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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟是人體重要的排泄器官，人體生成的各種代謝廢物毒素都通過腎臟隨尿排出體外，當(dāng)腎臟出現(xiàn)問題時，這些物質(zhì)堆積在體內(nèi)升高，給人體造成危害，嚴重時危及生命。據(jù)統(tǒng)計，目前中國成人慢性腎病的患病總數(shù)高達1.2億人，但知曉率只有12.5%，即平均每10人就有1名慢性腎臟病患者。每年因腎病死亡人數(shù)高達45萬人。腎臟病表現(xiàn)圖解：常用的抽血檢測腎功能指標為以下4項：1、肌酐（CREA）臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。肌酐CREA是人體肌肉中肌酸的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)出恒定，食物中含量很少，所以一般不受飲食影響。經(jīng)腎臟隨尿排出，當(dāng)肌酐升高時意味腎臟排泄功能出現(xiàn)障礙，嚴重時危及生命。若血肌酐值明顯升高，基本可以判定為腎功能不正常。常見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退，如急性或慢性腎衰竭等。另外，如果血肌酐值在正常高限附近，就要引起重視了，若尿常規(guī)也有問題，建議去看一下腎內(nèi)科醫(yī)生。血肌酐降低大多因為營養(yǎng)不良引起，需要注意飲食均衡，加強蛋白質(zhì)攝入。2、尿素（UREA）或尿素氮（BUN）（BUN≠UREA 1mmol/L尿素=2mmol/L尿素氮）尿素是蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物，當(dāng)人體內(nèi)蛋白質(zhì)被分解代謝后，產(chǎn)生的廢物會被運到肝臟合成尿素。尿素又通過血液被運到腎臟，在那里接受最后的處理，然后隨尿液排出體外。若血尿素升高，常存在兩種情況：①蛋白質(zhì)分解或攝入過多，如急性傳染病、高熱、上消化道大出血等，以上狀態(tài)矯正后可以下降。另外高蛋白食品吃得太多，也會導(dǎo)致合成的血尿素過多；②腎功能受損，可見于如各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎等所致的慢性或急性腎衰竭等。血尿素降低常見的情況是蛋白質(zhì)攝入不足，即營養(yǎng)不良。也有可能是肝功能出問題或腎功能失調(diào)。最好結(jié)合其他檢查綜合判斷。3、尿酸（URIC）尿酸為體內(nèi)核酸中嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。血中尿酸除小部分被肝臟破壞外，大部分被腎小球過濾。腎功能不好的人，排泄功能差，尿中排出的尿酸少了，血尿酸就會增高。若血尿酸升高，常見于兩種情況：①長期吃高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮貝類等。這種情況下若不控制飲食，導(dǎo)致嘌呤長期偏高，即使腎功能正常，也會受高濃度尿酸影響，慢慢被損壞；②腎功能受損。如急性或慢性腎功能衰竭。導(dǎo)致血尿酸排泄量降低，聚集在體內(nèi)。另外，需要警惕的是，若尿酸長期偏高，會形成晶體沉積在關(guān)節(jié)處，讓人苦不堪言，這種病就是痛風(fēng)。血尿素降低常見情況的也是營養(yǎng)不良，需多攝入嘌呤類食物。4、腎小球濾過率（GRF）腎小球濾過率是衡量腎功能的指標。GFR≥90ml/min恭喜您，您的腎功能還比較完整，可以完成日常的排毒工作，此時的腎病往往“悄無聲息”，大多數(shù)患者通過體檢可被發(fā)現(xiàn)，也有可能伴有蛋白尿。GFR60-89ml/min您的腎功能出現(xiàn)輕度損傷，至少還保留60%以上的腎功能，仍能勉強完成日常的排毒工作，此時逐步出現(xiàn)早期癥狀，可能有蛋白尿、眼瞼浮腫等，也有患者仍沒有明顯癥狀。此時積極治療，能夠有效阻止病情進展。GFR30-59ml/min您的腎功能出現(xiàn)中度損傷，已經(jīng)無法完成日常的排毒工作，超過2/3的腎單位可能已經(jīng)受損。此時，可能出現(xiàn)夜尿增多、容易疲倦、水腫、血壓升高等癥狀。GFR15-29ml/min您的腎功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴重損傷，無法完成日常的排毒工作，此時可能有皮膚瘙癢、頭暈、乏力、惡心等癥狀，需要關(guān)注血紅蛋白、血磷、血鉀、白蛋白等指標。