關(guān)節(jié)鏡

手術(shù)前1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是個(gè)典型的微創(chuàng)手術(shù)，不過(guò)一般也要做兩個(gè)筷子頭樣的小切口，所以在決定接受手術(shù)后，患者要注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)周?chē)钠つw，不要貼敷一些不熟悉的藥物，以免皮膚過(guò)敏；2、有高血壓病和糖尿病等慢性病的患者，術(shù)前應(yīng)規(guī)律服藥，盡量將血壓、血糖等指標(biāo)控制在正常水平。3、雖然關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)手術(shù)，但在大部分醫(yī)院，也需要入院完成。所以，患者要在醫(yī)生幫助下辦理入院手續(xù)。住院時(shí)間根據(jù)醫(yī)院的工作流程而定，可能1-2天，也可能3-5天，患者可在門(mén)診向手術(shù)醫(yī)生咨詢(xún)清楚。4、住院后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)以前的慢性病史，或者藥物食物過(guò)敏，還會(huì)進(jìn)行全面的體格檢查。一些必要的檢查項(xiàng)目比如血液化驗(yàn)、心電圖、胸片也要在手術(shù)前完成；5、偶爾，如果患者的合并疾病較為明顯，可能需要由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，排除手術(shù)的禁忌證，不過(guò)絕大多數(shù)患者并不需要這個(gè)步驟；6、醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者關(guān)節(jié)炎的具體情況和檢查結(jié)果，最后決定手術(shù)方式，并向患者以及家屬做好相關(guān)的解釋工作，并簽署手術(shù)同意書(shū)。7、術(shù)前根據(jù)具體手術(shù)部位，患者要學(xué)會(huì)必要的康復(fù)鍛煉動(dòng)作，比如直腿抬高、踝關(guān)節(jié)環(huán)繞、下肢內(nèi)收、外展以及上肢爬墻等，盡量在術(shù)前就開(kāi)始練習(xí)這些動(dòng)作，以便術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)；8、術(shù)前一天晚22：00后就不要進(jìn)食或者喝水，直至進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)后禁食時(shí)間根據(jù)麻醉方式?jīng)Q定，大多數(shù)要從回病房開(kāi)始計(jì)算6小時(shí)后才能進(jìn)食、喝水。9、術(shù)前一天晚應(yīng)洗澡，做好個(gè)人衛(wèi)生；10、進(jìn)手術(shù)室前要取下項(xiàng)鏈、手鐲等金銀飾品及手表、眼鏡、發(fā)夾以及假牙等隨身物品。術(shù)后康復(fù)及注意點(diǎn)：1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后一般每2-3天換一次藥；自手術(shù)之日算起，術(shù)后2周拆線；原則上最好到手術(shù)醫(yī)院的門(mén)診或病房換藥、拆線，以便手術(shù)醫(yī)生觀察傷口愈合情況。2、大多數(shù)情況下，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血不多，所以術(shù)后輸液量不會(huì)太大，甚至可能不輸液。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般為無(wú)菌手術(shù)，所以術(shù)后也無(wú)需使用抗生素。如果術(shù)后感覺(jué)疼痛、腫脹比較明顯，醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)具一些消炎鎮(zhèn)痛藥或消腫藥。3、出院時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況及身體條件決定，一般體溫正常，肢體無(wú)明顯腫脹和疼痛，即可出院。大多數(shù)情況在1-3天后出院；4、盡快開(kāi)始術(shù)后康復(fù)鍛煉很重要，既有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也能將深靜脈血栓等下肢并發(fā)癥概率降至最低。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后康復(fù)計(jì)劃或動(dòng)作與醫(yī)生術(shù)前所交代的是一致的，如果有不一致的地方醫(yī)生會(huì)向患者講清楚。5、同為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，由于手術(shù)涉及的關(guān)節(jié)部位可能不同、病理病變可能不同，所以康復(fù)計(jì)劃也未必一致，因此患者如果對(duì)術(shù)后康復(fù)有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生；術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)一步指導(dǎo)康復(fù)治療。6、術(shù)后恢復(fù)重返生活、工作的時(shí)間，和手術(shù)關(guān)節(jié)的位置有關(guān)，也和病變類(lèi)型、手術(shù)中所做的具體操作有關(guān)。上肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因?yàn)椴挥绊懶凶吖δ?，所以患者術(shù)后可能相對(duì)感覺(jué)更為便利一些。不過(guò)，大多數(shù)因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的，都是下肢關(guān)節(jié)，最主要就是膝關(guān)節(jié)。如果只是在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行了清理術(shù)，術(shù)后一般是不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的，麻醉恢復(fù)后就可以下床室內(nèi)活動(dòng)，能不能出門(mén)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)則取決于患者的感受，如果關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不嚴(yán)重，是可以適當(dāng)增加活動(dòng)量的；至于何時(shí)能恢復(fù)到像沒(méi)做手術(shù)的健側(cè)膝關(guān)節(jié)那樣，由于手術(shù)清理目標(biāo)不同、患者年齡不同，還是有一些差別的。