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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 嗯，下面一個問題，下一啊下請問青少年焦慮啊，焦慮抑郁是吧？甲亢指標其他正常，只有游離三點偏高啊，你這個高的很少，這個都可以理解為這個化驗誤差，為什么？我們來說哈，我們說不管是甲減還是甲亢，都是促甲狀腺激素先出現(xiàn)異常，因為它是更靈敏的，它是一個副反饋哈，它是更靈敏的，比如說出現(xiàn)甲減應(yīng)該是先出現(xiàn)促甲狀腺激素的升高，哎，那么呃出現(xiàn)甲亢呢，也是促甲狀腺激素呢先出現(xiàn)了降低，哎，所以說如果單純的一個游離的T3，也就是FT3略微高一點點的話哈，這種往往咱們要懷疑哎，一是要看看有沒有癥狀，如果也沒有癥狀，那我們就定期復(fù)查哈，定期復(fù)查就可以了。2022年11月15日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 甲狀腺功能檢查是甲狀腺疾病患者經(jīng)常要檢查的項目，通過甲功檢查，可以很直接地了解到甲狀腺各項指標是否在正常范圍，幫助醫(yī)生診斷甲亢、甲減、甲狀腺炎等疾病，決定治療方案，評估治療效果。一、促甲狀腺激素（TSH）TSH是測試甲狀腺功能非常敏感的特異性指標，游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度的顯著調(diào)整，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)節(jié)環(huán)路的功能紊亂。TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測的重要指標。也是妊娠甲狀腺疾病重要監(jiān)測指標之一。⒈增高：原發(fā)性甲減，垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期，亞臨床甲狀腺功能減退，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。⒉降低：甲亢，亞臨床甲亢，第三性（下丘腦性）甲減，藥物（糖皮質(zhì)激素），庫欣綜合征，肢端肥大癥等。二、三碘甲狀腺原氨酸（TT3）TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復(fù)發(fā)性甲亢的重要指標。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。⒈增高：甲亢，T3型甲亢，高TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高，亞急性甲狀腺炎急性期等。⒉降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。三、四碘甲狀腺原氨酸（TT4）TT4是甲狀腺分泌最多的激素，TT4的代謝調(diào)節(jié)同TT3一樣，也受下丘腦-垂體前葉-甲狀腺軸的控制。TT4的生物活性低于TT3。⒈增高：甲亢，T4型甲亢，高TBG血癥（妊娠、口服雌激素及口服避孕藥、家族性），亞急性甲狀腺炎急性期，甲狀腺激素不敏感綜合征，藥物（胺碘酮、造影劑等），高原反應(yīng)。⒉降低：甲減，地方性甲狀腺腫，低TBG血癥（腎病綜合征、慢性肝病、蛋白丟失性腸病、遺傳性低TBG血癥等），慢性淋巴細胞性甲狀腺炎早期，危重患者。四、游離甲狀腺素（FT3、FT4）游離甲狀腺激素是甲狀腺代謝狀態(tài)的真實反映，包括FT3、FT4。FT3、FT4測定的優(yōu)點是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特性變化的影響，因此不需要另外測定結(jié)合參數(shù)，是反映甲狀腺功能最為靈敏和最有價值的指標。TSH、FT3和FT4三項聯(lián)檢，常用以確認甲亢或甲低，以及追蹤療效。⒈增高：甲亢，T3型甲亢，甲亢危象，甲狀腺激素不敏感綜合征，無痛性甲狀腺炎，低T3綜合征，藥物（胺碘酮），非甲狀腺疾?。毙园l(fā)熱、危重患者等）。⒉降低：甲減，亞臨床甲減，甲亢治療中，腎病綜合征，藥物（糖皮質(zhì)激素等）。五、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）⒈增高：甲亢，亞臨床甲亢，T3型甲亢，甲狀腺激素不敏感綜合征，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。⒉降低：甲減，低T3綜合征，甲亢治療中，藥物（糖皮質(zhì)激素、多巴胺等）。六、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）TGAb是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病（AITD）常用指標。⒈升高：①慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：陽性率約80%；②Graves?。宏栃月始s60%；③甲亢患者TGAb陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物效果不佳，停藥后易復(fù)發(fā)；④非甲狀腺疾病如類風濕、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等有一定陽性率。七、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺過氧化物酶（TPO）是甲狀腺激素合成過程的關(guān)鍵酶，TPOAb直接針對TPO，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一。TPOAb與自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細胞介導(dǎo)和抗體依賴的細胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標。升高：①診斷橋本氏?。℉D）和毒性彌慢性甲狀腺腫（Graves）；②預(yù)測孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能障礙的發(fā)生，陽性者易出現(xiàn)甲減；③對可疑甲減患者，若TPOA升高，有助于原發(fā)和繼發(fā)甲減的鑒別；④產(chǎn)后甲狀腺炎，萎縮性甲狀腺、部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，某些自身免疫性疾病如類風濕疾病、系統(tǒng)性紅班狼瘡可見TPOAb升高。八、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb又分為兩類：甲狀腺刺激抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb），前者是導(dǎo)致Graves病的主要原因，后者可能引起甲狀腺功能減退。陽性：①Graves陽性率達90%以上；②橋本氏病陽性率50%左右；③預(yù)測新生兒甲狀腺功能亢進，TRAb可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起新生兒甲狀腺功能亢進；④抗甲狀腺藥物監(jiān)測：治療后TRAb逐漸下降，治療有效。2022年11月10日713
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 一般是核醫(yī)學(xué)科做啊，這個基本上各個醫(yī)院都是一樣，合醫(yī)學(xué)科做做這個檢查，那么抽血化驗?zāi)?，呃，這個指標具體可能還看不大清楚，我們可以看到前面的第一項第二項第三項，呃，就是我們說的甲工基本的三項，就是T3T4跟TSH，呃，TSH是一個非常重要的指標，那么它叫促甲囊腺素技術(shù)，這種情況下的話，如果是觸獎狀腺素啊，它是下降的。 如果是下降的，也就是說我們第三項可以看到這個第三項是箭頭向下的，而第一項第二項是往上的呢，這就是甲亢了啊，如果是第一項第二項它是正常的。 這個促甲陽性激素TSH下降的，那么也是叫亞臨床型甲亢。 如果這兩個相反呢，就是甲減，這個下期呢，我會專門給大家再，呃，解答一下這個報告應(yīng)該怎么去看，怎么去讀，呃，所以我們看甲狀腺的功能，判斷甲亢，甲亢還是甲減，最主要的呢，還是要看它抽血的一個指標化驗，但是原因呢，甲亢的原因有很多種，本來本身的這個內(nèi)病呢，它也會引起甲亢。 再一個甲狀腺炎，它也會引起一個甲亢，甲狀腺炎癥在早期急性期呢，它也會引起一個這個甲狀腺T3體素水平的升高啊，T下降，那么到后期有可能會反過來形成一個甲減啊，我們的甲亢的原因要具體去分析，那么包括這個，呃，2022年07月19日167
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 您的患者是否有異常的甲狀腺指數(shù)？研究人員根據(jù)情緒狀態(tài)對未接受藥物治療的雙相情感障礙患者的甲狀腺功能進行了比較。雙相情感障礙的情緒狀態(tài)波動可能是自發(fā)的或與心理和/或藥理因素有關(guān)。鋰以及雙相情感障礙的關(guān)鍵治療選擇會影響甲狀腺功能。甲狀腺功能低下可能與雙相抑郁癥有關(guān)?；加须p相抑郁癥和基線促甲狀腺激素?(TSH)水平低的住院患者更有可能轉(zhuǎn)為躁狂癥。甲狀腺功能障礙也與雙相情感障礙治療反應(yīng)較差有關(guān)。1、目前的研究Zhao及其同事5研究了未接受藥物治療的雙相情感障礙患者的甲狀腺功能，并考慮了當前情緒狀態(tài)的影響。他們于?2018年?12月至?2019年?12月招募住院患者。甲狀腺功能指標包括?TSH、游離和總?T3和?T4（FT3、TT3、FT4和?TT4），以及甲狀腺激素分泌率。納入標準是參與者必須年齡在?18至?65歲，并且在住院前未接受過藥物治療，出院診斷為?ICD-10雙相情感障礙。排除標準是精神病合并癥、嚴重的身體疾病、自身免疫性疾病、懷孕或哺乳期以及甲狀腺疾病史。使用蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表?