超聲診斷

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院是國內最大的乳腺癌診治中心之一。我們超聲科也長期以來承擔著大量的疑難病例的超聲會診工作，并由此積累了豐富和寶貴的經驗。我們知道，乳腺是女性的第二性征器官，是女性美麗的重要標志。任何的風吹草動，都有可能給病人的身體、心理、甚至戀愛、婚姻、家庭帶來難以估量的嚴重影響。一方面，乳腺癌一定要早期發(fā)現、早期診斷、早期治療；而另一方面，我們也一定要對乳腺癌的診斷慎之又慎，盡量不要因為過度診斷和誤診而造成患者不必要的恐慌，更要盡量避免不必要的手術。因為，乳腺疤痕對于患者的心理負面影響，一樣有可能難以估量。這其中的進退權衡和利弊把握，盡顯超聲科醫(yī)生的專業(yè)水平與專業(yè)素養(yǎng)。從這個意義上說，我們超聲科的工作是非常有意義的，也是非常有技術含量的，需要對疾病有全面的認識和了解，是需要高超的業(yè)務水平的，而絕不是簡單的看圖說話。正常乳腺超聲圖像BI-RADS超聲分類BI-RADS：1，陰性正常乳腺，無異常發(fā)現。建議常規(guī)體檢（每年1次）。BI-RADS：2，良性病變可靠的、非?？隙ǖ牧夹圆∽儭１热缛橄僦玖?、乳腺假體、乳腺增生等。建議隨訪（每年1～2次）。腋下淋巴結一般為炎性。BI-RADS：3，良性可能大比如纖維腺瘤、單純導管擴張、傾向良性的導管內乳頭狀瘤、乳腺囊腫、術后改變、傾向良性的分葉狀腫瘤、假體變性等等。建議隨訪（每3～6個月1次）?；蛘呓Y合鉬靶以及磁共振，根據臨床綜合判斷是否需要手術。腋下淋巴結一般為炎性。BI-RADS：4A類有可能短期會存在變化的病變，如乳腺炎癥。以及有可能惡性的病變：不規(guī)則的纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、囊腫伴有不規(guī)則內容物、導管內結節(jié)伴血流或者壞死、有惡性傾向的分葉狀腫瘤等等。如果懷疑炎癥，建議抗炎后隨訪或者細針穿刺明確診斷。如果是其他惡性潛能的病變，則需要密切隨訪（3個月復查），或者進一步檢查排除，或者直接手術治療。需要關注腋下淋巴結情況。BI-RADS：4B類比較有把握診斷為惡性的乳腺病變?；蛘卟荒芘懦龕盒缘捏w積較大病灶。需警惕腋下淋巴結轉移的可能性。BI-RADS：4C類：幾乎肯定為惡性。腋下淋巴結轉移的概率比較高。BI-RADS：5類：幾乎肯定為惡性。并且有比較明確的腋下淋巴結或者其他部位遠處轉移的影像學證據。BI-RADS：6類已經被病理證實為乳腺癌。BI-RADS：0類病史、癥狀、其他影像學檢查懷疑惡性，而超聲沒有陽性發(fā)現，以及其他難以評估的情況。比如乳頭溢血而超聲沒有看到明顯病灶、磁共振或鉬靶高度懷疑惡性超聲沒有陽性發(fā)現、乳腺癌局切術后等等。書籍以及相關資料出現頻率比較高的BI-RADS表格以上表格表述了BI-RADS分類和良惡性的對應關系。但我本人認為能夠作為參考，但是不能教條。因為對于圖像的認定和判斷，不同的超聲科醫(yī)生是有可能存在差異的。另外我們更應該關注的，應該是發(fā)現乳腺病灶之后下一步的處理措施，而不是糾結數字本身。比如BI-RADS：4A。僅僅給出惡性程度2～10%的診斷，我覺得是遠遠不夠的。我們更需要做的，是告訴病人說不要過分緊張因為我們大概率考慮良性呢，還是告訴病人說這個目前確實是模棱兩可需要進一步檢查，還是說需要做好最壞的心理準備呢？而我們更應該告訴臨床醫(yī)生的，是這個病灶考慮腫瘤還是炎癥，是建議細針穿刺還是粗針穿刺，是可以直接手術呢，還是需要進一步結合其他檢查。以上這些，才是我們超聲科醫(yī)生更需要認真和用心回答的，而不是簡單的給出一個冷冰冰的數字或者惡性概率。綜上所述：第一，乳腺疾病的超聲診斷是一個專業(yè)性比較強的工作，比較考驗一名超聲科醫(yī)生的診斷水平。雖然書上有現成的BI-RADS分類標準，但是具體臨床工作遠不是照搬照抄和看圖說話那么機械和簡單。第二，對于同一個病灶，不同醫(yī)生給出的BI-RADS分類是有可能截然不一樣的。這是超聲科醫(yī)生水平差異的一個體現。第三，對于同樣的BI-RADS分類，有時候也是可以有不同解讀的。這是超聲科醫(yī)生水平差異的另一個體現。

