病理診斷

隨著人們經(jīng)濟水平的提高以及防癌意識的增強，胃鏡檢查越來越普及。胃鏡活檢的主要目的是發(fā)現(xiàn)病變并明確病變性質(zhì)，能夠準確、科學地為臨床醫(yī)師提供治療的參考。但是許多患者拿到自己的胃鏡檢查和病理檢查報告，卻一頭霧水，不知所措。尤其是當胃鏡及病理報告出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生、異型增生時，常被告知胃黏膜發(fā)生了胃癌前改變。當患者聽到“癌”這個字時，害怕、緊張、焦慮就隨之而來。這些“癌前病變”到底是什么呢？與癌癥到底有什么關系呢？1、萎縮胃腺是散布于胃壁上的微小腺體，能分泌胃液即消化液。大量胃腺在胃黏膜的固有層內(nèi)有緊密排列，故稱為固有腺。萎縮即指胃固有腺減少，原則上胃液分泌相對減少，會出現(xiàn)胃脘脹滿不適、早飽等消化不良癥狀。萎縮分為兩種類型：非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細胞浸潤引起固有腺數(shù)量減少。化生性萎縮：胃固有腺被腸上皮化生腺體或被假幽門化生腺體替代。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標，腸上皮化生是胃黏膜炎性損傷后不完全修復的結果。萎縮程度以胃固有腺減少的數(shù)量來衡量的：輕度：指固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的１/３；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的１／３～２／３之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過２／３，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。可見萎縮程度越嚴重，胃黏膜的分泌功能受損最嚴重的。2、腸上皮化生胃黏膜上皮轉變?yōu)轭愃菩∧c或大腸黏膜結構的上皮組織，稱為腸上皮化生。腸上皮化生是胃粘膜損傷的一種指標，也是慢性萎縮性胃炎的重要亞型。腸化與癌癥的發(fā)生有什么關系呢？簡單來說在炎癥刺激下，由于胃黏膜干細胞的異常增殖而發(fā)展成為腸化生，隨著炎癥的加重，化生加重，易于發(fā)生癌變，發(fā)展成為腸型胃癌。腸化程度是以病變的范圍來衡量的：輕度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積１／３以下；中度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的１／３～２／３；重度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的２／３以上。一般腸化的級別越高，病變范圍越大，癌變率越高3.異型增生異型增生指明確的腫瘤性非浸潤性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構成。異型增生普通內(nèi)鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區(qū)別，組織學表現(xiàn)為異型增生上皮。異型增生呈現(xiàn)腫瘤生長性質(zhì)，按照異型分化程度和范圍分為輕、中、重三級：輕度是異型化較輕，病變范圍局限于上皮的1/3；中度是指異型化較為明顯，接近胃癌的“臨界性病變”；重度是指異型化更為明顯，形態(tài)上難以和分化型癌相區(qū)別的異型增生。各級異型病變之間常是一種逐漸移行、轉化的過程，有時難以明確劃分。2006年WHO正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異型增生。上皮內(nèi)瘤變分為2級：低級別上皮內(nèi)瘤變，相當于輕度、中度異型增生，發(fā)展為癌的幾率較低，可隨診或局部切除，組織形態(tài)學與周圍組織有區(qū)別高級別上皮內(nèi)瘤變，相當于重度異型增生或原位癌，形態(tài)與上皮內(nèi)的癌難以區(qū)分，發(fā)生浸潤及轉移的風險很高，應局部或手術切除，病變與周圍組織形態(tài)學變化截然不同。異型增生/上皮內(nèi)瘤變都是明確具有腫瘤性質(zhì)的病變即胃癌前病變。上皮異型增生/上皮內(nèi)瘤變主要發(fā)生萎縮及腸上皮化生的基礎上，故萎縮性胃炎是我們應該重視的胃癌前疾病。但無論慢性萎縮性胃炎或在此基礎上伴發(fā)的異型增生/上皮內(nèi)腫瘤，其發(fā)生癌變都是需要一定過程的。這個過程給予我們充分的時間及機遇對“炎-癌”轉化進行干預，減少炎癥刺激對胃黏膜的損傷。大部分患者通過積極的干預終生都不會進展為浸潤性癌。即便病情存在進展，通過定期隨訪，也可以對可疑病變必要時進行內(nèi)鏡下切除或手術治療。胃癌前疾病并不可怕，可怕的是患者無法正確認識及如何對待疾病。