(MADRS)和年輕躁狂評定量表?(YMRS)評估癥狀。用ANOVA或χ2檢驗分析數(shù)據(jù)。作者納入了?291名患者（136名躁狂癥、128名抑郁癥和?27名混合型患者）。參與者的平均年齡為?27歲，平均病程為?6.7年，48%為男性。根據(jù)躁狂癥或抑郁癥的嚴重程度以及是否存在精神病進一步對受試者進行亞組。主要診斷亞組（躁狂癥、抑郁癥和混合型）在年齡、性別、教育或其他人口統(tǒng)計變量方面沒有顯著差異。診斷亞組的?TSH、TT3、TT4和?FT4沒有差異。然而，診斷亞組之間的?FT3水平存在顯著差異，躁狂與抑郁的水平較高（平均?8.1與?4.3pmol/L）。同時，躁狂癥和抑郁癥患者甲狀腺激素分泌增加率的發(fā)生率也存在差異（20.6%vs1.6%）。最后，躁狂癥與抑郁癥的甲狀腺激素分泌總異常率存在差異（69.9%vs45.3%）。雙相躁狂患者的?FT3水平與?YMRS總分之間存在微小但顯著的相關(guān)性（r=0.18）。相比之下，雙相混合型或抑郁癥患者的癥狀與?FT3水平之間沒有相關(guān)性。2、研究結(jié)論作者得出結(jié)論，與雙相抑郁癥患者相比，未接受藥物治療的雙相躁狂患者的?FT3水平較高，甲狀腺激素分泌異常率也較高。FT3水平與躁狂嚴重程度呈顯著正相關(guān)。主要研究優(yōu)勢是受試者未接受過藥物治療，這意味著研究結(jié)果與精神藥物的影響無關(guān)。研究限制包括在單個時間點對甲狀腺指數(shù)進行橫斷面設(shè)計和評估，這排除了因果關(guān)系的推斷。作者也沒有篩查甲狀腺自身抗體。雙極混合亞組中的少數(shù)受試者也限制了組間比較的統(tǒng)計能力。3、歸納有證據(jù)表明雙相躁狂癥患者的甲狀腺軸功能障礙比抑郁癥患者更嚴重。甲狀腺激素水平可能會導(dǎo)致雙相情感障礙的情緒變化，這應(yīng)該在前瞻性研究中進行評估。需要對這一患者群體進行一級預(yù)防、篩查和治療工作，以減輕心血管疾病發(fā)病率和死亡率的增加。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年07月13日400
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蔣伏松主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 呃，大家好，我是蔣醫(yī)生，今天呢，我和大家，呃，解釋一下這些化驗單的這個看法，比如說有的人看到這張報告就會很簡很緊張，那大家可以看到嘛，他這個里面在異常的這一欄，對吧？這個欄目當中看到一個HH呢，在醫(yī)學(xué)上就是hi，就是高的意思，這個它這個旁邊的參考值，大家可以看到是115小于等于115，它是1200多啊，相當于高了十倍啊，很多人呢，就會很緊張，其實呢，在呃呃一張檢驗單當中啊，比如說甲甲甲狀腺的這個功能的檢驗單，甲抗體的檢驗單當中，它包含了這么多項。 但有的項目是非常重要，有的項目呢，相當于是次要，像這個人他的呃其他的指標都正常，其他的這個重要指標，比如出甲狀腺激素，游離T3啊，游離T4啊啊出甲狀腺素它都正常，那么你單純的看這個甲狀腺球蛋白抗體呢，它呢啊高，那么這個指標就相對來說不重要了啊，這是第一就是說有的指標啊很重要，有的指標相對不重要。 啊第二個問題呢，就是說啊。 還要激活其他的這個，呃。 檢驗檢查結(jié)果，比如說這個人他抗體很高，我們甲狀腺的超聲如果查下來沒什么問題，或者是甲狀腺超聲僅僅有甲狀腺彌漫腺增大，它或者說它有結(jié)節(jié)，但是呢，結(jié)節(jié)呢，看上去呃，比較規(guī)整的，不像一個2022年06月04日988
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郝孝君主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 TSH是促甲狀腺激素，是腦垂體分泌的一種激素。促甲狀腺激素讓甲狀腺分泌激素。甲狀腺激素包括T3T4，這些物質(zhì)促甲狀腺和甲狀腺激素之間有相互制約平衡作用，醫(yī)學(xué)上稱負反饋。當甲狀腺激素少了，就會告訴垂體給促甲狀腺激素，讓甲狀腺去生產(chǎn)甲狀腺激素。 而生產(chǎn)多了，也會告訴垂體不要生產(chǎn)那么多的促甲狀腺激素，則會生產(chǎn)少一點，但生產(chǎn)少了以后，血液里面的甲狀腺激素低了，這時又告訴腦垂體去生產(chǎn)。所以促甲狀腺激素和甲狀腺之間有一定要求的。 就是保持甲狀腺激素在正常范圍以內(nèi)，尤其是甲狀腺癌，把TSSH控制在0.01保0.5以內(nèi)，抑制腫瘤的生長，在臨床上比較有價值。有甲狀腺疾病困擾，請在點評區(qū)留言，請關(guān)注我，我為你們的健康保駕。2022年02月20日757
