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劉揆亮主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 我國(guó)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除指征是參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南共識(shí)制定。絕對(duì)適應(yīng)證：①無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；②病灶大小≦3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；③胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（高級(jí)別異型增生）。擴(kuò)大適應(yīng)證：病灶大小≦2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。我國(guó)學(xué)者提出的內(nèi)鏡下診斷性切除的指征如下：①伴有高危因素的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者；②病變可疑黏膜下淺層浸潤(rùn)，但內(nèi)鏡下評(píng)估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者；③適應(yīng)癥以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者2024年11月04日
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徐志潔副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 從事消化科臨床及內(nèi)鏡工作20余年，深刻體會(huì)到內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要意義，尤其是對(duì)于早期腫瘤的診斷。病例一前段時(shí)間門診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一例非常早期的胃印戒細(xì)胞癌：患者男性，43歲，既往外院胃鏡提示“反流性食管炎”，近期癥狀反復(fù)來我院就診，建議復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下：內(nèi)鏡檢查時(shí)沒有看到很典型的反流性食管炎，整體看胃部黏膜比較平整，提示炎癥輕微；在胃角切跡發(fā)現(xiàn)一處黏膜稍白，范圍很局限，約0.4cm——會(huì)是腫瘤嗎？但是沒有很明顯的隆起或凹陷，不是很典型——無論如何活檢一塊看看病理吧。沒想到3天之后病理科老師直接電話聯(lián)系我，告訴我這塊活檢為“印戒細(xì)胞癌”！我確實(shí)很震驚，趕緊回頭翻出內(nèi)鏡檢查時(shí)的所有圖片：記得當(dāng)時(shí)還反復(fù)確認(rèn)了一下角切跡這個(gè)部位局限黏膜的顏色確實(shí)比周邊黏膜的顏色稍微淺一些……這樣的病變?nèi)绻蛔龌顧z，肯定會(huì)被漏診。隨后患者先后接受了放大胃鏡檢查+病變周邊多點(diǎn)活檢（由于印戒細(xì)胞癌常在黏膜深層向周圍侵襲生長(zhǎng)，因此病變的實(shí)際范圍可能要比表面顯示的病變范圍大得多）、超聲內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常；最終，患者接受了內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)ESD治療，術(shù)后病理如下：最終的ESD標(biāo)本病理確診為“黏膜內(nèi)癌，印戒細(xì)胞癌，范圍約1.3x5mm”，非常早期的病變，相比臨床比較常見的晚期印戒細(xì)胞癌，預(yù)后要好很多；而且內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療恢復(fù)也很快，對(duì)生活質(zhì)量幾乎沒有影響。病例二接下來想說另外一個(gè)病例，也是近期遇到的：男性，71歲，上消化道大出血，急診胃鏡檢查如下胃角切跡這個(gè)潰瘍非常深大，周邊黏膜環(huán)堤樣隆起，初步診斷考慮惡性潰瘍可能?；仡櫥颊呒韧∈?，發(fā)現(xiàn)患者在3年前也是因?yàn)樯舷来蟪鲅獊砦以杭痹\檢查胃鏡，結(jié)果如下3年前由于患者長(zhǎng)期口服活血藥，當(dāng)時(shí)胃鏡檢查沒有做活檢，建議擇期復(fù)查胃鏡+活檢；患者在急診保守治療后，消化道出血癥狀緩解離院，但后面再無本院復(fù)診記錄。此時(shí)追問患者家屬，3年前離院后是否復(fù)查胃鏡？