穿刺活檢術(shù)

定義：經(jīng)皮肺穿刺（Percutaneoustransthoracicneedlebiopsy，PTNB）是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（B超、X線、CT、MRI）的引導(dǎo)下，利用細(xì)針經(jīng)皮膚直接穿刺通過胸壁、胸膜進(jìn)入肺組織，進(jìn)而針對肺內(nèi)病灶進(jìn)行取材活檢的技術(shù)。該方法簡便、微創(chuàng)、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少，是明確肺內(nèi)病變病理性質(zhì)的重要檢查手段之一，也是早期診斷和治療的關(guān)鍵。目的：診斷性穿刺活檢，通過穿刺技術(shù)獲取肺內(nèi)病變的組織或細(xì)胞標(biāo)本，進(jìn)行病理檢查、免疫組化、基因檢測等檢查，以明確肺內(nèi)病變的良惡性、原發(fā)部位、基因突變等信息。適應(yīng)癥：需明確病變性質(zhì)的孤立結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、肺實(shí)變等；?支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰培養(yǎng)無法明確診斷的局灶性肺實(shí)變；懷疑惡性的磨玻璃病變；已知惡性病變但需明確組織學(xué)類型或分子病理學(xué)類型（二次活檢）；疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后需局部組織學(xué)或分子病理學(xué)類型再評估以指導(dǎo)后續(xù)治療（二次活檢）；其他如支氣管鏡檢活檢失敗或陰性的肺門腫塊、未確診的縱隔腫塊、懷疑惡性的縱隔淋巴結(jié)等。禁忌癥：·?解剖學(xué)或功能上的孤立肺；·?鄰近心臟或大血管的病變；·?穿刺路徑上有明顯的感染、壞死或潰瘍病變；·?嚴(yán)重肺大皰、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化等疾病；·?機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）患者，或兒童全麻狀態(tài)下活檢需有麻醉醫(yī)生配合；·?影像學(xué)上考慮肺包蟲病，有可能增加過敏風(fēng)險(xiǎn)；·?嚴(yán)重凝血功能障礙；·?嚴(yán)重惡液質(zhì)、心肺功能不全（如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓）；·?發(fā)作期精神病者。準(zhǔn)備工作：術(shù)前評估：詳細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史等，并進(jìn)行體格檢查，注意評估患者心肺功能、配合能力（如屏氣呼吸）。如有使用抗凝和抗血小板藥物（如華法林、阿司匹林、利伐沙班等）者建議術(shù)前停用7天；影像學(xué)檢查：術(shù)前需完善胸部增強(qiáng)CT檢查明確病灶部位、形態(tài)、大小、與周圍臟器、血管和神經(jīng)的關(guān)系，初步計(jì)劃穿刺入路；實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前需完善血常規(guī)、血型、凝血功能、生化全套、感染篩查（包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心電圖等檢查；必要時(shí)需行肺功能檢查以評估肺功能儲(chǔ)備情況。操作步驟：定位：術(shù)前再次進(jìn)行胸部CT掃描明確病變部位，并確認(rèn)最短穿刺路徑及穿刺點(diǎn)，應(yīng)避開血管、氣管、骨骼等重要解剖結(jié)構(gòu)；局麻：常規(guī)消毒鋪巾，使用利多卡因行逐層浸潤麻醉；穿刺：采用分步進(jìn)針法，根據(jù)CT定位先將穿刺針穿刺至肺組織內(nèi)，行CT掃描確認(rèn)，而后根據(jù)進(jìn)針路徑與病灶位置逐步進(jìn)針、反復(fù)CT掃描調(diào)整，最終使穿刺針針尖位于病灶中心內(nèi)部；同軸活檢：應(yīng)用同軸技術(shù)一次穿刺即可多次活檢取材，一般單個(gè)病灶取材2～3條完整組織；術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中穿刺進(jìn)針時(shí)需在患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣后再穿刺，避免劃傷胸膜；術(shù)中應(yīng)全程使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征，特別是血氧