前列腺穿刺活檢術(shù)

前列腺穿刺活檢可獲得前列腺組織，是確診前列腺癌的重要手段。穿刺途徑有經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸兩種。檢查前準(zhǔn)備1.患者應(yīng)在穿刺前進(jìn)行評(píng)估，抽血查血常規(guī)和凝血功能檢查，了解是否有凝血功能異常，檢查近一周內(nèi)有無全身感染和尿路感染癥狀。2.對(duì)高血壓、冠心病患者，控制好血壓，做心電圖檢查。3.糖尿病患者建議餐前、餐后血糖控制在10mmol/L左右，維持超過3天以上。適應(yīng)證1.直腸指診(DRE)觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤，任何PSA值。2.B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，懷疑腫瘤，任何PSA值。3.血清前列腺特異性抗原(PSA)>10.0ng/ml。4.PSA在4.0～10.0ng/ml，f/tPSA異常或PSAD值異常。禁忌證①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。前列腺穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備1.穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢查，肝腎功能檢查。如需通過MRI評(píng)估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。2.預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。3.腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。4.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對(duì)于有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入病史的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定相關(guān)藥物的使用。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3-5天，氯吡格雷應(yīng)停用7天，噻氯匹定應(yīng)停用14天，雙香豆素建議停用4～5天。術(shù)后護(hù)理1.穿刺后多飲水，并持續(xù)使用抗生素3～5天。2.觀察術(shù)后有無血尿，少量血尿可口服云南白藥，嚴(yán)重血尿時(shí)需留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。3.觀察大便顏色，血便常在穿刺術(shù)后很快消失。若血便持續(xù)，可適量應(yīng)用止血藥。4.對(duì)于前列腺穿刺所帶來的身體損傷，患者無需多慮。只要多飲水，兩周不進(jìn)行騎車類運(yùn)動(dòng)即可。

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。問題1：什么情況需要進(jìn)行前列腺穿刺？1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；2)B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值；3)PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；4)PSA4~10ng/ml，f/tPSA異常或PSAD值異常。注：f/t PSA正常值為>0.16；PSAD正常值為<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，在以下1)～4)情況需要進(jìn)行重復(fù)穿刺：1)第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN；2)PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；3)PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常；4)PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常；嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)再穿刺。5)重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1~3個(gè)月。6)重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺都沒有發(fā)現(xiàn)癌，屬上述1)～4)情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。問題2：什么情況不能進(jìn)行前列腺穿刺？處于急性感染期、發(fā)熱期（穿刺后加重炎癥）；嚴(yán)重凝血障礙（會(huì)造成穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如血友病、長(zhǎng)期口服華法林的病人）；有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；有高血壓危象；處于心臟功能不全失代償期；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期都是前列腺活檢的禁忌。問題3：前列腺癌穿刺活檢的方法直腸穿刺：便捷但術(shù)后易感染并發(fā)癥一般來說，經(jīng)直腸途徑穿刺操作便捷，定位準(zhǔn)確，不需麻醉，一個(gè)人即可完成。但術(shù)前需腸道準(zhǔn)備，穿刺過程中只能看到針尖，不易看到針的整體，需把待穿刺目標(biāo)在超聲儀器屏幕上和穿刺引導(dǎo)線重合來進(jìn)行穿刺。