甲狀腺超聲

一、TI-RADS分類背景1.甲狀腺最適宜超聲檢查。在甲狀腺病變術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪中，超聲為臨床提供重要的影像學(xué)依據(jù)，且方便、準(zhǔn)確。2.甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性判斷困難。超聲檢查有賴于超聲設(shè)備的性能，更與超聲醫(yī)師的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。同一患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)師認(rèn)識迥異，報告結(jié)論差別很大，給臨床處理帶來困惑。二、TI-RADS分類的問題對聲像圖判斷的偏差①微鈣化 國外多位作者的千例以上的報道中，微小鈣化的危險度評分較低，其原因是難以區(qū)別強(qiáng)回聲點(diǎn)是膠質(zhì)還是微鈣化；②低回聲和極低回聲 惡性結(jié)節(jié)基本都表現(xiàn)為低回聲，極低回聲的惡性危險度最高。但是，局限性亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為極低回聲，有時很難與癌灶鑒別，臨床上總會有亞急性甲狀腺炎因誤診而手術(shù)的病例；③邊緣毛刺微分葉 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)無包膜、邊界模糊不清是其僅次于極低回聲的惡性特征，這種表現(xiàn)在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中很少見到，但在乳腺癌中較常見；④形態(tài)不規(guī)則 惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，但是甲狀腺結(jié)節(jié)除了典型的腺瘤外，良性增生性結(jié)節(jié)也多表現(xiàn)為不規(guī)則。這也是為什么多數(shù)學(xué)者都提出，單一的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不可靠，這也是TI-RADS分類所面對問題。TI-RADS分類應(yīng)該考慮以下因素①橋本甲狀腺炎可以合并良性和惡性結(jié)節(jié)，橋本甲狀腺炎的病程中可出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎；②不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)同時存在，如腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和惡性結(jié)節(jié)并存；③增生結(jié)節(jié)的不同階段，如囊性、實(shí)性、混合性，粗鈣化、環(huán)狀鈣化和微小鈣化合并存在；④增生結(jié)節(jié)伴惡變等。應(yīng)該對這些復(fù)雜多樣結(jié)節(jié)進(jìn)行分別分類，如：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)2~3類，左側(cè)葉結(jié)節(jié)4b類，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)4a類等等。當(dāng)然，超聲報告結(jié)果中不宜對甲狀腺炎性病變和正常甲狀腺采用TI-RADS分類。新的TI-RADS分類解釋如下：需保留0類，0類：甲狀腺彌漫性病變無結(jié)節(jié)，需要實(shí)驗(yàn)室等檢查進(jìn)一步診斷，如橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎等；1類：正常甲狀腺，無結(jié)節(jié)，或手術(shù)全切的甲狀腺復(fù)查（無異常發(fā)現(xiàn)者）；2類：典型而明確的良性結(jié)節(jié)，如腺瘤和囊性為主的結(jié)節(jié)；3類：不太典型的良性結(jié)節(jié)，如表現(xiàn)復(fù)雜的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險小于5%；4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風(fēng)險5%～85%；5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風(fēng)險85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歸為5類；6類是經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術(shù)和放療及化療。持續(xù)更新中甲狀腺穿刺臨床路徑甲狀腺穿刺指征：甲狀腺結(jié)節(jié) US-FNAB 適應(yīng)證1.(1)直徑>1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者，應(yīng)考慮行穿刺活檢。(2)直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮 US-FNAB:1超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象。2.伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。3.童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史。4.有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。5.18F-FDG PET 顯像陽性。6.伴血清降鈣素水平異常升高。（參考：超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南(2018 版)）美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2016年指南：美國臨床臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）/意大利內(nèi)分泌協(xié)會（AME）對甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的推薦：

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷、鑒別診斷和術(shù)后隨訪中非常重要，但是超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性依賴于超聲設(shè)備性能和超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。為盡可能糾正超聲報告的差異化，做到甲狀腺超聲報告的規(guī)范化，美國放射學(xué)會（ACR）推薦TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對甲狀腺超聲報告進(jìn)行規(guī)范化。甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）從5個角度對超聲征象匯總，包括形狀、縱橫比、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、后方回聲改變、邊界、邊緣、有無囊性變、鈣化和血流等多個超聲特點(diǎn)進(jìn)行評分，來評價甲狀腺腫瘤的惡性程度。評估級別：1級（0分）：正常甲狀腺；2級（2分）：良性病變(無惡性病變)；3級（3分）：可能良性結(jié)節(jié)(<5％惡性)；4級（4-6分）：可疑結(jié)節(jié)(5％一80％惡性)，包括4a(5％～10％惡性)和4b(10％～80％惡性)亞型；5級（≥7分）：可能惡性結(jié)節(jié)(>80％惡性)；6級：惡性，已經(jīng)活檢證實(shí)。因此，對于大多數(shù)人來說，甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)TI-RADS≤3級，良性的可能性很大，而TI-RADS≥5級的惡性可能性較大，對于TI-RADS為4級的患者，可以選擇穿刺或手術(shù)冰凍病理進(jìn)一步明確。

甲狀腺超聲檢查是首選的、無創(chuàng)的檢查方法，而且是敏感性高、性價比高的檢查方法。一個牛X的超聲醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性能達(dá)到90%以上。拿到超聲報告后，很多人納悶：這寫的都是什么鬼？其實(shí)，看甲狀腺超聲報告的正確姿勢是這樣子的......通常，超聲主要看以上指標(biāo)，報告上基本都是以上這些指標(biāo)的“混搭”。另外，有的超聲報告還有類似這個樣子的描述——甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 3）這個TI-RADS又是怎么回事呢？其實(shí)這個英文縮寫中文翻譯為“甲狀腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)”，先不管那么多，反正是由兩個牛X的國外學(xué)者提出來的，用來指導(dǎo)和規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷，我們國內(nèi)很多醫(yī)院也會參考這個標(biāo)準(zhǔn)，一般分為5個等級，等級越高，結(jié)節(jié)惡性的概率就越大。剩下判斷良惡性的事，大家還是要交給醫(yī)生來結(jié)合您的具體情況作出綜合判斷吧?。?！

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)： 甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)是指甲狀腺內(nèi)的孤立病灶，可以觸及，并且可以在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)這個病灶有別于周邊的組織?？梢杂|及但超聲檢查未能證實(shí)的結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)并不是單一的甲狀腺疾病，可表現(xiàn)在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤等多種病變，在其性質(zhì)未明確之前都統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)。目前甲狀腺結(jié)節(jié)“發(fā)病率”逐年攀升。過去由于醫(yī)療條件的限制，人們只有當(dāng)頸部增粗后才得以發(fā)現(xiàn)。自從超聲檢查普遍應(yīng)用于體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從4%快速上升至19%~ 67%。也就是說，每4個人中就有1人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人多見。 甲狀腺結(jié)節(jié)中，80%~90%為良性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見）。只有5%~10%是甲狀腺癌才可能需要手術(shù)治療。另外，還有10%左右其他良性結(jié)節(jié)疾病，如橋本甲狀腺炎等，通常也不需要手術(shù)。尋找精確、高效的診斷方法是甲狀腺疾病的研究熱點(diǎn)，有助于后續(xù)治療。