百日咳

天竺子（附：天竺葉、南燭子）【藥用】本品為小蘗科植物南天竺的成熟果實(shí)?！拘晕杜c歸經(jīng)】苦、澀、微甘，平。入肺經(jīng)?！竟πА恐箍??！九R床應(yīng)用】用于咳嗽、氣喘、百日咳等癥。本品有良好的止咳作用。臨床上常與前胡、旋覆梗、制半夏、甘草等藥配伍，治療咳嗽、氣喘；又可配合天將殼、蠟梅花、生甘草，治療百日咳?！咎幏接妹刻祗米印⑻熘褡樱〞窀捎茫疽话阌昧颗c用法】一錢至三錢，煎服。【附藥】1.天竺葉：即南天竺的葉。又叫天竹子葉。能止血、止咳。適用于尿血、百日咳。一般用量為一錢至三錢，煎服。2.南燭子：為杜鵑花科植物烏飯樹的果實(shí)。性味酸澀微甘平。功能強(qiáng)精氣、益腎陰。治久泄、夢遺、赤白帶下、除多睡。一般用量為一錢至三錢，煎服。但本品臨床很少應(yīng)用，且含有毒成分，過去有用它當(dāng)天竺子應(yīng)用的，殊屬不當(dāng)，應(yīng)予區(qū)別?！痉絼┡e例】三奇方《本草剛目拾遺》：天燭子、蠟梅花、水蜓蝣。治小兒天哮。

原因就是百日咳鮑特菌（百日咳桿菌）感染導(dǎo)致的，這個菌只感染人類。通過呼吸道飛沫傳播，就是患者咳嗽、噴嚏等。在感染早期，也就是卡他期的傳播風(fēng)險最大，傳染性很強(qiáng)?；純焊腥净蛘呓臃N疫苗后，都不能提供終生免疫防護(hù)效果，對于小嬰兒，多是家庭中的咳嗽的兄弟姐妹和家長傳染的。

對于4月齡以上的孩子，發(fā)熱不明顯但有咳嗽，如果咳嗽是陣發(fā)性的大于7天，或流清涕，或者有吸氣性哮聲，或者咳嗽后嘔吐，或者陣發(fā)性咳嗽發(fā)作期間出汗發(fā)作，或者有發(fā)紺，需要考慮該問題。對于4月齡以下的孩子，因?yàn)槠浔憩F(xiàn)可能更隱蔽，并發(fā)癥更嚴(yán)重，所以有一點(diǎn)百日咳征象時，就要多想想是否是百日咳問題，以便盡早治療。如果4月齡內(nèi)的孩子無明顯發(fā)熱的咳嗽，咳嗽加重沒有改善，同時水樣鼻涕持續(xù)時間較久，1周沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，有呼吸暫停、發(fā)紺、嘔吐、體重不增表現(xiàn)，家庭有咳嗽遷延不愈的成員，以淋巴細(xì)胞增多為主的白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)≥20X10^9/L，淋巴細(xì)胞比例≥50%)，這些時候都要考慮該問題。P.S.白細(xì)胞越高，提示病情會越重，白細(xì)胞計數(shù)≥30X10^9/L，或者其迅速上升≥30X10^9/L，(平均為咳嗽發(fā)作后5日)與疾病更嚴(yán)重和死亡增加有關(guān)。小朋友更多見的還是感冒，所以不要一有水樣鼻涕和咳嗽就認(rèn)為是百日咳了，如果真的有發(fā)紺、呼吸暫停，或者有血常規(guī)檢查異常結(jié)果，需要想到還有百日咳這個疾病。

百日咳的診斷有臨床擬診和確診兩個診斷方式。臨床擬診（probablepertussis）：如果患者持續(xù)咳嗽大于2周，排除其他診斷，包含以下至少1種癥狀時，可以臨床擬診為百日咳，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查：陣發(fā)性咳嗽吸入性哮聲咳嗽后嘔吐呼吸暫停，伴或不伴發(fā)紺另外，如果患者有急性咳嗽，沒有2周，也具備以上任意一條，接觸過經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為百日咳的病例的患者，也可以擬診為百日咳。確診病例：如果經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查，PCR（聚合酶鏈反應(yīng)，檢測細(xì)菌的核酸）陽性，或者培養(yǎng)出百日咳鮑特菌，不論處于急性咳嗽的那個期，都可以直接確診。所以，如果考慮是百日咳但是在咳嗽早期不能擬診的話，那可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。使用鼻咽拭子，插入到后鼻咽部的呼吸道纖毛上皮處（如下圖所示，為啥這么深呢？因?yàn)榫驮谶@個地方）轉(zhuǎn)幾圈獲取標(biāo)本，之后進(jìn)行PCR和培養(yǎng)。百日咳鮑特菌培養(yǎng)比較難，所以很多地方不會進(jìn)行培養(yǎng)，多進(jìn)行PCR診斷。PCR診斷是沒有問題的，比培養(yǎng)更加敏感，特異性也非常高。家長們不需要問PCR怎么做，只要知道這是鼻咽拭子檢查核酸檢測就行了。進(jìn)行PCR檢查時，獲取標(biāo)本要使用聚酯纖維(如PET)、人造絲或尼龍植絨拭子。那是什么時候都能進(jìn)行PCR檢查嗎？也不是，因?yàn)槿绻l(fā)病3周之后，鼻咽處的細(xì)菌量會減少很多，再進(jìn)行檢查可能效果就不好了，所以要在咳嗽的前3周進(jìn)行檢查，最晚不要超過4周檢測。