術(shù)后感染性并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者主張預(yù)防性使用抗菌素。問題4：B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢痛苦嗎？前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺針非常纖細(xì)，刺入前列腺損傷較小。其次，雖然前列腺包膜會(huì)有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。因此絕大多數(shù)患者在進(jìn)行穿刺活檢時(shí)并無不適感，這是患者可以在穿刺后“來去自如”的原因所在。問題5：前列腺穿刺活檢會(huì)導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散嗎？很多人拒絕穿刺的原因是擔(dān)心一旦真的是癌，穿刺會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，刺激癌的生長(zhǎng)。這是沒有科學(xué)依據(jù)的，大宗數(shù)據(jù)的臨床研究已經(jīng)排除了這種可能。問題6：當(dāng)確定進(jìn)行前列腺穿刺后，什么時(shí)候適合穿刺？因?yàn)榍傲邢俅┐坛鲅赡苡绊懹跋駥W(xué)臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在核磁共振之后進(jìn)行。但是，歐美學(xué)者則建議，前列腺穿刺形成的血腫可以在1個(gè)月左右的時(shí)間吸收，穿刺后1個(gè)月進(jìn)行核磁共振亦可。問題7：目前前列腺穿刺活檢多住院進(jìn)行，住院前需要做什么準(zhǔn)備？當(dāng)收到醫(yī)院的住院通知后，就著手進(jìn)行準(zhǔn)備：①若自己長(zhǎng)期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥，請(qǐng)務(wù)必保證停藥1周后才進(jìn)行穿刺，這樣可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；②住院時(shí)帶上自己的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如血PSA、B超或是核磁結(jié)果。問題8：住院后需要進(jìn)行哪些檢查？穿刺也算是一個(gè)小手術(shù)，手術(shù)所需要的常規(guī)檢查，您都需要做，包括以下這些：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血分析、感染四項(xiàng)（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）、若上次查PSA的時(shí)間已經(jīng)過去很久，可以復(fù)查一下PSA。問題9：穿刺前需要做哪些準(zhǔn)備？①大夫與患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺后的注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書；②腸道準(zhǔn)備：用開塞露灌腸，減少直腸中的糞便，一是減少穿刺時(shí)細(xì)菌由直腸進(jìn)入前列腺，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，二是腸道清潔后，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺看的更清楚。③預(yù)防性使用抗生素：可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)指南推薦，穿刺前3天預(yù)防性口服抗生素；當(dāng)然，也可住院后，穿刺當(dāng)天早晨靜脈注射抗菌藥物。而對(duì)于特殊的患者，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的、身上有假體、起搏器的病人，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該更嚴(yán)格。問題10：穿刺有哪些風(fēng)險(xiǎn)及處理？1.血尿----穿刺前停用抗凝血類藥物，穿刺時(shí)避開尿道和膀胱減少損傷，嚴(yán)重時(shí)可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血；2.血便----穿刺術(shù)后很快消失，如術(shù)中出現(xiàn)可用手指壓迫出血點(diǎn)止血；3.感染----術(shù)后感染發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴(yán)重感染多于喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如感染無法控制，可行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物。4.迷走神經(jīng)反射----主要表現(xiàn)為嘔吐、心動(dòng)過緩和血壓下降，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補(bǔ)液以緩解癥狀。問題11：穿刺后需要注意什么？①2周內(nèi)忌酒，忌辛辣刺激食物，避免騎車、騎馬等騎跨運(yùn)動(dòng)；②注意休息，減少感染，口服1周左右的抗生素；③術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)血尿情況，一般來說若每次排尿，前段小便有些血尿都屬于正?，F(xiàn)象，尤其是早晨第一次排尿的顏色可能會(huì)深些，患者及家屬不必過于緊張，血尿的癥狀基本在一周內(nèi)可以逐漸緩解。