家屬回答說在外院復(fù)查胃鏡，沒有做活檢——如果當(dāng)年做了活檢，首先可以明確這個(gè)潰瘍是否為惡性潰瘍？如果當(dāng)時(shí)就明確為惡性潰瘍，及時(shí)手術(shù)治療要比現(xiàn)在這個(gè)情況下治療預(yù)后好很多；其次可以通過病理篩查幽門螺桿菌：幽門螺桿菌感染和胃潰瘍密切相關(guān)，對(duì)于幽門螺桿菌陽(yáng)性的胃潰瘍患者，根除幽門螺桿菌治療可以有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對(duì)于“胃潰瘍”患者，即便首次活檢病理提示為良性，后期也是需要定期復(fù)查胃鏡隨訪：因?yàn)椴糠謵盒詽兡[瘤細(xì)胞可以散在分布，一次活檢不一定能確診。患者本次胃鏡病理結(jié)果如下：高度懷疑惡性潰瘍，同時(shí)有幽門螺桿菌感染。在患者消化道出血癥狀得到控制后再次復(fù)查胃鏡，角切跡潰瘍周邊多點(diǎn)活檢病理如下，最終診斷“中分化管狀腺癌”病例三很多年前接診的一個(gè)病例：男性，58歲，上腹痛1月余就診。首次胃鏡檢查結(jié)果如下胃角切跡巨大潰瘍，初步診斷考慮惡性潰瘍可能，但是活檢病理提示為炎性，幽門螺桿菌陽(yáng)性遂給與四聯(lián)根除幽門螺桿菌治療（其中含有PPI抑酸藥治療胃潰瘍），2周之后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)角切跡潰瘍有明顯愈合傾向，但是潰瘍邊緣仍有“尖角征”等惡性潰瘍的特點(diǎn)，遂于潰瘍周邊再次多點(diǎn)深鑿活檢。結(jié)果病理回報(bào)仍為炎性改變。于是繼續(xù)抑制胃酸+黏膜保護(hù)劑治療，8周后再次復(fù)查胃鏡及活檢。角切跡潰瘍呈紅色瘢痕期，病理也提示炎癥有明顯改善，未見任何腫瘤性病變。考慮惡性潰瘍存在假性愈合的可能，所以在此后間隔1~2年又再次復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下在完全停藥3年后，角切跡潰瘍未再?gòu)?fù)發(fā)，直到此刻，我才敢確認(rèn)這確實(shí)是一個(gè)良性潰瘍：診斷一個(gè)良性病變一定需要給與足夠的時(shí)間隨訪。病例四還有一個(gè)病例也讓我印象深刻：女性，69歲，無任何不適，在子女的要求下來我院檢查無痛胃腸鏡進(jìn)行體檢。胃鏡檢查結(jié)果如下：首次胃鏡檢查一共發(fā)現(xiàn)了6處病變：3處息肉，3處扁平隆起，其中移行部大彎扁平隆起型病變高度懷疑惡變可能，其余考慮炎性病變可能，對(duì)其中部分病變做了活檢，結(jié)果如下病理提示均為良性病變，其中移行部大彎扁平隆起和胃竇小彎息肉為“腺瘤”——當(dāng)時(shí)在門診和病人溝通時(shí)，計(jì)劃住院切除4處病變：包括胃體2枚息肉，移行部大彎扁平隆起以及胃竇小彎的息肉。手術(shù)治療當(dāng)日先做了放大胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎扁平隆起病變放大下看微結(jié)構(gòu)擴(kuò)大紊亂，微血管增多，結(jié)合患者有自身免疫性胃炎的背景，高度懷疑“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”可能；另外在普通內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胃竇后壁扁平隆起病變邊界不是很明顯，但在放大胃鏡下看似乎還是有邊界的；遂決定6處病變同時(shí)內(nèi)鏡下切除。具體如下但是最終病理結(jié)果卻和我的初步診斷差別很大：胃竇小彎紅色息肉有癌變；胃竇后壁扁平隆起有重度異型增生；移行部大彎扁平隆起就是腺瘤，中度異型增生，沒有癌變；胃體小彎扁平隆起為萎縮腸化，灶性輕度異型增生……我特別慶幸的是當(dāng)時(shí)把所有病變都切除了，這樣才沒有遺漏一個(gè)高危病變。補(bǔ)充一下，這個(gè)患者在門診檢查腸鏡時(shí)也發(fā)現(xiàn)了5枚比較大的息肉，考慮患者需要盡早住院做胃鏡下ESD治療，所以在門診檢查腸鏡時(shí)同時(shí)切除了這5枚息肉：這么多比較大的腺瘤性息肉，將來發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)也是比較高的——定期檢查胃腸鏡的重要意義就在于此：發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除治療可以獲得最佳結(jié)果！小結(jié)寫本文的目的是想再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要性，尤其是對(duì)于早期腫瘤的診斷，內(nèi)鏡下可以沒有很典型的表現(xiàn)。優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生需要把胃腸道各個(gè)部位看清楚，需要把照片拍清楚，更需要積極和精準(zhǔn)的活檢。最后還想提示一點(diǎn)，雖然我們會(huì)把病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但少數(shù)情況下，如果病變位于黏膜下層或更深層次，常規(guī)活檢可能沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這種情況下，如果臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展，高度懷疑惡性腫瘤，一定要想法設(shè)法獲取更多組織，甚至需要考慮外科開腹探查，一定不能“唯病理”論！2024年08月14日568