另外，如果使用了抗生素進(jìn)行治療了，那也不要進(jìn)行檢測了，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。那咳嗽3周以后，怎么實(shí)驗(yàn)室檢測呢？個人建議就是通過臨床診斷就行了，根據(jù)臨床診斷進(jìn)行治療是完全沒問題的。有些建議是說可以抽血，進(jìn)行百日咳抗體檢測（IgG），但是這個不能在接種卡介苗疫苗后的一年內(nèi)進(jìn)行檢查，因?yàn)榻臃N疫苗后，也會產(chǎn)生抗體。所以，這里對于小嬰兒不適用，對于大孩子可以進(jìn)行這個檢測。

診斷百日咳后，應(yīng)在完成5日抗菌治療后，或在出現(xiàn)癥狀后21日(不治療的情況下)，才可解除隔離。然后家里的成員也都得使用抗生素預(yù)防，同時，患者在抗生素治療的前5天，不要接觸嬰兒。室內(nèi)的消毒方面，沒有被呼吸道分泌物污染的地方，可以使用1:99的84消毒液清潔（即把1份84液與99份清水混和），等待15－30分鐘后，用水清洗并抹干。金屬表面則可用70%酒清潔消毒。對于呼吸道分泌物污染的地方，紙巾擦干凈丟棄，然后用1：49稀釋84消毒液（即把1份84液與與49份清水混和）消毒被污染的地方及鄰近各處，等待15－30分鐘后，用水清洗并抹干。金屬表面則可用70%酒清潔消毒。

按時接種疫苗就行了，百日咳疫苗是在百白破疫苗里面，或者五聯(lián)疫苗里面，接種哪個都行，首推五聯(lián)疫苗。對于含有百日咳疫苗的接種，規(guī)定是3,4,5月齡，1.5歲，6歲，北京規(guī)定在初三和大一進(jìn)京新生也接種。那如果接觸了百日咳的患者（咳嗽3周內(nèi)的，相當(dāng)于有傳染性的），需要使用上抗生素，預(yù)防感染嗎？如果患者是家庭成員，或者和患者有1米內(nèi)的面對面接觸，或者直接接觸了患者呼吸道、口腔或鼻分泌物，或者與患者在封閉空間近距離接觸大于1小時，都需要預(yù)防使用抗生素，不論是否接種疫苗。對于接觸過有傳染性的百日咳患者，不是親密接觸的（上面那些接觸方式），如果是小嬰兒和孕婦接觸這些患者，或者是免疫力低下的，在接觸后的21天內(nèi)，也建議是進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素。這種預(yù)防性抗生素使用方法和治療是一樣的。如果患者已經(jīng)咳嗽21天以上了，或者已經(jīng)治療了5天了，其他人接觸后就不需要預(yù)防性使用抗生素了。

對于4月齡之內(nèi)的小嬰兒，如果診斷了百日咳，需要住院治療，因?yàn)樗麄兊牟l(fā)癥嚴(yán)重，并且發(fā)作迅速，不在醫(yī)院會有危險，其他的患者，如果咳嗽導(dǎo)致不能進(jìn)食，有呼吸窘迫等表現(xiàn)，有癲癇表現(xiàn)，診斷為肺炎的，也需要住院治療。不管是住院還是在家治療，都包括兩個方面，一是對癥治療，讓孩子能舒服；二是對因治療，將百日咳桿菌消滅，也就是使用抗生素治療。對癥支持治療就是控制咳嗽，和保證孩子維持基本營養(yǎng)。但是對于咳嗽控制上，目前沒有什么有效的方式，各種止咳藥、支氣管擴(kuò)張劑、激素對該問題沒有什么作用（合并哮喘、毛細(xì)支氣管炎時另外討論），所以不建議使用。對于咳嗽，我們能做的就是避開激發(fā)咳嗽的因素，比如運(yùn)動、大哭大笑、溫度突然變化。因?yàn)榭人?、嘔吐可能影響孩子進(jìn)食，導(dǎo)致脫水營養(yǎng)不良問題，所以建議首先保證孩子液體攝入量，做些孩子喜歡吃的，性狀軟糯孩子容易吃的食物，如果孩子確實(shí)沒法進(jìn)食，需要靜脈輸液或者胃管進(jìn)食。針對病原的治療，也就是抗生素治療。因?yàn)樵缙谶M(jìn)行抗生素治療，可以縮短病程和減少并發(fā)癥（有爭議，認(rèn)為只有在發(fā)病的前7天才有效果），減少向外傳染的機(jī)會。所以，要盡早治療，臨床懷疑百日咳后就能治療了，不用非等到實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來。對于1歲內(nèi)的孩子和孕婦咳嗽在6周內(nèi)；1歲以上的孩子咳嗽在3周內(nèi)，確診或者臨床診斷百日咳的，都建議使用抗生素。為啥限定3周和6周呢？因?yàn)樵僦笫褂每股兀诳s短病程、減輕癥狀和減少向外傳染的效果不明，這個時候的咳嗽等癥狀，和細(xì)菌的關(guān)系也不大，都是后續(xù)炎癥和咳嗽敏感性增加的原因了，用不用抗生素都一樣?？股亟ㄗh使用阿奇霉素，對于6月齡內(nèi)的孩子，建議10mg/kg.天，每日1次，使用5天，6月齡及以上的孩子，用量為第1天10mg/kg（最大量500mg），第2天-第5天每天5mg/kg（最大量250mg)。1月齡以上的孩子，也可以使用克拉霉素，15mg/kg.天，分2次服用，持續(xù)7天，克拉霉素和阿奇霉素都屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。如果孩子不能使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，那2月齡以上的，可以使用復(fù)方磺胺甲噁唑[磺胺甲惡唑(SMX)-甲氧芐啶(TMP)，TMP-SMX]，按照磺胺甲惡唑40mg/kg.天（最大1600mg），分2次服用，使用14天。最后就是，如果咳嗽已經(jīng)大于3周，但是患者會接觸到小嬰兒，這時為了預(yù)防傳染給嬰兒，也考慮患者抗生素治療。