此時，治療目的為延緩腎衰進展，延長進入透析的時間。GFR<15ml/min您的腎功能已經(jīng)所剩無幾，也就是我們俗稱的尿毒癥。此時超過85-90%的腎單位已經(jīng)壞死，可能出現(xiàn)嚴重水腫、心衰、高磷血癥、高鉀血癥、甲旁亢、腎性骨病等并發(fā)癥。您需要開始考慮腎臟替代治療，包括腹透、血透或者腎移植。只有了解自己的腎臟情況以及可能出現(xiàn)的癥狀，才能更好地治療和預(yù)防。大家需要根據(jù)自身情況，及時調(diào)整飲食，尤其是高磷、高鉀或高蛋白的食物，都需要特別的注意。2019年11月06日
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龍泉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 腎功能檢查是臨床評估患者腎臟功能的重要手段，也是臨床常用的檢驗項目。面對化驗單上高高低低的箭頭，您是否感到一頭霧水，不知所云。接下來就讓我來為您解讀腎功能檢查里最重要的四個項目的具體意義。一、血尿素氮（BUN）血尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，因此尿素氮的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。上消化道出血、飲水較少、嚴重感染和高蛋白飲食時，均可使BUN暫時升高。BUN沒有血肌酐敏感性好，只能作為粗略觀察腎小球濾過功能的指標，單純BUN升高不一定就是腎功能減退，需要結(jié)合其它指標。在透析患者中，BUN可作為透析充分性指標。二、血清肌酐（Scr）血清肌酐項目可謂是腎功能實驗室檢查中的“老鮮肉”了。所謂“老”是因為肌酐的檢測已經(jīng)經(jīng)歷了130余年的歷史。所謂“鮮”是因為時至今日，雖然有許多新型腎臟損傷的生物標志物涌現(xiàn)，但Scr依然是臨床應(yīng)用最廣泛的一個腎功能評價的指標。血中的肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相當(dāng)恒定。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不吸收且分泌量較少。在外源性肌酐攝入量保持穩(wěn)定的情況下，血中的肌酐濃度取決于腎小球濾過能力。當(dāng)腎實質(zhì)損害，腎小球濾過率（GFR）下降至正常人的1/3時，Scr濃度就會明顯上升。故測定Scr濃度可作為GFR受損的指標，敏感性較BUN好，但不是腎功能損傷的早期診斷指標。Scr的臨床檢測方法有：苦味酸法、酶法（濕化學(xué)法和干片法）和電極法（較少使用）。苦味酸法價廉物美，最常使用。酶法的準確性和可靠性最佳。在分析Scr結(jié)果時，尤其在看不同醫(yī)療單位之間的結(jié)果時，不要直接地比較Scr數(shù)值的大小，更要注意檢測方法、檢測試劑和參考值范圍的不同。與其他生化檢查一樣，Scr采血時應(yīng)空腹，即采血前8-12小時禁食，可少量飲水。另外Scr在臨床上的影響因素也較多：1.血清肌酐受年齡、性別、種族、肌肉活動、飲食中肉類攝入量、肌肉消耗性疾病、藥物等影響；如：肉食攝取過多、體育活動較多、肌肉分解代謝旺盛、體型強壯的患者Scr水平容易偏高；反之長期素食者，長期臥床肌肉萎縮、體型瘦小的患者Scr水平容易正?；蚱停I功能已經(jīng)下降但反映不出來。2.血清肌酐除了經(jīng)腎小球濾過外，還有小部分從腎小管分泌，其分泌量隨腎功能的減退而增加。嚴重慢性腎臟病的患者經(jīng)腎小管分泌的量可達血清肌酐清除量的40%。3.慢性腎臟病患者的血清肌酐清除，除經(jīng)腎臟排泄外，還可因胃腸道細菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄。正是由于Scr并不是腎功能受損的敏感檢測指標，且受影響因素較多。人們一直在尋找能夠代替它的指標來作為早期腎臟損傷的標志物，于是就有了下文所說的胱抑素C。三、血清胱抑素C（Cystatin C）胱抑素C，又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，可存在于各種體液之中。如果說Scr是腎功能檢查項目中的“老鮮肉”，那么CysC可謂是腎功能檢查項目中的“高富帥”了。所謂“高”是指CysC出生高貴，被認為是GFR的優(yōu)良內(nèi)源性標志物。所謂“富”，因為其生產(chǎn)成本高，臨床收費高（公立醫(yī)院收費60-100元不等）。