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一個(gè)患者來問，說是啊，那么是胃鏡，是一個(gè)淺表性的胃炎，有糜爛啊，得了新冠之后呢，胃腸道不舒服。 腹痛，呃，那么這樣的情況呢，我想呃，那么根據(jù)腹痛呢，有很多的藥物，因?yàn)橐话愕膩碚f，腹痛呢，主要是因?yàn)槟c道的一些炎癥啊，或者痙攣引起來的，那么我們可以用一些啊痙攣的藥，比如說曲美布丁啊，德舒特呀都可以好嗎？你可以到門診來配一些這樣的藥，那么說胃鏡多長(zhǎng)時(shí)間做一次，如果是個(gè)淺表性胃炎的話，不需要隨訪的啊，這基本上來說是健康的一個(gè)。 啊胃那么一般來說不需要啊，再去做胃鏡，如果有不舒服的再做，沒有不舒服的話可以不做，如果不放心的話，那可以三到五年之后也可以再去做好嗎？ 好。 然后還有的患者問說是。2023年01月19日110
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 這個(gè)問題呢，其實(shí)涉及醫(yī)生的一個(gè)專業(yè)的判斷，其實(shí)是不是腫瘤，內(nèi)鏡大夫在內(nèi)鏡下大部分都是可以判斷的，或者說典型的良性疾病，他在內(nèi)鏡下有特殊的表現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生是可以判斷的，對(duì)一些高度可疑的內(nèi)鏡大夫才會(huì)去脫檢，所以如果這個(gè)疾病表現(xiàn)的是炎癥的表現(xiàn)，內(nèi)鏡大夫是有可能不做活檢的，從概率上來講，漏診腫瘤的這種風(fēng)險(xiǎn)是極低的，但是如果說這個(gè)病人有一個(gè)高危的病變，但是有不能做活檢的一些伴隨的因素，比如這個(gè)人當(dāng)時(shí)有呼吸的問題或者心臟的問題，手術(shù)時(shí)間上不能再讓病人耐受醫(yī)生進(jìn)一步的去做操作，去去剝檢了，那可能我們就要盡快的終止這個(gè)操作，這種情況下醫(yī)生也會(huì)特意的囑咐這個(gè)患者，當(dāng)你的情況穩(wěn)定了。 后續(xù)再做活檢，大夫明確地告訴你，你的病變不需要取活檢的時(shí)候，那么我們的患者朋友完全可以放心說明你的病變呢，就是良性的，大夫呢，不會(huì)造成你的內(nèi)鏡下的漏診。2023年01月05日116
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丁彬彬副主任醫(yī)師 株洲市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 50歲的劉女士因和丈夫吵架，一氣之下竟然吞下了九片鋒利的刮胡刀片，之后劉女士感到腹痛難忍，劇烈的疼痛讓她后悔莫及，急忙來到醫(yī)院，x片檢查顯示刀片仍然殘留在胃內(nèi)，隨后，通過胃鏡我們將在胃內(nèi)的刀片全部取出，鋒利的刀片已經(jīng)將胃粘膜劃傷，我們又給予了內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，劉女士轉(zhuǎn)危為安。家人們，“醫(yī)學(xué)原創(chuàng)故事會(huì)”開通微信公眾號(hào)了，搜索關(guān)注即可，還可留言問診，三甲醫(yī)院消化內(nèi)科專家為你解答，更多健康科普，歡迎關(guān)注！2022年11月28日456
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 曲醫(yī)生你好，超聲衛(wèi)鏡0.95至0.57公，呃，0.57厘米，表面光滑，內(nèi)部灰塵不均值，要手術(shù)嗎？不需要手術(shù)，您講的可能是粘膜下隆起對(duì)吧？啊，粘膜下隆起兩公分以下我們都不需要處理，所以您這種情況是不需要處理，就定期復(fù)查就行了，這種，這種情況是99%。 是不長(zhǎng)大的，99%不長(zhǎng)大，不到1%的人會(huì)長(zhǎng)大，所以您只要定期觀察就好了，那當(dāng)然1%我們也不能放過，怎么辦呢？我們就就定期復(fù)查，像您這種情況呢，我們覺得可以過半年之后復(fù)查一個(gè)胃鏡，還沒有長(zhǎng)大，過一年再?gòu)?fù)查胃鏡還沒有長(zhǎng)大，再過個(gè)一到兩年再?gòu)?fù)查個(gè)胃鏡。 前前后后我們復(fù)查個(gè)三五年都沒長(zhǎng)大，就認(rèn)為您是屬于那99%，當(dāng)然任何一次，如果說您復(fù)查的時(shí)候呢，發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤長(zhǎng)大了，特別超過兩公分，我們就進(jìn)行手術(shù)的切除。2022年11月11日54