飽和度變化；術(shù)中可適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛、降壓治療；穿刺結(jié)束后，需即刻行胸部CT平掃以評估有無氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后臥床休息4～6小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)和咳嗽；術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)12小時(shí)，注意觀察血氧飽和度變化；若高齡、合并基礎(chǔ)疾病多、感染風(fēng)險(xiǎn)較大者，可予頭孢類抗生素抗感染治療；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、胸部X線片等檢查；注意穿刺部位有無滲血，穿刺口三日內(nèi)保持干燥、勿沾水，防止感染；術(shù)后出現(xiàn)輕微胸痛、痰中帶血或少量咯血屬正?，F(xiàn)象，無需過度緊張，必要時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理；若出現(xiàn)胸痛突然加重、大量咯血、呼吸急促、呼吸困難等情況，立即告知醫(yī)生處理。并發(fā)癥防治：經(jīng)皮肺穿刺最常見的并發(fā)癥是氣胸、出血或咯血、胸膜反應(yīng)等，一般癥狀輕微、可自行恢復(fù)；其他罕見并發(fā)癥則包括空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等；最嚴(yán)重的并發(fā)癥則包括急性大出血或肺出血、心臟驟停等，死亡率僅0.02%～0.15%。氣胸：氣胸是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.4%～60%。大部分氣胸在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，部分患者術(shù)后24小時(shí)以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫。通常少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療，僅5%～18%的氣胸患者需行胸腔穿刺置管引流；出血：出血（伴或不伴咯血）是第二大常見并發(fā)癥，通常出血發(fā)生率5%～16.9%，咯血發(fā)生率為1.25%～7%。多數(shù)患者表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血，一般無需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)；當(dāng)咯血、血胸量較大時(shí)，需積極使用止血藥物、輸血等處理，必要時(shí)及時(shí)介入栓塞止血或外科干預(yù)；胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、大汗淋漓、心悸、頭暈、面色蒼白甚至?xí)炟实龋饕c穿刺過程中迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。若出現(xiàn)輕微胸膜反應(yīng)，可暫停穿刺、稍作休息；若反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)大汗、血壓進(jìn)行性下降、甚至休克、暈厥，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)給予腎上腺素等急救處理；其他罕見并發(fā)癥：如空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等?？傮w來說，在規(guī)范化操作下，經(jīng)皮肺穿刺是一種相對安全、高效、便捷的微創(chuàng)技術(shù)，在肺部腫瘤的診斷和治療中具有不可替代的重要價(jià)值。

近年來，全球甲狀腺結(jié)節(jié)整體檢出率已超過50%，但其中絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性，惡性結(jié)節(jié)僅占7%~15%。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢聯(lián)合Braf基因檢測，是目前公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前判斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，確診率達(dá)90%以上，對甲狀腺結(jié)節(jié)下一步治療方案的選擇有指導(dǎo)性意義。