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顏兵主任醫(yī)師 北京霍普醫(yī)院 甲狀腺核醫(yī)學(xué)科 前言 我的患者經(jīng)常問我一個問題：你告訴復(fù)查當天可以吃早餐，但是不能吃優(yōu)甲樂（學(xué)名：左甲狀腺素，英文名：Levothyroxine，英文縮寫L-T4），但是其他專家，以及科普短文說可以吃優(yōu)甲樂。你們都是大咖，我們到底應(yīng)該聽誰的？ 對于偏執(zhí)的、細節(jié)控的我，一定要搞清楚，給自己、給患者一個答案。但是很遺憾，這將是我的第一篇偏重于學(xué)術(shù)且沒有答案的科“普”。雖然醫(yī)學(xué)問題很復(fù)雜，可能現(xiàn)在還沒有答案，但是，隨著人類永不停止的探索，相信將來一定有一個答案。 昨天把這篇文章發(fā)給行業(yè)內(nèi)大咖點評——寫得很好，但這不像是科普，很燒腦！ 的確，科而不普。但是，如果這篇科“普”所涉及的話題對您很重要，不妨看一看，或許能幫助你從中找到你自己的答案。 溫馨提示：閱讀全文將占據(jù)您寶貴的15分鐘時間。 補充說明：甲狀腺激素藥物包括優(yōu)甲樂（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲狀腺素片（含T4和T3），文中提及的優(yōu)甲樂泛指所有的左甲狀腺素藥物（L-T4）。 首先，檢索相關(guān)科普短文，得到三篇具有影響力的科普短文： 科普短文-01 科普短文-02 科普短文-03 第一篇科普給出2個建議：①若早晨抽血時間較早（沒有給予“較早”定義），可先抽血后吃優(yōu)甲樂；②若抽血時間過晚（中午或下午），可先吃優(yōu)甲樂后抽血。第二篇和第三篇科普觀點一致，復(fù)查當天可以吃優(yōu)甲樂，不影響醫(yī)生對結(jié)果的判斷。 難道我給患者的建議是不科學(xué)的嗎？ 缺乏證據(jù)的個人經(jīng)驗，甚至難以讓自己完全信服，立即行動搜尋證據(jù)： ■ 重溫優(yōu)甲樂說明書（建議患者認真閱讀說明書），看看能給我們什么樣的提示 很顯然，吃藥后L-T4會逐漸被吸收，5-6小時后將上升至最高峰。理論上講，這必然會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平升高，但說明書并沒有給出短時間內(nèi)甲狀腺激素水平上升的幅度，以及達到高峰后下降情況，更沒有給出L-T4暫時升高是否影響醫(yī)生準確判斷甲減患者吃藥量？ ■ 再看看科研文獻怎么說 在Pubmed 文獻數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索詞：hypothyroidism（甲減）、thyroid hormone（甲狀腺激素）、levothyroxine（左甲狀腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3）、 total triiodothyronine（總?cè)饧谞钕僭彼?，TT3)、free thyroxine（游離甲狀腺素，F(xiàn)T4）、total thyroxine(總甲狀腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲狀腺激素，TSH）。在上千篇文獻中遴選出幾十篇關(guān)于因甲狀腺癌手術(shù)后、甲亢手術(shù)后、甲亢碘-131治療后、以及其他原因的甲減患者早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后連續(xù)測定血液中T3、T4、TSH的科研文獻。 優(yōu)甲樂（L-T4）的吸收情況 口服L-T4在胃內(nèi)溶解后，主要在小腸吸收[1]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗者中，L-T4吸收高峰出現(xiàn)在2小時，而甲減患者延后至3小時出現(xiàn)[2]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗者中，大約60%-80%被吸收進入血液，甲減患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影響甲狀腺激素的吸收，如食物、其他藥物、服用時間、胃腸道疾病等[1]。 早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，對T3、T4、TSH測定結(jié)果有什么影響？ 我在Pubmed文獻庫檢索到的相關(guān)文獻中，Saberi ＆ Utiger的研究顯示：成人甲減患者經(jīng)甲狀腺激素替代補充后，無論TSH已恢復(fù)正常的，還是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，連續(xù)每2小時測定一次TT3、TT4、TSH結(jié)果沒有變化[4]。另外，Czernichow等人報道先天性甲減的嬰兒也沒有觀察到TT4的變化[5]。 除外上述寥寥的2篇文獻，其他的研究結(jié)論與之截然相反。這種差異，Wennlund認為是由于Saberi ＆ Utiger在1974年采用一種特異較差的競爭性蛋白結(jié)合試驗測定TT4所致[4,6]。 其他文獻的研究顯示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小時后開始迅速升高[7,8]。