1.檢查的方式不同???彩超是經腹或者經陰道檢查。經腹部檢查需要膀胱充盈，也就是憋足尿才能看清。經陰道是將超聲探頭置于陰道后穹窿，這種方式不受膀胱干擾，不需要憋尿。???宮腔鏡是將探頭放入宮腔內進行檢查。因宮腔容積狹?。ㄖ挥?毫升）且前后壁貼合，因此需要膨宮介質擴張宮腔后才能看清，膨宮介質一般是甘露醇或者等滲液。2.檢查的范圍及檢查內容不同???彩超主要是了解子宮、輸卵管、卵巢是否正常，有沒有妊娠、盆腔積液（腹水、積膿、積血等）或者占位性病變。同時，超聲也能辨別內生殖器官與周圍臟器的關系，比如惡性腫瘤對周圍臟器是否有浸潤。當然，除了生殖器官，超聲還能檢查全身其他眾多臟器，因此，其檢查范偉較宮腔鏡更為廣泛。???宮腔鏡主要是了解宮頸管及宮腔內是否有病變，比如宮頸管息肉、黏連、子宮憩室、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內膜是否增厚甚至癌變、宮腔有無黏連、輸卵管開口是否通常等。宮腔鏡檢查較彩超更為直觀準確。宮腔鏡除了能完成上述檢查外，還有一個優(yōu)勢，就是可以同時經宮腔鏡做上述疾病的治療，這種治療都是微創(chuàng)的，對患者損傷非常輕。????因此，在臨床上選擇彩超還是宮腔鏡，需要咨詢醫(yī)生，由醫(yī)生來建議患者做哪種檢查方式更合適一些。

一、發(fā)現心臟結構有沒有異常？1、先天性心臟病。先天性心臟病，簡稱先心病，指的是生下來就存在的心臟疾病。比較常見的有房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥等等。比如房缺和室缺指的就是左右心房之間的墻壁上天生地出現一個洞，而室缺是同樣的道理。2、可以發(fā)現瓣膜的問題。心臟的瓣膜就好像房間之間的門一樣。瓣膜狹窄，影響血流的通過；瓣膜關閉不全，又會導致血液的倒流。很多疾病會導致瓣膜出現問題，比如以前比較多的風濕性心臟病，年紀大之后出現的瓣膜鈣化等等。3、可以發(fā)現心室壁異常。心室壁就好像墻壁一樣，有些疾病導致心室肥厚，比如肥厚性心肌?。挥行┘膊е滦呐K擴大，比如擴張性心肌病。4、可以發(fā)現心臟有沒有血栓？這種情況主要見于房顫病人，房顫患者在左心耳這個部位容易長血栓，一旦血栓脫落，血栓會沿著動脈到達腦子，導致腦栓塞的形成。心臟超聲可以查看左心耳有沒有血栓形成。特別是房顫發(fā)作，要進行復律的時候，要事先查一下左心耳有沒有血栓的存在。二、檢查心臟的收縮和舒張功能情況1.心臟通過收縮將血液排出心臟外，通過舒張把心臟外的血液回收到心臟。心臟的收縮和舒張功能受損，都可以算作心衰的表現。2.心臟彩超可以檢查心臟收縮和舒張功能情況。有些人可能在自己的心超報告上看到過這樣的診斷，左心室順應性下降。這就是左心室舒張功能降低的表現。3.至于心臟的收縮功能，可以直接通過心臟測出來。在心臟彩超報告上可以看到EF這個值。就是表示心臟的收縮功能，EF正常在50％-70％之間。

