急性紅白血病

急性紅白血病，是骨髓中紅系顯著增生，幼紅細(xì)胞往往大于 50%，且伴有形態(tài)異常，同時(shí)有白系的異常增生，原始細(xì)胞（原始粒細(xì)胞和原始幼稚單核細(xì)胞）大于有核細(xì)胞 20% 的一種特殊類型的急性白血病。

主要癥狀有進(jìn)行性加重的貧血或者突然發(fā)生感染、出血、甚至休克、臟器衰竭等急性癥狀。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 自身獲得性基因突變：急性白血病的發(fā)生很重要的原因，就是獲得性的基因突變。突變的種類很多，有些在疾病的發(fā)生中起到重要的作用，有些則是協(xié)同、加重疾病形成的因素，有些則具有預(yù)后提示意義。
• 遺傳因素：家族性白血病占白血病的 7‰，同卵雙生患白血病的幾率較其他人群高 3 倍，先天性疾病如 Fanconi（范可尼綜合征）貧血、唐氏綜合征、Bloom 綜合征及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高。
• 電離輻射：γ 射線、X 射線等電離輻射均可導(dǎo)致白血病。接受 X 線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較正常人群明顯增高。發(fā)病率的高低亦和放射劑量、時(shí)間和年齡相關(guān)。
• 化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑等，均可引起白血病，染發(fā)、吸煙亦可能與白血病發(fā)病相關(guān)。
• 病毒：病毒等生物因素，如 EB 病毒感染，以及其他病毒感染，可能是誘發(fā)紅白血病的因素之一。
• 其他血液病及治療相關(guān)原因：如骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病等，可發(fā)展成紅白血病，其他腫瘤接受放、化療后，也容易出現(xiàn)繼發(fā)性白血病。

高危人群

下述人群更容易患白血病，需加以注意：

• 老年人：老年人發(fā)生基因突變的比例增高，基因不穩(wěn)定增加，因此容易發(fā)生白血病。
• 長(zhǎng)期吸煙者：吸煙能損傷患者的端粒長(zhǎng)度，導(dǎo)致白血病風(fēng)險(xiǎn)增加。
• 精神壓力和不良情緒：精神壓力和不良情緒會(huì)使身體免疫系統(tǒng)受損，不能有效清除突變或惡變的細(xì)胞，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。
• 長(zhǎng)期或突然大量接觸放射線者
• 惡性腫瘤放化療治療者
• 長(zhǎng)期接觸致癌性化學(xué)物質(zhì)：居室過(guò)度裝修，接觸苯及其類似物，農(nóng)藥、過(guò)度染發(fā)等。
• 有些病毒感染者：比如容易引起腫瘤的病毒，包括 EB 病毒等。

病情較輕時(shí)，甚至可以沒(méi)有癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展，白血病細(xì)胞無(wú)控性增殖，可導(dǎo)致骨髓正常造血受抑制，以及侵犯、累及髓外組織器官。

典型癥狀

• 感染和發(fā)熱：起病時(shí)多有感染。
  感染部位多樣，以口腔、牙齦、鼻咽、肺、消化道、肛門及泌尿道等開(kāi)放部位為主，可迅速發(fā)展為菌血癥或血流感染。

  以細(xì)菌感染最為多見(jiàn)，也可見(jiàn)真菌，以白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌多見(jiàn)；還可見(jiàn)單純或帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和 EB 病毒等感染。

  此外還有其他各種少見(jiàn)的感染。

• 出血：常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。
  主要為皮膚和黏膜出血，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦滲血及口腔血皰等。

  也可見(jiàn)消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，嚴(yán)重時(shí)威脅生命。

• 貧血：起病慢者常以進(jìn)行性加重的貧血為主?？沙霈F(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少的表現(xiàn)，如蒼白、頭暈、疲乏、耳鳴、心悸、胸悶、消化不良等，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)雙下肢水腫。

• 肝、脾、淋巴結(jié)腫大及其他器官浸潤(rùn)表現(xiàn)：部分會(huì)有肝、脾腫大的表現(xiàn)。
  一般為輕、中度腫大。

  脾腫大顯著（超過(guò)肋下 5 cm）者需考慮繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征。

  也有以骨痛、皮膚腫塊、牙齦腫脹、胸痛，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，如抽搐、視物不清、截癱等為首發(fā)表現(xiàn)。

其他癥狀

• 休克
• 臟器衰竭

本病病因未明，也沒(méi)有特別的預(yù)防方法。以下方法或許會(huì)對(duì)降低急性紅白血病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 生活中應(yīng)盡量避免一些不利因素。如：吸煙、飲酒、精神壓力和不良情緒、接觸放射線、接觸有害化學(xué)物質(zhì)、過(guò)度裝修、染發(fā)、感染等。
• 對(duì)于具有高危因素的人群，如有骨髓增生異常綜合征史、腫瘤放化療史、有害物質(zhì)接觸史者，要定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療。
• 即使沒(méi)有高危因素，也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)健康體檢，隨著年齡增長(zhǎng)，更應(yīng)規(guī)律體檢。