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李溪副主任醫(yī)師 上海市第五人民醫(yī)院 普外科 胃石是指經(jīng)口攝入的某種食物、藥物或異物在胃內(nèi)正?；虍惓－h(huán)境影響下形成的不可吸收的聚合物，屬于消化道內(nèi)源性異物。有關(guān)胃石的報(bào)道最早可追溯到1950年，Tondreau首次在文獻(xiàn)中描述了胃石。胃石是一種罕見的疾病，但近年來有關(guān)胃石的報(bào)道不斷增加，其總體發(fā)病率約在0.4%左右，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，胃術(shù)后患者胃石發(fā)病率可達(dá)5%-10%。成人胃石的形成原因與復(fù)雜的胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，易感因素包括既往的胃手術(shù)史、消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、腫瘤、胃腸道的脫水和甲狀腺功能減退。此外，老年人或糖尿病神經(jīng)病變患者也會(huì)存在胃動(dòng)力受損。這些情況會(huì)導(dǎo)致包括胃酸分泌增加，胃蠕動(dòng)減少、排空延遲，以及幽門功能異常，為誘發(fā)胃石形成提供條件。兒童胃石則多與異食癖、智力障礙、精神疾病和乳糜泄有關(guān)。胃石的性質(zhì)主要取決于攝入物的類型。根據(jù)攝入物的不同，常見的胃石主要包括毛發(fā)石、植物石、藥物石和乳酸石四種。而其中又以進(jìn)食柿子、棗類等引起的植物性胃石最為多見。由于柿子等此類食物中含有大量的纖維素、半纖維素、木質(zhì)素以及鞣酸，進(jìn)食后在胃內(nèi)與胃酸相互反應(yīng)并在多種蛋白質(zhì)的累積下形成團(tuán)塊狀的難以消化溶解的鞣酸聚合物，即形成胃柿石，是植物性胃石中最典型的一種。胃石患者大多無明顯臨床癥狀，常見伴隨癥狀依次為腹痛、腹脹、血便或柏油樣便，以及腹部不適。胃石主要通過胃鏡進(jìn)行確診，同時(shí)上腹部CT也是胃石診斷的重要檢查手段，特別是在胃石進(jìn)入腸道后以及多枚胃石的情況下，其定位診斷作用更加顯著。由于較大的胃石可壓迫胃壁導(dǎo)致胃壁缺血、潰瘍，以及進(jìn)一步出現(xiàn)出血、穿孔等情況，而小胃石則可隨消化道蠕動(dòng)進(jìn)入小腸，導(dǎo)致消化道梗阻，所以胃石一經(jīng)確診應(yīng)立即將其溶解或取出。有關(guān)胃石的手術(shù)治療最早可追溯到1951年，Kemeny詳細(xì)報(bào)道了胃石的放射和內(nèi)鏡診斷，以及外科手術(shù)治療，明確了胃石的治療方案，即胃切開取石術(shù)。開腹手術(shù)取石雖然創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，但其療效直觀、確切，且受限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)和水平，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，手術(shù)治療是胃石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直至1998年，Ladas首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡胃切開術(shù)取石，開啟了微創(chuàng)時(shí)代的取石方案。腹腔鏡取石縮小了切口，減輕了患者的創(chuàng)傷，并且縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，較開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，但同時(shí)也存在著巨大胃石腹腔鏡下較難取出和擔(dān)心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的問題，盡管如此，腹腔鏡取石仍是需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的取石方法。2002年Ladas首次報(bào)道了成功應(yīng)用可樂溶解胃石的治療方法，其報(bào)道的治療組的溶石有效率高達(dá)91.3%，療效顯著，同時(shí)該方法具有簡(jiǎn)單方便、副作用小、成本低、患者無需遭受有創(chuàng)診療所帶來的痛苦、并且易于管理控制等諸多優(yōu)點(diǎn)。