2-4小時達到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可達到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美國甲狀腺協(xié)會2014版《甲減治療指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小時左右，血清T4和FT4水平將出現(xiàn)一個約15%的短暫峰值[20]。在接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，F(xiàn)T4最大升幅更高達22±3%[19]。 Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究還顯示：①基礎(chǔ)FT4較高的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也較高；②口服L-T4劑量越大的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也越高；③甲狀腺激素水平低于正常的甲減患者，F(xiàn)T4升高幅度高于甲狀腺激素替代補充后甲狀腺激素水平處于正常的甲減患者。 當FT4和TT4達到峰值后逐漸下降，大約10-12小時后恢復(fù)至早上空腹未吃藥時的基線水平[15,19]。在24小時內(nèi)，T3水平不變或略升高，TSH水平保持不變或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。 早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，是否影響醫(yī)生的判斷？ 由于口服L-T4后，不同時間抽血的TT4和FT4存在顯著差異。Wennlund[6]認為：如果通過血液中甲狀腺激素水平來調(diào)整甲狀腺激素替代補充劑量，那么抽血時間就應(yīng)該標準化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建議在任何情況下，檢查結(jié)果的解釋必須與抽血時間相結(jié)合。但是，由于受到不同時間升高幅度個體間顯著差異的影響，Symons等人認為：對所有接受甲狀腺素治療的患者進行標準化采血是不切實際的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲狀腺激素后L-T4對血液中TT4和FT4存在顯著影響，檢查結(jié)果的解釋可能導(dǎo)致對甲狀腺素替代補充劑量的錯誤判斷。因此，建議先抽血，后吃藥。 復(fù)查甲狀腺功能，早上是吃優(yōu)甲樂，還是不吃優(yōu)甲樂？ 甲狀腺激素屬于治療范圍狹窄類藥物，藥量輕微的波動可能導(dǎo)致敏感患者不適反應(yīng)[23]。為此，2009年10月美國藥典將藥物效期內(nèi)由每片含L-T4不少于標示量的90.0%，且不超過標示量的110.0%的標準提高至更嚴格的95%~105%[24]。由于甲減患者需要在狹窄的治療范圍內(nèi)進行終生的甲狀腺激素替代補充[25]。因此，對于患者每次抽血復(fù)查結(jié)果的正確解讀十分重要，尤其對于需要TSH抑制性治療的甲狀腺癌患者更為重要。 美國甲狀腺協(xié)會2015版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦：高風險甲狀腺癌患者的TSH抑制應(yīng)維持在＜ 0.1mU/L，中風險患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.1–0.5 mU/L，低風險患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.5–2.5 mU/L[26]。 對于中、高風險甲狀腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此時依靠TSH調(diào)整藥物劑量已經(jīng)變得不可能。此情況下，F(xiàn)T4水平比FT3水平更能準確地反映TSH反應(yīng)，TSH對促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)程度與FT4的相關(guān)性好于與TT3和FT3的相關(guān)性[27]，對于接受抑制性L-T4治療的患者，更依賴于FT4水平來衡量甲亢的程度[19] 。 Ain等人認為：亞臨床甲亢和臨床甲亢之間可能存在一個狹窄的閾值，這可以通過準確測定FT4來尋找，F(xiàn)T4水平應(yīng)盡可能保持在較低的水平，同時維持TSH抑制目標?？诜﨤-T4后9小時內(nèi)血液中甲狀腺激素水平會短暫升高，準確評估應(yīng)考慮到這種影響因素，這對于選擇最小劑量的左旋甲狀腺素抑制促甲狀腺素具有重要意義[19]。Maxon等人認為：口服L-T4之前抽血檢查，可以更準確地評估給定劑量下獲得的平均FT4水平，特別是對于接受抑制劑量L-T4治療的甲狀腺癌患者[15]。 