只是摘除游離體或者相對(duì)比較年輕的手術(shù)患者，可能2周左右就恢復(fù)得差不多了，而滑膜清理、軟骨病灶清理或年紀(jì)比較大的患者，可能需要3-4周的時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)。如果在清理的同時(shí)進(jìn)行了修復(fù)手術(shù)，比如膝關(guān)節(jié)半月板、踝關(guān)節(jié)韌帶、髖關(guān)節(jié)盂唇組織的修復(fù)縫合，則要按照醫(yī)生要求，在一段時(shí)間內(nèi)（一般是一個(gè)月）用支具限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，做手術(shù)這一側(cè)的腳負(fù)重踩地可能也會(huì)受到限制，需要扶拐或扶助行器行走一段時(shí)間。7、術(shù)后早期，過(guò)度功能活動(dòng)或康復(fù)鍛煉可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀加重的情況，這是需要患者適當(dāng)休息、抬高患肢，嚴(yán)重時(shí)可冷敷關(guān)節(jié)，幫助消除水腫。

有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球50歲以上的人群中,因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的退化發(fā)生疼痛的比例大概在25%，這個(gè)是一個(gè)相當(dāng)龐大的數(shù)字。但與之相匹配的治療方式雖然種類(lèi)繁多（比如：休息、肥胖者需要減輕體重、理療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法、口服或外用藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、PRP、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨手術(shù)、關(guān)節(jié)置換等），但除了關(guān)節(jié)置換手術(shù)是公認(rèn)的、唯一有確定治療意義的方式外，其他治療方式都存在一定的爭(zhēng)議。作為上述治療方式中的一項(xiàng)微創(chuàng)治療方式的代表，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因?yàn)槠湫Q(chēng)的可以對(duì)退化性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑的沖洗、半月板部分切除等治療，備受醫(yī)生和患者的關(guān)注，而且在臨床上應(yīng)用得也非常廣泛。僅在美國(guó)，就有30億美元的醫(yī)療費(fèi)用，用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療退變性骨關(guān)節(jié)炎的患者，另外，也有臨床證據(jù)表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于一些因關(guān)節(jié)退化導(dǎo)致的半月板撕裂、有機(jī)械癥狀或癥狀突然加重的患者，確實(shí)在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，有了一定程度的改善。2017年5月，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表了一篇有關(guān)膝關(guān)節(jié)鏡治療退變性骨關(guān)節(jié)病的文章，在這篇文章中，研究者根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)此問(wèn)題作出臨床推薦:對(duì)于治療退變性半月板撕裂，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不優(yōu)于運(yùn)動(dòng)治療，由此不推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療退變性膝關(guān)節(jié)病。BMJ原文中指出：目前，各大指南總體上不支持將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于有骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)的患者，而對(duì)并存膝骨關(guān)節(jié)炎其他相關(guān)病癥患者(如合并半月板損傷，有機(jī)械癥狀等)的推薦較為模糊且缺乏統(tǒng)一。其同時(shí)指出，實(shí)際上，對(duì)于退行性關(guān)節(jié)炎的患者，之所以癥狀有所改善，可能是因?yàn)榛颊卟∏榈淖匀痪徑?，而關(guān)節(jié)鏡針對(duì)退行性骨關(guān)節(jié)炎的治療效果，等同于安慰劑。文章列舉了相關(guān)證據(jù)：指南專(zhuān)家工作組根據(jù)兩篇比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及保守治療的系統(tǒng)綜述作出推薦。兩篇綜述分別納入了13篇隨機(jī)試驗(yàn)(入組1668患者，主要考察結(jié)果指標(biāo)的改善)以及12篇觀察性研究(入組180萬(wàn)患者，考察并發(fā)癥)。專(zhuān)家團(tuán)以疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量作為三項(xiàng)主要指標(biāo)。最終專(zhuān)家團(tuán)確信，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能讓患者獲得長(zhǎng)期的疼痛減輕及功能改善。15%的患者在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之后3個(gè)月，獲得了少量或極少量的癥狀改善，但這一改善并不能維持至術(shù)后1年。而有很多患者，在不接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的情況下，同樣可以獲得疼痛減輕及功能改善。專(zhuān)家工作組確信，這一推薦適用于幾乎所有的退變性骨關(guān)節(jié)炎患者，包括有機(jī)械癥狀的患者，無(wú)論其輕重。需要指出的是，以上推薦可能不適用于膝關(guān)節(jié)交鎖患者、年輕運(yùn)動(dòng)損傷患者及創(chuàng)傷患者。