胃鏡

放大內(nèi)鏡，聽名字就知道，是具有放大作用的內(nèi)鏡；我們普通的胃鏡或者腸鏡本身有一定放大作用，但是和放大內(nèi)鏡高達(dá)70~100倍的放大作用就小巫見大巫了；在某些情況下，在放大的同時(shí)，還會釆用噴酒染色劑的情況或者電子染色，這個(gè)時(shí)候，也稱為精查內(nèi)鏡，有時(shí)候，我們也不會細(xì)分。那么，放大內(nèi)鏡有什么作用呢?放大內(nèi)鏡的主要作用就是區(qū)分我們普通內(nèi)鏡下看到的病變，是不是早期的腫瘤，就是早癌篩查；同時(shí)評估適合不適合內(nèi)鏡的治療；這種作用的實(shí)現(xiàn)主要依靠其超強(qiáng)的放大功能，在這種放大功能下，我們能夠看到病變部位的微細(xì)結(jié)構(gòu)，比如說我們普通的內(nèi)鏡看到隆起或者凹陷的病變，對其性質(zhì)難以判斷，我們可以采用放大內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡能夠看到病變是否有明確的邊的界，胃粘膜的腺管開口結(jié)構(gòu)以及其周圍的血管結(jié)構(gòu)，如果再加用電子染色等，觀察的可以更清楚；通過觀察病變周圍的結(jié)構(gòu)和病變本身的結(jié)構(gòu)有沒有明顯差異，病變的腺管結(jié)構(gòu)，微血管結(jié)構(gòu)是否存在，規(guī)整。消失等多種方式來判斷病變是否早期腫瘤性病變；再結(jié)合病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)，判斷病邊大概的病理類型，比如高分化腺癌或者低分化等；同時(shí)還能判斷病變的廣度及深度，對病變是否適合內(nèi)鏡治療以及制定治療方案具有極大的幫助。放大內(nèi)鏡還具有精準(zhǔn)活檢的作用，某些高度懷疑腫瘤性的病變，如果活檢難以取到腫瘤組織，可以采用放大內(nèi)鏡進(jìn)行精準(zhǔn)活檢。我們現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查的目的，某種程度是就是檢查患者是否具有早期腫瘤，發(fā)現(xiàn)1例早癌，拯救1個(gè)家庭；雖然放大內(nèi)鏡這么精細(xì)，但是并不適合普查;對于沒有早癌高危因素的患者，盲目進(jìn)行放大內(nèi)鏡檢查沒有任何幫助；同時(shí)放大內(nèi)鏡需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，資源有限，也不能無所謂的浪費(fèi)；哪些人適合進(jìn)行放大內(nèi)鏡檢查呢；比如胃嚴(yán)重萎縮的患者、直系親屬中有消化道腫瘤的患者，長期大量飲酒的患者，普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變，或者病理提示異性增生、或者中重度不典型增生，高低級別上皮內(nèi)瘤變的患者等等；或者可疑病變需要治療前評估等，當(dāng)然診斷醫(yī)師會結(jié)合您的情況做出您是否適合放大內(nèi)鏡的判斷；放大內(nèi)鏡做哪些準(zhǔn)備呢，目前放大內(nèi)鏡，特別是上消化道放大內(nèi)鏡，基本都是在鎮(zhèn)靜下完成，術(shù)前會飲用一些特殊的藥物，比如西甲硅油，碳酸氫鈉，糜蛋白酶等，讓消化腔變得干凈，更容易發(fā)現(xiàn)病變；服藥之后如果病人能做幾個(gè)翻身的動作，可能更好。在檢查過程中可能還會應(yīng)用一些染色劑。對于一些炎癥較重的患者，術(shù)前幾周還需要服用一些治療炎癥的藥物，以利于發(fā)現(xiàn)病變。上面這個(gè)視頻是一個(gè)胃的賁門下方早癌的放大內(nèi)鏡檢查，你能看出哪些是放大觀察，哪些不是放大觀察么？如果你具有消化道腫瘤的高危因素，可以周二下午，周日下午找我就診，由我判斷是否親自給您進(jìn)行精查內(nèi)鏡。

50歲的劉女士因和丈夫吵架，一氣之下竟然吞下了九片鋒利的刮胡刀片，之后劉女士感到腹痛難忍，劇烈的疼痛讓她后悔莫及，急忙來到醫(yī)院，x片檢查顯示刀片仍然殘留在胃內(nèi)，隨后，通過胃鏡我們將在胃內(nèi)的刀片全部取出，鋒利的刀片已經(jīng)將胃粘膜劃傷，我們又給予了內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，劉女士轉(zhuǎn)危為安。家人們，“醫(yī)學(xué)原創(chuàng)故事會”開通微信公眾號了，搜索關(guān)注即可，還可留言問診，三甲醫(yī)院消化內(nèi)科專家為你解答，更多健康科普，歡迎關(guān)注！

