心電圖

作為一個心內(nèi)科醫(yī)生，門診時最常被問到的問題就是： “醫(yī)生，我做了個心電圖，上面寫著ST-T改變，這是什么意思，是冠心病嗎？” “醫(yī)生，我從年輕的時候做心電圖一直都是ST-T改變，說是心肌缺血，你給我開點補血的藥吧?！?還有一些體檢報告上會寫 ：心電圖結(jié)果：竇性心律，ST-T改變。結(jié)論：ST-T改變提示心肌缺血可能，建議心血管內(nèi)科?？凭驮\。 但其實，諸如此類單憑心電圖ST-T改變就診斷冠心病是極其草率的。ST-T改變≠心肌缺血≠冠心病 ST-T改變代表什么意思？ ST-T改變是心電圖診斷的專業(yè)術(shù)語，向患者解釋起來有些專業(yè)。確實，ST-T改變是心肌缺血的重要參考指標(biāo)——心肌缺血時會引起缺血區(qū)域?qū)?yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變（此時ST段的改變常描述為水平性或下斜型壓低、弓背向上型抬高，或T波對稱型高尖、倒置等，是有特異性的）。 但是，心電圖出現(xiàn)ST-T改變并不等于患上了冠心病。 對于一個沒有冠心病危險因素，也沒有任何癥狀的人，僅有一個心電圖ST-T改變，在臨床上并不具有診斷的特異性。 引起心電圖ST-T改變因素很多： 健康人群，例如上面第二個患者提到的從年輕的時候做心電圖一直都是ST-T改變，這種就不是心肌缺血，更不能診斷冠心病。 正常人中有ST段異常的約占10-30%，T波改變者約占15-20%，尤以女性、特別是中青年女性更為多見。 植物神經(jīng)功能紊亂，心臟神經(jīng)官能癥，焦慮與抑郁。 其他心血管疾病如高血壓、左心室肥厚、早期復(fù)極、心肌病、心包炎、束支阻滯、起搏器術(shù)后等。 還有腦出血、腦梗死、腦外傷等。 心電圖上的ST-T改變是雙刃劍，判斷其是否異常，不能單靠一次心電圖所見而做出判斷，對孤立的ST-T改變的解釋必須十分謹慎，應(yīng)該密切結(jié)合患者的癥狀、危險因素，同時觀察有無動態(tài)改變，尋找或?qū)Ρ纫酝碾妶D所見。 甚至有些異常改變在安靜時不易檢出異常，往往需要通過增加心臟負荷的運動實驗，才能發(fā)現(xiàn)心電圖的真正改變。 因此，當(dāng)您看到心電圖報告上的這些醫(yī)學(xué)術(shù)語時，不要以為自己一定得了心臟病而憂心忡忡，應(yīng)盡量避免加重精神負擔(dān)。

經(jīng)常有小伙伴說心悸不適，做了個動態(tài)心電圖，報告顯示心率高過100次/分，低于60次/分，正常么？經(jīng)常有小伙伴說心悸不適，或者查了個普通心電圖有早搏啥的，醫(yī)生就會讓你做個動態(tài)心電圖。拿到報告一看，報告顯示最快心率高過100次/分甚至有130次/分；最慢心率低于60次/分，甚至是40次/分。小伙伴們里面驚呆了，啊，我這么慢的心律，會不會猝死啊？別急，聽我慢慢講。 心率，顧名思義，是心臟跳動的頻率，也是指心跳。 健康成年人在安靜時的心率通常為60-100次/分，也就是說理論上我們的心臟每分鐘在休息狀態(tài)下跳動60～100次。但是心率會因年齡、性別、體能水平和生理狀況的不同而有所差異。例如女性普遍比男性略快，三歲以下兒童的心率常在100次/分以上，而老年人則偏慢。 標(biāo)準(zhǔn)是死的，人是活的，并不是說心率小于60次或大于100次就一定有問題。比如說，休息睡覺時心率小于60次，甚至40次也屬于正常。而運動的時候，心率一般都是大于100次的。這些都是屬于正常的。我們臨床醫(yī)生一般認為，白天心率最好在60-80次。專業(yè)的問題可以交由專業(yè)的心律失常醫(yī)生來為你解讀。