文章的最后指出，針對(duì)退變性膝關(guān)節(jié)病的患者，研究者之所以不推薦應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，主要是因?yàn)楸M管在短期內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以讓患者疼痛減輕、功能改善；但這些獲益并不能維持到術(shù)后1年的時(shí)間。而且接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還需要術(shù)后2-6周的功能受限時(shí)間，所以從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，不推薦此項(xiàng)治療。對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎這個(gè)問(wèn)題，確實(shí)不同的文獻(xiàn)、不同的專(zhuān)家有不同的看法。目前的大部分指南中經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的考量都不推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，但衡量一種治療方法是否有效受許多因素制約。從之前的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎，其適應(yīng)癥的選擇非常重要，包括患者的年齡、合并癥、嚴(yán)重程度等，其中，以下是適合做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥：1、以半月板撕裂為主的骨性關(guān)節(jié)炎患者；2、有游離體并有別卡癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者；3、關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨磨損小于三度的患者；4、下肢立線正常的患者；5、年齡小于65歲的患者。

膝骨性關(guān)節(jié)炎，又稱(chēng)為增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等，好發(fā)于中老年人，隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)，本病日漸高發(fā)，是我們臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)?。￡P(guān)節(jié)鏡是骨科微創(chuàng)技術(shù)的典型代表，近十幾年來(lái)在我國(guó)逐漸普及，治療損傷小、傷口較美觀、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被廣大普通百姓知曉和接受。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1、屬于微創(chuàng)，痛苦小2、切口小，美觀3、術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)4、并發(fā)癥少5、提供了診斷能力，治療關(guān)節(jié)內(nèi)部各種炎癥、損傷等6、關(guān)節(jié)鏡可施行以往開(kāi)放性手術(shù)難以完成的手術(shù)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)如果能夠?qū)θ绱她嫶蟮南ス切躁P(guān)節(jié)炎人群有效，其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是無(wú)法估量的，目前臨床診療術(shù)后效果尚無(wú)定論？有說(shuō)療效好的，也有說(shuō)沒(méi)有效果的存在較大爭(zhēng)議！每一位膝關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生必定都進(jìn)行過(guò)膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，我們有自己的經(jīng)驗(yàn)就應(yīng)該有自己的判斷，開(kāi)展的過(guò)程中可以借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，但不能完全被別人左右，如果能夠做到這樣可能會(huì)有相對(duì)理性的處理方法以及良好的療效。膝骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)殚_(kāi)始的一系列改變，想通過(guò)一個(gè)方法來(lái)解決它的所有改變是不現(xiàn)實(shí)也不可能的，每一個(gè)疾病都有很多治療方法，每一個(gè)方法都不能夠包治百??！對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎而言，階梯療法應(yīng)該是得到大家公認(rèn)的，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。對(duì)于每種疾病的診療其實(shí)是一種認(rèn)知的突破。我們?cè)撨x擇什么樣的膝骨性關(guān)節(jié)炎來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)呢？除了選擇臨床癥狀較重、軟骨磨損局限的病人，還要注意以下情況1、出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)游離體，經(jīng)常交鎖。反復(fù)的交鎖會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活，及時(shí)的關(guān)節(jié)鏡下取出游離體會(huì)避免膝關(guān)節(jié)軟骨的更嚴(yán)重磨損。即使對(duì)于那些嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎合并有游離體反復(fù)交鎖的老年患者，本來(lái)已經(jīng)有了人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，但患者不愿或不能進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換，這種時(shí)候關(guān)節(jié)鏡下取出游離體也是可取的，起碼能夠緩解癥狀，改善部分功能。2、發(fā)生半月板交鎖。半月板交鎖與游離體交鎖有相同之處也有差別，半月板交鎖后解鎖相對(duì)較為困難，只要不能解鎖，膝關(guān)節(jié)就經(jīng)常處于屈曲狀態(tài)，行走困難，因此，及時(shí)的關(guān)節(jié)鏡下半月板切除解鎖是必須的、而且是有效的。3、有影響功能的骨贅。