1.什么是甲狀腺細(xì)針穿刺活檢“甲狀腺穿刺”全稱是“甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查”（fineneedleaspiration，縮寫FNA），是用高分辨率彩超引導(dǎo)，將一根細(xì)針（22G，外徑0.71mm）經(jīng)皮膚穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，抽吸出一部分細(xì)胞送病理化驗(yàn)，通過觀察細(xì)胞形態(tài)或基因檢測以診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)操作，對人體傷害極小，在臨床上應(yīng)用十分普遍。通過病理學(xué)來診斷結(jié)節(jié)良惡性（病理結(jié)果一般需1到3天左右出來）?；驒z測結(jié)果需要1周出結(jié)果。2.哪些人群需要做甲狀腺穿刺？甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＞1cm，且超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在0.5~1cm，且超聲提示有惡性征象，如：低回聲、邊界不規(guī)則、細(xì)小鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)有血流；甲狀腺彩超提示TI-rads4a以上，都建議穿刺。任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，若超聲提示頸部淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移征象，如：淋巴結(jié)腫大、正常形態(tài)消失、內(nèi)部伴細(xì)小鈣化或液化等，可以對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。只要患者無嚴(yán)重出血傾向，無持續(xù)性咳嗽或吞咽，基本都適合穿刺；≤3類的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)極低，通常無需穿刺。3.哪些人群不能做甲狀腺穿刺？長期服用抗凝藥，如：華法林、阿司匹林或氯吡格雷，需停服至少1周；具有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制有障礙者；檢查不能配合者，如：頻繁咳嗽、吞咽；女性月經(jīng)期為相對禁忌證；頸部穿刺部位感染，須處理后方可穿刺。4.甲狀腺穿刺風(fēng)險(xiǎn)大嗎？甲狀腺穿刺全程在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，而且采用的穿刺針非常細(xì)，直徑不超過1mm操作安全。整個(gè)操作過程通常需10-15分鐘左右，一般穿刺2-4針，具體根據(jù)病灶及穿刺時(shí)的情況決定。盡管甲狀腺細(xì)針穿刺屬于微創(chuàng)操作，穿刺后一般不會(huì)在皮膚留疤，在醫(yī)生細(xì)致認(rèn)真操作下并發(fā)癥發(fā)生概率極低，少見并發(fā)癥有出血，通常壓迫傷口即可止血，還有疼痛、感染、迷走神經(jīng)反應(yīng)、氣管及神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，一般而言甲狀腺穿刺相對安全，門診即可操作，并發(fā)癥少見。5.甲狀腺穿刺會(huì)導(dǎo)致癌灶播散嗎？不會(huì)。穿刺是根據(jù)負(fù)壓吸引的原理，用細(xì)針穿刺抽吸取材，吸取的組織由于負(fù)壓藏于針芯中，不會(huì)漏出而污染其他層次的組織，故無腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。6.甲狀腺穿刺需要注意什么？穿刺時(shí)頸部需暴露，請避免佩戴飾物或高領(lǐng)上衣，女性建議避開經(jīng)期；操作過程中避免吞咽等動(dòng)作，以免誤傷頸部氣管、血管等組織；穿刺后局部加壓，觀察30分鐘后無不適即可離開；穿刺后當(dāng)出現(xiàn)頸部腫塊、疼痛加劇、感染、呼吸困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；穿刺后6小時(shí)內(nèi)穿刺針眼禁水，2天內(nèi)禁止頸部劇烈活動(dòng)。目前國內(nèi)大部分使用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，共分為六級。病理結(jié)果和基因檢測結(jié)果出來后，務(wù)必請甲狀腺專科醫(yī)生指導(dǎo)后續(xù)診治。7.穿刺成功率高嗎？穿刺結(jié)果出來后下一步做什么？