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2022年05月29日
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 我記得之前就說過，對(duì)于胸痛的患者復(fù)查心電圖，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化非常重要，尤其是對(duì)于持續(xù)有胸痛癥狀的，或者對(duì)心電圖有疑惑把握不準(zhǔn)的，過一刻鐘復(fù)查一次，說不定就有收獲。 這是一個(gè)57歲男性，胸痛2小時(shí)來診，120上心電圖基本正常，到這里差不多相隔1小時(shí)復(fù)查的心電圖，就出現(xiàn)了明顯的急性心梗變化，如果偷懶不復(fù)查心電圖，等化驗(yàn)結(jié)果可能就一無所獲。在急診胸痛是很常見的，也是大家警惕性比較高的，大家估計(jì)都有自己的處理心得。 心電圖是急診的必備儀器，是急診醫(yī)生自己可以掌握的有力武器，不像化驗(yàn)需要等時(shí)間，這個(gè)隨時(shí)可做，操作簡便，重復(fù)性強(qiáng)。不過我們醫(yī)院急診病人比較多，經(jīng)常也會(huì)等待一段時(shí)間才能看上病，為了不耽誤急性心梗，胸痛的病人來了都會(huì)安排先給做個(gè)心電圖，沒事的話再排隊(duì)（急診心臟神經(jīng)癥也挺常見的，經(jīng)常打120過來）。 所以無論是患者還是醫(yī)生，一定不要吝惜或者偷懶，心電圖該做就要做，需要重復(fù)做就反復(fù)復(fù)查，利用好這個(gè)武器，能減少很多誤診。 上圖就是120上的，下圖是來了以后做的，變化是瞎眼可見。迅速呼叫心內(nèi)科收入院，行急診PCI治療，效果滿意。2021年04月04日1290
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李巖副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，我就是您熟悉的心電圖。每年體檢，您都見過我，心臟覺得不舒服，大部分人也都首先想起我，我很高興能被大家認(rèn)識(shí)，能給大家提供幫助。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科李巖可最近好多病人來醫(yī)院的時(shí)候都問：“大夫，我心臟不舒服，需要做心電圖嗎？”“大夫，我每次都做心電圖，都沒問題，怎么還做？”“大夫，我都做心電圖了，又沒事，怎么還做別的檢查？”其實(shí)，我能發(fā)現(xiàn)的問題可多了，心律失常，心肌缺血，甚至是心臟結(jié)構(gòu)的改變，我都能發(fā)現(xiàn)。所以，不管您是心臟砰砰砰的跳，還是心慌，或者是胸悶，胸口疼，都可以找我來幫忙，我都可以幫您發(fā)現(xiàn)問題。不過術(shù)業(yè)有專攻，每個(gè)人的情況也不一樣，所以我有時(shí)候也不是能找到所有的問題，比如您是夜里心慌，到醫(yī)院的時(shí)候已經(jīng)不難受了，這個(gè)時(shí)候我就力不能及了。這種情況其實(shí)比較常見，很多心臟病，比如心律失常、心絞痛發(fā)作等，都具有發(fā)作性的特點(diǎn)，就是發(fā)作一陣，過后可能就好了。心臟每天跳動(dòng)10萬次左右，而普通心電圖一般記錄10次左右，如果在發(fā)作時(shí)正好趕上做心電圖檢查，那么就可以進(jìn)一步明確病因；如果過了發(fā)作期，在沒有明顯癥狀時(shí)檢查，很可能無法捕捉真實(shí)病因，不能作為判斷心臟功能的決定性指標(biāo)。那怎么辦？不要緊，我還有幾個(gè)兄弟可以一起來幫您揪出導(dǎo)致胸悶、心慌的真實(shí)原因，現(xiàn)在我把他們一個(gè)個(gè)介紹給您：（1）動(dòng)態(tài)心電圖——抓心律失常它最棒心慌最常見的原因就是心律失常，比如早搏，房顫，室上速等等，既有心跳快，又有心跳慢，還有心跳不齊的情況，更嚴(yán)重的很多人頭暈甚至?xí)炟识伎赡芎托穆墒СＳ嘘P(guān)系呢。當(dāng)普通心電圖檢查結(jié)果正常，但是每次做心電圖都趕不上心慌的時(shí)候，可以做動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診。做動(dòng)態(tài)心電圖的時(shí)候，會(huì)在您前胸貼上幾個(gè)電極片，接在一個(gè)小盒子上隨身帶著，吃飯睡覺也都帶著?；颊咭部梢哉５娜粘；顒?dòng)，比如走路、爬樓梯等等。它能在24小時(shí)內(nèi)，連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號(hào)，相當(dāng)于做1萬張心電圖呢，全天監(jiān)測您有無早搏、室上速等心律失常，檢測率更高、也更準(zhǔn)確。（2）心臟超聲——查結(jié)構(gòu)功能它最強(qiáng)如果您不舒服的時(shí)間很長了，或者有長期高血壓、冠心病的病史，或者胸悶、胸痛、心慌的同時(shí)，還伴有嘴唇發(fā)紫、喘憋的癥狀，可以通過心臟彩超檢查心臟結(jié)構(gòu)、功能有無發(fā)生異常，如心臟瓣膜病、各種心肌病、心包疾病。通過心臟超聲可以輕松診斷這些疾病，看到心壁厚薄、心腔大小、瓣膜開合等情況，還能看心肌的運(yùn)動(dòng)和血流，準(zhǔn)確的測定您的心臟功能。（3）冠脈造影——探心臟血管它最準(zhǔn)要是您最近有胸悶、胸痛，尤其是活動(dòng)的時(shí)候明顯加重，那么就要高度懷疑是心臟血管狹窄或者閉塞了，也就是大夫們常說的冠心病。這就需要介紹冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影。我的這個(gè)兄弟最厲害，它是一種微創(chuàng)的檢查，通過橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈到心臟，讓冠狀動(dòng)脈顯影，顯示冠狀動(dòng)脈有無狹窄，狹窄的部位、程度范圍以及病變血管的血流情況，來確定治療方案是藥物、支架還是搭橋。所以它是探查您心臟血管最準(zhǔn)確的檢查，被大夫們稱作“金標(biāo)準(zhǔn)”呢。這樣您就明白了吧，要是普通體檢，我就把常規(guī)的問題都給您看清楚了，但是如果我發(fā)現(xiàn)了問題，或者遇到了更復(fù)雜的情況，我就要叫上我的兄弟們一起來幫忙了。下次，您別再誤會(huì)我，也別誤會(huì)給您開其他檢查的大夫啦，我們都想幫你一起把心臟保護(hù)好呢。最后，告訴您一個(gè)小秘密：我可不是用油墨打印出來的，我是熱探頭在特殊的熱敏紙上打印出來的，所以，保存我的時(shí)候要避免高溫，遇上高溫，或者時(shí)間長了，我可就“隱身”啦；另外，如果您手上沾著酒精，也要等干了再碰我哦。2021年01月31日1042