病理學診斷名詞叫“顆粒細胞瘤”這個名字的有四個腫瘤/瘤樣病變:①鞍區(qū)神經(jīng)垂體顆粒細胞瘤（Granularcelltumoroftheneurohypophysis）（TTF1陽性，來源于神經(jīng)垂體）；②“軟組織”顆粒細胞瘤（Granularcelltumor），發(fā)病部位廣泛，具有施萬細胞分化，S100陽性；③先天性/牙齦顆粒細胞瘤（Congenital/gingivalgraunularcelltumor），主要發(fā)生于嬰幼兒牙齦，不表達S100；④卵巢顆粒細胞瘤（Granulosacelltumor），一般叫粒層細胞瘤，分為成年型和幼年型，可能來源于卵巢濾泡的顆粒（粒層）細胞，屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤。前三者英文是granular，多為良性，最后者英文是granulosa，為惡性腫瘤。所以同樣的中文名字，對應的疾病差異很大，處理起來一定要謹慎和專業(yè)。

有很多患者會問，病理報告說是鱗狀細胞癌/腺癌，3級，是晚期的意思嗎？不是哦！1級2級3級，是分級（grade），指腫瘤和起源組織的相似程度，和正常組織越像，分級就越低，生長相對慢。和正常組織類似的是1級，和正常組織差別很大的是3級，中間狀態(tài)的是2級。早期晚期（專業(yè)上可分為0-4期），是分期（stage），代表腫瘤生長播散的范圍，0-1期是早期，腫瘤局限，通常局部切除就能治愈；3-4期一般屬于晚期，可能已經(jīng)發(fā)生轉移，需要綜合治療。打個比方：1級就是小偷小摸的壞人，3級就是無惡不作的大奸大惡之人；1期就是兒童，3期就是長大成人；無惡不作的大惡人（3級）也有小時候（1期）；小偷小摸的壞人（1級）也可能長大之后變得更壞（3期）所以我們評價腫瘤既要看它本性有多壞（分級），也要看它長得有多大有沒有轉移（分期），綜合起來才能制定合理的治療方案和預后評估。

我的病理報告里面好多+，都是陽性？是不是說明情況很嚴重？這是一個經(jīng)常被患友們問到的問題。因為我們的印象中，檢查報告結果是陰性（-），通常都是正常，而出現(xiàn)陽性（+），通常代表著有問題。但是一定要具體問題具體分析。病理診斷報告尤為如此。比如胃鏡活檢病理診斷黏膜慢性炎癥或者慢性非萎縮性胃炎。但是加做的免疫組化CK(+),CD3(+),CD20(+)。其實這三個標記在正常的細胞本來就說陽性表達的，CK在正常上皮細胞和癌里面幾乎都是陽性；CD3是T淋巴細胞的標記，而CD20是B淋巴細胞的標記，而無論正常還是腫瘤，通常都是有表達（陽性）。通過這個例子，是希望讓患友們知道很多的免疫組化標記在正常細胞和腫瘤細胞都是表達的。其實如果您是非專業(yè)人士，只要看病理醫(yī)生診斷的那段文字就夠了，否則過度的糾結免疫組化陽性還是陰性，僅僅是徒增煩惱。當然，病理報告作為醫(yī)療文書，很多都是專業(yè)的術語，所以非醫(yī)療專業(yè)的人可能會有不清楚或者誤讀的情況，就是報告上面的每個字您都認識，但連起來您可能就會誤解其中含義。比較安全和妥當?shù)姆绞绞?，拿到報告之后請專業(yè)人士幫您解讀和指導。