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺準(zhǔn)確率達(dá)95%，但也可能會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽性，這通常與結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地硬度、位置是否偏僻，醫(yī)生操作水平、患者配合程度有關(guān)，必要時(shí)結(jié)合Braf基因檢測準(zhǔn)確率更高。一般來說，正規(guī)大醫(yī)院由于醫(yī)生受良好訓(xùn)練，專業(yè)水平較高，檢查準(zhǔn)確性更有保障。拿到病理結(jié)果后，建議甲狀腺外科醫(yī)生咨詢就診，根據(jù)病理結(jié)果決定是觀察隨訪、微創(chuàng)消融或者手術(shù)處理。益陽市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科簡介：益陽市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科是一個(gè)集乳腺、甲狀腺疾病醫(yī)療、教學(xué)和科研于一體的有顯著專科特色的臨床學(xué)科。目前科室乳腺、甲狀腺疾病的診療水平均已走在湖南省的前列，是全國乳腺微創(chuàng)介入治療首批建設(shè)中心單位、全國乳腺微創(chuàng)麥默通手術(shù)培訓(xùn)基地、湖南省市州級重點(diǎn)專科、湖南省乳腺甲狀腺聯(lián)盟常務(wù)理事單位和湖南省乳腺甲狀腺疾病MDT團(tuán)隊(duì)聯(lián)盟成員。?其專業(yè)隊(duì)伍是由一批臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識豐富的高素質(zhì)人才構(gòu)成?？浦魅侮愔芙淌?，益陽市政協(xié)常委，乳腺甲狀腺外科學(xué)科帶頭人?？剖覔碛欣现星嗳瞬盘蓐?duì)，現(xiàn)有主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師2人、主治醫(yī)師3人、醫(yī)師2人，其中在讀博士2人，碩士研究生學(xué)歷8人，碩士研究生導(dǎo)師3人，護(hù)士16人，其中副副主任護(hù)師和主管護(hù)師5人、擁有PICC?？谱o(hù)士2人、國際淋巴水腫治療師1人。近年來，科室主持省市廳級課題6項(xiàng)，參與全國多中心臨床研究3項(xiàng)，發(fā)明實(shí)用新型專利3項(xiàng)，發(fā)表SCI及核心期刊論文15余篇，建立了湖南省地市州級臨床標(biāo)本庫。?目前科室設(shè)有床位40張，病區(qū)技術(shù)、教學(xué)設(shè)備先進(jìn)齊全?，F(xiàn)有臨床示教室1間、微創(chuàng)手術(shù)室1間、日間手術(shù)室1間、術(shù)后康復(fù)治療室1間，配有高清B超設(shè)備2套、雙向真空輔助乳房活檢系統(tǒng)2臺(tái)、微波消融機(jī)1套、乳腔鏡設(shè)備1套、-80o實(shí)驗(yàn)用冰箱1臺(tái)、可視軟式喉鏡1臺(tái)。目前常規(guī)開展乳腺良惡性疾病的診療，包括乳腺增生病、各種乳腺炎、乳腺纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等乳腺良性疾病和淋巴水腫的診斷與治療，乳腺麥默通微創(chuàng)手術(shù)、乳腺腫塊粗針穿刺活檢、腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺術(shù)、靜脈輸液港植入術(shù)、乳腺癌根治性手術(shù)、保乳術(shù)、乳腺癌術(shù)后乳房再造及整形術(shù)(假體+補(bǔ)片、背闊肌、腹直肌乳房再造等)、腔鏡下男性乳腺增生微創(chuàng)美容術(shù)、腔鏡下乳房再造術(shù)、乳腺癌術(shù)前新輔助、術(shù)后輔助化療和乳腺癌MTD團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的綜合治療。常規(guī)開展甲狀腺良惡性疾病的診治，包括甲狀腺細(xì)針穿刺活檢、甲狀腺微波消融術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)、晚期甲狀腺癌手術(shù)(食管氣管重建、頸部血管修補(bǔ)術(shù))頸部淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺切除及自體移植術(shù)、多種入路的甲狀腺腔鏡手術(shù)(經(jīng)口腔前庭、經(jīng)腋窩入路、經(jīng)胸乳入路)，同類技術(shù)在省內(nèi)達(dá)先進(jìn)水平。?

