乳腺超聲

“第二眼”超聲(second-lookultrasound)，是指乳腺首次超聲檢查沒發(fā)現(xiàn)異常，而之后鉬靶或磁共振發(fā)現(xiàn)問題，再次找超聲檢查定位的檢查方式?！暗诙鄢暋笨梢愿鼡Q不同B超醫(yī)生；使用不同超聲儀器進行常規(guī)二維超聲，或結(jié)合超聲彈性及超聲造影等“高級”檢查方式。以期更好地發(fā)現(xiàn)異常病變。一、“第二眼”超聲的原因為什么需要“第二眼”超聲？看第一眼還不夠嗎？“由于乳腺在不同體位時形變較大，病變在乳腺內(nèi)移位，另外乳腺體積增加、乳腺背景回聲不均勻、非腫塊型病變以及病變太小、檢查時乳腺處于不同月經(jīng)周期等原因，造成乳腺內(nèi)病變在常規(guī)超聲檢查中的漏診風險較高”。這是本專業(yè)文獻報道作者給出的解釋。所以當其它檢查方式懷疑有問題時，可以再次有針對性地超聲復檢，仍然有可能發(fā)現(xiàn)病變。我的觀點有些不一樣。1)、主要還是B超檢查的主觀性導致的。我在之前的文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎》里提到B超檢查的主觀性，檢查結(jié)果高度依賴B超醫(yī)生個人經(jīng)驗。不同B超醫(yī)生對于同一個病灶可能會得出不同的結(jié)論。其實，檢查結(jié)果還依賴醫(yī)生的注重程度，B超醫(yī)生仔細緩慢檢查和快速檢查對病灶的發(fā)現(xiàn)能力肯定是不一樣的。這不是說B超醫(yī)生敷衍了事，國內(nèi)的B超醫(yī)生一般都工作繁忙，一個患者檢查半小時那是不可能的，只能是快速檢查全乳的基礎(chǔ)上，對發(fā)現(xiàn)問題的區(qū)域再詳細檢查。在快速檢查時對于一些不顯眼的病灶滑過去是可能的，也不必苛責。讓你我去做B超醫(yī)生也一樣的。2)、當乳腺癌以非腫塊形態(tài)的作為“首發(fā)”現(xiàn)象是難以被B超發(fā)現(xiàn)。我在《早期乳腺癌的四大表現(xiàn)及相應(yīng)癥狀》提到鈣化、乳頭溢血和乳暈濕疹樣改變是結(jié)節(jié)之外的三大表現(xiàn)。這些病變在B超上多表現(xiàn)為邊界不清，無占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)；導管內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)；簇狀分布的微鈣化，甚至沒有表現(xiàn)。這些征象本就很難被B超發(fā)現(xiàn)，尤其是探頭快速滑過皮膚時更難。有研究者報道，首次超聲檢查未提示異常而僅MRI發(fā)現(xiàn)的56個病灶中，35個(62.5%)為非腫塊型。這些病灶在磁共振上多表現(xiàn)為非腫塊樣強化，無占位效應(yīng)，病灶結(jié)構(gòu)比較松散，其中夾雜著正常的纖維腺體及脂肪組織。由于造影劑的“加持”，磁共振比B超發(fā)現(xiàn)能力強一些。3)、受乳腺增生的不均勻程度影響。我在《乳腺B超報告的“結(jié)節(jié)狀”是結(jié)節(jié)嗎？》說過。成年女性乳腺增生往往輕重不等地遍布整個乳腺，乳腺增生不是論個計數(shù)的病灶，可以認為是乳腺的“材質(zhì)”，是乳腺B超檢查的“背景圖”。輕的部分表現(xiàn)為回聲不均勻結(jié)構(gòu)稍紊亂，嚴重部分可以豹紋征或結(jié)節(jié)狀改變。尤其是當嚴重部分作為無占位效應(yīng)的早期乳腺癌病灶的背景時，可想而知其對檢查結(jié)果的影響有多大；甚至以小結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的乳腺癌灶，也可能“淹沒”在明顯的豹紋征和結(jié)節(jié)狀改變的背景里。這在月經(jīng)前乳腺脹滿最嚴重的時候更加明顯。4)、磁共振自身病灶定位能力和引導活檢能力薄弱是重要原因。既然磁共振在發(fā)現(xiàn)無占位效應(yīng)的乳腺癌灶方面有明顯優(yōu)勢，那就自己引導醫(yī)生活檢病灶就行了，為什么還要“麻煩”B超醫(yī)生再做“第二眼”超聲檢查呢？主要還是因為磁共振定位和引導能力的薄弱導致的。