1.超聲的無所不能讓它的應用極其廣泛：除了肺、骨頭、腸子超聲不能探查外，幾乎所有人體臟器都能通過超聲一探究竟，從頭到腳的部位包括頸部血管、甲狀腺、涎腺、乳腺，腹部（肝膽胰脾腎）、盆腔（男性前列腺、女性子宮卵巢）、下肢血管均可檢查。2.超聲的安全性讓它可以反復檢查且多部位同時檢查：超聲沒有輻射，無論在人體掃查多久都不會有任何傷害。大多惡性腫瘤的早期并無疼痛，自己也無法觸及，有疼痛、消瘦、血尿等癥狀時已經不太樂觀。每年的超聲檢查可以做到早期發(fā)現、早期治療，特別是女性乳腺40歲以下超聲檢查是首選，乳腺癌的早期發(fā)現對預后及生存期影響較大。3.常規(guī)體檢超聲必查的項目：腹部盆腔及甲狀腺、乳腺超聲是最常見的體檢套餐項目，50歲以后可以增加血管超聲的檢查觀察是否發(fā)生了動脈硬化。如果自我感覺局部有疼痛、腫塊、胸悶等不適感，就要根據情況增加相應部位的檢查。

1、回聲增粗增強：可能存在肝纖維化與肝硬化2、肝臟彌漫性改變：如果身形比較肥胖考慮脂肪肝，如果有乙肝大三陽、病毒量高且不胖最好做進一步檢查，排除早期肝硬化3、肝回聲細密：可能是脂肪肝4、強回聲區(qū)：提示肝內可能有膽管結石、鈣化灶，一般無大礙5、肝脾：肝腫大可能是脂肪肝，肝縮小可能是肝硬化6、血管改變：門靜脈正常是小于1.3cm，大于1.4cm就是門靜脈增寬7、肝占位，肝囊腫、肝血管瘤屬于良性占位，肝內實質性占位肝癌的可能性比較大8、肝臟高回聲結節(jié)：大部分見于肝臟良性腫瘤，如肝臟血管瘤。9、肝臟的低回聲結節(jié)，最常見的就是小的肝囊腫。

隨著全面復工復產，最近來醫(yī)院做檢查，尤其是定期隨訪婦科B超的姐妹也多了起來。不過，在這個特殊時期，很多姐妹還是有些擔心，希望能夠減少外出頻率，盡量來醫(yī)院一次就把檢查做掉。那么，婦科B超什么時候做比較好？來月經了，能不能做B超？今天，恩哥分享4點，告訴大家做婦科B超的時機。婦科檢查&隨訪子宮肌瘤第一，如果只是想常規(guī)做個婦科檢查，或者隨訪子宮肌瘤，那么避開月經來的那幾天，其他時間都可以。卵巢囊腫&內膜增厚&內膜息肉第二，如果是卵巢囊腫，或者是子宮內膜增厚、子宮內膜息肉，一般建議月經來的第5、6天來做B超（注意不是月經干凈第五六天哦）。因為，月經來的第5、6天即使月經還在，但血也流得差不多了，最重要的是體內性激素處在比較低的水平，此時激素對囊腫或內膜的影響非常小，能夠測出囊腫或內膜比較真實的狀態(tài)。卵泡發(fā)育&檢查內膜是否太薄第三，如果要看卵泡發(fā)育，或者內膜是不是真的太薄而不利于懷孕，這類情況建議在月經來的第10、11天開始做B超，根據卵泡的大小決定間隔一天或者兩天再復測，直到卵泡排出，這樣就能動態(tài)了解卵泡發(fā)育的情況。在排卵期，如果測到內膜有8-10毫米，這個厚度一般就不用擔心內膜太薄的問題，已經足夠受精卵著床，順利懷孕了。陰道異常流血第四，如果月經不正常，或者有不正常的陰道出血，那么隨時可以來做B超，最好是盡快來，沒必要非得等到月經干凈或者不出血再做，這樣才能在第一時間發(fā)現問題，及時治療。

B超(彩超、超聲)是乳腺的基本檢查/體檢工具，B超發(fā)現結節(jié)是很常見的現象。對于結節(jié)如何診治，首先需要參考患者的BI-RADS分級的結果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術并發(fā)癥危險因素，權衡利弊后決定手術活檢還是隨訪觀察(見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》)。這里主要講如何讀懂B超報告里的“多枚”或“數個”這類的字眼。B超報告上結節(jié)數目可能不確定B超報告包括描述部分和結論部分，很多患者首先看結論部分，看到“結節(jié)”之類詞匯，往往心中緊張，有些科普知識的緊接著看BI-RADS分級(分類)的信息，看到2或3先松口氣。