百日咳血常規(guī)具有典型的血象改變，即表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，痙咳期最為明顯，可高達(dá)（20~50）10^9/L，甚至高達(dá)7010^9/L以上，以淋巴細(xì)胞為主，比例60%~90%。這是由于百日咳毒素促使外周儲備池淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)池而顯著增加所致的。因此，如果患兒出現(xiàn)典型的痙攣性咳嗽，加上典型的血象改變，則應(yīng)高度懷疑百日咳的可能。百日咳這種特殊的血象多見于未免疫或未完成免疫的兒童，而在年長兒及接種過疫苗的百日咳患兒中相對少見。因此，不能因?yàn)榛純貉蟛皇堑湫脱蠖穸ò偃湛鹊脑\斷。百日咳早期與普通感冒類似，而且癥狀重、體征輕，血象也未必出現(xiàn)典型改變，醫(yī)生很容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。我們應(yīng)該怎樣才能盡早診斷百日咳，識別出其中的危重癥患兒呢？如前所述，重癥百日咳常見于小嬰兒，特別是尚未免疫或未完成免疫的患兒中，這類患兒通常小于6個月，甚至小于3個月。這提示我們，小于半歲的患兒，出現(xiàn)任何原因的發(fā)熱，咳嗽天數(shù)長，我們都要引起高度重視，注意鑒別百日咳。同時，應(yīng)在就診時誘發(fā)患兒咳嗽，了解咳嗽性質(zhì)，并縮短隨訪時間，及時檢測血常規(guī)（重癥病例多有血象改變），方能盡早診斷百日咳和介入干預(yù)。

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，常表現(xiàn)為反復(fù)劇烈咳嗽，可持續(xù)1～2個月甚至更長時間。百日咳曾是全球嬰幼兒死亡的重要原因之一。目前，即便在百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(百白破疫苗)接種率較高的國家，百日咳仍是一個備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。特別是自20世紀(jì)80年代以來，在美國、加拿大、澳大利亞[4]等高疫苗覆蓋率的國家，百日咳發(fā)病率在保持多年低水平后再次呈上升趨勢，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)暴發(fā)疫情，國際上稱之為百日咳再現(xiàn)(pertussisresurgence)。對此，中國專家高度關(guān)注，在進(jìn)入21世紀(jì)之后，中國百日咳報告發(fā)病率尚處于較低水平時，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會曾于2010年召開百日咳專題會議，并于2011年出臺《百日咳免疫預(yù)防專家共識》。此后，中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)百日咳防治工作，部分省份積極開展監(jiān)測工作，全國百日咳報告發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。2019年全國百日咳報告病例數(shù)超過3萬例，與20世紀(jì)80年代末報告水平相當(dāng)，報告病例以嬰幼兒為主。近年來，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會多次組織專家對百日咳流行趨勢進(jìn)行研討，認(rèn)為國內(nèi)存在百日咳大范圍流行或集中暴發(fā)以及嬰幼兒因百日咳致死增多的潛在風(fēng)險。面對這一新形勢，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會參考國外提出的“全球百日咳行動計劃(GlobalPertussisInitiative，GPI)“工作模式，于2017年發(fā)起“中國百日咳行動計劃(ChinaPertussisInitiative，CPI)“，組織相關(guān)專家研究形勢，分析問題，提出對策，重點(diǎn)對近些年來百日咳研究的最新進(jìn)展、流行趨勢和免疫策略進(jìn)行討論和研究，形成本專家共識。