胃石是指經(jīng)口攝入的某種食物、藥物或異物在胃內(nèi)正?；虍惓－h(huán)境影響下形成的不可吸收的聚合物，屬于消化道內(nèi)源性異物。有關(guān)胃石的報(bào)道最早可追溯到1950年，Tondreau首次在文獻(xiàn)中描述了胃石。胃石是一種罕見的疾病，但近年來有關(guān)胃石的報(bào)道不斷增加，其總體發(fā)病率約在0.4%左右，國外有文獻(xiàn)報(bào)道，胃術(shù)后患者胃石發(fā)病率可達(dá)5%-10%。成人胃石的形成原因與復(fù)雜的胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，易感因素包括既往的胃手術(shù)史、消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、腫瘤、胃腸道的脫水和甲狀腺功能減退。此外，老年人或糖尿病神經(jīng)病變患者也會存在胃動力受損。這些情況會導(dǎo)致包括胃酸分泌增加，胃蠕動減少、排空延遲，以及幽門功能異常，為誘發(fā)胃石形成提供條件。兒童胃石則多與異食癖、智力障礙、精神疾病和乳糜泄有關(guān)。胃石的性質(zhì)主要取決于攝入物的類型。根據(jù)攝入物的不同，常見的胃石主要包括毛發(fā)石、植物石、藥物石和乳酸石四種。而其中又以進(jìn)食柿子、棗類等引起的植物性胃石最為多見。由于柿子等此類食物中含有大量的纖維素、半纖維素、木質(zhì)素以及鞣酸，進(jìn)食后在胃內(nèi)與胃酸相互反應(yīng)并在多種蛋白質(zhì)的累積下形成團(tuán)塊狀的難以消化溶解的鞣酸聚合物，即形成胃柿石，是植物性胃石中最典型的一種。胃石患者大多無明顯臨床癥狀，常見伴隨癥狀依次為腹痛、腹脹、血便或柏油樣便，以及腹部不適。胃石主要通過胃鏡進(jìn)行確診，同時(shí)上腹部CT也是胃石診斷的重要檢查手段，特別是在胃石進(jìn)入腸道后以及多枚胃石的情況下，其定位診斷作用更加顯著。由于較大的胃石可壓迫胃壁導(dǎo)致胃壁缺血、潰瘍，以及進(jìn)一步出現(xiàn)出血、穿孔等情況，而小胃石則可隨消化道蠕動進(jìn)入小腸，導(dǎo)致消化道梗阻，所以胃石一經(jīng)確診應(yīng)立即將其溶解或取出。有關(guān)胃石的手術(shù)治療最早可追溯到1951年，Kemeny詳細(xì)報(bào)道了胃石的放射和內(nèi)鏡診斷，以及外科手術(shù)治療，明確了胃石的治療方案，即胃切開取石術(shù)。開腹手術(shù)取石雖然創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，但其療效直觀、確切，且受限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)和水平，在很長一段時(shí)間里，手術(shù)治療是胃石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直至1998年，Ladas首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡胃切開術(shù)取石，開啟了微創(chuàng)時(shí)代的取石方案。腹腔鏡取石縮小了切口，減輕了患者的創(chuàng)傷，并且縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，較開腹手術(shù)優(yōu)勢顯著，但同時(shí)也存在著巨大胃石腹腔鏡下較難取出和擔(dān)心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的問題，盡管如此，腹腔鏡取石仍是需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的取石方法。2002年Ladas首次報(bào)道了成功應(yīng)用可樂溶解胃石的治療方法，其報(bào)道的治療組的溶石有效率高達(dá)91.3%，療效顯著，同時(shí)該方法具有簡單方便、副作用小、成本低、患者無需遭受有創(chuàng)診療所帶來的痛苦、并且易于管理控制等諸多優(yōu)點(diǎn)。然而Lee等在隨后的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可樂對非柿石的溶解率是66.7%（4/6），而對柿石則完全無效（0/11）。除可樂外也有人報(bào)道通過應(yīng)用番木瓜蛋白酶（多由菠蘿汁取代）、菠蘿汁、纖維素酶[18;19]等化學(xué)溶解劑溶石的方法，其原理與可樂大體相同，但此類溶解劑單獨(dú)應(yīng)用的療效并不確切，甚至小劑量時(shí)溶石效果并不比水更快，而最大安全劑量又尚不明確，同時(shí)還存在著一定的潰瘍、穿孔的并發(fā)癥。Ladas等針對可樂溶石療效的一項(xiàng)薈萃分析表明，單獨(dú)應(yīng)用可樂溶石的有效率在50%左右，而輔以內(nèi)鏡下碎石方法則其有效率最終可達(dá)到90%以上。由此可見植物性胃石對化學(xué)溶解劑是有抵抗的，僅僅通過化學(xué)溶石療法并不能完全解決植物性胃石的問題，往往還需要內(nèi)鏡的輔助和協(xié)同[23]。有學(xué)者受到泌尿系結(jié)石體外震波碎石的啟發(fā)來嘗試將此類方法應(yīng)用于胃石的處理，Benes等進(jìn)行了胃石的體外震波碎石研究，取得了一定療效。但此類相關(guān)研究較少，且胃石與泌尿系結(jié)石所處解剖情況區(qū)別較大，胃石的碎石療效并不確切，因而并未得到廣泛開展。