Alport綜合征

Alport 綜合征又稱遺傳性進(jìn)行性腎炎、眼-耳-腎綜合征，是最常見(jiàn)的遺傳性腎臟病之一，臨床主要表現(xiàn)為血尿、進(jìn)行性腎功能減退，部分患者會(huì)有感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常等。Alport 綜合征是一種遺傳性疾病，X 連鎖顯性遺傳是其最常見(jiàn)的遺傳方式。

Alport 綜合征根據(jù)臨床分型可分為三種類型：

• X 連鎖顯性遺傳：85%Alport 綜合征患者屬于此類型。
• 常染色體隱形遺傳：包括 10%Alport 綜合征患者。
• 常染色體顯性遺傳：包括約 5% 的 Alport 綜合征患者。

本病是一種遺傳疾病，由基因突變?cè)斐?。有三種遺傳方式：X 伴性遺傳、常染色體隱性和常染色體顯性遺傳。

X 伴性遺傳特點(diǎn)為：男性患者只將異?；騻鬟f給女兒，而不會(huì)傳遞給兒子，而女性患者的子女，獲得異?；虻母怕示鶠?50%。

無(wú)論常染色體隱性還是顯性遺傳，均不存在男女差異，男女患者將異?；騻鹘o其子女的概率均為 50%。

Alport 綜合征患者多具有家族遺傳史，多會(huì)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：

• 血尿：最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，幾乎 100% 患者具有鏡下血尿（鏡下血尿是指在顯微鏡一個(gè)高倍視野內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)在 3 個(gè)以下，一般肉眼觀察不能發(fā)現(xiàn)），60% 患者有發(fā)作性肉眼血尿（通常每升尿液中超過(guò) 1mL 血液，肉眼能看到尿呈紅色）。
• 蛋白尿：疾病早期不出現(xiàn)或極微量，隨年齡增長(zhǎng)不斷加重，甚至發(fā)展到大量蛋白尿。
• 終末期腎臟病：隨疾病進(jìn)展腎功能嚴(yán)重惡化。
• 聽(tīng)力異常：表現(xiàn)為感音性耳聾，最初難以察覺(jué)，隨年齡增長(zhǎng)進(jìn)行性加重，甚至影響日常對(duì)話交流。
• 眼部異常：通常不影響視力，但會(huì)隨腎功能減退而進(jìn)展，病變包括前圓錐形晶狀體、眼底黃斑周圍點(diǎn)狀和斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜赤道部視網(wǎng)膜病變。前圓錐形晶狀體表現(xiàn)為進(jìn)行性近視度數(shù)加深。

• 婚前及孕前體檢：在預(yù)防遺傳疾病中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查（如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒）、生殖系統(tǒng)檢查（如篩查宮頸炎癥）、普通體檢（如血壓、心電圖）以及詢問(wèn)疾病家族史、個(gè)人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
• 孕期遠(yuǎn)離輻射、農(nóng)藥、有毒有害氣體、金屬等。
• 孕期需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷的篩查，一旦出現(xiàn)異常，需明確是否需要終止妊娠。

Alport 綜合征需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、家系調(diào)查、腎功能檢查、腎活檢、基因檢測(cè)等進(jìn)行診斷。如懷疑得了 Alport 綜合征，一般會(huì)讓患者做以下檢查：

• 尿液檢查：需要留取中段尿，多次復(fù)查看是否是持續(xù)性血尿或血尿伴蛋白尿。
• 腎功能：評(píng)估腎臟病變進(jìn)展程度。
• 尋找腎外表現(xiàn)：純音測(cè)聽(tīng)、眼裂隙燈或眼底鏡檢查，目的是判斷有無(wú)眼、耳受累，均為無(wú)創(chuàng)性檢查，眼部檢查需滴散瞳藥。