1、國際上認(rèn)為百日咳再現(xiàn)具有復(fù)雜的影響因素百日咳再現(xiàn)的原因十分復(fù)雜，從傳染病流行的三個環(huán)節(jié)(傳染源、傳播途徑和易感人群)和兩大因素(自然和社會因素)的角度來看，百日咳再現(xiàn)的影響因素既與一些客觀因素密不可分，也與一些主觀因素的變化直接相關(guān)。2015年8月，世界衛(wèi)生組織(WHO)在百日咳立場文件中指出，百日咳再現(xiàn)的可能因素包括醫(yī)務(wù)人員對百日咳的知曉度和關(guān)注度的提高、監(jiān)測敏感度的提升、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的應(yīng)用、部分地區(qū)疫苗接種率下降、疫苗保護(hù)效果不佳、疫苗接種后保護(hù)作用持續(xù)時間較短等。DomenechdeCellès等指出，各個國家百日咳的監(jiān)測意識、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測體系和監(jiān)測方法等存在巨大差異，這也可能是導(dǎo)致各國數(shù)據(jù)有明顯差異的原因。另有學(xué)者認(rèn)為，百日咳再現(xiàn)還與菌株的變異、疫苗猶豫導(dǎo)致的疫苗覆蓋率低、無細(xì)胞百日咳疫苗黏膜免疫弱等因素相關(guān)。Martinón-Torres等從微生物、疫苗、監(jiān)測、接種率、診斷和社會等6個方面分析了當(dāng)前在百日咳防控中所面臨的主要挑戰(zhàn)(圖1)。圖1控制百日咳的影響因素及其面臨的主要挑戰(zhàn)有些學(xué)者提出百日咳傳播模式的轉(zhuǎn)變是百日咳再現(xiàn)的一個重要因素。針對百日咳新的流行特征，Hewlett和Edwards提出疫苗使用前后百日咳不同傳播模式的理論(圖2)。該理論認(rèn)為，在疫苗大規(guī)模接種前，多數(shù)病例為兒童，百日咳處于高流行時期，青少年和成人通過反復(fù)接觸百日咳鮑特菌致使體內(nèi)抗體維持在較高水平，且孕婦體內(nèi)的高水平抗體還可通過胎傳抗體間接保護(hù)出生不久的嬰兒；這一時期的顯著特征是百日咳鮑特菌主要由兒童向青少年和成人傳播。在疫苗大規(guī)模接種時期，兒童因普遍接種疫苗而受到保護(hù)，百日咳發(fā)病率降低并一直處于低流行狀態(tài)，導(dǎo)致兒童體內(nèi)抗體隨時間逐漸衰減，此后發(fā)生的百日咳病例，多為抗體已衰減至無保護(hù)作用的青少年、成人及尚未到疫苗基礎(chǔ)免疫接種時間的嬰兒；這一時期的顯著特征是百日咳鮑特菌主要由青少年和成人傳播給嬰兒，并被許多研究報告所證實(shí)，如國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)未接種百日咳疫苗的嬰幼兒病例，其主要傳染源為青少年和成人；在加拿大、法國、德國和美國開展的研究顯示，76%～83%的嬰幼兒病例是由以父母為主的家庭成員傳染所致，提示在家庭型發(fā)病模式中，成人是嬰幼兒百日咳病例的主要傳染源；Kowalzik等研究證實(shí)，在歐洲、拉丁美洲和部分亞洲國家，成人尤其是父母是嬰幼兒百日咳的最主要傳染源。2、中國已有百日咳再現(xiàn)的研究報告自百白破疫苗納入兒童計劃免疫之后，中國百日咳的發(fā)病也出現(xiàn)大幅下降，一度被認(rèn)為得到有效控制。在國外報道百日咳再現(xiàn)之后，中國學(xué)者重新開始對百日咳予以關(guān)注。2002年，Wang等[17]報道2000年6月至2001年5月北京兒童醫(yī)院因呼吸道感染住院的嬰幼兒中，11%的患兒百日咳鮑特菌培養(yǎng)陽性，提示百日咳發(fā)病已不少見。2011年，張穎等和黃海濤通過監(jiān)測證實(shí)，在接種率維持高水平的同時，天津市百日咳發(fā)病較以往明顯增加，已具有百日咳再現(xiàn)特征。近年來，陜西省、廣東省、山東省、重慶市等也發(fā)現(xiàn)百日咳局部暴發(fā)或流行。部分臨床研究也報告百日咳病例異常增多的現(xiàn)象。上述研究結(jié)果顯示，盡管全國范圍尚未形成百日咳再現(xiàn)的情形，但部分區(qū)域百日咳病例異常增多甚至流行的事實(shí)，與國外發(fā)達(dá)國家百日咳再現(xiàn)并無原則性差異，這一觀點(diǎn)已被業(yè)內(nèi)多數(shù)專家所認(rèn)可。因此，目前有必要深入研究中國百日咳發(fā)病的歷史和形勢，并結(jié)合國外百日咳再現(xiàn)的研究進(jìn)展，分析中國百日咳再現(xiàn)的原因及其影響因素，探討今后的防控策略。