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷完善，內(nèi)鏡下碎石的報(bào)道逐漸增多。其原理主要是通過一系列內(nèi)鏡下器械，包括活檢鉗、有齒鉗、息肉圈套器、網(wǎng)籃導(dǎo)管、氬離子凝固裝置、電動液壓碎石設(shè)備來進(jìn)行碎石。鏡下注射可樂溶石。口服可樂溶石的方法具有確切的療效，但效率較低，有學(xué)者將其應(yīng)用在內(nèi)鏡下對胃石進(jìn)行注射并且持續(xù)灌注來進(jìn)行溶石，溶石效果明顯，且效率較口服方提高，針對內(nèi)鏡下器械無法切割的堅(jiān)硬碎石而言是比較安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不確切，有些胃石被溶解成小塊后即跟隨腸道運(yùn)動，有引發(fā)腸道梗阻的可能，所以應(yīng)用此方法時(shí)有必要進(jìn)行密切的監(jiān)視和隨診。激光碎石。1986年Naveau等首次報(bào)道了應(yīng)用YAG激光進(jìn)行碎石，取得了確切的療效。我國的毛永平等隨后也在國內(nèi)也進(jìn)行了開展。該技術(shù)應(yīng)用于一般內(nèi)鏡器械無法處理的、可樂溶石無效的、較堅(jiān)硬的胃石具有明確療效，碎石效率高，優(yōu)勢顯著。但同時(shí)該技術(shù)所需要的YAG激光設(shè)備價(jià)格昂貴，胃石發(fā)病又具有地區(qū)性且總發(fā)病率仍較低，一般地區(qū)及醫(yī)院很難進(jìn)行開展，在我國也僅僅是在解放軍總醫(yī)院有相關(guān)應(yīng)用及報(bào)道。器械切割碎石。內(nèi)鏡下碎石是目前應(yīng)用較為廣泛的碎石方法。各種類型的內(nèi)鏡設(shè)備包括活檢鉗、鱷魚鉗，息肉圈套器，網(wǎng)籃，氬氣刀和液電碎石設(shè)備都已應(yīng)用于鏡下碎石。Kurt等報(bào)道了通過一個(gè)由息肉圈套器改造的專門用來切割胃石的裝置來進(jìn)行鏡下圈套并切割碎石成功的方法。國內(nèi)也出現(xiàn)了大量通過成套制式設(shè)備或自行改造設(shè)備進(jìn)行鏡下碎石的報(bào)道，均取得了一定的療效。該類裝置的核心作用是在內(nèi)鏡下首先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜芙庾⑸?，使胃石表面發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，弱化外殼的硬度。其次用鏡下切割碎石器將胃石圈套固定并進(jìn)行物理切割，將胃石切割成數(shù)個(gè)體積小于2cm的碎石塊。最后輔以口服胃動力藥物的治療，碎石塊最終隨腸道排出體外。由于胃柿石的堅(jiān)固性，往往需要多次鏡下碎石才能完整的粉碎柿石。鏡下器械切割碎石的方法對可樂溶石效果不理想而且硬度較高的巨大胃石效果確切，碎石效率較高，碎石過程可控，需要注意的是鏡下碎石仍然存在著小碎石順腸道蠕動造成腸梗阻的可能，而目前所允許的胃石碎片的最大尺寸尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的小體積或碎片化可以有效避免碎石后繼發(fā)腸梗阻的情況，即避免了外科手術(shù)。然而毛發(fā)石比較特殊，其對酶降解劑及藥物均存在抵抗，毛發(fā)的堅(jiān)硬度導(dǎo)致鏡下切割碎石效果也并不確切，F(xiàn)rahna在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理毛發(fā)石的有效率只有5%（2/40），其他病例均需通過腹腔鏡或開腹手術(shù)取石。然而，Iwamuro等通過應(yīng)用鏡下ESD電刀成功破碎了1例毛發(fā)石，可見鏡下電刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。綜上所述，胃石雖是罕見病，但由于我國飲食的特殊性，其在我國并不罕見。目前胃石的各種治療方法中，可樂溶石方法確切有效，其簡單方便、價(jià)低無痛、且易于管理，適用于非毛發(fā)石及植物石以外的所有其他類型胃石的非緊急情況下的一線治療。內(nèi)鏡下碎石治療方法多樣，治療效果直觀確切，適用于溶石治療無效或者合并緊急胃石嵌頓的情況，與溶解劑組合應(yīng)用或搭配電刀或YAG激光設(shè)備則可以主動處理目前所有類型的胃石，唯一需要注意的是胃石碎片的小體積或碎片化。腹腔鏡取石存在著創(chuàng)傷大、操制作難度大、碎石易掉入腹腔的缺點(diǎn)，但其仍是可樂溶石和鏡下碎石方法無效后的最后方案，也是碎石后繼發(fā)腸梗阻的有效治療手段。開腹手術(shù)取石方法因其創(chuàng)傷大的弊端目前已基本取締。隨著器械發(fā)展的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)期必然會有更加高效有力的鏡下器械，使胃石的治療可以完全實(shí)現(xiàn)鏡下化，避免患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷。