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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 “前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一個狡猾的敵人，如何盡早把這個壞分子抓住槍斃，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關注的問題。前列腺癌篩查靠3面“照妖鏡”（PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲）；確診需要1位“鐵面法官”（前列腺穿刺）。經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標準。我將通過如下幾個問答來展開介紹：問題1：什么情況需要進行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情況）1.1：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值；1.2：B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；1.4：PSA4~10ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。注：f/tPSA正常值為>0.16；PSAD正常值為<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，在以下1.5～1.8情況需要進行重復穿刺：1.5：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN（前列腺上皮內瘤變）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；1.7：PSA4~10ng/ml，復查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學異常；1.8：PSA4~10ng/ml，復查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學均正常；嚴密隨訪，每3個月復查PSA，如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應再穿刺。重復穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1~3個月。重復穿刺次數(shù)：對2次穿刺都沒有發(fā)現(xiàn)癌，屬上述1.5～1.8情況者，推薦進行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應慎重。問題2：什么情況不能進行前列腺穿刺（有禁忌）？處于急性感染期、發(fā)熱期（穿刺后加重炎癥）；嚴重凝血障礙（會造成穿刺出血風險增加，如血友病、長期口服華法林的病人）；有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變；有高血壓危象；處于心臟功能不全失代償期；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期都是前列腺活檢的禁忌。問題3：前列腺癌穿刺活檢的方法我院采用B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，具有極大特色優(yōu)勢：3.1科室配置有進口的BK超聲儀，不需要前往B超室等候，穿刺過程在病房進行；3.2由超聲醫(yī)師背景的?？漆t(yī)師進行操作，其他醫(yī)院沒有這個配置，更專業(yè)；3.3經(jīng)直腸途徑穿刺操作便捷，定位準確，不需麻醉，穿刺過程無痛苦，但術前需腸道準備，需要預防性使用抗生素。嘉一泌尿，給前列腺疾病患者一次安全、精準而且沒有心理陰影的前列腺穿刺！問題4：B超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢痛苦嗎？很多人認為經(jīng)直腸超聲引導穿刺活檢很痛苦，因而恐懼這項檢查。其實前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺針非常纖細，刺入前列腺損傷較小。其次，雖然前列腺包膜會有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，絕大多數(shù)患者在進行穿刺活檢時并無不適感，這是患者可以在穿刺后“來去自如”的原因所在。問題5：前列腺穿刺活檢會導致癌轉移擴散嗎？很多人拒絕穿刺的原因是擔心一旦真的是癌，穿刺會導致癌細胞轉移，刺激癌的生長。這是沒有科學依據(jù)的，大宗數(shù)據(jù)的臨床研究已經(jīng)排除了這種可能。問題6：當確定進行前列腺穿刺后，什么時候適合穿刺？因為前列腺穿刺出血可能影響影像學臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應在核磁共振（MRI）之后進行。但是，歐美學者則建議，前列腺穿刺形成的血腫可以在1個月左右的時間吸收，穿刺后1個月進行核磁共振（MRI）亦可。問題7：目前前列腺穿刺活檢多住院進行，住院前需要做什么準備？當收到醫(yī)院的住院通知后，就著手進行準備：7.1若自己長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥，請務必保證停藥1周后才進行穿刺，這樣可以降低出血風險；7.2住院時帶上自己的各項檢查結果，如血PSA、B超或是核磁結果；如果沒有做，那么住院以后醫(yī)生會給你開具相關檢查；問題8：住院后需要進行哪些檢查？