盡管中國近年百日咳報告發(fā)病呈逐年上升趨勢，但實(shí)際發(fā)病仍可能被嚴(yán)重低估；中國百日咳報告病例數(shù)呈上升態(tài)勢，與國際疫情趨勢基本一致；在疫苗使用前，中國百日咳年報告發(fā)病率為100/10萬～200/10萬。自20世紀(jì)60年代，中國開始接種百白破疫苗，并于1978年將百白破疫苗納入兒童計劃免疫，百日咳發(fā)病率大幅下降，2006年至2010年百日咳年均報告發(fā)病率已降至0.2/10萬。近年來，雖然中國3劑次百白破疫苗報告接種率保持在99%以上，但百日咳報告發(fā)病率卻呈現(xiàn)上升趨勢，2019年報告發(fā)病率達(dá)2.15/10萬。而國外百日咳報告發(fā)病率較國內(nèi)更高，匯總分析2001年至2019年WHO網(wǎng)站(https：//apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/)公布的百日咳疫情，并與中國的疫情數(shù)據(jù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，美國、日本和印度同期的發(fā)病率均顯著高于中國(圖3)。如2019年美國3劑次百白破疫苗報告接種率為94%，百日咳報告發(fā)病數(shù)為15662例，報告發(fā)病率為4.79/10萬；澳大利亞3劑次百白破疫苗報告接種率為95%，百日咳報告發(fā)病數(shù)為12021例，報告發(fā)病率為47.7/10萬。值得注意的是，對于百日咳病例診斷，中國除個別省份部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展實(shí)驗(yàn)室診斷以外，其他機(jī)構(gòu)基本以臨床診斷為主，而美國和日本等主要基于實(shí)驗(yàn)室診斷。圖22001年至2019年中國、美國、日本和印度百日咳報告發(fā)病率此外，從病例年齡分布來看，近些年國外大年齡組兒童、青少年和成人感染百日咳的報道日漸增多，而中國百日咳發(fā)病的主要人群為青少年、未接種或未全程接種百日咳疫苗的嬰幼兒。歐盟國家2018年百日咳報告顯示，≥15歲人群報告病例數(shù)占總報告病例數(shù)的62%，＜1歲嬰兒僅占10%左右。而我國2011年至2017年百日咳報告病例以＜1歲嬰兒為主，占64.33%。國內(nèi)外百日咳報告病例的年齡分布差異，可能與中國對青少年和成人百日咳疾病認(rèn)識和診斷意識低，從而導(dǎo)致漏診、漏報有關(guān)。3、中國百日咳發(fā)病情況仍可能被嚴(yán)重低估通過檢測人群血清中針對百日咳毒素(pertussistoxin，PT)IgG(PT-IgG)抗體陽性率，可以估算百日咳感染率。天津市2010年至2012年4～83歲人群估算感染率為10852/10萬；北京市2010年3～69歲人群估算感染率為5400/10萬，2012年≥5歲人群估算感染率超過6000/10萬；廣東省2010年＞7歲人群估算感染率為9395/10萬；重慶市2011年通過對健康人群血清學(xué)結(jié)果估算，百日咳感染率為7290/10萬。盡管在方法學(xué)上尚無法區(qū)分PT-IgG抗體陽性是由疫苗還是自然感染所致，但由于疫苗誘導(dǎo)抗體可能衰減較快，故估算感染率仍可側(cè)面反映中國百日咳實(shí)際感染率被嚴(yán)重低估的現(xiàn)狀。此外，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會疫苗可預(yù)防疾病兒童百日咳臨床調(diào)查研究協(xié)作組研究發(fā)現(xiàn)，2008年至2009年，上海市、重慶市、銀川市、昆明市等地區(qū)≥6歲連續(xù)咳嗽2周以上的兒童和青少年中實(shí)驗(yàn)室檢測的百日咳感染率為11.3%。目前中國現(xiàn)行的百日咳病例報告依賴于傳染病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，其是基于各級醫(yī)院疫情報告的被動監(jiān)測，而主動監(jiān)測與被動監(jiān)測報告發(fā)病率差異甚大。如張穎等研究發(fā)現(xiàn)，百日咳社區(qū)監(jiān)測的人群報告發(fā)病率是同期醫(yī)院報告發(fā)病率的12倍。黃海濤等基于主動監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，主動監(jiān)測報告發(fā)病率是同期被動報告發(fā)病率的16.22倍。主動監(jiān)測與被動監(jiān)測報告發(fā)病率之間的差別，既提示被動報告敏感性差、存在漏報現(xiàn)象，也表明中國百日咳實(shí)際發(fā)病率可能被嚴(yán)重低估。