【結(jié)束語】 如果早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后復(fù)查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小時后達到高峰值，10-12小時后又緩慢下降回到基線水平，這對于通過復(fù)查甲狀腺功能來準確判斷甲減患者甲狀腺激素補充劑量帶來了困惑，尤其是對TSH抑制治療的甲狀腺癌患者。加之患者之間的個體差異性，使得這種變化變得更加復(fù)雜，即便是有經(jīng)驗的甲狀腺?？漆t(yī)生，也可能導(dǎo)致患者反復(fù)調(diào)藥，頻繁復(fù)查。 參考文獻 [1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. Clin Ther, 2017, 39:378-403. [2] S Benvenga, L Bartolone, S Squadrito, F Lo Giudice, F Trimarchi. Delayed intestinal absorption of levothyroxine. Thyroid. 1995 Aug; 5(4): 249-53. [3] Philippe Colucci, Corinne Seng Yue, Murray Ducharme, Salvatore Benvenga. A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism. Eur Endocrinol. 2013 Mar; 9(1): 40-47. [4] Saberi M, Utiger RD. Serum thyroid hormone and thyrotropin concentrations during thyroxine and triiodothyronine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1974 Nov; 39(5):923-7. [5] P Czernichow, B Wolf, J Fermanian, R Pomarede, R Rappaport. Twenty-four hour variations of thyroid hormones and thyrotrophin concentrations in hypothyroid infants treated with L-thyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 1984 Oct; 21(4): 393-7. [6] A Wennlund. Variation in serum levels of T3, T4, FT4 and TSH during thyroxine replacement therapy. 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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 甲狀腺功能，簡稱「甲功」，是一種通過抽血進行的內(nèi)分泌檢查。它與甲狀腺彩超一同，是檢查甲狀腺的兩大神器。但是，很多朋友都會問這樣一個問題：“甲狀腺功能分為「甲狀腺功能三項」和「甲狀腺功能五項」，三項和五項都是什么?有什么區(qū)別嗎?我到底是要查三項還是查五項?”甲狀腺功能，都包括什么項目？想要知道甲狀腺功能檢查到底查幾項，首先，我們需要來了解一下甲狀腺功能檢查的這些指標到底都是啥。通常，甲狀腺功能檢查包括下面幾項：甲狀腺作為人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，每天都在不斷地制造和分泌甲狀腺激素T3和T4，以維持人體的正常機能。甲狀腺激素進入血液中后，被運到全身各個器官。在血液中，一小部分T3和T4保持游離態(tài)，它們就是甲功報告里提到的FT3和FT4;而另外的一大部分T3和T4會與血液中的甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合。報告中的TT3和TT4，我們也常稱之為總T3、總T4。平時我們說的「甲功三項」，指的是TSH、FT3、FT4;而「甲功五項」，指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4。需要注意的是，有一部分醫(yī)院和醫(yī)生會將「甲功五項」定義為甲功三項+抗體兩項(TPO抗體、Tg抗體)，所以大家如果不是很清楚到底醫(yī)生指的是哪個，不用害怕，問問醫(yī)生就好了!體檢、初篩，查三項就夠了了解了甲狀腺功能檢查的項目，我們就可以來談?wù)劦降撞閹醉椀膯栴}了。如果只是想做甲狀腺功能的早期篩查?，如新生兒先天性甲減的篩查或常規(guī)的體檢，通常只需要查甲功三項就夠了?。比如，當患者處于妊娠狀態(tài)，或有病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥或服用某些藥物(如口服避孕藥等)時，血液中TBG會明顯增高，從而導(dǎo)致TT4和TT3的測定結(jié)果假性增高。