穿刺也算是一個小手術，手術所需要的常規(guī)檢查，您都需要做，包括以下這些：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血分析、感染四項（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心電圖、胸片/胸部CT、心超、雙下肢血管B超；若上次查PSA的時間已經(jīng)過去很久，可以復查一下PSA；如有必要還需要做骨掃描等檢查；問題9：穿刺前需要做哪些準備？9.1主治醫(yī)師談話：大夫與患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的風險，穿刺后的注意事項，并簽署知情同意書；9.2穿刺當天腸道準備：灌腸減少直腸中的糞便，一是減少穿刺時細菌由直腸進入前列腺，從而降低感染的風險，二是腸道清潔后，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺看的更清楚。9.3預防性或治療使用抗生素：可以降低感染風險，我國指南推薦，穿刺前3天預防性口服使用抗生素；當然，也可住院后、穿刺當天早晨靜脈注射抗菌藥物。而對于特殊的患者，如人工關節(jié)置換術后的、身上有假體、起搏器的病人，預防性使用抗生素應該更嚴格。問題10：穿刺的大概過程是怎樣的？10.1患者通常左側臥位，膝部與髖部屈曲90度以內，背部與檢查臺平行，臀部置于檢查臺邊緣；10.2常規(guī)消毒肛門和直腸，減少感染風險；10.3穿刺超聲醫(yī)師就位，用超聲探頭伸進直腸，觀察前列腺的形態(tài)、有無異常低回聲等；（若超聲發(fā)現(xiàn)前列腺有異常回聲，會在該區(qū)域多穿刺幾針，若無，則按照既定的順序，在各區(qū)域均勻穿刺）10.4觀察完后，在超聲探頭上裝好彈簧傳動的活檢槍，開始穿刺，穿刺針數(shù)根據(jù)超聲圖像選擇，每按一下穿刺針，發(fā)出一聲響，彈簧傳動的活檢槍彈出，一次可取出長約1.5cm前列腺細條組織；如此按照前列腺的分區(qū)均勻穿取預定的針數(shù)（見下圖）；10.5穿刺結束后，大夫會在病人肛門內塞上棉球，可起到壓迫止血的作用，穿刺結束后2~3小時，可將其排出；而穿刺出的前列腺組織，則需泡在福爾馬林中，送病理檢查，穿刺后7個工作日能獲得穿刺的病理結果；10.6整個過程結束，回到病房后，病人需要繼續(xù)靜脈輸抗生素來預防/抗感染、止血等對癥治療，病人臥床休息，注意尿色、大便顏色及體溫等；若沒有明顯的發(fā)熱、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可辦理出院。問題11：穿刺有哪些風險及處理？11.1血尿：穿刺前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少損傷，嚴重時可留置三腔導尿管牽引壓迫止血；11.2血便：穿刺術后很快消失，如術中出現(xiàn)可用手指壓迫出血點止血；11.3感染：術后感染發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴重感染多見于一些伴隨基礎疾患患者如糖尿病等，也常見于一些喹諾酮類藥物耐藥患者，如感染無法控制，可行細菌培養(yǎng)并調整抗菌藥物。11.4迷走神經(jīng)反射：主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降，可將患者體位調整為頭低腳高位并靜脈補液以緩解癥狀。問題12：穿刺后需要注意什么？12.1兩周內忌酒，忌辛辣刺激食物，避免騎車、騎馬等騎跨運動；12.2注意休息，減少感染，口服1周左右的抗生素；12.3術后可能會出現(xiàn)血尿情況，一般來說若每次排尿，前段小便有些血尿都屬于正?，F(xiàn)象，尤其是早晨第一次排尿的顏色可能會深些，患者及家屬不必過于緊張，血尿的癥狀基本在一周內可以逐漸緩解。如果出現(xiàn)血塊，或全程的肉眼血尿，則需向醫(yī)生說明，原因可能為尿道損傷較嚴重，需要留置導尿管進行壓迫止血。若病人以前長期口服阿司匹林/華法林/波立維，短期內不要恢復用藥，具體時間可與專科大夫商討；12.4耐心在家等待大夫通知穿刺病理結果，并決定下一步治療方案。問題13：教你讀懂前列腺穿刺活檢報告盡管前列腺癌的診斷手段多種多樣，但都繞不開前列腺穿刺活檢。實際前列腺穿刺活檢報告有幾個關鍵要素需要大家注意：13.1非典型性小腺泡樣增生（ASAP）：這是一種前列腺癌的癌前病變。必須注意的是——癌前病變并非癌，而是具有惡變可能的良性病變。ASAP合并前列腺癌的幾率接近40%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)ASAP，建議短期（3月內）再次穿刺；13.2高級別上皮內瘤變（HGPIN）：同樣屬于前列腺癌的癌前病變。HGPIN合并前列腺癌的幾率約30%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)HGPIN，需要依據(jù)PSA和前列腺體積決定再次穿刺時機。當然如果穿刺有2針以上的HGPIN，前列腺癌風險還要增高2倍以上，這時需要盡早再次穿刺；13.3PINATYP：就是ASAP和HGPIN同時出現(xiàn)的情況，這種情況下合并前列腺癌的幾率大于50%，毫無疑問，盡早穿刺是最佳的選擇；13.4Gleason：前列腺癌惡性程度評價的國際標準，從低到高分為1~5分，在前列腺穿刺結果中表述為A+B的形式，其中A代表標本中最常見的惡性評分，而B代表次常見的惡性評分。對于醫(yī)生和患者而言，Gleason評分越低越好，例如Gleason5+5惡性程度高于3+3，同時Gleason4+3也要比3+4更麻煩。