近期的研究發(fā)現(xiàn)，百日咳實(shí)際發(fā)病情況遠(yuǎn)較報告的結(jié)果嚴(yán)重，可能有高達(dá)95%的感染者未被診斷和報告。其實(shí)，國內(nèi)外均不同程度存在百日咳報告發(fā)病率低于實(shí)際發(fā)病的狀況，究其原因，可能與以下因素有關(guān)：(1)青少年和成人癥狀不典型，常不就診。青少年和成人百日咳患者常表現(xiàn)為無癥狀、輕微咳嗽或持續(xù)性咳嗽。(2)百日咳病例實(shí)驗(yàn)室診斷比例低。Aksakal等對6～14歲長時間咳嗽的學(xué)齡前兒童血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，16.6%的調(diào)查對象有近期百日咳感染的血清學(xué)表現(xiàn)，但并未被診斷為百日咳。(3)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。不同國家和地區(qū)采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異，百日咳再現(xiàn)促進(jìn)了對不典型百日咳的認(rèn)識，暴露了現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的不足。(4)醫(yī)師對百日咳的診斷意識不足。在經(jīng)歷了百日咳長年低發(fā)之后，臨床醫(yī)師對百日咳的警覺不高，即使遇上此類病例，也常常使用諸如類百日咳、百日咳綜合征等不規(guī)范的診斷名稱。(5)實(shí)驗(yàn)室檢測條件的局限性。百日咳實(shí)驗(yàn)室檢測受標(biāo)本采集、采樣時間、疫苗免疫史和抗生素使用等因素影響，PCR和細(xì)菌培養(yǎng)在疾病晚期敏感性不高，血清學(xué)檢測在方法學(xué)上存在一定的缺陷，目前中國大多數(shù)醫(yī)院未開展相關(guān)檢測工作。(6)疫情報告和管理方面的客觀影響。百日咳在中國屬于法定傳染病，臨床醫(yī)師有時因疫情報告繁瑣而將疑似病例診斷為上呼吸道感染等其他病名，從而減少了醫(yī)院的病例報告數(shù)。4、中國百日咳防控工作的思考與建議面對百日咳再現(xiàn)這一挑戰(zhàn)，中國疾病預(yù)防控制管理者和專家以及廣大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作人員應(yīng)保持清醒的頭腦，積極探討應(yīng)對策略。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會倡議CPI，將聯(lián)合有關(guān)單位和專家從技術(shù)方面開展一些前期工作，其主要工作任務(wù)是進(jìn)一步推動和組織百日咳防控等關(guān)鍵技術(shù)的研究，特別是提出完善百日咳臨床診斷、治療與病例報告標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)百日咳主動監(jiān)測、完善流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測及完善中國百日咳防控策略等技術(shù)建議。同時，不定期地將有關(guān)研究結(jié)果和建議，以專家共識等形式向相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員進(jìn)行介紹，必要時上報國家有關(guān)部門。從目前中國百日咳防控工作的進(jìn)展情況來看，建議中國今后加強(qiáng)以下相關(guān)工作。4.1加強(qiáng)百日咳監(jiān)測工作，積極開展主動監(jiān)測疾病監(jiān)測是制定有效控制措施的基礎(chǔ)。WHO鼓勵全球各國針對百日咳(尤其是實(shí)驗(yàn)室確診病例)開展科學(xué)的流行病學(xué)監(jiān)測，以監(jiān)測疾病負(fù)擔(dān)和免疫接種的效果。近年來，多個國家報道了百日咳再現(xiàn)現(xiàn)象，且多有青少年和成人病例增加的報道。中國監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，雖然近年百日咳發(fā)病率有上升趨勢，但尚處于較低水平，且主要發(fā)病人群為嬰幼兒，與國外報道不同。研究顯示，中國主動和被動監(jiān)測模式下的百日咳報告發(fā)病率和流行特征有較大差別，提示中國監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性可能存在不足。建議加強(qiáng)流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測工作，積極開展主動監(jiān)測，了解中國百日咳的真實(shí)疾病負(fù)擔(dān)和流行特征，分析其傳播模式，為制定針對性的防控措施和免疫策略提供科學(xué)依據(jù)。