而B超不僅便宜安全可以反復多次重復檢查，其超強的定位引導能力常需要替磁共振作“瞄準鏡”。指出問題的人就能解決這問題，這是很多人的慣性思維，但磁共振偏偏做不到。二、“第二眼”超聲的臨床價值國內(nèi)外均有些文章報道“第二眼”超聲的臨床價值。如有學者在52例患者經(jīng)乳腺MRI發(fā)現(xiàn)的80個惡性病灶，經(jīng)MRI導向下的"第二眼"超聲均檢出。其中26個（32.5%）病變所在的乳腺背景回聲均勻；54個（67.5%）病變所在的乳腺背景回聲不均勻。但一項Meta分析顯示第二眼超聲對病灶的檢出率差異較大，為22.6%~82.1%。還有一項研究做了分類報道，“第二眼”超聲對腫塊型和非腫塊型病灶的檢出率分別為89.87%(71/79例)和77.94%(53/68例)，差異有統(tǒng)計學意義?？梢娺€是腫塊型更容易被"第二眼"B超發(fā)現(xiàn)。三、“第二眼”超聲的檢查效果的影響因素1)、工欲善其事，必先利其器。建議使用更高頻更高分辨率的超聲探頭，如有條件必要時使用三維超聲、超聲造影、彈性成像、影像組學人工智能數(shù)據(jù)分析，等等。2)、建議由經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生詳細檢查。無庸多言，檢查者才是是決定因素。B超醫(yī)生平時檢查任務(wù)繁忙，對單個患者檢查很長時間是不可能的。檢查“第二眼”B超時，最好能給檢查者足夠的時間。就像讀書那樣，反復精讀和快速瀏覽肯定獲得的信息量是不一樣的。3)、轉(zhuǎn)換檢查思路。普通檢查B超時，B超醫(yī)生的形態(tài)是把認定有問題的乳腺部位找出來。做第二眼B超時是在磁共振或鉬靶高度懷疑的特定區(qū)域找出病變部位。既然已經(jīng)“認定”嫌疑犯就在這里，那么采用“排除法”，把不象有問題的乳腺部位排除掉，剩下的就是病灶部位了。就算都不大象也要“矮子里面選將軍”找出最可疑的部位，除非是該區(qū)域所有腺體實在都不象病灶。四、兩種特殊情況患者如果已經(jīng)有外院的磁共振或鉬靶，本院就診時需要做B超時，讓患者主動把報告交給B超醫(yī)生作為參考，直接做的“第一眼”B超就具有了“第二眼”的性質(zhì)了，可避免再次做B超。如果患者之前做過B超，顯示結(jié)節(jié)多發(fā)，只寫了一個“較大者”，患者如果需要手術(shù)切除更多的結(jié)節(jié)，且術(shù)者認為最好B超把結(jié)節(jié)位置定位好。那么也需要做“第二眼”B超，目的是描寫更多的結(jié)節(jié)并定位。

六、BI-RADS分級的細化BI-RADS分類(分級)系統(tǒng)最常見的數(shù)字示2-5級，0級(診斷不明確，需要進一步檢查)和6級(已經(jīng)病理確診為乳腺癌)少見。2級基本上隨訪，4和5級基本上活檢，一般也不難決策。只有3級最讓人糾結(jié)：癌的風險有，但又不是很大，只有0-2%。一般來說，可以手術(shù)活檢(畢竟有癌的風險)，也可以選擇影像隨訪復查(因為癌的風險很小)。具體到某個患者的某個結(jié)節(jié)(或鈣化灶、強化灶等病灶)的具體決策，需要綜合考慮如遺傳因素、用藥因素、既往手術(shù)史等很多因素，權(quán)衡利弊，最終決定是否手術(shù)。詳見我的文章《再論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》。在上述因素里面，結(jié)節(jié)是3級(癌的風險0-2%)這一點作為前提，一般不再作為權(quán)衡因素。?分析B超醫(yī)生檢查結(jié)節(jié)給出BI-RADS3分類信息的心態(tài)，大致有如下兩種情況：1）、某個結(jié)節(jié)尺寸較小、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、沒有血供、內(nèi)部低回聲均勻，很容易給出BI-RADS3級的結(jié)論。2）、但如果其中個別因素不符合良性的標準，如只有邊界不清晰或形態(tài)不規(guī)則，別的因素也都很好。B超醫(yī)生經(jīng)過綜合判斷后，依然易給出BI-RADS3級的結(jié)論。我在之前的文章《B超顯示乳腺腫塊不規(guī)則或有血流是癌嗎？》