然而Lee等在隨后的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可樂對(duì)非柿石的溶解率是66.7%（4/6），而對(duì)柿石則完全無效（0/11）。除可樂外也有人報(bào)道通過應(yīng)用番木瓜蛋白酶（多由菠蘿汁取代）、菠蘿汁、纖維素酶[18;19]等化學(xué)溶解劑溶石的方法，其原理與可樂大體相同，但此類溶解劑單獨(dú)應(yīng)用的療效并不確切，甚至小劑量時(shí)溶石效果并不比水更快，而最大安全劑量又尚不明確，同時(shí)還存在著一定的潰瘍、穿孔的并發(fā)癥。Ladas等針對(duì)可樂溶石療效的一項(xiàng)薈萃分析表明，單獨(dú)應(yīng)用可樂溶石的有效率在50%左右，而輔以內(nèi)鏡下碎石方法則其有效率最終可達(dá)到90%以上。由此可見植物性胃石對(duì)化學(xué)溶解劑是有抵抗的，僅僅通過化學(xué)溶石療法并不能完全解決植物性胃石的問題，往往還需要內(nèi)鏡的輔助和協(xié)同[23]。有學(xué)者受到泌尿系結(jié)石體外震波碎石的啟發(fā)來嘗試將此類方法應(yīng)用于胃石的處理，Benes等進(jìn)行了胃石的體外震波碎石研究，取得了一定療效。但此類相關(guān)研究較少，且胃石與泌尿系結(jié)石所處解剖情況區(qū)別較大，胃石的碎石療效并不確切，因而并未得到廣泛開展。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷完善，內(nèi)鏡下碎石的報(bào)道逐漸增多。其原理主要是通過一系列內(nèi)鏡下器械，包括活檢鉗、有齒鉗、息肉圈套器、網(wǎng)籃導(dǎo)管、氬離子凝固裝置、電動(dòng)液壓碎石設(shè)備來進(jìn)行碎石。鏡下注射可樂溶石?？诜蓸啡苁姆椒ň哂写_切的療效，但效率較低，有學(xué)者將其應(yīng)用在內(nèi)鏡下對(duì)胃石進(jìn)行注射并且持續(xù)灌注來進(jìn)行溶石，溶石效果明顯，且效率較口服方提高，針對(duì)內(nèi)鏡下器械無法切割的堅(jiān)硬碎石而言是比較安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不確切，有些胃石被溶解成小塊后即跟隨腸道運(yùn)動(dòng)，有引發(fā)腸道梗阻的可能，所以應(yīng)用此方法時(shí)有必要進(jìn)行密切的監(jiān)視和隨診。激光碎石。1986年Naveau等首次報(bào)道了應(yīng)用YAG激光進(jìn)行碎石，取得了確切的療效。我國(guó)的毛永平等隨后也在國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了開展。該技術(shù)應(yīng)用于一般內(nèi)鏡器械無法處理的、可樂溶石無效的、較堅(jiān)硬的胃石具有明確療效，碎石效率高，優(yōu)勢(shì)顯著。但同時(shí)該技術(shù)所需要的YAG激光設(shè)備價(jià)格昂貴，胃石發(fā)病又具有地區(qū)性且總發(fā)病率仍較低，一般地區(qū)及醫(yī)院很難進(jìn)行開展，在我國(guó)也僅僅是在解放軍總醫(yī)院有相關(guān)應(yīng)用及報(bào)道。器械切割碎石。內(nèi)鏡下碎石是目前應(yīng)用較為廣泛的碎石方法。各種類型的內(nèi)鏡設(shè)備包括活檢鉗、鱷魚鉗，息肉圈套器，網(wǎng)籃，氬氣刀和液電碎石設(shè)備都已應(yīng)用于鏡下碎石。Kurt等報(bào)道了通過一個(gè)由息肉圈套器改造的專門用來切割胃石的裝置來進(jìn)行鏡下圈套并切割碎石成功的方法。國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了大量通過成套制式設(shè)備或自行改造設(shè)備進(jìn)行鏡下碎石的報(bào)道，均取得了一定的療效。該類裝置的核心作用是在內(nèi)鏡下首先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜芙庾⑸?，使胃石表面發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，弱化外殼的硬度。其次用鏡下切割碎石器將胃石圈套固定并進(jìn)行物理切割，將胃石切割成數(shù)個(gè)體積小于2cm的碎石塊。最后輔以口服胃動(dòng)力藥物的治療，碎石塊最終隨腸道排出體外。由于胃柿石的堅(jiān)固性，往往需要多次鏡下碎石才能完整的粉碎柿石。鏡下器械切割碎石的方法對(duì)可樂溶石效果不理想而且硬度較高的巨大胃石效果確切，碎石效率較高，碎石過程可控，需要注意的是鏡下碎石仍然存在著小碎石順腸道蠕動(dòng)造成腸梗阻的可能，而目前所允許的胃石碎片的最大尺寸尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的小體積或碎片化可以有效避免碎石后繼發(fā)腸梗阻的情況，即避免了外科手術(shù)。