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范書英主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 心臟科 何先生因運(yùn)動(dòng)后胸悶來看病，沒有其他病史，做心電圖正常。但心電圖正常并不能排除冠心病，其癥狀仍高度提示冠心病，這種情況最好住院做冠脈造影檢查，他卻強(qiáng)烈要求查冠脈CTA，拒絕住院。等拿到報(bào)告發(fā)現(xiàn)真有冠心病，而且還是兩支病變：右冠狀動(dòng)脈近端閉塞+前降支重度狹窄時(shí)，才后悔沒聽從建議直接住院，坐在診登上長吁短嘆。何先生的案例并不是個(gè)例，透過簡單的案例，有幾點(diǎn)值得注意1.心電圖正常就不是冠心?。看鸢甘欠穸ǖ?。心電圖沒有缺血表現(xiàn)可能有多種原因：或者當(dāng)時(shí)沒有缺血；或者缺血沒有嚴(yán)重到發(fā)生心電圖改變；或者存在相對(duì)部位的缺血，因缺血向量方向相反，互相抵消所致，因此心電圖正常并不能排除冠心病。但病人常將心電圖正常解讀為沒有冠心病，這樣很容易錯(cuò)失發(fā)現(xiàn)疾病的機(jī)會(huì)。切記沒有心電圖異常不代表沒有冠心病，冠心病的診斷要根據(jù)癥狀，結(jié)合病史、個(gè)人史和家族史等做出綜合評(píng)估。2.典型癥狀比心電圖更具有診斷價(jià)值：典型心絞痛位于胸骨中下段，壓榨性或燒灼樣或緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘左右，不超過半小時(shí)，休息或含服硝酸甘油可緩解，心絞痛可因勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)。但并不是所有的心絞痛都有疼痛表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的胸悶同樣是典型心絞痛的表現(xiàn)，正如何先生表現(xiàn)的那樣。心絞痛癥狀是診斷冠心病的重要線索，有此癥狀需要及時(shí)看病。3.危險(xiǎn)因素越多冠心病可能越大：冠心病是多因素疾病，既有遺傳因素也有環(huán)境因素，對(duì)血管有害的因素存在越多得病危險(xiǎn)就越大：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸、蛋白尿、腎功不全、抽煙、飲酒、父母有家族史等都是患病因素，個(gè)數(shù)越多越容易中招。但同時(shí)也需指出沒有危險(xiǎn)因素卻出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的同樣要警惕冠心病發(fā)生，何先生除了抽煙并沒有其它心血管危險(xiǎn)因素，血管病變卻很重。2020年06月06日1245
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實(shí)你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎心絞痛這么嚴(yán)重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的一個(gè)真實(shí)病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動(dòng)后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會(huì)診，認(rèn)為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時(shí)可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因?yàn)榛颊卟∽冊(cè)谧笾鞲伞Ｐ碾妶D是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實(shí)際上病情非常危重！“這位患者運(yùn)氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)、方案得當(dāng)，植入兩個(gè)支架后，患者很快脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)危為安。危險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實(shí)際肯定不止2天，2天堵不到這個(gè)程度，差一點(diǎn)點(diǎn)就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴(yán)重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識(shí)別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較?。徊环€(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因?yàn)榛顒?dòng)后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險(xiǎn)的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時(shí)間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會(huì)發(fā)展為心肌梗死，危險(xiǎn)性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會(huì)緩解，容易被患者忽視。時(shí)間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時(shí)間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對(duì)于冠心病患者而言，一般越是時(shí)間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時(shí)就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會(huì)診為妥。這是因?yàn)榈湫偷男慕g痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時(shí)間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識(shí)到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！2020年05月20日1397
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