骨贅是膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)之一，絕大部分的骨贅并不需要處理，有些骨贅會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的功能，例如髁間窩增生的骨贅經(jīng)常會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的伸直，關(guān)節(jié)鏡下打磨增生骨贅就能解決等等。4、合并腘窩囊腫。腘窩囊腫的原因盡管很多，但以膝骨性關(guān)節(jié)炎合并者為多，較大的腘窩囊腫會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的不適，也會(huì)影響其功能，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎清理的同時(shí)，可以同時(shí)微創(chuàng)快速切除后方的囊腫，一舉多得，病人更愿意接受，效果也更好。5、髕骨外側(cè)支持帶過(guò)度擠壓綜合征6、原發(fā)性繼發(fā)性髁間窩狹窄

關(guān)節(jié)鏡做好了，為什么腫脹甚至淤青關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，關(guān)節(jié)液體的產(chǎn)生能力增加，吸收能力降低或者停止，關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生腫脹、積液反應(yīng)，部分患者產(chǎn)生手術(shù)部位附近的淤青?；颊邥?huì)感到酸痛，關(guān)節(jié)完全伸直、深屈時(shí)感到不適并受限，行走、上下樓梯活動(dòng)受限。這是術(shù)后短期的正常反應(yīng)，不用擔(dān)心。當(dāng)然如果短期腫脹異常明顯，一定要到醫(yī)院看。普通關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，關(guān)節(jié)腫脹、積液反應(yīng)持續(xù)時(shí)間因人而已。一般來(lái)說(shuō)，何時(shí)患者關(guān)節(jié)液的吸收能力恢復(fù)，與產(chǎn)生能力達(dá)到平衡，何時(shí)關(guān)節(jié)的腫脹、積液反應(yīng)消退。該反應(yīng)持續(xù)時(shí)間一般為：青少年：0－3個(gè)月；中年：3－12個(gè)月；老年：6－24個(gè)月；更年期女性：12－24個(gè)月，個(gè)別患者反應(yīng)數(shù)年至更年期結(jié)束。

很多患者問(wèn)我，我的手術(shù)兩三周了，為什么還會(huì)疼痛？關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但是畢竟有一定的創(chuàng)傷，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的創(chuàng)傷反應(yīng)而引起疼痛。有一些關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管從外表看只有幾個(gè)小洞，關(guān)節(jié)內(nèi)卻有很大的創(chuàng)面，如關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切或者大部分切除術(shù)，術(shù)后疼痛較劇。手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)引起疼痛，這是正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心。一些特殊體質(zhì)的人，有可能產(chǎn)生劇烈疼痛反應(yīng)?；颊咧饕憩F(xiàn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)過(guò)敏，影像學(xué)檢查骨代謝異常。這類(lèi)患者占極少數(shù)，但體會(huì)到的劇烈疼痛可能要持續(xù)數(shù)年，甚至終生。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛反應(yīng)主要為兩種形式。大部分人為術(shù)后即刻發(fā)作類(lèi)型，隨后逐漸緩解；小部分人為遲發(fā)型，術(shù)后即刻無(wú)明顯疼痛，隨后慢慢加重，再逐漸消退。

要點(diǎn)：1、肩袖撕裂幾乎無(wú)法自行愈合；2、大部分肩袖撕裂需要做肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)?！?肩袖損傷，很多肩痛患者在肩關(guān)節(jié)磁共振檢查報(bào)告中會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)論。臨床習(xí)慣把磁共振提示I級(jí)和II級(jí)肩袖信號(hào)改變，稱(chēng)為肩袖損傷或肩袖變性；把III級(jí)信號(hào)改變，稱(chēng)為肩袖撕裂。故本文提及的肩袖撕裂是指肩袖組織有明確的組織分離、撕裂的損傷類(lèi)型。??????結(jié)合前文，肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的深層動(dòng)力組織結(jié)構(gòu)，一旦因?yàn)橥鈧蛘邍?yán)重磨損退變，出現(xiàn)肩袖組織撕裂后，撕裂的近端組織會(huì)逐漸回縮，導(dǎo)致撕裂的肩袖組織幾乎沒(méi)有自我愈合的可能。??????可能有部分患者表示雖然存在肩袖撕裂，但平時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛也不是很明顯。這種情況可能與個(gè)體的上肢活動(dòng)需求，以及個(gè)人對(duì)疼痛耐受程度的差異相關(guān)。一般肩袖撕裂后，肩關(guān)節(jié)靜息情況下可能疼痛較輕，但進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉、外展或后伸活動(dòng)的時(shí)候疼痛會(huì)加劇，合并上肢乏力，多數(shù)患者存在夜間肩痛明顯，部分人會(huì)影響睡眠。??????肩袖撕裂診斷明確后，多數(shù)患者需要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)增生滑膜、滑囊進(jìn)行清理，磨除肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)的增生骨贅，清理并修復(fù)撕裂的肩袖組織。如此才能恢復(fù)肩袖組織結(jié)構(gòu)，才能通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)，逐步回歸日常生活和上肢運(yùn)動(dòng)。