如果具有以上任一條者，需行皮膚活檢，如果異?？梢赃M(jìn)行診斷；如果正常，進(jìn)一步行腎活檢或/和基因檢測(cè)。

Alport 綜合征為基因病變，目前尚無(wú)特效治療，但應(yīng)予避免感染、勞累及妊娠，還應(yīng)禁用腎毒性藥物。

一旦確診 Alport 綜合征，或有風(fēng)險(xiǎn)的兒童從 1 歲開(kāi)始，每年監(jiān)測(cè)微量白蛋白尿和蛋白尿。

對(duì)尚未進(jìn)入終末期腎病的患者，以綜合對(duì)癥治療為主：

• 減少蛋白攝入；控制高血壓??；糾正貧血、水電解質(zhì)酸堿紊亂；積極查找和去除感染灶；避免服用腎毒性藥物。
• 若患者出現(xiàn)顯性蛋白尿（定義為尿蛋白/肌酐比 ＞0.2 mg/mg 或定時(shí)采集的尿蛋白每小時(shí)排泄率 ＞4mg/m2），則開(kāi)始血管緊張素阻滯治療。
• 激素和免疫抑制劑對(duì) Alport 綜合征進(jìn)展沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
• 慢性腎功能不全采用非透析治療，應(yīng)注意飲食控制，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正腎性貧血、水電解質(zhì)酸堿失衡等。

對(duì)于進(jìn)入終末期腎病的患者，可行透析或移植：

• 近年來(lái)隨著腎移植患者增多，發(fā)現(xiàn)約有 10% 男性患者在移植后（尤其第 1 年內(nèi)）能出現(xiàn)抗 GBM 抗體，并發(fā)生移植腎抗 GBM 腎炎。所以，主張 Alport 綜合征病人腎移植后密切追蹤尿常規(guī)、腎功能及血清抗 GBM 抗體一年時(shí)間。
• 若有抗 GBM 抗體產(chǎn)生應(yīng)及時(shí)用血漿置換、類固醇激素及環(huán)磷酰胺做強(qiáng)化治療，但效療常不佳，常需將移植腎摘除。進(jìn)行第 2 次腎移植后，仍有可能再發(fā)抗 GBM 腎炎。
• 若前球形晶體嚴(yán)重妨礙視力，可考慮晶體摘除及人工晶體移入術(shù)。

一旦診斷為 Alport 綜合征，患者要嚴(yán)密隨訪，進(jìn)行合理的遺傳咨詢和飲食指導(dǎo)。

• 建議每 3 個(gè)月行尿液相關(guān)檢查，包括尿常規(guī)，尿蛋白肌酐比，24h 尿蛋白定量。
• 每 6 個(gè)月進(jìn)行腎功能評(píng)估，包括血生化、24h 肌酐清除率等。
• 患者應(yīng)予避免感染、勞累及妊娠，還應(yīng)禁用腎毒性藥物。
• 不同疾病階段，對(duì)蛋白質(zhì)的攝入要求不同，建議聽(tīng)從醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)，控制蛋白攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。
• 對(duì)于有生育意愿的患者或家系成員，建議在懷孕前進(jìn)行基因檢測(cè)，確定基因突變的具體位點(diǎn)，并由具備臨床遺傳學(xué)知識(shí)的醫(yī)生根據(jù)其遺傳型進(jìn)行合理正確的遺傳咨詢和生育指導(dǎo)。

Alport 綜合征為基因病變，目前尚無(wú)特效治療。

• X 連鎖顯性遺傳型 Alport 綜合征男性患者腎臟預(yù)后極差，幾乎全部發(fā)展至終末期腎病。進(jìn)展速度各家系間有差異，通常從腎功能異常開(kāi)始至腎功能衰竭為 5 ~ 10 年。
• 部分 X 連鎖顯性遺傳型 Alport 綜合征女性患者也會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，至 40 歲約有 12% 患者，60 歲以上有 30 ~ 40% 的患者出現(xiàn)腎功能衰竭。
• 許多常染色體隱性遺傳型的患者于青春期出現(xiàn)腎功能衰竭，30 歲前所有患者幾乎均出現(xiàn)腎功能衰竭。常染色體顯性遺傳型的患者臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，在 50 歲后才進(jìn)展到終末期腎病。