然后會在B超描述部分挑數字看，比如12108mm之類的，數一下有幾處，然后就認為自己有幾個結節(jié)。一般來說，這樣看報告是沒有問題的。乳房里的結節(jié)就是一枚或兩三枚，每枚結節(jié)在描述部分和結論部分都有專門提及。但有時候B超醫(yī)生發(fā)現多枚結節(jié)，只“抓重點”挑大的結節(jié)給出描述，比較小的結節(jié)就“被代表”不寫了。往往寫：“見多枚(數個)結節(jié)，較大者……”。我在門診有時會請患者再次仔細閱讀B超報告上到底有幾枚結節(jié)?；颊卟捎眠@么挑著讀的方式，依然認為就是自己計數結果，這并不少見；或者反過來問我有多少枚結節(jié)。我只能告訴他們，我也不知道具體多少枚。因為“多枚”、“數個”這樣的字眼是大約的數字，確實無法知道具體多少枚的。B超醫(yī)生把“較大者”列出來的標準彼此間可能不一樣，有的醫(yī)生每側乳房只寫1個，有的醫(yī)生會寫2-3個，寫更多個數的少見。這沒有明文規(guī)定，都不能算錯。這種情況下的結節(jié)一般都是BI-RADS3級，基本良性。如果某個結節(jié)不是最大的，但不確定因素比較大，BI-RADS分級比較高如4a級，B超醫(yī)生也會把它寫出來的。要相信B超醫(yī)生的專業(yè)能力和敬業(yè)精神。B超檢查的主觀性帶來更大的不確定性B超醫(yī)生檢查乳腺具有一定的主觀性，這在我以前的文章《B超檢查的乳腺結節(jié)會自動消失或再出現嗎》里提到過。主要指對于較小或邊界不清結節(jié)，有的B超醫(yī)生認為是結節(jié)，另一些則認為不算是結節(jié)。這種現象在多發(fā)結節(jié)的檢查時同樣存在，尤其是那些被省略不寫的“較小者”結節(jié)；較大結節(jié)是否存在的判讀一般結論趨于一致。這可能導致一個問題，比如兩個B超醫(yī)生檢查同一個多發(fā)結節(jié)的患者，分別發(fā)現了10枚和20枚結節(jié)，但在寫報告是都采用上述“抓重點”的寫法，都寫成“多枚”結節(jié)，表面上看他們結論一致。其實在他們心目中，此“多枚”非彼“多枚”。還有一種主觀性，我以前的文章《B超復查發(fā)現乳腺結節(jié)移位了是怎么回事》里提到過，不同B超醫(yī)生，對于同一枚結節(jié)的大小測量、位置描述、BI-RADS分級也有可能不一致。那么對于前述的多發(fā)結節(jié)中的較大者，雖然其是否存在沒有分歧，但被“抓重點”后的具體描述內容彼此并不一致。有些患者喜歡“貨比三家”，短時間內到幾家大醫(yī)院做乳腺B超，這種主觀性+“抓重點”的報告，導致每家醫(yī)院的報告各不相同：作為重點描寫的大結節(jié)數目不一樣，位置不大一致，大小也有差別。唯一相同的就是“多枚(數個)結節(jié)”這樣的字樣?；颊吆芾Щ竽酥磷タ?。另一方面：同一患者間隔一段時間隨訪，在同一家/另一家大醫(yī)院做B超，前后對比，發(fā)現結節(jié)數目大小位置也不一致。不知道是這種主觀性+“抓重點”導致的，還是結節(jié)確實發(fā)生了變化；如果是部分結節(jié)活檢后的復查B超，還多了個結節(jié)是否復發(fā)或切錯了的問題，更加復雜化。接下來我“吐槽”一下由此帶來的種種問題。問題一：隨訪過程中最大的結節(jié)“轉移”了???曾有個多發(fā)結節(jié)的患者，B超顯示最大結節(jié)位于右乳12點，865mm，BI-RADS3級，選擇隨訪。4月后復查B超，顯示多發(fā)結節(jié)，最大結節(jié)位于右乳6點，1287mm，BI-RADS3級?；颊唧@呼結節(jié)會轉移，肯定變癌了！