入伏的北京真是燥熱，這位患者發(fā)來的糾結更讓我不吐不快。?他前列腺素升高，穿刺11針，其中一針被診斷為“不典型小腺泡增生（ASAP）”。這種診斷的意思是：發(fā)現(xiàn)了像癌的腺泡，但是數(shù)量太少了，既不夠直接診斷又不能放過不提。剛巧它的英文縮寫的意思是“盡快”（assoonaspossible），也就是說趕緊進一步檢查吧，再穿刺也是應該的。?這樣一個患者來咨詢，我依照慣例跟他解釋這個診斷的意思、面臨的糾結，建議他可以進行病理會診或者請泌尿外科再進一步檢查。?幾個小時后，他告訴我“別人跟我說不用進行病理會診，我很糾結，該怎么辦”。?如果您來會診，我可以告訴您該怎么辦理，有哪些注意事項；但我怎么能替您決定來不來會診呢？絕大多數(shù)會診結果同于原單位診斷結果，但我不知道哪些病例會是“少數(shù)派”。盡管“少數(shù)派”可能少到1%，或者更少，但其影響之大，足以讓我終身難忘、讓患者終身受益／受害。撿著近三年我自己遇到或科里其他教授遇到的病例，您看看：25歲，女性。外院診斷：腎高級別未分化肉瘤（少見的高度惡性腫瘤）；會診意見：腎血管平滑肌脂肪瘤（常見的良性腫瘤）。34歲，女性。外院診斷：宮頸腺癌（常見的惡性腫瘤）；會診意見：宮頸小腺體增生（純粹的良性病變）。？歲，男性。外院診斷：腸癌（常見的惡性腫瘤）；會診發(fā)現(xiàn)標本弄錯了，把別人的癌掛在了這個患者名下。38歲，女性。外院診斷：乳房皮膚鱗癌（常見的皮膚癌）；會診意見：乳腺癌（與鱗癌來源不同，治療完全不同）。？歲，男性。外院診斷：腎癌；按照腎癌治療效果不好，病情進展。會診意見：輸尿管癌?！?大是大非的差異尚有這么多，腫瘤類型間的差異就更多了。這些患者來會診的時候，原單位病理報告沒有一份寫著“診斷困難，建議會診”，原報告醫(yī)生都是很有信心地給出了診斷?；颊咧詠頃\，是因為我們醫(yī)院有規(guī)定：但凡在我院治療的，必須有本院的病理報告。要么在我們醫(yī)院重新活檢取標本，要么拿原來的病理切片來會診?；颊呋蛘吲R床大夫，多半都沒指望會診意見會發(fā)生什么改變。但是，正因為大家嚴格地執(zhí)行這一環(huán)，才產(chǎn)生了一小部分“幸運星”。?您若問我：幸運的比例這么低，值當嗎？我想，您可以問問自己。另，攀登珠峰最后的10米，比最初的1000米還要難。

治療前患者年齡49歲，術前外院宮頸細胞學篩查及宮頸活檢，提示宮頸高度病變。現(xiàn)遵照診療規(guī)范，宮頸錐切術全面評估腫瘤的范圍及最重的進展程度，指導后續(xù)手術方案制定。治療中完善術前準備，順利完成宮頸錐切術，送檢至病理科標本，完整，術中無出血；經(jīng)過病理科完整取材，順序包埋制片。治療后治療后2天宮頸錐切標本：早期浸潤性鱗狀細胞癌，垂直深度＜0.1cm，未見脈管癌栓。內(nèi)外口切緣及基底切緣，未見癌累及。1）根據(jù)上述病理報告，結合臨床診療規(guī)范，極早的IA1期宮頸癌，可以保留子宮，僅僅單純宮頸切除；2）也可以結合年齡（49歲）及患者訴求，做一個筋膜外全子宮切除術。

標本：從患者體內(nèi)取出的組織（各種肉肉和液體），包括手術標本（胃、腸、肝、皮膚、肌肉、骨骼等）、活檢標本（胃鏡活檢、腸鏡活檢、支氣管鏡活檢、穿刺標本）、漿膜腔積液（液體）。蠟塊：標本（肉肉）需要經(jīng)過取材（選取有價值的部位切割成1.5x1x0.3cm大小的組織塊）、脫水、包埋等一系列步驟，制成蠟塊（用石蠟包埋的組織塊，相當于臘肉，可以保存10余年）。白片：從蠟塊上切取的薄薄的組織片（其實就是薄薄的肉片）（約3微米厚）貼于載玻片（一種特殊的玻璃片）上，未經(jīng)過染色時，即為白片，顧名思義，肉眼看就是白色的。涂膠白片：載玻片經(jīng)過特殊處理，組織片不容易脫落。反之非涂膠白片，組織比較容易脫落。HE切片：經(jīng)過蘇木素-伊紅染色的切片，看上去紅紅藍藍的，HE染色是病理科最常用的染色方式。免疫組化切片：經(jīng)過特定抗體染色的切片，在協(xié)助診斷、尋找治療靶標、協(xié)助判斷預后時常常用到。

活檢即活體組織檢查，簡稱“活檢”，也叫病理學檢查，是一種能為疾病診斷提供有力依據(jù)的檢查方法。皮膚病理檢測對于大多數(shù)送檢病例都能做出明確的組織病理學診斷，當然，也有極少數(shù)病例需要結合臨床及進行進一步檢查才能明確診斷?；顧z的方法：1、常規(guī)消毒，用棉簽蘸碘伏或酒精涂擦病變部位皮膚。2、麻醉方式選擇：局部麻醉即病變部位注射麻醉藥液，如同俗稱的“打針”，疼痛較輕，一般人均可承受。3、皮膚活檢包括三種方式：切除、刮削、環(huán)鉆的方式。局部麻醉后，在無痛的情況下，從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出黃豆大小病變組織，進行病理學檢查。4、縫合傷口或直接加壓包扎傷口（較小的傷口不需要縫合，直接加壓包扎即可）。5、術后注意事項：一般術后無明顯痛苦，不影響工作和生活一般術后三天換藥一次不同部位拆線時間不同：一般7～14天拆線即可恢復正常?？傊顧z是一種疾病診斷的檢查方法，皮膚科有幾千種疾病，有些疾病臨床表現(xiàn)很不典型，需要通過活檢明確診斷，絕不是開了活檢單就聯(lián)想到自己一定和惡性疾病（癌癥）有關。當然，少數(shù)患者通過活檢發(fā)現(xiàn)為惡性皮膚病后，可以盡早正確治療獲得最佳的治療效果?；顧z手術痛苦小、患者易于接受、對疾病的診斷和治療具有重要意義。

您的就醫(yī)經(jīng)歷中是否也經(jīng)歷過這樣一幕呢？醫(yī)生說的白片、染色切片、蠟塊……這些是什么東東？病理科能借給我這些嗎？……今天我就給您來講講這些問題吧！手術或者活檢之后，醫(yī)生會把從病人身體里取來的組織送到病理科去做檢驗分析，由病理科醫(yī)生得出病理診斷。病理診斷明確了，臨床醫(yī)生才能實施進一步的治療。（詳見鏈接：《腫瘤診斷也有“鄙視鏈”？》）那么問題來了，取下來的組織，病理科醫(yī)生怎么分析呢？病理醫(yī)生要把它處理成以下的形式，來方便儲存、分析的。蠟塊（石蠟病理標本）病變組織經(jīng)過固定、脫水等一些處理后，最后被包裹在石蠟中，以蠟塊的形式進行保存。蠟塊可以長時間保存，一般門診病人送檢后保存15年，住院病人送檢后保存30年。蠟塊是病理診斷的重要材料保證，后續(xù)的病理診斷以及相應檢測都需要用這些蠟塊來進行。因此，蠟塊不能隨意被借出，如必須借出，使用完后也必須要歸還。它長這樣：白片是指未經(jīng)過染色的石蠟組織切片。使用切片機從蠟塊上切下來薄薄的一張蠟膜（通常是4微米），在水中展平，然后貼在一個專用的玻璃片上，就做成了石蠟組織切片，也就是我們平時所說的白片。白片上帶有手術或者穿刺取下來的組織，它可以用來做各種病理檢查，包括免疫組化（免疫組織化學染色）、免疫熒光染色（FISH）、特殊染色以及基因檢測等等幫助病理診斷。（石蠟切片制作過程）HE切片又稱為常規(guī)組織染色切片，外觀呈紫紅色的切片。HE切片是將白片經(jīng)過兩種染色劑蘇木精（H）和伊紅（E）染色后制成的。病理醫(yī)生通過觀察HE切片上的組織形態(tài)，可以對疾病做出初步判斷，例如是否為腫瘤細胞，腫瘤的良惡性等等。免疫組化切片全稱是免疫組織化學技術染色切片，又稱IHC切片，外觀呈灰褐色的切片。它也是在白片上進行的。它通過化學反應使組織細胞內(nèi)的某種特殊成分（多肽和蛋白質(zhì)）顯色，最后對這些顯色成分進行定量、定位分析。IHC切片可用于尋找腫瘤細胞的可能來源。下面一起來看看它們：怎么樣，現(xiàn)在分清楚了嗎？根據(jù)不同的會診要求，醫(yī)生需要您提供不同的樣本做分析。另外，病理樣本是屬于患者本身的，醫(yī)院只是起到保管責任，病理會診是常用的診療方式通常是可以借到的。（本文圖片來源于網(wǎng)絡）獲取更多內(nèi)容可關注“WHXH肉瘤黑色素瘤方舟”公眾號