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當總分數(shù)相同時，加號前面分數(shù)越大的惡性程度越大。希望我們的細心能帶給你更多的幫助，同時也感謝您對我們嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科前列腺團隊的信任和支持！2020年03月24日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺穿刺活檢可獲得前列腺組織，是確診前列腺癌的重要手段。穿刺途徑有經(jīng)會陰、經(jīng)直腸兩種。檢查前準備1.患者應在穿刺前進行評估，抽血查血常規(guī)和凝血功能檢查，了解是否有凝血功能異常，檢查近一周內有無全身感染和尿路感染癥狀。2.對高血壓、冠心病患者，控制好血壓，做心電圖檢查。3.糖尿病患者建議餐前、餐后血糖控制在10mmol/L左右，維持超過3天以上。適應證1.直腸指診(DRE)觸及硬結，懷疑腫瘤，任何PSA值。2.B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，懷疑腫瘤，任何PSA值。3.血清前列腺特異性抗原(PSA)>10.0ng/ml。4.PSA在4.0～10.0ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。禁忌證①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。前列腺穿刺活檢術的準備1.穿刺術前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術前應常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢查，肝腎功能檢查。如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進行。2.預防性抗生素的應用：經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術之前，應常規(guī)口服或靜脈預防性應用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選。經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素。3.腸道準備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。4.圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應停用3-5天，氯吡格雷應停用7天，噻氯匹定應停用14天，雙香豆素建議停用4～5天。術后護理1.穿刺后多飲水，并持續(xù)使用抗生素3～5天。2.觀察術后有無血尿，少量血尿可口服云南白藥，嚴重血尿時需留置三腔導尿管牽引壓迫止血。3.觀察大便顏色，血便常在穿刺術后很快消失。若血便持續(xù)，可適量應用止血藥。4.對于前列腺穿刺所帶來的身體損傷，患者無需多慮。只要多飲水，兩周不進行騎車類運動即可。2018年08月31日17556
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胡忠春主任醫(yī)師 齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院 泌尿外科 1．技術要點1.1術前應進行血清PSA檢測及前列腺直腸指診，對可疑病例進行經(jīng)直腸前列腺超聲及MRI檢查。1.2 避免同一部位反復穿刺，容易引起出血及組織塊不完整。1.3 總數(shù)不宜超過10塊，過多的損傷也易引起出血及感染。近有報道認為，行13點穿刺活檢，將有助于提高穿刺活檢的陽性率。1.4 術中穿刺應避免靠近中央，以減少對尿道的損傷。術后多飲水可減輕血尿。1.5 經(jīng)直腸穿刺一般不需要使用麻醉劑，這是因為直腸壁沒有對鋒利針敏感的疼痛神經(jīng)纖維分布。但在穿刺過程中應避免碰到肛門括約肌，因肛門括約肌有很多疼痛神經(jīng)纖維。也有報道說，術前將利多卡因糊劑灌人直腸，將有助于減輕術中疼痛。2．適應癥與禁忌證 2.1適應證2.1.1直腸指診（DRE）觸及硬結，懷疑腫瘤。2.1.2 經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈?，懷疑腫瘤。2.1.3 血清前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/ml。2.1.4 DRE或TRUS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml。2.1.5 用于鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷。2.1.6 用于轉移性腫瘤的鑒別診斷。2.2禁忌證2.2.1 心肺并發(fā)癥嚴重，不能耐受手術。2.2.2 腎囊腫存在感染。2.2.3 局部粘連較重。2.2.4 腎實質內囊腫、合并出血性疾病等。3．應準備的器材 3.1 超聲儀，可選用平面及扇掃雙切面直腸探頭，5～10MHz. 3.2 自動活檢穿刺槍(一般角定取組織長度1．75cm)，18號Tru-cut穿刺針?；蛑苯邮褂脧椈芍蔚幕罱M織檢查探針。在探頭左側或右側附加一個穿刺引導裝置(即穿刺架)。4. 操作步驟 4.1 術前準備: 術前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次?；蚣紫踹?．2g,每天3次。術前清潔洗腸?？擅黠@減少或避免術后感染。 4.2 體位 可根據(jù)病人健康狀況和醫(yī)師習慣，取左側臥位或胸膝臥位。