如果出現(xiàn)血塊，或全程的肉眼血尿，則需向醫(yī)生說明，原因可能為尿道損傷較嚴(yán)重，需要留置導(dǎo)尿管進(jìn)行壓迫止血。若病人以前長(zhǎng)期口服阿司匹林/華法林/波立維，短期內(nèi)不要恢復(fù)用藥，具體時(shí)間可與?？拼蠓蛏逃?；④耐心在家等待大夫通知穿刺病理結(jié)果，并決定下一步治療方案。問題12：教你讀懂前列腺穿刺活檢報(bào)告盡管前列腺癌的診斷手段多種多樣，但都繞不開前列腺穿刺活檢。實(shí)際前列腺穿刺活檢報(bào)告有幾個(gè)關(guān)鍵要素需要大家注意：（1）穿刺針數(shù)：系統(tǒng)性穿刺活檢一般為6-12針（我院一般為12針），如對(duì)可疑的位點(diǎn)增加穿刺針數(shù)，則在系統(tǒng)性穿刺的針數(shù)上多加2針左右（根據(jù)情況，有時(shí)會(huì)多一點(diǎn)）；（2）病理結(jié)果：ASAP：非典型性小腺泡樣增生，是一種前列腺癌的癌前病變。必須注意的是——癌前病變并非癌，而是具有惡變可能的良性病變。ASAP合并前列腺癌的幾率接近40%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)ASAP，建議短期（3月內(nèi)）再次穿刺。HGPIN：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，同樣屬于前列腺癌的癌前病變。HGPIN合并前列腺癌的幾率約30%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)HGPIN，需要依據(jù)PSA和前列腺體積決定再次穿刺時(shí)機(jī)。當(dāng)然如果穿刺有2針以上的HGPIN，前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)還要增高2倍以上，這時(shí)需要盡早再次穿刺。PINATYP：就是ASAP和HGPIN同時(shí)出現(xiàn)的情況，這種情況下合并前列腺癌的幾率大于50%，毫無疑問，盡早穿刺是最佳的選擇。Gleason：前列腺癌惡性程度評(píng)價(jià)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，從低到高分為1-5分，在前列腺穿刺結(jié)果中表述為A+B的形式，其中A代表標(biāo)本中最常見的惡性評(píng)分，而B代表次常見的惡性評(píng)分。對(duì)于醫(yī)生和患者而言，Gleason評(píng)分越低越好，例如Gleason 5+5惡性程度高于3+3，同時(shí)Gleason 4+3也要比3+4更麻煩。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當(dāng)總分?jǐn)?shù)相同時(shí)，加號(hào)前面分?jǐn)?shù)越大的惡性程度越大。

1．技術(shù)要點(diǎn)1.1術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血清PSA檢測(cè)及前列腺直腸指診，對(duì)可疑病例進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺超聲及MRI檢查。1.2 避免同一部位反復(fù)穿刺，容易引起出血及組織塊不完整。1.3 總數(shù)不宜超過10塊，過多的損傷也易引起出血及感染。近有報(bào)道認(rèn)為，行13點(diǎn)穿刺活檢，將有助于提高穿刺活檢的陽性率。1.4 術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對(duì)尿道的損傷。術(shù)后多飲水可減輕血尿。1.5 經(jīng)直腸穿刺一般不需要使用麻醉劑，這是因?yàn)橹蹦c壁沒有對(duì)鋒利針敏感的疼痛神經(jīng)纖維分布。但在穿刺過程中應(yīng)避免碰到肛門括約肌，因肛門括約肌有很多疼痛神經(jīng)纖維。也有報(bào)道說，術(shù)前將利多卡因糊劑灌人直腸，將有助于減輕術(shù)中疼痛。2．適應(yīng)癥與禁忌證 2.1適應(yīng)證2.1.1直腸指診（DRE）觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤。2.1.2 經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）檢查發(fā)現(xiàn)異常回聲，懷疑腫瘤。2.1.3 血清前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/ml。2.1.4 DRE或TRUS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml。2.1.5 用于鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷。2.1.6 用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷。2.2禁忌證2.2.1 心肺并發(fā)癥嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。2.2.2 腎囊腫存在感染。2.2.3 局部粘連較重。2.2.4 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫、合并出血性疾病等。3．應(yīng)準(zhǔn)備的器材 3.1 超聲儀，可選用平面及扇掃雙切面直腸探頭，5～10MHz. 3.2 自動(dòng)活檢穿刺槍(一般角定取組織長(zhǎng)度1．75cm)，18號(hào)Tru-cut穿刺針?；蛑苯邮褂脧椈芍蔚幕罱M織檢查探針。在探頭左側(cè)或右側(cè)附加一個(gè)穿刺引導(dǎo)裝置(即穿刺架)。4. 操作步驟 4.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次?；蚣紫踹?．2g,每天3次。術(shù)前清潔洗腸。可明顯減少或避免術(shù)后感染。 4.2 體位 可根據(jù)病人健康狀況和醫(yī)師習(xí)慣，取左側(cè)臥位或胸膝臥位。4.3 穿刺部位4.3.1 標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)法:將前列腺分為左右兩側(cè),分別于每側(cè)前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 針。4.3.2 12 點(diǎn)法:在標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上,再分別于前列腺外側(cè)外周帶底部、中部、尖部各穿刺1 針,共12 針,將內(nèi)側(cè)區(qū)與外側(cè)區(qū)組織分別送病理檢查。 4.3.3 13點(diǎn)法：在標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的同時(shí), 增加在前列腺的中間部位間隔穿刺3 點(diǎn), 在前列腺兩側(cè)旁正中線的遠(yuǎn)側(cè)各間隔穿刺2 點(diǎn), 共13 點(diǎn)。 4.4 穿刺步驟 在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，選用橫斷面或斜冠狀切面，在腺體兩側(cè)的頂、中、尖部各取一針，重點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)后外側(cè)，共6點(diǎn)，每條所取組織長(zhǎng)1．75cm。然后對(duì)可疑病變部位(DRE及超聲懷疑的結(jié)節(jié)部位)，進(jìn)行穿刺獲取標(biāo)本活檢，根據(jù)情況取組織標(biāo)本2～4條。穿刺順序由6點(diǎn)區(qū)域至結(jié)節(jié)，及被破壞的部位，根據(jù)需要可進(jìn)入前列腺頂部、尖部，甚至內(nèi)腺靠近移行帶穿刺.4.5關(guān)于重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下(a)～(d)情況需要重復(fù)穿刺：a) 第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN。b) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。c) PSA 4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影象學(xué)異常。d) PSA 4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影象學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年應(yīng)再穿刺。e) 重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1-3個(gè)月。f) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬上述(1)～(4)情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。g) 如果二次穿刺陰性，并存前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。5. 可能發(fā)生的并發(fā)癥 5.1血尿、血便，極少數(shù)人出現(xiàn)血精。5.2感染：術(shù)前不做或不很好地做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)將明顯增加。嚴(yán)重者可引起敗血癥，高熱達(dá)40℃以上，血培養(yǎng)多為大腸桿菌。這是經(jīng)直腸穿刺時(shí)，穿刺針將細(xì)菌由直腸經(jīng)直腸壁帶入前列腺，而進(jìn)入血流引起菌血癥的結(jié)果。5.3 尿頻、排尿困難。6. 預(yù)防及處理措施 6.1 血尿、血便、血精：一般在1～3d內(nèi)消失，術(shù)后可多飲水，不需要特殊處理。 6.2 感染：應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。 6.3 尿頻、排尿困難：避免同一部位反復(fù)穿刺，術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對(duì)尿道的損傷。7. 專家點(diǎn)評(píng) 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)作為診斷前列腺癌的主要手段在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。自1989 年Hodge 等提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌以來, 由于該術(shù)式同傳統(tǒng)的經(jīng)直腸食指引導(dǎo)的前列腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)相比顯示出明顯的優(yōu)越性而漸被多數(shù)學(xué)者接受, 被稱為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 理想的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)式應(yīng)該是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的臨床診斷效果。對(duì)于伴發(fā)明顯BPH 的前列腺癌患者,標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的穿刺針實(shí)際經(jīng)過前列腺后方受壓變薄的外周帶及增大的移行帶 ,穿刺組織條中含少部分后方外周帶及大部分移行帶組織,所取到的外周組織較少,好發(fā)于外周帶的腫瘤病灶可能被漏診,6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺陽性診斷率會(huì)隨著前列腺體積增大而下降。