1.病理診斷是什么？病理診斷是臨床醫(yī)生取一塊可疑或?qū)⒉∽儏^(qū)域的組織全部切下來后，將標本送到病理科，病理科的醫(yī)生和技術人員會將這塊“肉”做成貼在玻璃片上的染色的比頭發(fā)絲還薄得多的切片，由病理醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗得出的判斷。病理醫(yī)生會對這塊組織是否有病變而做出判斷，也就是我們說的“病理報告”。對于患者影響最大的，莫過于“惡性”和“良性”的判斷。2.怎么能知道是“良性”還是“惡性”？通常情況下，“病理報告”那頁紙的“診斷”一欄下含有“癌、肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤”這些字的都是惡性腫瘤；其他的不包含這些字，而是一堆別的字，那絕大部分（98%以上）都是良性的了；但如果其中包含有“不除外...癌的可能”這些字，是目前沒有100%的把握說是惡性的；究其原因是其中有極小一部分是罕見少見病，因為沒有經(jīng)驗不敢貿(mào)然下診斷；有一些是介于“黑和白”之間，需要觀察；還有一些是因為取的東西太少不能全面代表病變的，等等，但這些都是小概率。3.病理診斷不同醫(yī)院之間可能有差別嗎？由于目前病理診斷完全依靠的是醫(yī)生的經(jīng)驗，不同的醫(yī)生見過的疾病譜是有差別的，尤其是大、小醫(yī)院之間；專科醫(yī)院與綜合性醫(yī)院之間，疾病的種類會有很大的差別。所以，有可能不同的醫(yī)院之間病理診斷會有差別。但是，因為95%以上的疾病都是常見病，比如結腸癌、胃癌、乳腺癌等等，癌的判斷因為和正常細胞差別較大，診斷的不正確率會很小很小，而且病理醫(yī)生深知自己寫的那幾個字會對病人的治療有天壤之別，因此會極為謹慎，一般沒有100%的把握都不會寫那幾個讓人崩潰的字；所以99%的病理報告在不同的醫(yī)院之間都應該是一致的。而一些罕見病且各種類型長得又非常像、精確的診斷越來越依賴一些新的技術手段的腫瘤，比如淋巴瘤、肉瘤，這類疾病的診斷是病理醫(yī)生面臨的最大的挑戰(zhàn)，也可能是不同醫(yī)院之間診斷差別最大的腫瘤。4.怎么才能確保診斷萬無一失？萬無一失是個理想狀態(tài)，在某些疑難疾病的診斷過程中，可能很難保證萬無一失，只能保證在目前條件和醫(yī)生的認知下，無限接近。因為病理診斷直接關系到下一步臨床醫(yī)生對患者的治療，也更因為所有的腫瘤的診斷對于患者來說都是生死攸關的“判決”，所以在病理診斷方面的謹慎是無論如何強調(diào)都不過分的！如何無限接近于“萬無一失”？病理會診。病理會診就是把在一家醫(yī)院做的病理切片借出來，拿到第二家甚至第三家醫(yī)院的病理科，申請“病理會診”，會診醫(yī)院的病理醫(yī)生會根據(jù)自己的經(jīng)驗給出他們的“會診病理報告”意見；如果兩份、甚至3份病理報告都是一樣的內(nèi)容，那基本就可以說無限接近于“萬無一失”了。而臨床依據(jù)指南對患者進行的后續(xù)處理也不會有原則上的差別了。5.什么情況下建議病理會診？少見病，尤其是病理報告中出現(xiàn)“不除外...”時，建議尋求更大更?？频尼t(yī)院去進行會診，期待能得到一個肯定的病理報告。需要利用最新的技術才能得到準確診斷的疾病，比如淋巴瘤、肉瘤、腦腫瘤。因為很多病例數(shù)不多、規(guī)模較小的醫(yī)院都沒有開展與這類疾病診斷相關的技術；也由于這些疾病的不同類型之間（比如小細胞性淋巴瘤、小細胞性肉瘤就會被分為很多種類型）病理形態(tài)上長得很相似，經(jīng)驗少且缺乏新技術的醫(yī)院的醫(yī)生很難判別精準，但它們的預后和治療方案之間又有很大的差別。任何讓您有疑問的診斷。甚至是您純粹覺得這個醫(yī)院太小，有點不太放心，也建議會診。因為，即使是擔心，也會影響心情，影響后續(xù)對治療的接受心理。中醫(yī)說“七情致病”，所以，安心和信任也很重要。求診的第二家醫(yī)院要求會診。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是，如果去另一家大的醫(yī)院就診，那家醫(yī)院的醫(yī)生會要求患者去原就診單位借病理切片到他所在的醫(yī)院病理科會診。因為，腫瘤的治療不比其他，會導致患者失去器官、接受有毒有害的藥物，所以，從醫(yī)生的角度來講，他希望對自己的每一項治療負責，而他對其他醫(yī)院的醫(yī)生不了解，他更信任自己醫(yī)院的同事，所以要求會診，這從另一個方面來說，也是負責任的一種體現(xiàn)。所以，如果您打算去第二家醫(yī)院就診，最好當時就把病理切片借出來，帶著，免得到時來回跑路。所有腫瘤的診斷對于患者來說都是生死攸關的“判決”，所以在病理診斷方面的謹慎是無論如何強調(diào)都不過分的！