4.3 穿刺部位4.3.1 標準6 點法:將前列腺分為左右兩側,分別于每側前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 針。4.3.2 12 點法:在標準6 點系統(tǒng)穿刺法的基礎上,再分別于前列腺外側外周帶底部、中部、尖部各穿刺1 針,共12 針,將內側區(qū)與外側區(qū)組織分別送病理檢查。 4.3.3 13點法：在標準的經(jīng)直腸超聲引導6 點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術的同時, 增加在前列腺的中間部位間隔穿刺3 點, 在前列腺兩側旁正中線的遠側各間隔穿刺2 點, 共13 點。 4.4 穿刺步驟 在經(jīng)直腸超聲引導下，選用橫斷面或斜冠狀切面，在腺體兩側的頂、中、尖部各取一針，重點對準后外側，共6點，每條所取組織長1．75cm。然后對可疑病變部位(DRE及超聲懷疑的結節(jié)部位)，進行穿刺獲取標本活檢，根據(jù)情況取組織標本2～4條。穿刺順序由6點區(qū)域至結節(jié)，及被破壞的部位，根據(jù)需要可進入前列腺頂部、尖部，甚至內腺靠近移行帶穿刺.4.5關于重復穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結果，在以下(a)～(d)情況需要重復穿刺：a) 第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN。b) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。c) PSA 4-10ng/ml，復查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影象學異常。d) PSA 4-10ng/ml，復查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影象學均正常。嚴密隨訪，每3月復查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年應再穿刺。e) 重復穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1-3個月。f) 重復穿刺次數(shù)：對2次穿刺陰性結果，屬上述(1)～(4)情況者，推薦進行2次以上穿刺。g) 如果二次穿刺陰性，并存前列腺增生導致的嚴重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術，將標本送病理進行系統(tǒng)切片檢查。5. 可能發(fā)生的并發(fā)癥 5.1血尿、血便，極少數(shù)人出現(xiàn)血精。5.2感染：術前不做或不很好地做腸道準備，術后感染的機會將明顯增加。嚴重者可引起敗血癥，高熱達40℃以上，血培養(yǎng)多為大腸桿菌。這是經(jīng)直腸穿刺時，穿刺針將細菌由直腸經(jīng)直腸壁帶入前列腺，而進入血流引起菌血癥的結果。5.3 尿頻、排尿困難。6. 預防及處理措施 6.1 血尿、血便、血精：一般在1～3d內消失，術后可多飲水，不需要特殊處理。 6.2 感染：應重視術前腸道準備。術前、術后應用抗生素。 6.3 尿頻、排尿困難：避免同一部位反復穿刺，術中穿刺應避免靠近中央，以減少對尿道的損傷。7. 專家點評 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術作為診斷前列腺癌的主要手段在臨床上已得到廣泛應用。自1989 年Hodge 等提出經(jīng)直腸超聲引導6 點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術診斷前列腺癌以來, 由于該術式同傳統(tǒng)的經(jīng)直腸食指引導的前列腺結節(jié)穿刺活檢術相比顯示出明顯的優(yōu)越性而漸被多數(shù)學者接受, 被稱為前列腺穿刺活檢術的“金標準”。 理想的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術式應該是以最小的創(chuàng)傷達到最佳的臨床診斷效果。對于伴發(fā)明顯BPH 的前列腺癌患者,標準6 點系統(tǒng)穿刺法的穿刺針實際經(jīng)過前列腺后方受壓變薄的外周帶及增大的移行帶 ,穿刺組織條中含少部分后方外周帶及大部分移行帶組織,所取到的外周組織較少,好發(fā)于外周帶的腫瘤病灶可能被漏診,6 點系統(tǒng)穿刺陽性診斷率會隨著前列腺體積增大而下降。為此,許多單位采用了增加穿刺點以提高前列腺癌檢出率的各種方法,穿刺位點數(shù)由6 點到20 余點不等而未能統(tǒng)一,穿刺點數(shù)及部分越多,前列腺癌病灶被檢出的概率越大,但穿刺點越多,引起并發(fā)癥的可能性就越高。如何提高前列腺癌穿刺檢出率而不增加穿刺并發(fā)癥發(fā)生率,是一個值得討論的問題。相對而言, 經(jīng)直腸超聲引導6 點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術對患者的創(chuàng)傷較小, 但對前列腺癌的漏診是臨床醫(yī)師難以接受的。而對所有可疑前列腺癌患者均行經(jīng)直腸超聲引導12或13 點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術亦非最佳選擇。對可疑前列腺癌患者,在以下情況可行12或13 點穿刺術較適宜:1 前列腺體積較大者; 2 PSA 水平輕度升高者; 3 初次穿刺活檢陰性、PSA 持續(xù)升高者; 4 可疑隱匿前列腺癌者。2011年06月04日3719
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