然而毛發(fā)石比較特殊，其對(duì)酶降解劑及藥物均存在抵抗，毛發(fā)的堅(jiān)硬度導(dǎo)致鏡下切割碎石效果也并不確切，F(xiàn)rahna在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理毛發(fā)石的有效率只有5%（2/40），其他病例均需通過腹腔鏡或開腹手術(shù)取石。然而，Iwamuro等通過應(yīng)用鏡下ESD電刀成功破碎了1例毛發(fā)石，可見鏡下電刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。綜上所述，胃石雖是罕見病，但由于我國(guó)飲食的特殊性，其在我國(guó)并不罕見。目前胃石的各種治療方法中，可樂溶石方法確切有效，其簡(jiǎn)單方便、價(jià)低無痛、且易于管理，適用于非毛發(fā)石及植物石以外的所有其他類型胃石的非緊急情況下的一線治療。內(nèi)鏡下碎石治療方法多樣，治療效果直觀確切，適用于溶石治療無效或者合并緊急胃石嵌頓的情況，與溶解劑組合應(yīng)用或搭配電刀或YAG激光設(shè)備則可以主動(dòng)處理目前所有類型的胃石，唯一需要注意的是胃石碎片的小體積或碎片化。腹腔鏡取石存在著創(chuàng)傷大、操制作難度大、碎石易掉入腹腔的缺點(diǎn)，但其仍是可樂溶石和鏡下碎石方法無效后的最后方案，也是碎石后繼發(fā)腸梗阻的有效治療手段。開腹手術(shù)取石方法因其創(chuàng)傷大的弊端目前已基本取締。隨著器械發(fā)展的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)期必然會(huì)有更加高效有力的鏡下器械，使胃石的治療可以完全實(shí)現(xiàn)鏡下化，避免患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷。2022年11月11日257
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高以及防癌意識(shí)的增強(qiáng)，胃鏡檢查越來越普及。胃鏡活檢的主要目的是發(fā)現(xiàn)病變并明確病變性質(zhì)，能夠準(zhǔn)確、科學(xué)地為臨床醫(yī)師提供治療的參考。但是許多患者拿到自己的胃鏡檢查和病理檢查報(bào)告，卻一頭霧水，不知所措。尤其是當(dāng)胃鏡及病理報(bào)告出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生、異型增生時(shí)，常被告知胃黏膜發(fā)生了胃癌前改變。當(dāng)患者聽到“癌”這個(gè)字時(shí)，害怕、緊張、焦慮就隨之而來。這些“癌前病變”到底是什么呢？與癌癥到底有什么關(guān)系呢？1、萎縮胃腺是散布于胃壁上的微小腺體，能分泌胃液即消化液。大量胃腺在胃黏膜的固有層內(nèi)有緊密排列，故稱為固有腺。萎縮即指胃固有腺減少，原則上胃液分泌相對(duì)減少，會(huì)出現(xiàn)胃脘脹滿不適、早飽等消化不良癥狀。萎縮分為兩種類型：非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺數(shù)量減少。化生性萎縮：胃固有腺被腸上皮化生腺體或被假幽門化生腺體替代。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，腸上皮化生是胃黏膜炎性損傷后不完全修復(fù)的結(jié)果。萎縮程度以胃固有腺減少的數(shù)量來衡量的：輕度：指固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的１/３；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的１／３～２／３之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過２／３，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失?？梢娢s程度越嚴(yán)重，胃黏膜的分泌功能受損最嚴(yán)重的。2、腸上皮化生胃黏膜上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃菩∧c或大腸黏膜結(jié)構(gòu)的上皮組織，稱為腸上皮化生。腸上皮化生是胃粘膜損傷的一種指標(biāo)，也是慢性萎縮性胃炎的重要亞型。腸化與癌癥的發(fā)生有什么關(guān)系呢？簡(jiǎn)單來說在炎癥刺激下，由于胃黏膜干細(xì)胞的異常增殖而發(fā)展成為腸化生，隨著炎癥的加重，化生加重，易于發(fā)生癌變，發(fā)展成為腸型胃癌。腸化程度是以病變的范圍來衡量的：輕度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積１／３以下；中度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的１／３～２／３；重度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的２／３以上。