里提到，這類似門門功課優(yōu)異的學生自然是好學生，只有一兩門功課差一些的學生也能算是好學生。但深入分析可以認為，這兩種BI-RADS3級的情況在B超醫(yī)生的心目中應(yīng)該也有所區(qū)別：前者更靠近0%，后者更靠近2%。似也可參照4級的做法，分為3a和3b兩個亞級，一家之言，估計支持者寥寥。把0-2%這么小的風險范圍還細化分析有必要嗎？這對于那些考慮問題比較細致的患者，權(quán)衡上述利弊因素后仍然舉棋不定，多一個考慮點，有利于做決策。另外：對于多發(fā)3級結(jié)節(jié)患者總是希望一次手術(shù)把所有結(jié)節(jié)統(tǒng)統(tǒng)掃地出門。但一次局麻藥能支撐的切除結(jié)節(jié)的數(shù)量是有限的，患者需要決定活檢其中哪幾個。由于遺傳史、手術(shù)史、用藥史等其它因素一致的時候，能依據(jù)的因素只有結(jié)節(jié)大小、發(fā)展速度(如果有之前B超報告可供對比的話)來決策。此時這些結(jié)節(jié)是BI-RADS3級里的亞級的作用就凸顯出來了?？梢姡珺I-RADS3級的細化還是有臨床需求的。既然我選擇了這個專業(yè)，就要把事情做到極致。

門診經(jīng)常有患者問我：是不是鉬靶比乳腺B超看結(jié)節(jié)更清楚？或者為什么B超看到小結(jié)節(jié)，再做鉬靶沒看到？這是很多患者的誤解，亞洲女性乳腺腺體致密，鉬靶檢查常常無法看到B超探查到的較小結(jié)節(jié)，但不表示結(jié)節(jié)不存在或沒有問題。彩超和乳腺核磁對于2mm以上的結(jié)節(jié)敏感性很好，針對惡性病變，超聲表現(xiàn)如下：①腫塊形態(tài)：形態(tài)的大小是判定惡性乳腺腫瘤最直接的影像學特征，惡性乳腺腫瘤基本上都是浸潤性生長。②縱橫比：縱橫比是重要的超聲鑒別腫塊類型的指標，惡性腫瘤在早期呈現(xiàn)出不同方向的浸潤性生長趨勢，從而造成縱橫比>1。③邊緣：毛刺特征通常作為超聲診斷中乳腺癌的影像特征，超聲影像下的邊緣呈“蟹足形”。而鉬靶檢查對≤5mm的結(jié)節(jié)敏感性較B超低，鉬靶檢查微小結(jié)節(jié)的敏感性差，對于一些乳腺致密的患者經(jīng)常顯示無異常，造成假陰性，中國人的乳腺致密，這個缺點尤其突出。那么為什么做B超后還需要做鉬靶？那是因為鉬靶對乳腺鈣化非常敏感，乳腺鈣化包括良性和惡性鈣化，因此有些患者B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，拍鉬靶后未見結(jié)節(jié)這個情況是常見的。那么B超下哪些結(jié)節(jié)應(yīng)該做手術(shù)活檢？一般以乳腺彩超報告的BI-RADS分類做指導，BI-RADS1類：陰性；2類：良性；3類：良性可能性大；4類：可疑惡性，具體細分4A類：>2%—≤10%惡性可能，4B類：>10-≤50%惡性可能,4C類>50-≤95%惡性可能；5類：惡性可能大，>95%可能為惡性；6類：已確診為惡性。臨床醫(yī)生對乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS4類及以上無法確診性質(zhì)時，建議可行病理明確診斷。

乳腺超聲報告BIRADS3類，要不要手術(shù)。首先BIRADS3類乳腺結(jié)節(jié)，總體是良性可能性大，惡性幾率<3%，那是否就根據(jù)這單一結(jié)果建議患者定期復查呢？我認為還是要綜合其他情況具體分析，在這里我談?wù)勛约旱目捶ǎ?.有沒有進行鉬靶檢查2.直系親屬中是否有乳腺惡性腫瘤病史，或者本人是否有乳腺癌病史3.腫物大小4.患者年齡（以45歲為界，中國的乳腺癌發(fā)病兩個高峰，第1個高峰從45歲開始，明顯早于西方國家）5.腫物生長時間。如果鉬靶發(fā)現(xiàn)簇狀、沙礫樣鈣化，或者結(jié)構(gòu)不對稱扭曲，是建議活檢的。直系親屬或者本人有乳腺癌家族史，是建議穿刺或手術(shù)切檢的。假如鉬靶沒有惡性征象提示，無家族史。那么我們以年齡45歲分界。