本病主要依靠病史問(wèn)診、癥狀、血液檢查、細(xì)菌學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)：通過(guò)白細(xì)胞數(shù)量、有無(wú)原始和幼稚細(xì)胞、有無(wú)貧血和血小板減少，有助于判斷是否有白血病，并進(jìn)行初步分型。
• 骨髓象檢查：是診斷急性白血病的主要依據(jù)，是必做的檢查。法英美（FAB）標(biāo)準(zhǔn)將原始細(xì)胞 ≥ 骨髓有核細(xì)胞的 30% 作為急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)則是將這一比例下降至 ≥20%。
• 細(xì)胞免疫學(xué)檢查：可以通過(guò)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，從而確定白血病細(xì)胞來(lái)源，輔助診斷并指導(dǎo)治療和療效監(jiān)測(cè)。
• 細(xì)胞化學(xué)檢查：可以輔助鑒別白血病的類型。
• 染色體和分子生物學(xué)檢查：白血病常常伴有染色體異常和基因改變，該檢查可以輔助評(píng)估預(yù)后及診斷。
• 影像學(xué)檢查：有時(shí)需要根據(jù)不同情況做胸部 X 線片等相關(guān)檢查，以輔助診斷治療。

急性紅白血病的治療原則主要是盡可能多地消滅白血病細(xì)胞群體，以及控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)，以期獲得完全緩解。治療方法包括一般治療、化療、造血干細(xì)胞移植治療。

一般治療

• 注意休息：高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。

• 防治感染：嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。
  注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止黏膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)對(duì)癥處理。

  食物和食具應(yīng)先滅菌。口服不吸收的抗生素（如慶大毒素、黏菌素）和抗霉菌（如制霉菌素、萬(wàn)古霉素等），以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。

  對(duì)已存在感染者，治療前需作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。

• 糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞。

• 控制出血：化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可予止血藥物治療。有嚴(yán)重的出血時(shí)可輸血小板、血漿等。

• 防治高尿酸血癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高者在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，甚至導(dǎo)致急性腎衰竭，所以需特別注意尿量，并查尿沉渣和測(cè)定尿酸濃度，在治療上除多飲水外，還需使用嘌呤醇。

• 對(duì)高白細(xì)胞血癥的處理：當(dāng)白細(xì)胞 >100×109/L 時(shí)，可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，此時(shí)需予以緊急處理，例如，使用羥基脲，同時(shí)予以水化和堿化等綜合治療措施，以減少由此導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。

化療

化療是治療紅白血病的主要手段。化療可分為誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療兩個(gè)階段，其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。

• 誘導(dǎo)緩解治療
  大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達(dá)到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。

  所謂完全緩解，是指白血病的癥狀、體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常。

• 緩解后治療
  目的在于鞏固治療和維持強(qiáng)化治療，最后達(dá)到疾病的基本治愈。

• 鞏固治療
  在經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)緩解治療病情獲得緩解以后進(jìn)行，原則上選用原誘導(dǎo)化療方案繼續(xù)進(jìn)行 1～2 個(gè)療程。

  維持鞏固治療是在誘導(dǎo)緩解治療使病情獲得完全緩解并經(jīng)鞏固治療后進(jìn)行，以期繼續(xù)最大量地殺滅殘留體內(nèi)的白血病細(xì)胞。

• 中樞神經(jīng)預(yù)防性治療
  宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個(gè)完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。

造血干細(xì)胞移植治療

對(duì)于高危的患者，需要進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，成功者可以治愈此疾病，然而移植有風(fēng)險(xiǎn)，也有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

• 同基因干細(xì)胞移植：供者為同卵孿生子。
• 同胞全合造血干細(xì)胞移植：供者為 HLA （人類白細(xì)胞抗原）完全相同的患者的兄弟姐妹。
• 無(wú)關(guān)供者的造血干細(xì)胞移植：供者為 HLA（人類白細(xì)胞抗原）完全相合的非血緣供者。
• 半相合移植：供者為一半以上相合的同胞、或父母、或子女。

• 日常注意休息，避免激烈活動(dòng)，不宜過(guò)度勞累。
• 飲食上宜吃高熱量、高蛋白、富有營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物，多喝水，多吃蔬菜、水果等富含維生素的食品。
• 戒煙、戒酒。
• 避免到人群密集的地方，做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染。
• 注意口腔及皮膚清潔，刷牙要用軟毛刷，如果血小板較低，不要刷牙，而改用漱口水漱口。避免磕碰。
• 加強(qiáng)會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲。

對(duì)化療效果好、不復(fù)發(fā)者，可以獲得較長(zhǎng)生存。

早期復(fù)發(fā)者，或存在不良預(yù)后因素者，有條件者可以進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，移植會(huì)增加患者治愈的機(jī)會(huì)。