一般腸化的級(jí)別越高，病變范圍越大，癌變率越高3.異型增生異型增生指明確的腫瘤性非浸潤(rùn)性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構(gòu)成。異型增生普通內(nèi)鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區(qū)別，組織學(xué)表現(xiàn)為異型增生上皮。異型增生呈現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)性質(zhì)，按照異型分化程度和范圍分為輕、中、重三級(jí)：輕度是異型化較輕，病變范圍局限于上皮的1/3；中度是指異型化較為明顯，接近胃癌的“臨界性病變”；重度是指異型化更為明顯，形態(tài)上難以和分化型癌相區(qū)別的異型增生。各級(jí)異型病變之間常是一種逐漸移行、轉(zhuǎn)化的過程，有時(shí)難以明確劃分。2006年WHO正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異型增生。上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于輕度、中度異型增生，發(fā)展為癌的幾率較低，可隨診或局部切除，組織形態(tài)學(xué)與周圍組織有區(qū)別高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于重度異型增生或原位癌，形態(tài)與上皮內(nèi)的癌難以區(qū)分，發(fā)生浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)局部或手術(shù)切除，病變與周圍組織形態(tài)學(xué)變化截然不同。異型增生/上皮內(nèi)瘤變都是明確具有腫瘤性質(zhì)的病變即胃癌前病變。上皮異型增生/上皮內(nèi)瘤變主要發(fā)生萎縮及腸上皮化生的基礎(chǔ)上，故萎縮性胃炎是我們應(yīng)該重視的胃癌前疾病。但無論慢性萎縮性胃炎或在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的異型增生/上皮內(nèi)腫瘤，其發(fā)生癌變都是需要一定過程的。這個(gè)過程給予我們充分的時(shí)間及機(jī)遇對(duì)“炎-癌”轉(zhuǎn)化進(jìn)行干預(yù)，減少炎癥刺激對(duì)胃黏膜的損傷。大部分患者通過積極的干預(yù)終生都不會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。即便病情存在進(jìn)展，通過定期隨訪，也可以對(duì)可疑病變必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療。胃癌前疾病并不可怕，可怕的是患者無法正確認(rèn)識(shí)及如何對(duì)待疾病。2022年10月06日1336
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王蔚虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，我們看這個(gè)病友問啊，他說做胃鏡發(fā)現(xiàn)賁門小彎處有部分腺體輕度異形增生伴腸化，需要怎么治療？呃，其實(shí)這個(gè)當(dāng)然跟我們消化不良，今天這個(gè)沒有什么呃關(guān)系啊，跟我們功能性消化不良沒有什么關(guān)系，嗯，但是呢，我覺得你去做胃鏡應(yīng)該也是由于有消化不良癥狀才去做的，那對(duì)于呃，在賁門小彎處取了病理，看到有異型增生和腸化，其實(shí)重要的不是治療，因?yàn)榈侥壳盀橹?，?duì)于腸化，對(duì)于異型增生沒有肯定有效的治療，重要的是要復(fù)查，所以對(duì)于出現(xiàn)異型增生的啊，我們說應(yīng)該差不多半年，最多不要超過一年去復(fù)查胃鏡，因?yàn)橛幸恍┮咔椤? 增生，呃，如果是輕度異性增生啊，絕大多數(shù)90%基本上都是炎癥造成的，嗯，那這種炎癥在賁門，那可能是跟酸相關(guān)的那種炎癥，所以當(dāng)然你不需要吃抗生素，不需要吃消炎藥啊，嗯，但是有一些異性增生，剛才我說了10%是炎癥，那就意味著可能，呃，90%是炎癥，意味著可能有10%或者不到10%的病人吧，可能他就是一個(gè)腫瘤性病變的早期啊，所以需要定期復(fù)查，如果，呃，你再做胃鏡發(fā)現(xiàn)他輕度異型增生變成了中重度，或者出現(xiàn)了瘤變，那這個(gè)時(shí)候呢，可能就需要做內(nèi)鏡下的切除了。 呃。 我我們?cè)诳础?/a>2022年09月15日137
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