甲狀腺超聲

TI-RADS是甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroidimagingreportinganddatasystem)的首字母縮寫，主要是對于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度進行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲的報告。2020我國發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險分層的中國指南：C-TIRADS，分類從1到6惡性程度由低到高。?TI-RADS１：??無結(jié)節(jié)；??TI-RADS２：??惡性可能0，良性；??TI-RADS３：??惡性可能＜2%，良性可能，1年后復(fù)查；??TI-RADS４ａ：惡性可能2%~10%，低度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS４ｂ：惡性可能10%~50%，中度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS４c：惡性可能50%~90%，高度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS５：??惡性可能＞90%，高度提示惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS6：??活檢證實的惡性，手術(shù)。a.?找不同的專家會診b.到上一級醫(yī)院復(fù)查

甲狀腺B超分級通常有助于鑒別腫瘤良惡性：1級——陰性（正常），超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、囊腫或鈣化2級——檢查所見為良性，惡性腫瘤風(fēng)險為0，但需要臨床隨訪，定期復(fù)查。3級——80%可能為良性，惡性腫瘤風(fēng)險<5%。4級——惡性的可能比例為5%~85%。（4A惡性可能5-10%，4B惡性可能10-50%，4C惡性可能50-85%，惡性預(yù)測值僅供參考，需及時就醫(yī)明確。）5級——提示癌的可能性很大，大于85%。6級——細胞學(xué)檢查確診為癌，基本上為惡性。注：1.結(jié)節(jié)惡性的可能性僅代表概率問題，每個結(jié)節(jié)還需要個體化評估，由臨床醫(yī)生綜合評估。2.分級的準(zhǔn)確性有賴于超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗（水平高）和B超機器的分辨率（設(shè)備好）。你經(jīng)?？吹讲煌t(yī)院和醫(yī)生對同一個患者的同一個甲狀腺結(jié)節(jié)做出的分級是不同的。為了分級更加準(zhǔn)確，必要時要在更加權(quán)威的醫(yī)院做甲狀腺B超復(fù)查。3.對于B超不好鑒別良惡性的腫瘤，常常需要做穿刺行細胞學(xué)檢查進一步明確診斷來作為是不是手術(shù)治療的依據(jù)。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心吳凡甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)腫塊的統(tǒng)稱，可以由多種病因造成，臨床常見的甲狀腺結(jié)節(jié)有：腫瘤性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、炎癥性結(jié)節(jié)、囊腫等。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是指在超聲影像上發(fā)現(xiàn)的與甲狀腺腺體回聲不同，有一定邊界的占位性腫塊。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)一般分為以下幾個步驟：1.由“回聲”判斷結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)；2.由結(jié)節(jié)的“長相”初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性；3.由結(jié)節(jié)的血管分布輔助判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。那么什么是物理性質(zhì)呢？在超聲診斷中，物理性質(zhì)是一項非常重要的診斷要求，即要求超聲醫(yī)生由超聲影像判斷該結(jié)節(jié)是實性、囊性還是混合性的，物理性質(zhì)的判斷有助于臨床醫(yī)生對該腫塊病理性質(zhì)有初步的判斷，囊性結(jié)節(jié)絕大部分為良性，混合性結(jié)節(jié)中大部分亦為良性，實性結(jié)節(jié)則可能為良性可能為惡性。同樣都是西瓜，既可以全是果肉、也可以果肉與西瓜汁混合、也可以完全為果汁狀態(tài)，它們的物理性質(zhì)卻各不相同：實性、混合性（實性為主）、混合性（囊性為主）、囊性。將這個概念放在甲狀腺結(jié)節(jié)中也同樣適用，當(dāng)結(jié)節(jié)中均由活性組織構(gòu)成則超聲表現(xiàn)為低回聲、等回聲或高回聲的腫塊，此為實性結(jié)節(jié)；當(dāng)結(jié)節(jié)中既有實性回聲也有液體的無回聲或弱回聲，此為混合性結(jié)節(jié)；當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)均為無回聲或弱回聲則判斷為囊性結(jié)節(jié)。判斷結(jié)節(jié)的“長相”一般包含了以下幾個描述：回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、是否伴微鈣化。經(jīng)過大量病例的積累和科學(xué)家的統(tǒng)計，結(jié)節(jié)若具有以下特征中的一項或幾項將增加結(jié)節(jié)的惡性可能（具備的特征越多則惡性可能越大）：“實性”、“低回聲”、“邊界模糊”、“形態(tài)不規(guī)則”、“縱橫比>1”、“微鈣化”，與之相對的則是良性特征“彗星尾征”，具有“彗星尾征”的結(jié)節(jié)將降低惡性可能?！盎芈暋笨梢岳斫鉃槌曈跋裰械幕叶?，結(jié)節(jié)回聲的高低是相對于甲狀腺實質(zhì)及頸部肌肉回聲水平而言，即甲狀腺實質(zhì)或頸部肌肉為本底色度，若結(jié)節(jié)灰度等于甲狀腺實質(zhì)則為等回聲，結(jié)節(jié)呈現(xiàn)全黑則為無回聲，若為深灰則為低回聲，若為淺灰則為高回聲?！翱v橫比”則是指結(jié)節(jié)在甲狀腺中的生長方向，若結(jié)節(jié)的前后徑>左右徑/上下徑，則其縱橫比>1，反之則縱橫比<1。相比于粗鈣化可呈現(xiàn)顆粒狀、弧形或環(huán)形，甲狀腺“微鈣化”更細小，多是指甲狀腺內(nèi)的砂粒體，常見于甲狀腺乳頭狀癌。而“彗星尾征”則是超聲波在物質(zhì)內(nèi)來回多次反射形成的一種特殊圖像，雖然與鈣化相似都是高強回聲，卻并非是鈣化的一種，多見于甲狀腺的濃縮膠質(zhì)。彩超可以探測甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號，能夠提示超聲醫(yī)生結(jié)節(jié)的血供分布，但常規(guī)的血流檢測受限于儀器的靈敏度及對操作者具有依賴性等，目前尚未總結(jié)出血流分布對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷上顯著規(guī)律性，但具有以下兩種血流特征可以提示良性結(jié)節(jié)可能性大：環(huán)形血流、充滿性血流。隨著科技的進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷技術(shù)也飛速發(fā)展，目前已有彈性超聲（探測結(jié)節(jié)的硬度）、超聲造影（檢測結(jié)節(jié)的血流規(guī)律）、螢火蟲技術(shù)（檢測結(jié)節(jié)的微鈣化）、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（獲取組織細胞）等新技術(shù)逐漸成熟，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷已變得不再困難，但灰階超聲圖像分析仍然是超聲診斷的基石，科學(xué)家們基于已有的技術(shù)手段和數(shù)據(jù)總結(jié)出更新迭代的甲狀腺分類系統(tǒng)（如各個版本的TIRADS分類系統(tǒng)），用以規(guī)范超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理建議，使得臨床對不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加科學(xué)和統(tǒng)一。

健康體檢的時候，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是很常見的。于是“甲狀腺結(jié)節(jié)”這個詞就經(jīng)常出現(xiàn)在我們的診斷報告里面。 甲狀腺結(jié)節(jié)是指：甲狀腺細胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團塊，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，也不會引起任何癥狀，隨著超聲檢查的普及，甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)的病例越來越多。其中以分化較好的乳頭狀癌最常見，可占甲狀腺癌的90%左右，這種甲狀腺癌惰性比較大，預(yù)后比較好，在超聲檢查普及以前，很多患者是尸檢中發(fā)現(xiàn)。 甲狀腺結(jié)節(jié)在各個年齡的人群都很常見，發(fā)病率約20%左右，有些特殊人群的可達到60%。 甲狀腺結(jié)節(jié)可分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌，由于超聲檢查費用比較低，方便、無放射性，且超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率很高(高于CT、MR)，是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的最常見方法。 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因目前尚不十分明確，目前考慮與缺碘、遺傳、正常的甲狀腺組織過度增生、甲狀腺囊腫、甲狀腺慢性炎癥及放射性接觸史有關(guān)。 在超聲檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，主要根據(jù)以下幾個方面： 1、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、邊界的的情況、內(nèi)部的回聲和結(jié)構(gòu)、血流、縱橫比、后方回聲改變等10個方面來分級，分為：1、2、3、4a、4b、4C、5級、6級，級別越高，惡性可能性越大。3級一般考慮良性結(jié)節(jié)；4a級一般有5%-10%左右是惡性的可能；4b級一般有10%-50%是惡性的；4c級一般有50%-80%有可能是惡性的。 2、看是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3、細針穿刺病理結(jié)果是甲狀腺癌診斷的金指標(biāo)。 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險因素： 1、年齡，小于30歲或大于60歲都是危險因素，如果是小孩發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，很有可能是惡性的。 2、性別，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯高于男性，如果男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性的可能性比較大。 3、有接受過放射治療的。 4、家族史（惡性甲狀腺癌的患者親屬）。 5、結(jié)節(jié)迅速增大，也有可能是惡性的。 6、聲音有嘶啞。 7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 8、觸診結(jié)節(jié)較硬和固定。 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方式，除了超聲外還有：CT、MR、PET-CT、病理診斷等，目前來說：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是超聲引導(dǎo)下細針細胞學(xué)檢查。但要值得注意的是如果結(jié)合病史懷疑結(jié)節(jié)是惡性的，但是病理學(xué)檢查是良性的，可能是細針沒有穿刺到惡性細胞，需要多次穿刺。

怎么去看甲狀腺超聲報告的分級？鈕曉紅解答：甲狀腺的超聲報告一般是分為六級。一級是一個正常的無結(jié)節(jié)的甲狀腺。二級是發(fā)現(xiàn)了一個小結(jié)節(jié)，但百分百是良性的。三級就需要分情況了，95%都是良性的，惡性的比例小于5%。如果是囊性或者混合性，問題一般都不大，但如果是實結(jié)節(jié)又是單發(fā)，就需要做進一步檢查。四級是惡性的概率增加，在5%-95%之間。五級是有95%以上可能是惡性的。六級就是已行活檢證實的確定是惡性的。

怎么去看甲狀腺超聲報告？鈕曉紅解答：第一看單發(fā)還是多發(fā)，一般多發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，單發(fā)的有部分可能是惡性的。第二看是否是實性的結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定，惡性的可能性大。第三是看回聲，甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)呈低回聲或極低回聲改變，可能是惡性的。第四是結(jié)節(jié)形態(tài)，如果報告顯示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，呈毛刺狀的，就要引起重視。第五是結(jié)節(jié)的邊界是否清晰，邊界模糊不清的，惡性可能性大。第六就是看有沒有鈣化，伴有微鈣化或砂礫樣鈣化的問題比較大。第七是縱橫比，縱橫比大于1，豎著長的也是一個風(fēng)險因素。第八是頸部淋巴結(jié)呈圓形，淋巴門結(jié)構(gòu)消失等要警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第九是血流信號，如果是血流紊亂，是惡性的一個風(fēng)險因素。

一份甲狀腺超聲報告到手，從哪看起？發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，如何判斷是良性？還是惡性？2017 年美國放射學(xué)會「ACR」制定了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)「TI-RADS」，旨在用一種統(tǒng)一、簡單的分類方法最大限度的去識別惡性腫瘤，以指導(dǎo)細針穿刺活檢「FNA」和手術(shù)，同時減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的穿刺率。TI-RADS 是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強回聲灶的超聲影像學(xué)特征，5 個方面進行評分后定級分類，下面就從這 5 個方面，對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲判讀進行介紹。第一步：辨別甲狀腺結(jié)節(jié)成分/結(jié)構(gòu)甲狀腺結(jié)節(jié)成分 / 結(jié)構(gòu)分為：囊性、實性和混合性 3 類?！改倚越Y(jié)節(jié)」完全囊性的結(jié)節(jié)是無回聲的，其病理結(jié)果幾乎為良性結(jié)節(jié)或者膠質(zhì)囊腫（圖 1）。一些囊性結(jié)節(jié)會被纖細的條索分割成蜂窩樣多房結(jié)構(gòu)，如海綿狀結(jié)節(jié)（由多發(fā)微小囊性成分組成， 占結(jié)節(jié)體積的 50% 以上），這些征象都強烈提示結(jié)節(jié)為良性（圖 2）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》「實性或幾乎實性結(jié)節(jié)」完全或幾乎由實性部分組成，僅有少量囊性成分（圖 3）?！改覍嵒旌闲浴菇Y(jié)節(jié)中包括實性和囊性兩種成分，實性為主、囊性為主或兩者比例相似（圖 4）。評估囊實性結(jié)節(jié)最重要的是實性部分，其超聲特征較結(jié)節(jié)大小、囊實性比例對結(jié)節(jié)評估更為重要。如實性部分偏心且邊緣成角、實性部分為低回聲分葉狀、邊緣不規(guī)則或點狀強回聲或有血流信號，惡性風(fēng)險增加。圖源：ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險第二步：比較回聲以正常甲狀腺組織回聲做參照，結(jié)節(jié)的回聲可分為：無回聲、低回聲、等回聲和高回聲（圖 5 ~ 8），此外，結(jié)節(jié)回聲還有極低回聲，可用鄰近的頸前肌肉回聲做參照（圖 9）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》圖片來源：2017 ETA指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、極低回聲惡性風(fēng)險增加，多見甲狀腺乳頭狀腺癌。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲。第三步：看結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)分為：可分為規(guī)則形和不規(guī)則形，規(guī)則形又分為: 橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。不規(guī)則形包括：分葉形、毛刺形（圖見下文）。臨床上經(jīng)常用縱橫比（即橫切面上的前后徑與左右徑之比）來進行結(jié)節(jié)形態(tài)的測量?？v橫比 > 1 對于預(yù)測乳頭狀癌具有高度特異性（圖 10 ~ 11）。10 ：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》圖 11 ：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》第四步：觀察結(jié)節(jié)邊界 /邊緣邊界是指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界。良性腫瘤多數(shù)呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界光滑，惡性腫瘤由于浸潤性的生長方式與甲狀腺周圍組織分界不清楚（圖 12）。但也有例外，如良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因無包膜且融合生長，其邊界不清楚。甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界清楚。邊界清楚的結(jié)節(jié)如有被膜或脈管侵犯則惡性腫瘤可能性大（圖 13）。圖 12 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險》圖 13 ：ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》另外，在聲像圖中「邊緣不規(guī)則」指結(jié)節(jié)與腺體實質(zhì)分界不規(guī)則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結(jié)節(jié)的診斷有較高的特異性（圖 14 ~ 16）。故「邊界不清」與「邊緣不規(guī)則」的概念及診斷價值明顯不同。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》第五步：看結(jié)節(jié)鈣化情況根據(jù)鈣化的大小、及分布特點，將其分為以下幾種：「微鈣化」點狀強回聲，無后方聲影，直徑 < 2 mm，包括實性成分內(nèi)的小彗星尾征（圖 17），多是沙礫體的聚合，超過 50% 的甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可見微鈣化。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》「粗糙鈣化」直徑 > 2 mm，后方伴聲影的強回聲斑塊，多發(fā)生在纖維化或組織退化部位（圖 18）。良、惡性結(jié)節(jié)均可見，如合并微鈣化一起出現(xiàn)，惡性風(fēng)險增加。圖源：2015 ACR白皮書 甲狀腺超聲檢查報告專用詞匯「周邊鈣化」指腫瘤邊緣鈣化，根據(jù)覆蓋范圍，又可分為：弧形鈣化和環(huán)形鈣化（圖 19）。環(huán)形鈣化中斷，提示腫瘤由此向外突破浸潤，注意惡變可能（圖 20）。圖 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理》圖 20 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險》「大彗星尾征」點狀強回聲后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回聲，見于囊性結(jié)節(jié)與濃縮膠質(zhì)有關(guān)，強烈提示良性（圖 21）。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》TI-ARDS 評分圖源：作者參照《2017 版 ACR 甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》繪制*5 ~ 9 mm 的 TR5 類結(jié)節(jié)酌情選擇 FNA 由病人和醫(yī)生共同決定。不同類別，隨訪方案不同1、TR 5 類結(jié)節(jié)，0 ~ 0.5 cm 的結(jié)節(jié)建議每 3 個月隨訪一次；必要時建議性細胞學(xué)穿刺2、TR 4 類結(jié)節(jié)，1 ~ 1.5 cm 的結(jié)節(jié)建議每 6 個月隨訪一次；必要時建議性細胞學(xué)穿刺3、TR 3 類結(jié)節(jié)，應(yīng)在 1、3、5 年分別隨訪一次；如五年內(nèi)結(jié)節(jié)大小無變化，說明具有良性生物學(xué)行為，可停止隨訪，如結(jié)節(jié)顯著增大，但未達到 FNAB 標(biāo)準(zhǔn)，建議繼續(xù)隨訪；若結(jié)節(jié) TI-RADS 水平增加，無論起初分類水平如何，都應(yīng)在一年內(nèi)完成一次超聲檢查。筆者在整理此文，參閱《ACR 甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》、ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》、ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》時發(fā)現(xiàn)，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層、指導(dǎo)穿刺的標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間均有不同。需根據(jù)具體情況與?？漆t(yī)師溝通決定是否穿刺或者觀察。

