血脂

1.低密度脂蛋白膽固醇水平降到多少，可能會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生危害的問(wèn)題，目前醫(yī)學(xué)界并沒(méi)有一個(gè)明確的數(shù)值界定，但結(jié)合不同的風(fēng)險(xiǎn)分層，將低密度脂蛋白膽固醇控制到相應(yīng)的達(dá)標(biāo)水平即可，沒(méi)有必要非得把這個(gè)數(shù)值控制的太低。一般說(shuō)來(lái)，即使是超高危風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病患者，也不建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降到1.0mmol/L以下，以1.4為達(dá)標(biāo)目標(biāo)，盡量控制到這個(gè)范圍內(nèi)，但不低于1.0，是更安全的選擇。2.過(guò)度降低低密度脂蛋白膽固醇有2個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)，一是過(guò)度用藥的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于降血脂，最主流的藥物還是他汀類藥物，為了達(dá)到較為嚴(yán)格的血脂控制水平，往往需要更大劑量的他汀來(lái)進(jìn)行強(qiáng)化降脂，而在這種情況下，他汀藥的用藥劑量越大，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加，轉(zhuǎn)氨酶升高造成肝損傷，肌肉痛肌酸激酶水平升高造成腎臟損傷，都是值得特別注意的，因此在控制血脂達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇低劑量的他汀服用，是保證用藥安全的重要前提。3.第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)來(lái)自于上海瑞金醫(yī)院的基于14萬(wàn)人的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度嚴(yán)格的控制低密度脂蛋白膽固醇水平，會(huì)增加身體罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于這一點(diǎn)，從脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)對(duì)身體的重要性來(lái)解釋，也是說(shuō)得通的，過(guò)度控制低密度脂蛋白水平，身體細(xì)胞得不到充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，細(xì)胞產(chǎn)生突變性變異的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。4.對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇是否降得越低越好的探討，目前不同的臨床研究結(jié)果，有不同的結(jié)論，有的甚至是相互矛盾的，不妨拋開(kāi)各種各樣的臨床數(shù)據(jù)，從最基本的脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)對(duì)身體細(xì)胞的重要性來(lái)考慮，低密度脂蛋白膽固醇不是降得越低越好，要結(jié)合自身的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，合理控制低密度脂蛋白在達(dá)標(biāo)水平以內(nèi)，就是很好的。

甘油三酯（TG）是人體脂肪組織和血脂的主要成分（約占95%)。表面上甘油三酯是由一個(gè)甘油分子和三個(gè)脂肪酸分子組成，事實(shí)上人體內(nèi)的甘油三酯是由酰基輔酶A二?；视王；D(zhuǎn)移酶（DGAT）催化合成。血漿中的甘油三酯的來(lái)源主要有兩種：①外源性：由食物中的脂肪于腸道內(nèi)，被小腸絨毛的毛細(xì)淋巴管吸收，在腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)合成甘油三酯。②內(nèi)源性：體內(nèi)自身合成的甘油三酯主要在肝臟，其次為小腸和脂肪組織。?O甘油三酯體外食物影響約70%，體內(nèi)合成約占30%。作為受飲食影響較大的血脂指標(biāo)，存在著明顯的波動(dòng)性。進(jìn)食后甘油三酯快速升高，在3-4小時(shí)后回歸正常。如果空腹甘油三酯異常，則通常預(yù)示有代謝問(wèn)題存在。肝細(xì)胞能合成脂肪，但不能儲(chǔ)存脂肪。合成后要與載脂蛋白、膽固醇等結(jié)合成極低密度脂蛋白，入血運(yùn)到肝外組織儲(chǔ)存或加以利用。若飲食中脂肪攝入不足，特別是缺乏優(yōu)質(zhì)脂肪來(lái)合成高密低脂蛋白，則肝合成的甘油三酯不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，會(huì)形成脂肪肝。脂肪細(xì)胞是機(jī)體合成及儲(chǔ)存脂肪的倉(cāng)庫(kù)。肝功能異常、肥胖、高糖飲食、飲酒、糖尿病、甲狀腺疾病和腎功能不全這類疾病、雌激素和糖皮質(zhì)激素這類藥物等因素，都可以升高血液里甘油三酯的水平，如果甘油三酯異常升高，還要提防急性胰腺炎的發(fā)生。分清甘油三酯升高的原因十分重要。甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、極低密度脂蛋白VLDL都有相關(guān)性。HDL有助于改善甘油三酯，LDL我們上一期說(shuō)過(guò)，低密度脂蛋白LDL并不是壞膽固醇，但是LDL升高反映了除肝臟外的細(xì)胞組織利用膽固醇的能力存在障礙。極低密度脂蛋白VLDL，這個(gè)指標(biāo)在一些三甲醫(yī)院會(huì)觀測(cè)，屬于更具危險(xiǎn)性的指標(biāo)，它們體積更大，內(nèi)部包裹著甘油三酯。當(dāng)VLDL升高時(shí)，意味著整個(gè)脂代謝變得緩慢，VLDL更與動(dòng)脈硬化和心臟病密切相關(guān)。下一期我們聊聊這個(gè)極低密度脂蛋白VLDL。發(fā)現(xiàn)甘油三酯高，先戒酒！減少高糖飲食（戒酒和減少高糖飲食都有利于減輕肝臟壓力），遠(yuǎn)離反式脂肪酸，補(bǔ)充維生素B族特別是維生素B6和煙酸，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)脂肪！控制情緒早睡早起。然后再對(duì)照查找是否存在甲狀腺異常、糖尿病、肥胖、脂肪肝等問(wèn)題并對(duì)應(yīng)解決。

這是我門診患者問(wèn)到的常見(jiàn)問(wèn)題。首先我們知道動(dòng)脈粥樣斑塊的核心成分就是低密度膽固醇，斑塊進(jìn)展，血管的堵塞離不開(kāi)它的物質(zhì)基礎(chǔ)膽固醇，膽固醇越高，發(fā)生心梗腦梗的風(fēng)險(xiǎn)越高，即便膽固醇化驗(yàn)結(jié)果在化驗(yàn)單標(biāo)注的“正常值”或者“參考值”范圍內(nèi)也是如此。換言之，膽固醇低一些，發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)就小一些。第二，不同人理想的膽固醇水平是不一樣的。如果身體健康、沒(méi)有高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等情況，只要低密度脂蛋白膽固醇不超過(guò)3.4mmol/L就可以了。但是如果已經(jīng)發(fā)生冠心?。ê墓＃⒛X?；蛘哳i動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，至少要把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，最好控制在1.4mmol/L以下。如果兩年之內(nèi)發(fā)生過(guò)兩次或者多次心梗、腦梗，應(yīng)該把低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下！所以千萬(wàn)不要以為化驗(yàn)單上沒(méi)有向上的箭頭就是“正?！?。第三，因?yàn)槿梭w膽固醇水平更多是由基因決定的，他汀等降膽固醇藥物不能從根本上解決膽固醇增高。停藥后膽固醇水平會(huì)重新升高，繼續(xù)危害心腦血管系統(tǒng)，經(jīng)他汀等藥物治療一段時(shí)間后，低密度脂蛋白膽固醇得到理想控制，應(yīng)該繼續(xù)服藥，不要減量，更不能停藥。所以只要沒(méi)有明顯副作用，都應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。這是維護(hù)心腦血管健康的重要措施之一。最后，很多患友關(guān)心膽固醇降得太低會(huì)產(chǎn)生危害，現(xiàn)有的研究證明，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档偷?.5mmol/L時(shí)仍然是安全的，并且發(fā)生心梗腦梗的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步降低。實(shí)際上，以我們現(xiàn)有的藥物，降到如此低的水平不是一件容易的事情，所以大家不必?fù)?dān)心。

常用的血脂化驗(yàn)有七項(xiàng)：膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。1膽固醇(TC，CHO)參考值：合適水平：≤5.17mmol/L(200mg/dL)臨界范圍：5.20～5.66mmol/L(201～219mg/dL)升高：≥5.69mmol/L(220mg/dL)?臨床意義：升高：CHO升高的危害：容易引起動(dòng)脈粥樣硬化性心、腦血管疾病如：冠心病、心肌梗死、腦卒中(中風(fēng))等。CHO升高的疾病：各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等。導(dǎo)致CHO升高的生理因素：高脂飲食、吸煙、飲酒、緊張、血液濃縮。妊娠末三個(gè)月時(shí)可能明顯升高，產(chǎn)后可恢復(fù)。?降低：CHO降低可見(jiàn)于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、巨細(xì)胞性貧血等。女性月經(jīng)期也可降低。2甘油三酯(TG)參考值：合適水平：＜1.69mmol/L(150mg/dL)臨界范圍：1.69～2.25mmol/L(150～200mg/dL)升高：2.26～5.63mmol/L(200～500mg/dL)極高：≥5.64mmol/L(500mg/dL)?臨床意義：升高：TG升高的危害：甘油三酯也是冠心病發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，當(dāng)其升高時(shí)也應(yīng)給予飲食控制或藥物治療。TG升高的常見(jiàn)疾?。焊鞣N高脂蛋白血癥、糖尿病、痛風(fēng)、梗阻性黃疸、甲狀腺功能低下、胰腺炎等。?降低：見(jiàn)于低脂蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、還可見(jiàn)于過(guò)度饑餓，運(yùn)動(dòng)等。3高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)參考值：?合適水平：≥1.04mmol/L(40mg/dL)?減低：≤0.91mmol/L(35mg/dL)?臨床意義：HDL-C被認(rèn)為是“好膽固醇”，因?yàn)樗軐⑿罘e在組織中的游離膽固醇運(yùn)送到肝，降低組織中膽固醇的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。所以HDL-C水平低的個(gè)體患冠心病的危險(xiǎn)性增加，其水平高者患冠心病的可能性小。4低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)參考值：?合適水平：≤3.10mmol/L(120mgd/L)邊緣升高：3.13～3.59mmol/L(121～139mg/dL)升高：≥3.62mmol/L(140mg/dL)?臨床意義：?升高的危害：LDL升高是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一，用于判斷是否存在患冠心病的危險(xiǎn)性，也是血脂異常防治的首要指標(biāo)。?升高：可見(jiàn)于遺傳性高脂蛋白血癥、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疸、慢性腎功能衰竭、Cushing綜合征等。?降低：可見(jiàn)于無(wú)β-脂蛋白血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化吸收不良、肝硬化、惡性腫瘤等。5脂蛋白(a)［Lp(a)］參考值：10～140mmol／L(0～300mg／L)?病理性升高：≥300mg/L?臨床意義：Lp(a)升高增加動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)性，其濃度增加是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。6載脂蛋白A1(apoA1)參考值：1.20～1.60g/L?臨床意義：一般情況下，apoAⅠ可以代表HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關(guān)。低于1.20g/L比高于1.60g/L的人群有易患冠心病的傾向。7載脂蛋白B(apoB)參考值：0.80～1.20g/L?臨床意義：apoB主要代表LDL水平，與LDL-C成顯著正相關(guān)。apoB升高是冠心病危險(xiǎn)因素，高于1.20g/L比小于1.00g/L有易患冠心病的傾向，降低apoB可以減少冠心病發(fā)病及促進(jìn)粥樣斑塊的消退。