4.2完善百日咳臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，提升百日咳防治水平和報告意識疾病診斷是防控的關(guān)鍵。近年來的百日咳再現(xiàn)過程中，臨床醫(yī)師對不典型百日咳的認(rèn)識、實(shí)驗(yàn)室檢測方法等水平提高，同時比較國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異后發(fā)現(xiàn)中國當(dāng)前百日咳臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS-274-2007)的不足。一方面，由于疫苗的使用，百日咳報告發(fā)病在中國長期處于低水平流行且臨床癥狀典型病例減少，導(dǎo)致目前臨床醫(yī)師對百日咳的認(rèn)知與防治意識不足，常常漏診、誤診不典型病例。另一方面，百日咳實(shí)驗(yàn)室診斷受患者發(fā)病到采樣時間間隔及標(biāo)本種類、質(zhì)量、運(yùn)輸條件、抗生素應(yīng)用等多種因素影響，導(dǎo)致百日咳鮑特菌分離困難；同時恢復(fù)期與急性期雙份血清抗體4倍增長的診斷要求在實(shí)際操作中較為困難，且無助于急性期診斷。不同年齡和疫苗接種史患者罹患百日咳臨床癥狀的差異增加了百日咳臨床診斷難度。為提高百日咳診斷水平，建議更新百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)，如依據(jù)不同年齡特點(diǎn)制定臨床診斷建議，考慮百日咳鮑特菌核酸檢測、單份血清PT-IgG抗體等已在歐洲等國家應(yīng)用多年，應(yīng)將這些成熟且公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室檢測方法納入診斷依據(jù)。為提高百日咳防治水平，建議在加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測能力建設(shè)的同時加強(qiáng)對臨床醫(yī)師百日咳診斷的培訓(xùn)，提升對百日咳的防治意識與警惕性。4.3加強(qiáng)百日咳實(shí)驗(yàn)室診斷方法的研發(fā)和評價，提高檢測能力和水平百日咳再現(xiàn)凸顯了采用標(biāo)準(zhǔn)化病原學(xué)檢測方法開展疾病診斷的重要性，缺乏靈敏、特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法將導(dǎo)致不同國家或地區(qū)之間百日咳的報告存在較大差異。準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷也是鑒別其他病原體感染導(dǎo)致的類百日咳或百日咳綜合征的重要手段。及時做出百日咳診斷，合理給予敏感抗生素治療，可有效緩解患者癥狀、控制傳播；同時，對高危人群開展暴露后預(yù)防，可以保護(hù)未接種疫苗或未完成免疫程序的嬰幼兒，降低感染百日咳后發(fā)生重癥病例和死亡的風(fēng)險。準(zhǔn)確診斷百日咳還是揭示特定年齡組人群百日咳發(fā)病趨勢的重要前提，這對于評估疫苗保護(hù)效力或效果的變化、細(xì)菌適應(yīng)性菌株的出現(xiàn)有重要的參考價值。接種含PT成分的無細(xì)胞百日咳疫苗對現(xiàn)有以PT-IgG抗體為基礎(chǔ)的血清學(xué)診斷方法帶來了挑戰(zhàn)，建議針對疫苗中不含有的抗原成分開展研究，尋找可替代PT抗原的其他成分來開展血清學(xué)診斷。PCR是診斷百日咳感染的敏感方法，可彌補(bǔ)疾病早期開展細(xì)菌培養(yǎng)和后期開展血清學(xué)診斷的不足，無論疾病處于何種階段均可使用，但在設(shè)計PCR靶標(biāo)、提高檢測敏感性和特異性等方面尚需要更加標(biāo)準(zhǔn)化?？傊ㄗh加快百日咳實(shí)驗(yàn)室方法的臨床研發(fā)和評價，將標(biāo)準(zhǔn)、靈敏、快速、無創(chuàng)、價廉和便捷的方法運(yùn)用于臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐。4.4加快含百日咳成分新疫苗的研發(fā)、生產(chǎn)和引進(jìn)目前我國DTaP生產(chǎn)仍采用共純化工藝，存在批次間抗原比例不穩(wěn)定等問題，建議促進(jìn)以組分純化工藝為基礎(chǔ)開展新型疫苗研發(fā)。一般來講，無細(xì)胞百日咳疫苗產(chǎn)生的免疫力與全細(xì)胞百日咳疫苗相比，由于誘導(dǎo)免疫方式不同，前者的抗體衰減更為迅速，且記憶免疫應(yīng)答低。