小于45歲，腫物<1.0cm，可以定期復查；腫物1.0-2.0cm，可以觀察，如果患者有手術(shù)意愿，可以手術(shù)，不超過2.0cm的腫物，是微創(chuàng)手術(shù)最佳指征，超過2.0cm進行微創(chuàng)手術(shù)一方面手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，另一方面容易殘留腫物（微創(chuàng)活檢針凹槽2.2cm左右）；超過2.0cm建議手術(shù)。大于45歲，腫物不超過0.5-2.0cm，建議手術(shù)，>2.0cm，建議手術(shù)。另外我們要關(guān)注的是患者腫物生長時間。1個55歲患者，告訴醫(yī)生我乳房10幾年前就有這個結(jié)節(jié)，超聲報告BI-RADS3類，超聲檢查、鉬靶檢查一直沒有變化，我認為是可以繼續(xù)觀察的。假如1位超過60歲患者，同樣超聲報告BI-RADS3類結(jié)節(jié)，只要身體可以耐受手術(shù)，盡早手術(shù)。超過60歲的老人，乳腺腺體萎縮沒有了，良性結(jié)節(jié)也很少了，一有結(jié)節(jié)，要考慮的惡性可能，及早活檢，明確診斷，良性最好，惡性早診早治。

三大乳腺影像學檢查分別是超聲，乳腺X線（俗稱鉬靶）和乳腺磁共振。這三個檢查對乳腺疾病的診斷各有利弊。不存在哪種檢查優(yōu)于另外一種檢查。只有需要診斷或排除診斷時應(yīng)用那種檢查更好。下面談?wù)勎业慕?jīng)驗。 超聲，一般現(xiàn)在多數(shù)為彩超。對于 形成腫塊型的乳腺疾病診斷比較快速，方便和準確率比較高。如腫塊型的乳腺癌，乳腺囊腫，乳腺膿腫等。超聲沒有輻射，便宜，超聲機器可以有便攜式，一般體檢，或因乳腺疾病就診時會常規(guī)做一個。也可以作為穿刺時的引導。缺點是整體觀有缺陷，檢出結(jié)果的準確性受超聲醫(yī)生的水平影響比較大。 鉬靶，又稱乳腺x線，顧名思義，有射線。對于鈣化或不易透光的乳腺腫塊有較好的診斷價值。很多原位癌有成簇點狀鈣化，而這種超聲往往看不出。鉬靶可以進行導管造影，對乳頭血性溢液的診斷價值比較大。鉬靶對一般的乳腺結(jié)節(jié)并不敏感，特別是在年輕女性，乳腺實質(zhì)比較致密時。因此，如無特殊情況，不建議在40歲以下女性做鉬靶。因需要擠壓乳腺，有一定疼痛。 乳腺磁共振，對于異常強化敏感，有很好的全局觀，如乳腺癌與周圍組織的關(guān)系，可以很好的評估治療前后的變化。一般用于乳腺癌的術(shù)前評估，假體的評估，乳腺癌新輔助治療的療效評估等。或者超聲，鉬靶有懷疑時進一步明確是否是乳腺癌診斷。但磁共振需要大型機器，需要造影劑，需要相對密閉空間，噪音較大，對某些炎癥和乳腺癌的鑒別比較困難，對于小于5mm的很難診斷。 綜上所述，三大檢查各有優(yōu)缺點。選擇合適的檢查才是最好的。三者不能相互替代，有時需要三者互補。

乳腺超聲檢查BI-RADS分類與乳腺癌幾率大小的關(guān)系廣州 中山大學腫瘤醫(yī)院乳腺科 劉鵬副主任醫(yī)師 很多女性因為發(fā)現(xiàn)乳房硬結(jié)或者說乳房硬塊，擔心是乳腺癌到醫(yī)院就診，醫(yī)生往往會開乳腺彩超檢查或者乳腺B超檢查。乳房超聲檢查報告出來后，由于醫(yī)學用語比較專業(yè)，特別是乳房彩超檢查的BI-RADS分類更專業(yè)，患者看了報告后難以理解報告內(nèi)容，還是不知道到底是不是乳腺癌。在這里，我把乳腺超聲檢查分類的意義和處理方式跟大家分享一下，讓大家更容易理解。 現(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)院廣泛參照使用的是美國2013年版的BI-RADS分類： BI-RADS 0類：超聲檢查不能評價病變，不能給出結(jié)論，需要其他檢查，如乳腺X線檢查或MRI等進一步評估。比如臨床有陽性體征，如觸及腫塊、乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后及放療后瘢痕需要明確是否復發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進行評估。 BI-RADS 1類：陰性。超聲檢查未見異常改變，有把握判斷為正常。如無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微小鈣化等。