當患者存在低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥或服用某些藥物(如雌激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等)時，血液中的TBG就會明顯降低，從而導(dǎo)致TT4和TT3的測定結(jié)果假性降低。總之，TT4和TT3的指標容易受到干擾，“謊報軍情”，如果有一定異常，不代表甲功存在異常，這時候還是要以甲功三項為準。因此，總體來說，當做初篩、體檢等時，檢查三項就足夠了。有甲功異常在服藥，最好查五項對于一些甲功異常的患者，比如已經(jīng)確診甲亢、甲減或者處于甲亢、甲減期的橋本甲狀腺炎患者，還有做過甲狀腺部分切除或全部切除手術(shù)、一直在吃優(yōu)甲樂補充甲狀腺激素的患者，醫(yī)生通常會讓患者檢查甲功五項?！究破找幌?】甲狀腺-甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)甲狀腺是成年人最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約25g;由左右兩葉、峽部及錐狀葉組成。甲狀腺左右葉呈錐體形(右葉稍大)，貼于喉和氣管的側(cè)面，上端達甲狀軟骨的中部，下端抵第4氣管環(huán)，長約5cm，寬約2.4cm，其內(nèi)側(cè)面借外側(cè)韌帶附著于環(huán)狀軟骨，因此，在吞咽時，甲狀腺可隨喉上下移動。甲狀腺峽連接左右葉，位于第1～3氣管環(huán)前方，少數(shù)人的甲狀腺峽可欠缺。60%以上的人自峽部向上伸出一個錐狀葉。錐狀葉長短不一，有的可達舌骨，它是甲狀腺發(fā)育過程的殘余。在甲狀腺左右葉附近，可見獨立存在的甲狀腺組織塊，叫做副甲狀腺。甲狀腺具有兩層被膜，外層為甲狀腺囊，由頸深筋膜(氣管前筋膜)構(gòu)成，向外側(cè)與頸血管鞘緊密相連;內(nèi)層叫做纖維囊，是腺本身的被膜，直接貼覆在腺組織的表面，并深入腺的實質(zhì)，將腺組織分隔成若干小葉。甲狀腺囊與纖維囊之間連接疏松易于分離，故臨床上可作甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)。自舌骨至甲狀腺峽或錐狀葉，有時出現(xiàn)一條小的肌束，稱為甲狀腺提肌，有上提甲狀腺的作用。2022年01月25日883
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苗振春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 甲狀腺疾病研究中心 目前甲狀腺功能檢查非常普遍，面對檢查報告上上下下的箭頭，你是否一片茫然？，面對高出正常值幾倍，甚至十幾倍的抗體指標，你是否提心吊膽?，今天就甲狀腺功能檢查中最常見的八個指標解讀如下，希望對你有所幫助。1． 促甲狀腺激素（TSH） TSH是測試甲狀腺功能的非常敏感的特異性指標，游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度的顯著調(diào)整，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)節(jié)環(huán)路的功能紊亂。TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測的重要指標。也是妊娠甲狀腺疾病重要監(jiān)測指標之一。 增高：原發(fā)性甲減，垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期，亞臨床甲狀腺功能減退，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。降低：甲亢，亞臨床甲亢，第三性（下丘腦性）甲減，藥物（糖皮質(zhì)激素），庫欣綜合征，肢端肥大癥等。 2． 三碘甲狀腺原氨酸（TT3 ) TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復(fù)發(fā)性甲亢的重要指標。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。增高：甲亢，T3型甲亢，高TBG血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高，亞急性甲狀腺炎等。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。 3．四碘甲狀腺原氨酸（TT4） TT4是甲狀腺分泌最多的激素，TT4的代謝調(diào)節(jié)同TT3一樣，也受下丘腦-垂體前葉-甲狀腺軸的控制。TT4的生物活性低于TT3。 增高：甲亢，T4型甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），亞急性甲狀腺炎，甲狀腺激素不敏感綜合征，藥物（胺碘酮、造影劑等），高原反應(yīng)。降低：甲減，地方性甲狀腺腫，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），慢性淋巴細胞性甲狀腺炎早期，危重患者。 4． 