所謂“帥”，因為自1985年被當(dāng)作腎功能標志物以來，隨著方法學(xué)的改進和研究的深入，其臨床應(yīng)用日益廣泛。CysC不受年齡、性別、體重和炎癥等因素影響，其性能優(yōu)于Scr，特別是在腎功能僅輕度減退（GFR<80ml/min）時即可升高，敏感性高于Scr，可被用于腎臟濾過功能早期損傷的評價。另外，CysC在化療、糖尿病、新生兒、妊娠期、腎移植、急性腎損傷等患者的腎功能變化的監(jiān)測和診斷中具有重要價值。然而，CysC也有自己的缺點，在大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，CysC水平升高；甲狀腺功能異常時，CysC也會受到影響。這些升高和下降與腎功能本身沒有關(guān)系。需要指出的是，采用不同的方法檢測CysC的測定值和參考范圍有所不同，不同廠家試劑檢測的結(jié)果存在較大差別。CysC不能直接用于慢性腎臟病分期和預(yù)后判斷，也不能用于藥物劑量調(diào)整。四、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血清肌酐的生成量和尿中的排出量較恒定，其含量變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，由于肌酐大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故將腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為“內(nèi)生肌酐清除率”。Ccr檢測前需要患者低蛋白飲食（<40g/d）3天，禁食肉類，避免劇烈運動，于第4天收集24h尿液。準確量取尿量，留尿同一天抽血2-3ml同時送檢。由于24h尿液留取不方便，易導(dǎo)致留不準（少），且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測，因此常引起誤差。后來變出現(xiàn)了4h留尿改良法測定Ccr。由于Ccr不受肌肉含量和飲食習(xí)慣的影響，可反映真實的腎小球濾過功能，是臨床評價腎功能最可靠最常用的指標。Ccr低于參考值80%以下者，則表示腎小球濾過功能減退；低至50~70ml/min，為腎功能輕度損害；31~50ml/min，為腎功能中度損害；30ml/min以下，為腎功能重度損害。五、估測的腎小球濾過率（eGFR）鑒于Scr和Ccr在臨床應(yīng)用上的局限性（Scr的升高往往晚于eGFR的下降），專家們應(yīng)用Scr和/或CysC濃度結(jié)合人口學(xué)特征（體重、性別和年齡等）開發(fā)了一系列的方程來計算GFR，常用的有Cockcroft公式、腎臟疾病膳食改良MDRD公式和慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組CKD-EPI公式。這種通過公式計算得出的GFR被稱為“估測的腎小球濾過率（eGFR）”。三種eGFR的計算公式各有利弊。Cock-croft公式不適用于老年人、兒童和肥胖者。MDRD公式估算GFR高值的準確性比估測GFR低值的準確性要差，可能原因是肌肉量的減少和蛋白攝入量的減少導(dǎo)致肌酐生成減少。校正的MDRD公式具有更高的準確度和精密度，并且對于eGFR高值的人群更加適用。但是MDRD公式是基于西方的慢性腎臟病患者開發(fā)的，并不適用于中國人群。我國專家進行的臨床研究顯示，CKD-EPI公式在中國人群中估測eGFR的效力最好。對GFR高值人群來說CKD-EPI公式也優(yōu)于MDRD公式。eGFR可用于篩檢、評估和治療慢性腎臟病，并可作為腎功能不全時藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。單純eGFR降低是年齡增加的生理性老化還是疾病狀態(tài)導(dǎo)致的腎功能降低，需要結(jié)合其它化驗檢查和病史綜合分析。根據(jù)GFR將慢性腎臟病分為5期，見下表慢性腎臟病分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期腎損害：GFR正?；蛏?=902期腎損害伴GFR輕度降低60-893期GFR中度降低30-594期GFR重度降低15-295期腎衰竭<15（或透析）六、總結(jié)總之，腎功能化驗檢查的各項指標均有優(yōu)點和不足之處，需要結(jié)合病史，年齡、體型等情況個體化地綜合分析。2018年06月14日15636
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