甲狀腺超聲檢查常用技術(shù)與新技術(shù)： 高分辨率的高頻超聲相對于其他影像學(xué)檢查方法，具有獨(dú)特優(yōu)勢：無創(chuàng)、實(shí)時、便捷、可重復(fù)檢查，甚至能夠?qū)⒅睆綖?mm的小結(jié)節(jié)檢測出來。 在常規(guī)超聲檢查中，結(jié)節(jié)長徑比寬徑大、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、實(shí)性低回聲、砂礫樣鈣化及點(diǎn)狀細(xì)小微鈣化等相關(guān)圖像表現(xiàn)，能夠幫助區(qū)分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)和良性甲狀腺結(jié)節(jié)。在上述聲學(xué)特征中①縱橫比>1、②低回聲或極低回聲、③實(shí)性結(jié)節(jié)、④邊緣小分葉/邊界不規(guī)則、⑤微鈣化（砂礫樣）5項(xiàng)特征定義為可疑惡性特征，具備的特征越多，惡性風(fēng)險越高。下圖是TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級（類）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)的主要聲學(xué)特征進(jìn)行描述和定義。 然而，甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)千變?nèi)f化，用幾個常用超聲特征來定性有局限性。超聲新技術(shù)日新月異，Mayo clinic研究顯示，現(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)過度診斷常常會導(dǎo)致過度治療，造成不必要的手術(shù)、不可逆的損傷，運(yùn)用先進(jìn)多樣的檢查技術(shù)提升超聲診斷的可信度尤為重要。例如，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound）區(qū)別于傳統(tǒng)超聲技術(shù)，被稱為超聲醫(yī)學(xué)第三次革命，利用外周靜脈注射新型超聲造影劑使甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血管成像強(qiáng)化，并動態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的灌注情況，通過對比顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分布情況，在良性（甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等）和惡性（甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤等）鑒別診斷方面較傳統(tǒng)超聲有更高的準(zhǔn)確率。超聲彈性成像技術(shù)（elastography）的出現(xiàn)使得我們可以更加直觀明確甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地軟、硬程度，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷率得以提高，其原理是對不同組織施加內(nèi)部（包括自身的）或外部動態(tài)或靜態(tài)的激發(fā)，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律的作用下，組織會產(chǎn)生一個響應(yīng)，如位移、速度等的分布改變，利用特定的超聲成像方法，結(jié)合計(jì)算機(jī)數(shù)字信號或圖像處理技術(shù)，估算組織內(nèi)部情況，從而間接或直接反映出組織的彈性差異，包括應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像，能在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對組織硬度進(jìn)行定性和定量評估。最大的優(yōu)越性在于彈性超聲使用起來簡單、快捷，并且在常規(guī)超聲初步了解甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的基礎(chǔ)上，能夠輔助更加準(zhǔn)確的判斷出甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性傾向。選擇甲狀腺超聲檢查的臨床應(yīng)用原則： 一般仍以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用各種超聲成像技術(shù)，為甲狀腺結(jié)節(jié)提供更全面的診斷信息，進(jìn)一步提高診斷率。小貼士：我科室目前配有高頻/超高頻彩色多普勒超聲診斷儀多臺，具備超聲造影、彈性超聲、三維超聲、人工智能（AI）檢測功能模塊，能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等多發(fā)常見疾病進(jìn)行多模式超聲的全面綜合評估，歡迎廣大患者前來預(yù)約就診體驗(yàn)！本人專家門診時間：每周二下午（專家），每周五上午（特需），超聲科九號診室

甲狀腺超聲報告中的“TI-RADS”是什么意思？各位病友在拿到甲狀腺超聲報告后，除了能看到大量的專業(yè)詞匯描述甲狀腺外，在報告的結(jié)論部分大部分都會出現(xiàn)“TI-RADS”這一專業(yè)的英文簡寫，那這個英文簡寫代表什么意思，有什么作用，我們該如何理解呢？一、TI-RADS的概念TI-RADS是甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system)的首字母縮寫。那什么是甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)？對于甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)生最想了解的就是甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，然后指定相應(yīng)的診療方案。判斷病變的良惡性，最直接的方法就是活組織病理檢測，但是由于甲狀腺位于頸部組織深處，大部分情況進(jìn)行病理檢查，會得不償失。好在我們可以通過甲狀腺超聲檢查，間接的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但是大部分的情況是我們無法斷定某一結(jié)節(jié)是良性或者惡性，那么我們就想了解某一甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能性的大小，就是進(jìn)行危險度的分層，所以就有學(xué)者提出了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，也就是TI-RADS。2009年首先由智利圣地亞哥的學(xué)者Horvath提出了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)，用以對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行分層。此后有許多學(xué)者對這一系統(tǒng)進(jìn)一步研究，并對其進(jìn)行了改進(jìn)。2015年末，美國學(xué)者在《美國放射學(xué)院學(xué)報》正式出版了TI-RADS詞典。2017年，美國放射學(xué)會正式公布了以該詞典為基礎(chǔ)的TI-RADS分類系統(tǒng)白皮書，進(jìn)一步規(guī)范了TI-RADS的評定標(biāo)準(zhǔn)。二、TI-RADS的作用 TI-RADS的具體作用包括什么呢？首先，利用TI-RADS可以對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險進(jìn)行分層評估，提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷、分期及預(yù)后評價的準(zhǔn)確性，為臨床甲狀腺腫瘤的早期診斷、早期治療提供可靠的診療依據(jù)。其次，可以減少了不必要的穿刺及手術(shù)治療，減輕了患者不必要的焦慮和恐慌。再次，利用該系統(tǒng)可以規(guī)范甲狀腺影像報告描寫術(shù)語，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少診斷中主觀因素的干擾，并提出相應(yīng)臨床處理推薦意見，在影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師問架起了一座溝通的橋梁。最后，規(guī)范后的甲狀腺超聲報告有利于多中心的研究、經(jīng)驗(yàn)交流和研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。三、TI-RADS的解讀 TI-RADS根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)后的回聲、結(jié)節(jié)的形態(tài)形態(tài)(包括橫切面時垂直位和水平位)、結(jié)節(jié)的邊緣、結(jié)節(jié)中局灶性強(qiáng)回聲(與周圍組織相比，結(jié)節(jié)內(nèi)局灶回聲增高區(qū))評分，將各項(xiàng)評分累計(jì)相加得出?？偡?分為TI-RADS 1類;2分為TI-RADS 2類; 3分為TI-RADS 3類;4~6分為TI-RADS 4類; ≥ 7分為TI-RADS 5類。大多數(shù)醫(yī)院影像科都采用TI-RADS對結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的分級和診斷并指導(dǎo)臨床診療。TIRADS 1類或2類的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議臨床醫(yī)師以定期隨訪觀察為主，減少穿刺活檢;TIRADS 3類的甲狀腺結(jié)節(jié)，良性可能性大且有很大可能性排除惡性，建議短期內(nèi)隨訪(6個月);TIRADS 4類的甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是TIRADS 4c類的結(jié)節(jié)，惡性可能較大，建議臨床醫(yī)生采用積極的診治方案，包括穿刺活檢和手術(shù)治療; TIRADS 5類的甲狀腺結(jié)節(jié)，高度懷疑惡性，建議進(jìn)行手術(shù)治療?？傊?，如果甲狀腺超聲報告中出現(xiàn)TI-RADS為4c，5類，那么此類甲狀腺結(jié)節(jié)極有可能為惡性，需進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)治療，如果TIRADS 3類，那么需要每半年復(fù)查一次甲狀腺超聲。如果超聲報告中出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，邊緣不光整，內(nèi)部無囊變，鈣化微小，縱橫比≥1,有異常淋巴結(jié)，那么這樣的甲狀腺結(jié)節(jié)需引起重視，必要時需要手術(shù)治療。附：中國抗癌協(xié)會最新版標(biāo)準(zhǔn)（TI-RADS分級）0級影像學(xué)評估不完整，需要進(jìn)一步評估1級陰性發(fā)現(xiàn)2級良性發(fā)現(xiàn)3級可能良性發(fā)現(xiàn)（小于5%惡性可能）4級4a級低度可疑惡性（5%一45%惡性可能）4b級中度可疑惡性（45%一75%惡性可能）4c級高度可疑惡性（75%一95%惡性可能）5級典型惡性征象（惡性可能≥95%）6級已行活檢證實(shí)的惡性腫瘤