CT引導(dǎo)下穿刺活檢（computedtomography-guidedneedlebiopsy，CTNB）是一種在CT引導(dǎo)下，利用穿刺針準(zhǔn)確刺入病灶，獲取病灶細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)材料，以明確病變性質(zhì)的一種特殊的病理檢查技術(shù)。病理則是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！經(jīng)皮穿刺活檢的患者主要為以下幾類：1、肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，需確定病理性質(zhì)。2、胸膜及縱隔病變、肋骨、胸骨、胸椎等胸壁病變的患者。3、不能手術(shù)，但需確定病理類型的肺內(nèi)惡性病變的患者。4、已明確組織病理類型，需要進(jìn)一步明確驅(qū)動(dòng)基因的患者。5、局灶、多發(fā)的肺內(nèi)實(shí)變，感染菌種不明，需進(jìn)行炎性病變性藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)的患者。經(jīng)皮肺穿刺活檢常見的并發(fā)癥是氣胸、出血或咯血、胸膜反應(yīng)等，一般癥狀輕微、可自行恢復(fù)；其他罕見并發(fā)癥則包括空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等；最嚴(yán)重的并發(fā)癥則包括急性大出血或肺出血、心臟驟停等，死亡率僅0.02%～0.15%。氣胸：氣胸是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.4%～60%。大部分氣胸在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，部分患者術(shù)后24小時(shí)以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫。通常少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療，僅5%～18%的氣胸患者需行胸腔穿刺置管引流；出血：出血（伴或不伴咯血）是第二大常見并發(fā)癥，通常出血發(fā)生率5%～16.9%，咯血發(fā)生率為1.25%～7%。多數(shù)患者表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血，一般無需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)；當(dāng)咯血、血胸量較大時(shí)，需積極使用止血藥物、輸血等處理，必要時(shí)及時(shí)介入栓塞止血或外科干預(yù)；胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、大汗淋漓、心悸、頭暈、面色蒼白甚至?xí)炟实?，主要與穿刺過程中迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。若出現(xiàn)輕微胸膜反應(yīng)，可暫停穿刺、稍作休息；若反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)大汗、血壓進(jìn)行性下降、甚至休克、暈厥，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)給予腎上腺素等急救處理；其他罕見并發(fā)癥：如空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等。總體來說，在規(guī)范化操作下，經(jīng)皮肺穿刺是一種相對安全、高效、便捷的微創(chuàng)技術(shù)，在肺部腫瘤的診斷和治療中具有不可替代的重要價(jià)值。1、在手術(shù)過程中，患者需要遵醫(yī)囑采取適宜的臥位并保持不動(dòng)。2、穿刺時(shí)需要配合醫(yī)生避免咳嗽，以免活檢針劃破胸膜。（忍??！不咳?。?、穿刺完成后，需保持休息，勿劇烈咳嗽及運(yùn)動(dòng)。2、若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、胸痛、咯血、出汗、心悸等情況，需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。3、傷口穿刺處3天內(nèi)避免沾水，3天后可自主移除敷料。

就目前的技術(shù)而言，穿刺活檢仍然是不可缺的檢查手段，甚至被為術(shù)前的"金標(biāo)準(zhǔn)"。雖然影像學(xué)檢查和血液學(xué)檢查可以輔助腫瘤診斷，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，通過結(jié)合影像學(xué)和血液指標(biāo)，也可以達(dá)到較高的腫瘤診斷準(zhǔn)確率。然而，在面對復(fù)雜的病情時(shí)，這些檢查往往無法確定腫瘤的性質(zhì)。例如，在乳腺癌診斷中，影像學(xué)通常只能提示可能存在惡性腫瘤，此時(shí)就需要進(jìn)行穿刺病理檢查來確定腫塊的良性或惡性。然而，穿刺活檢，尤其是細(xì)針穿刺，所獲取的組織樣本有限，不能完全反映腫塊的整體情況，因此有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診的情況。例如，前列腺癌的穿刺活檢檢出率較低，通常需要進(jìn)行多針多部位的穿刺，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

縱膈淋巴結(jié)腫大常見于多種惡性腫瘤，如肺癌等，病理活檢是明確病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)縱膈淋巴結(jié)活檢需全麻下行氣管鏡活檢。CT引導(dǎo)下縱膈淋巴結(jié)穿刺活檢也可提供較安全，快速的提供組織病理。切組織量較氣管鏡大，可同時(shí)滿足基因檢測等組織需求。病例展示局麻下4R區(qū)穿刺活檢，術(shù)后無并發(fā)癥。

無增強(qiáng)不穿刺，這個(gè)是我們穿刺活檢需要嚴(yán)格遵循的一個(gè)原則，增強(qiáng)也就是我們所說的做增強(qiáng)CT，指的是在CT平掃基礎(chǔ)上，對發(fā)現(xiàn)的可疑部位，在靜脈注射造影劑后有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查，從而提高診斷準(zhǔn)確率的一種手段。