游離甲狀腺素（FT4） 游離甲狀腺激素是甲狀腺代謝狀態(tài)的真實反映，包括FT3、FT4， FT3、FT4測定的優(yōu)點是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特性變化的影響，因此不需要另外測定結(jié)合參數(shù)，是反應(yīng)甲狀腺功能最為靈敏和最有價值的指標。TSH、FT3和FT4三項聯(lián)檢，常用以確認甲亢或甲低，以及追蹤療效。 FT4升高：甲亢，T4型甲亢，甲亢危象，甲狀腺激素不敏感綜合征，無痛性甲狀腺炎，低T3綜合征，藥物（胺碘酮），非甲狀腺疾病（急性發(fā)熱、危重患者等）。 FT4降低：甲減，亞臨床甲減，甲亢治療中，腎病綜合征，藥物（糖皮質(zhì)激素等）。 5．游離三碘甲腺原氨酸（FT3）FT3升高：甲亢，亞臨床甲亢，T3型甲亢，甲狀腺激素不敏感綜合征，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。 FT3降低：甲減，低T3綜合征，甲亢治療中，藥物（糖皮質(zhì)激素、多巴胺等）。6．甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） TGAb是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標。TGAb升高意義：1、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：陽性率約80%；2、Graves?。宏栃月始s60%；3、甲亢患者TGAb陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物效果不佳，停藥后易復(fù)發(fā)；4、非甲狀腺疾病如類風濕、SLE等有一定陽性率。 7．抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺過氧化物酶(TPO)是甲狀腺激素合成過程的關(guān)鍵酶，TPOAb直接對抗甲狀腺過氧化物酶(TPO)，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一。TPOA與自身免疫性甲狀腺疾病(A ITD)的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細胞介導(dǎo)和抗體依賴的細胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標。TPOA升高意義：1、診斷橋本氏病（HD）和毒性彌慢性甲狀腺腫（Graves）；2、預(yù)測孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能障礙的發(fā)生，陽性者易出現(xiàn)甲減；3、對可疑甲減患者，若TPOA升高，有助于原發(fā)和繼發(fā)甲減的鑒別；4、產(chǎn)后甲狀腺炎，萎縮性甲狀腺、部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，某些自身免疫性疾病如類風濕疾病、系統(tǒng)性紅班狼瘡可見TPOA升高。8．促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb又分為兩類：甲狀腺刺激抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb），前者是導(dǎo)致Graves病的主要原因，后者可能引起甲狀腺功能減退。TRAb陽性意義：1、Graves陽性率達90%以上；2、橋本氏病陽性率50%左右；3、預(yù)測新生兒甲狀腺功能亢進，TRAb可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起新生兒甲狀腺功能亢進；4、抗甲狀腺藥物監(jiān)測：治療后TRAb逐漸下降，治療有效。 注：各指標正常參考值，各檢查單位所用方法不同，數(shù)值不一樣，故不列出。本文系苗振春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月05日18519
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甲狀腺功能相關(guān)科普號
胡亞輝醫(yī)生的科普號
胡亞輝 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
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王玉霞醫(yī)生的科普號
王玉霞 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
老年醫(yī)學(xué)科
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王永坤醫(yī)生的科普號
王永坤 副主任醫(yī)師
聊城市人民醫(yī)院
乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科
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