在設定B超檢查都沒出錯的情況下，真相應該是：以前的結節(jié)中的“老大”確實是在12點；6點處有個比較小的結節(jié)，作為馬仔“被代表”了沒寫出來?，F在的最大結節(jié)確實在6點，增大迅速明顯，馬仔成為黑馬嶄露頭角，把12點曾經的“前老大”揪下馬來；輪到其被“代表”了。這樣的“黑馬”當然應該活檢。問題是假如“前老大”從865mm，增長為1077mm，也有所增大，也該建議活檢的，但復查B超報告里完全反映不出來；也許曾經的“老二”的是位于10點的755mm，現在增大為986mm，其實也最好活檢，但在這樣風格的報告里，全程都“被代表”了，根本不知道它的存在！問題二：無法發(fā)現需手術的次大結節(jié)一般來說，3級結節(jié)，如果沒有其它的危險因素(詳見三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》)，除了動態(tài)觀察結節(jié)是否增大之外，單次B超報告上結節(jié)的大小，是做活檢還是隨訪結節(jié)的重要依據。一般認為1cm以上的結節(jié)最好活檢。我曾經看到外院報告，每側乳腺被“抓重點”出來的結節(jié)大小分別是：左側1077mm和右側181210mm。這兩個結節(jié)我建議患者活檢，我也很想知道右乳是否還有大于1cm的結節(jié)？結節(jié)中的“老二”具體是多大？只好我院重新做B超，請B超醫(yī)生多寫幾個。問題三：無法指導盡量多結節(jié)的活檢我在《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》里提到，有些因素增加結節(jié)癌的風險，傾向于手術。其中有些因素是全身性的，比如：計劃妊娠或長期服用雌孕激素，激素會增加每一個結節(jié)的未來惡變的風險。一般來說，只要不是太小的也不是手術操作技術上不可行的結節(jié)，都建議結節(jié)切除，多發(fā)結節(jié)者建議盡量多切除些結節(jié)。這種“抓重點”的B超報告一般就每側寫1-2個，想盡量多切除些結節(jié)是不可能的。也只好重新做B超，請B超醫(yī)生多寫幾個。問題四：可能導致誤以為結節(jié)術后復發(fā)或沒切到多發(fā)結節(jié)患者的活檢一般是選擇性結節(jié)活檢，挑其中較大結節(jié)以及具備其它危險因素的結節(jié)。剩下的結節(jié)定期B超復查。B超報告上還是“見多枚(數個)結節(jié)，較大者……”，還是寫個1-2枚?；颊咭詾榻Y節(jié)數目沒有變化，醫(yī)生是不是開錯了或結節(jié)復發(fā)了。尤其是如果本次B超“抓重點”的“新老大”較前有所增大，和被挖掉的“前老大”尺寸差不多，如果位置本來就和“前老大”鄰近，更加容易有這樣的懷疑了，平添了醫(yī)患之間的不信任乃至誤解。如何破局？首先的承認，B超醫(yī)生這么“抓重點”的寫法有合理的成分，畢竟比如2-3mm的典型良性外觀的結節(jié)一般是不手術的，寫出來也不是很有必要。也有無奈的成分，病人很多的情況下，每個患者的多發(fā)結節(jié)一一詳細描述，時間上是來不及的。我曾經看到密密麻麻寫了兩頁紙的B超報告，心中很同情那位B超醫(yī)生。但也建議如果B超醫(yī)生不太忙的情況下，最好把1cm以上的、增長較快的、以及具有其它危險因素的結節(jié)盡量多寫幾個。其次患者對于這種寫法的B超報告也要有充分的認識，看報告需要精讀，不能快速瀏覽斷章取義。我曾和患者開玩笑說，要想語文考試做“閱讀理解”題那樣認真。最后臨床醫(yī)生和B超醫(yī)生要成分溝通，如有特需需求，比如患者孕前希望結節(jié)盡可能多切除，需要在申請單上注明，請B超醫(yī)生多寫幾個，最好能結節(jié)用記號筆在皮膚上定位。等等。