為此,許多單位采用了增加穿刺點(diǎn)以提高前列腺癌檢出率的各種方法,穿刺位點(diǎn)數(shù)由6 點(diǎn)到20 余點(diǎn)不等而未能統(tǒng)一,穿刺點(diǎn)數(shù)及部分越多,前列腺癌病灶被檢出的概率越大,但穿刺點(diǎn)越多,引起并發(fā)癥的可能性就越高。如何提高前列腺癌穿刺檢出率而不增加穿刺并發(fā)癥發(fā)生率,是一個(gè)值得討論的問題。相對(duì)而言, 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小, 但對(duì)前列腺癌的漏診是臨床醫(yī)師難以接受的。而對(duì)所有可疑前列腺癌患者均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)12或13 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)亦非最佳選擇。對(duì)可疑前列腺癌患者,在以下情況可行12或13 點(diǎn)穿刺術(shù)較適宜:1 前列腺體積較大者; 2 PSA 水平輕度升高者; 3 初次穿刺活檢陰性、PSA 持續(xù)升高者; 4 可疑隱匿前列腺癌者。

1．技術(shù)要點(diǎn)1.1術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血清PSA檢測(cè)及前列腺直腸指診，對(duì)可疑病例進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺超聲及MRI檢查。1.2 避免同一部位反復(fù)穿刺，容易引起出血及組織塊不完整。1.3 總數(shù)不宜超過10塊，過多的損傷也易引起出血及感染。近有報(bào)道認(rèn)為，行13點(diǎn)穿刺活檢，將有助于提高穿刺活檢的陽性率。1.4 術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對(duì)尿道的損傷。術(shù)后多飲水可減輕血尿。1.5 經(jīng)直腸穿刺一般不需要使用麻醉劑，這是因?yàn)橹蹦c壁沒有對(duì)鋒利針敏感的疼痛神經(jīng)纖維分布。但在穿刺過程中應(yīng)避免碰到肛門括約肌，因肛門括約肌有很多疼痛神經(jīng)纖維。也有報(bào)道說，術(shù)前將利多卡因糊劑灌人直腸，將有助于減輕術(shù)中疼痛。2．適應(yīng)癥與禁忌證 2.1適應(yīng)證2.1.1直腸指診（DRE）觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤。2.1.2 經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈?，懷疑腫瘤。2.1.3 血清前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/ml。2.1.4 DRE或TRUS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml。2.1.5 用于鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷。2.1.6 用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷。2.2禁忌證2.2.1 心肺并發(fā)癥嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。2.2.2 腎囊腫存在感染。2.2.3 局部粘連較重。2.2.4 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫、合并出血性疾病等。3．應(yīng)準(zhǔn)備的器材 3.1 超聲儀，可選用平面及扇掃雙切面直腸探頭，5～10MHz. 3.2 自動(dòng)活檢穿刺槍(一般角定取組織長(zhǎng)度1．75cm)，18號(hào)Tru-cut穿刺針?；蛑苯邮褂脧椈芍蔚幕罱M織檢查探針。在探頭左側(cè)或右側(cè)附加一個(gè)穿刺引導(dǎo)裝置(即穿刺架)。4. 操作步驟 4.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次?；蚣紫踹?．2g,每天3次。術(shù)前清潔洗腸?？擅黠@減少或避免術(shù)后感染。 4.2 體位 可根據(jù)病人健康狀況和醫(yī)師習(xí)慣，取左側(cè)臥位或胸膝臥位。4.3 穿刺部位4.3.1 標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)法:將前列腺分為左右兩側(cè),分別于每側(cè)前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 針。4.3.2 12 點(diǎn)法:在標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上,再分別于前列腺外側(cè)外周帶底部、中部、尖部各穿刺1 針,共12 針,將內(nèi)側(cè)區(qū)與外側(cè)區(qū)組織分別送病理檢查。 4.3.3 13點(diǎn)法：在標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的同時(shí), 增加在前列腺的中間部位間隔穿刺3 點(diǎn), 在前列腺兩側(cè)旁正中線的遠(yuǎn)側(cè)各間隔穿刺2 點(diǎn), 共13 點(diǎn)。 4.4 穿刺步驟 在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，選用橫斷面或斜冠狀切面，在腺體兩側(cè)的頂、中、尖部各取一針，重點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)后外側(cè)，共6點(diǎn)，每條所取組織長(zhǎng)1．