診斷甲狀腺疾病最主要和首要的影像學(xué)方法就是B超，標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺B超報告單包括四個部分：一、甲狀腺大小正常：最長徑<5cm、左右徑<2cm、前后徑<2cm，峽部<4mm。數(shù)據(jù)增大：甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢。數(shù)據(jù)減少：甲狀腺炎或放射碘治療后甲狀腺萎縮。二、甲狀腺整體回聲甲狀腺整體的回聲是描述甲狀腺全貌的情況，回聲均質(zhì)表示無異常，回聲粗而不均，是慢性甲狀腺炎的表現(xiàn)。三、甲狀腺血流測定雙側(cè)甲狀腺上動脈的流速，正常為20-40cm/s左右，甲狀腺整體的血流通過多普勒來顯示，可表現(xiàn)為正?；蜇S富、減少。流速快、血流豐富常見于甲亢或者慢性甲狀腺炎，血流減少見于甲狀腺萎縮。四、甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)，超聲科醫(yī)生通常會報告結(jié)節(jié)屬于哪一類，下圖為分類的標(biāo)準(zhǔn)，類別越高，惡性的風(fēng)險就越大，一般3類及以下屬于良性可能大，4類及以上的惡性可能就較大。這里特別需要說明的是，甲狀腺的超聲報告具有一定的主觀性，檢查設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)的差異，都會影響到報告的結(jié)果。作為甲狀腺?？漆t(yī)生，超聲報告的文字只是作為參考，通常醫(yī)生會自己查看甲狀腺B超的圖形，結(jié)合患者的病情作出更準(zhǔn)確的判斷。