我記得之前就說過，對于胸痛的患者復(fù)查心電圖，動態(tài)觀察心電圖變化非常重要，尤其是對于持續(xù)有胸痛癥狀的，或者對心電圖有疑惑把握不準(zhǔn)的，過一刻鐘復(fù)查一次，說不定就有收獲。 這是一個57歲男性，胸痛2小時來診，120上心電圖基本正常，到這里差不多相隔1小時復(fù)查的心電圖，就出現(xiàn)了明顯的急性心梗變化，如果偷懶不復(fù)查心電圖，等化驗結(jié)果可能就一無所獲。在急診胸痛是很常見的，也是大家警惕性比較高的，大家估計都有自己的處理心得。 心電圖是急診的必備儀器，是急診醫(yī)生自己可以掌握的有力武器，不像化驗需要等時間，這個隨時可做，操作簡便，重復(fù)性強。不過我們醫(yī)院急診病人比較多，經(jīng)常也會等待一段時間才能看上病，為了不耽誤急性心梗，胸痛的病人來了都會安排先給做個心電圖，沒事的話再排隊（急診心臟神經(jīng)癥也挺常見的，經(jīng)常打120過來）。 所以無論是患者還是醫(yī)生，一定不要吝惜或者偷懶，心電圖該做就要做，需要重復(fù)做就反復(fù)復(fù)查，利用好這個武器，能減少很多誤診。 上圖就是120上的，下圖是來了以后做的，變化是瞎眼可見。迅速呼叫心內(nèi)科收入院，行急診PCI治療，效果滿意。

大家好，我就是您熟悉的心電圖。每年體檢，您都見過我，心臟覺得不舒服，大部分人也都首先想起我，我很高興能被大家認識，能給大家提供幫助。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科李巖可最近好多病人來醫(yī)院的時候都問：“大夫，我心臟不舒服，需要做心電圖嗎？”“大夫，我每次都做心電圖，都沒問題，怎么還做？”“大夫，我都做心電圖了，又沒事，怎么還做別的檢查？”其實，我能發(fā)現(xiàn)的問題可多了，心律失常，心肌缺血，甚至是心臟結(jié)構(gòu)的改變，我都能發(fā)現(xiàn)。所以，不管您是心臟砰砰砰的跳，還是心慌，或者是胸悶，胸口疼，都可以找我來幫忙，我都可以幫您發(fā)現(xiàn)問題。不過術(shù)業(yè)有專攻，每個人的情況也不一樣，所以我有時候也不是能找到所有的問題，比如您是夜里心慌，到醫(yī)院的時候已經(jīng)不難受了，這個時候我就力不能及了。這種情況其實比較常見，很多心臟病，比如心律失常、心絞痛發(fā)作等，都具有發(fā)作性的特點，就是發(fā)作一陣，過后可能就好了。心臟每天跳動10萬次左右，而普通心電圖一般記錄10次左右，如果在發(fā)作時正好趕上做心電圖檢查，那么就可以進一步明確病因；如果過了發(fā)作期，在沒有明顯癥狀時檢查，很可能無法捕捉真實病因，不能作為判斷心臟功能的決定性指標(biāo)。那怎么辦？不要緊，我還有幾個兄弟可以一起來幫您揪出導(dǎo)致胸悶、心慌的真實原因，現(xiàn)在我把他們一個個介紹給您：（1）動態(tài)心電圖——抓心律失常它最棒心慌最常見的原因就是心律失常，比如早搏，房顫，室上速等等，既有心跳快，又有心跳慢，還有心跳不齊的情況，更嚴重的很多人頭暈甚至?xí)炟识伎赡芎托穆墒СＳ嘘P(guān)系呢。當(dāng)普通心電圖檢查結(jié)果正常，但是每次做心電圖都趕不上心慌的時候，可以做動態(tài)心電圖檢查確診。做動態(tài)心電圖的時候，會在您前胸貼上幾個電極片，接在一個小盒子上隨身帶著，吃飯睡覺也都帶著。患者也可以正常的日?；顒樱热缱呗?、爬樓梯等等。它能在24小時內(nèi)，連續(xù)記錄多達10萬次左右的心電信號，相當(dāng)于做1萬張心電圖呢，全天監(jiān)測您有無早搏、室上速等心律失常，檢測率更高、也更準(zhǔn)確。（2）心臟超聲——查結(jié)構(gòu)功能它最強如果您不舒服的時間很長了，或者有長期高血壓、冠心病的病史，或者胸悶、胸痛、心慌的同時，還伴有嘴唇發(fā)紫、喘憋的癥狀，可以通過心臟彩超檢查心臟結(jié)構(gòu)、功能有無發(fā)生異常，如心臟瓣膜病、各種心肌病、心包疾病。通過心臟超聲可以輕松診斷這些疾病，看到心壁厚薄、心腔大小、瓣膜開合等情況，還能看心肌的運動和血流，準(zhǔn)確的測定您的心臟功能。（3）冠脈造影——探心臟血管它最準(zhǔn)要是您最近有胸悶、胸痛，尤其是活動的時候明顯加重，那么就要高度懷疑是心臟血管狹窄或者閉塞了，也就是大夫們常說的冠心病。這就需要介紹冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影。我的這個兄弟最厲害，它是一種微創(chuàng)的檢查，通過橈動脈/股動脈到心臟，讓冠狀動脈顯影，顯示冠狀動脈有無狹窄，狹窄的部位、程度范圍以及病變血管的血流情況，來確定治療方案是藥物、支架還是搭橋。所以它是探查您心臟血管最準(zhǔn)確的檢查，被大夫們稱作“金標(biāo)準(zhǔn)”呢。這樣您就明白了吧，要是普通體檢，我就把常規(guī)的問題都給您看清楚了，但是如果我發(fā)現(xiàn)了問題，或者遇到了更復(fù)雜的情況，我就要叫上我的兄弟們一起來幫忙了。下次，您別再誤會我，也別誤會給您開其他檢查的大夫啦，我們都想幫你一起把心臟保護好呢。最后，告訴您一個小秘密：我可不是用油墨打印出來的，我是熱探頭在特殊的熱敏紙上打印出來的，所以，保存我的時候要避免高溫，遇上高溫，或者時間長了，我可就“隱身”啦；另外，如果您手上沾著酒精，也要等干了再碰我哦。