75cm。然后對(duì)可疑病變部位(DRE及超聲懷疑的結(jié)節(jié)部位)，進(jìn)行穿刺獲取標(biāo)本活檢，根據(jù)情況取組織標(biāo)本2～4條。穿刺順序由6點(diǎn)區(qū)域至結(jié)節(jié)，及被破壞的部位，根據(jù)需要可進(jìn)入前列腺頂部、尖部，甚至內(nèi)腺靠近移行帶穿刺.4.5關(guān)于重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下(a)～(d)情況需要重復(fù)穿刺：a) 第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN。b) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。c) PSA 4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影象學(xué)異常。d) PSA 4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影象學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年應(yīng)再穿刺。e) 重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1-3個(gè)月。f) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬上述(1)～(4)情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。g) 如果二次穿刺陰性，并存前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。5. 可能發(fā)生的并發(fā)癥 5.1血尿、血便，極少數(shù)人出現(xiàn)血精。5.2感染：術(shù)前不做或不很好地做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)將明顯增加。嚴(yán)重者可引起敗血癥，高熱達(dá)40℃以上，血培養(yǎng)多為大腸桿菌。這是經(jīng)直腸穿刺時(shí)，穿刺針將細(xì)菌由直腸經(jīng)直腸壁帶入前列腺，而進(jìn)入血流引起菌血癥的結(jié)果。5.3 尿頻、排尿困難。6. 預(yù)防及處理措施 6.1 血尿、血便、血精：一般在1～3d內(nèi)消失，術(shù)后可多飲水，不需要特殊處理。 6.2 感染：應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。 6.3 尿頻、排尿困難：避免同一部位反復(fù)穿刺，術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對(duì)尿道的損傷。7. 專家點(diǎn)評(píng) 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)作為診斷前列腺癌的主要手段在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。自1989 年Hodge 等提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌以來, 由于該術(shù)式同傳統(tǒng)的經(jīng)直腸食指引導(dǎo)的前列腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)相比顯示出明顯的優(yōu)越性而漸被多數(shù)學(xué)者接受, 被稱為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 理想的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)式應(yīng)該是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的臨床診斷效果。對(duì)于伴發(fā)明顯BPH 的前列腺癌患者,標(biāo)準(zhǔn)6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的穿刺針實(shí)際經(jīng)過前列腺后方受壓變薄的外周帶及增大的移行帶 ,穿刺組織條中含少部分后方外周帶及大部分移行帶組織,所取到的外周組織較少,好發(fā)于外周帶的腫瘤病灶可能被漏診,6 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺陽性診斷率會(huì)隨著前列腺體積增大而下降。為此,許多單位采用了增加穿刺點(diǎn)以提高前列腺癌檢出率的各種方法,穿刺位點(diǎn)數(shù)由6 點(diǎn)到20 余點(diǎn)不等而未能統(tǒng)一,穿刺點(diǎn)數(shù)及部分越多,前列腺癌病灶被檢出的概率越大,但穿刺點(diǎn)越多,引起并發(fā)癥的可能性就越高。如何提高前列腺癌穿刺檢出率而不增加穿刺并發(fā)癥發(fā)生率,是一個(gè)值得討論的問題。相對(duì)而言, 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小, 但對(duì)前列腺癌的漏診是臨床醫(yī)師難以接受的。而對(duì)所有可疑前列腺癌患者均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)12或13 點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)亦非最佳選擇。對(duì)可疑前列腺癌患者,在以下情況可行12或13 點(diǎn)穿刺術(shù)較適宜:1 前列腺體積較大者; 2 PSA 水平輕度升高者; 3 初次穿刺活檢陰性、PSA 持續(xù)升高者; 4 可疑隱匿前列腺癌者。