這是最好的檢查結(jié)果，整個乳房沒有病灶。 BI-RADS 2類：良性病灶?；旧峡梢耘懦龕盒圆∽?。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可每6~12個月再復查乳房彩超。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、多次復查圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變，及有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。 BI-RADS 3類：可能良性病灶，惡性可能小于2%。建議3~6個月復查乳腺彩超，年齡35歲以上同時加做乳腺X線檢查。比如超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征如實性橢圓形、邊界清、平行于皮膚生長的腫塊，很大可能是乳腺纖維腺瘤，其惡性危險性應(yīng)該小于2%，如同時得到臨床、乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定類）、未捫及的多發(fā)復雜囊腫或簇狀囊腫、病理學檢查明確的乳腺炎癥及惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于此類。 BI-RADS 4類：可疑為惡性病灶，就是可疑為乳腺癌。此類病灶的惡性可能性為2%~95%。一旦評估為4類即建議進行病理學檢查，比如穿刺活檢以明確診斷。目前可將其劃分為4A類、 4B類及4C類。 4A類為低度可疑惡性，更傾向于良性病變，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于此類，其惡性符合率為2%~10%。所以4A類也不需過于緊張，如果穿刺活檢未見癌，則大部分患者不需手術(shù)治療，僅需密切復查彩超。 4B類為中度可疑惡性，其惡性符合率為10%~50%。在中山大學腫瘤防治中心（腫瘤醫(yī)院）行乳腺超聲發(fā)現(xiàn)的4B類乳腺結(jié)節(jié)，穿刺活檢約30%為乳腺癌。如果乳腺B超提示為4B類，應(yīng)及時行病理活檢。 4C類提示惡性可能性較高，其惡性符合率為50%~95%。根據(jù)中山大學腫瘤醫(yī)院乳腺科劉鵬醫(yī)生的統(tǒng)計，乳腺超聲發(fā)現(xiàn)的4C類乳腺結(jié)節(jié)穿刺活檢約70%以上為乳腺癌，這個惡性比例已經(jīng)相當高了，所以乳腺B超提示為4C類，應(yīng)高度警惕，及時行病理活檢。 BI-RADS 5類：高度提示為惡性，就是高度可能是乳腺癌，乳腺癌可能性≥95%，超聲聲像圖可見典型的惡性特征病灶。乳腺彩超5類患者應(yīng)立即開始進行病理活檢及手術(shù)治療等積極的處置。 BI-RADS 6類：已經(jīng)病理活檢證實為乳腺癌。此類用于活檢已證實為惡性，但還未進行局部治療的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像學改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療引起的影像學改變。 乳房彩超或乳房B超檢查最大的優(yōu)點是檢查方便，檢查費用低，在基層醫(yī)院都可以開展。但缺點也很明顯，就是超聲檢查醫(yī)生的水平有很大差異，檢查結(jié)論受主觀因素影響很強，同一個病灶不同的醫(yī)生出的結(jié)論差異非常大。所以，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、乳房結(jié)節(jié)在基層醫(yī)院做超聲檢查如果可疑有4類及以上病灶，最好再到醫(yī)療水平較高的醫(yī)院再次復查。 我是中山大學腫瘤醫(yī)院（腫瘤防治中心）乳腺科劉鵬醫(yī)生，我院是廣東省乃至華南地區(qū)治療腫瘤最專業(yè)的醫(yī)院，也是規(guī)模最大的醫(yī)院。如果有需要我?guī)椭幕颊呖梢栽诤么蠓蛟诰€向我咨詢，我會盡量解答您的問題。您也可以掛我的號到門診找我診治。 2021-11-21