一些患者體檢做心電圖發(fā)現(xiàn)了“竇性心動過緩”，這是什么情況？正常人心跳是由心臟里主管心跳的司令部---“竇房結(jié)”以每分鐘60-100次的頻率規(guī)律發(fā)放電活動來控制，并且使得心臟按照這個頻率收縮或舒張，將心臟中的血液泵入全身。竇性心動過緩，就是起源于竇房結(jié)，但心跳過慢，頻率<60次/分的一種疾病，通過心電圖就能診斷出來。一般心跳慢于45次/分稱為嚴重竇性心動過緩。1. 什么情況容易出現(xiàn)竇性心動過緩？其實心跳的維持，也就是竇房結(jié)的電活動規(guī)律進行是受到身體的一套自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的，其中交感神經(jīng)是讓心跳加快的神經(jīng)，迷走神經(jīng)是讓心跳減慢的神經(jīng)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于動態(tài)平衡，在劇烈活動、情緒激動、濃茶咖啡、發(fā)熱時交感神經(jīng)占優(yōu)勢，心率加快，而休息時迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，心率減慢。因此，竇性心動過緩的發(fā)生一般多與迷走神經(jīng)興奮及交感神經(jīng)活性降低相關(guān)。在正常生理情況下，包括運動員、夜間睡眠時可以出現(xiàn)竇性心動過緩。還有一些病理情況下也可以出現(xiàn)，比如竇房結(jié)發(fā)生了病理性改變，通常稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，多見于老年人、或者甲狀腺功能減退等病因。此外服用一些藥物，比如倍他樂克、比索洛爾或者其他抗心律失常藥物也有可能導(dǎo)致竇性心動過緩。2. 竇性心動過緩是否有危害？事實上，多數(shù)的竇性心動過緩不一定有危害，不少正常人可以出現(xiàn)竇性心動過緩。例如一些運動員患者，平時積極鍛煉身體，心臟泵血能力較強，心跳次數(shù)一般較慢；另外，正常人在熟睡過程中多表現(xiàn)為竇性心動過緩，心跳可慢至40次/分。一般而言，發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩后，若頻率<50次/分，即便沒有癥狀，也應(yīng)該進一步就診評估。若有胸悶、眼前發(fā)黑、活動后氣不夠用或者頭暈等癥狀，提示可能竇性心動過緩相關(guān)，應(yīng)該及時就診。3. 竇性心動過緩該如何防治？1） 避免勞累、情緒激動、戒煙酒以及熬夜等。好好休息。2） 治療上，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下及時停用可能降低心跳的藥物。有癥狀的竇性心動過緩或者嚴重竇性心動過緩患者應(yīng)該及時就診，完善甲狀腺功能、冠狀動脈檢查、動態(tài)心電圖檢查，評估竇性心動過緩的可能病因、誘因和嚴重程度。竇性心動過緩嚴重患者可能需要永久起搏器植入，部分迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的竇性心動過緩可以找我們就診，評估是否具備迷走神經(jīng)介入干預(yù)消融治療的指征。

很多患者或家屬拿到心電圖的打印報告常常會讀到“ST-T改變”的診斷結(jié)論，同時還可能被醫(yī)生告知“心肌缺血”。如下圖。在門診經(jīng)常也經(jīng)常見到不典型胸悶患者心電圖發(fā)現(xiàn)T波長期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各級醫(yī)院被大動干戈，大量使用所謂的‘?dāng)U冠、抗心肌缺血’藥物，尤其中成藥，甚至強化抗血栓治療治療（波立維+阿司匹林）都一起用上了，殊不知這些藥物不僅沒有必要服用，而且會大大增加出血的風(fēng)險，尤其是消化道出血的風(fēng)險，使得病人既“傷心”又傷金。有些患者甚至被戴上10幾年假冠心病的帽子，所以摘掉這些被誤診的冠心病帽子，義不容辭！在我每次門診有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子。北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心張銘首先單從心電圖上有心肌缺血的特征，不能確診冠心??！心電圖T波低平甚至倒置是經(jīng)常見到的心電圖現(xiàn)象。冠心病患者可以出現(xiàn)這種心電圖表現(xiàn)，但很多情況下健康人也可以出現(xiàn)T波低平或倒置。例如：精神緊張、睡眠不足、更年期女性、電解質(zhì)紊亂、過度換氣、植物神經(jīng)功能紊亂、甚至無任何原因的人，都可以出現(xiàn)T波低平等非特異性的心電圖變化。換言之，T波低平對冠心病的診斷價值微乎其微！如果沒有其他臨床癥狀或表現(xiàn)，心電圖持續(xù)存在T波低平并且沒有動態(tài)變化，不能作為診斷心肌缺血以及冠心病的依據(jù)。正所謂胸痛不等于心痛，相當(dāng)比例的胸悶胸痛不一定都是冠心病，其中精神因素的心臟神經(jīng)官能癥也占很大比例。那么如何確診真正的冠心病和判別真正的心肌缺血？冠脈造影或冠脈CT是避免"冤假錯案"最金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷冠心病正確有效的仔細問診也非常重要，很多時候病人對自身疾病表達不清楚，所以醫(yī)生問病史一定要耐心仔細，需要一定技巧。絕大部分通過詳細耐心的正確問診可以被判別。對于無法確診或有懷疑的病人，可行冠狀動脈CT檢查或冠狀動脈造影，這項檢查可以直觀判斷心臟血管狹窄的情況，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達到90%以上，三級及絕大部分縣級醫(yī)院都可以進行這項檢查，如果不具備這種條件，可以簡單做個運動心電圖平板檢查，準(zhǔn)確率約在80%左右，簡單而且無創(chuàng)！提醒大家：心電圖上的ST-T改變并不能和“心肌缺血”劃上等號，更不能說ST-T改變就是患了冠心病。臨床醫(yī)生往往還要結(jié)合患者的年齡、致病的危險因素以及其他檢查資料等做出診斷。如果出現(xiàn)心痛、胸悶的癥狀或僅憑一張心電圖，就輕易給自己扣上冠心病的帽子而胡亂服用各種所謂治療心肌缺血藥物是非常不靠譜的。

何先生因運動后胸悶來看病，沒有其他病史，做心電圖正常。但心電圖正常并不能排除冠心病，其癥狀仍高度提示冠心病，這種情況最好住院做冠脈造影檢查，他卻強烈要求查冠脈CTA，拒絕住院。等拿到報告發(fā)現(xiàn)真有冠心病，而且還是兩支病變：右冠狀動脈近端閉塞+前降支重度狹窄時，才后悔沒聽從建議直接住院，坐在診登上長吁短嘆。何先生的案例并不是個例，透過簡單的案例，有幾點值得注意1.心電圖正常就不是冠心??？答案是否定的。心電圖沒有缺血表現(xiàn)可能有多種原因：或者當(dāng)時沒有缺血；或者缺血沒有嚴重到發(fā)生心電圖改變；或者存在相對部位的缺血，因缺血向量方向相反，互相抵消所致，因此心電圖正常并不能排除冠心病。但病人常將心電圖正常解讀為沒有冠心病，這樣很容易錯失發(fā)現(xiàn)疾病的機會。切記沒有心電圖異常不代表沒有冠心病，冠心病的診斷要根據(jù)癥狀，結(jié)合病史、個人史和家族史等做出綜合評估。2.典型癥狀比心電圖更具有診斷價值：典型心絞痛位于胸骨中下段，壓榨性或燒灼樣或緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘左右，不超過半小時，休息或含服硝酸甘油可緩解，心絞痛可因勞累、情緒激動等誘發(fā)。但并不是所有的心絞痛都有疼痛表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘與運動有關(guān)的胸悶同樣是典型心絞痛的表現(xiàn)，正如何先生表現(xiàn)的那樣。心絞痛癥狀是診斷冠心病的重要線索，有此癥狀需要及時看病。3.危險因素越多冠心病可能越大：冠心病是多因素疾病，既有遺傳因素也有環(huán)境因素，對血管有害的因素存在越多得病危險就越大：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸、蛋白尿、腎功不全、抽煙、飲酒、父母有家族史等都是患病因素，個數(shù)越多越容易中招。但同時也需指出沒有危險因素卻出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的同樣要警惕冠心病發(fā)生，何先生除了抽煙并沒有其它心血管危險因素，血管病變卻很重。

患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎心絞痛這么嚴重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的一個真實病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因為患者病變在左主干。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實際上病情非常危重！“這位患者運氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴重的心絞痛其實很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗豐富、膽大心細、方案得當(dāng)，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點點就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較??；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因為活動后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會診為妥。這是因為典型的心絞痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！