另外，自DTaP使用以來，百日咳鮑特菌已出現(xiàn)了適應(yīng)性變異，如發(fā)現(xiàn)PRN、PT等毒力因子缺失的臨床分離株明顯增加。歐洲近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)含有PRN抗原的DTaP使用時間越久，PRN缺失的臨床分離株比例越高，說明現(xiàn)有百日咳疫苗對該型百日咳鮑特菌感染的保護(hù)效力降低。這些結(jié)果均提示需加快研制新型疫苗，以提供更全面、高效和持久的保護(hù)。此外，對于青少年和成人加強(qiáng)免疫，應(yīng)針對性地研制或引進(jìn)國外已批準(zhǔn)上市的減量相關(guān)抗原的Tdap。4.5完善中國百日咳疫苗免疫程序和免疫策略中國目前含百日咳成分疫苗的免疫程序?yàn)?、4、5月齡各接種1劑次DTaP，在18～24月齡加強(qiáng)1劑次DTaP，另在6歲時加強(qiáng)1劑次白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗。寧桂軍等對我國2011年至2017年百日咳流行病學(xué)特征的分析顯示，在所有百日咳報告病例中，＜1歲嬰兒病例數(shù)占64.33%；而在＜1歲病例中，≤2月齡占28.05%，3～5月齡占41.95%，即約70%的＜1歲嬰兒病例未達(dá)到接種DTaP的月齡或尚未完成基礎(chǔ)免疫，提示現(xiàn)有的DTaP免疫程序無法有效保護(hù)≤5月齡兒童。為了降低嬰幼兒百日咳的疾病負(fù)擔(dān)，保護(hù)嬰幼兒生命健康，建議積極開展研究，探索將中國兒童百日咳疫苗初始免疫提前到2月齡甚至6周齡的可行性。同時，還要探索如何在現(xiàn)有免疫程序基礎(chǔ)上開展學(xué)齡兒童、青少年和成人、孕婦的加強(qiáng)免疫，如在入學(xué)前加強(qiáng)1劑次DTaP，以提高人群免疫水平，控制百日咳鮑特菌的傳播。4.6加強(qiáng)科普教育，提高公眾的認(rèn)知度和參與防控的主動性研究表明，百日咳不僅是影響兒童健康且可感染任何年齡群體的呼吸道傳染病。雖然青少年和成人罹患百日咳后自身罕有重癥或致死的后果，但他們可加劇百日咳鮑特菌在人群中的傳播，并最終感染嬰幼兒，是當(dāng)前百日咳再現(xiàn)引發(fā)嚴(yán)重后果的重要環(huán)節(jié)。積極開展暴露后預(yù)防工作也是非常重要的防控手段。研究發(fā)現(xiàn)，百日咳病例的密切接觸者呼吸道樣本中百日咳鮑特菌攜帶率高達(dá)8%～83%，對實(shí)驗(yàn)室確診的百日咳病例周圍暴露人群積極開展化學(xué)藥物預(yù)防也是阻斷細(xì)菌傳播和控制暴發(fā)的有效手段之一。此外，勤洗手、戴口罩等非特異性預(yù)防措施均可以有效預(yù)防通過呼吸道傳播的疾病。因此，結(jié)合當(dāng)前我國防控新型冠狀病毒肺炎取得的有效經(jīng)驗(yàn)，建議今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)等科普工作，大力普及公共衛(wèi)生常識和百日咳防控知識，提高公眾對健康共同體理念的認(rèn)知度以及積極參與公共衛(wèi)生和防控傳染病的主動性。中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,36(11):801-810.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210308-00273.

春暖花開，萬物復(fù)蘇，在這個季節(jié)交替的特殊時期，兒童呼吸道感染性疾病，類百日咳綜合征隨之增多。????類百日咳綜合征是一種類似于百日咳這樣的臨床癥候群，它表現(xiàn)為患兒痙攣性咳嗽，連續(xù)數(shù)聲咳嗽，有痰不易咳出，咳嗽劇烈時面部漲紅，大汗淋漓，小嬰兒可表現(xiàn)為口周發(fā)紺缺氧，呼吸暫停，有些患兒劇烈咳嗽，甚至出現(xiàn)眼睛球結(jié)膜出血。????類百日咳綜合征不一定都是百日咳桿菌引起的百日咳，它可以有肺炎支原體、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、腺病毒及真菌引起。整個病程一般分為初期、痙咳期及恢復(fù)期，一般持續(xù)3個月左右，短者可1月，長者甚至4-5個月臨床痊愈。治療初期積極抗感染治療非常重要，痙攣性咳嗽非常劇烈患兒，可以行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)清理氣道內(nèi)膜粘稠痰液，協(xié)助治療?；謴?fù)期抗感染治療獲益有限，可以家庭霧化器布地奈德霧化吸入治療。病程長，病情變化跌宕起伏，但，一般預(yù)后良好。???若兒童患了類百日咳綜合征，不能盲目治療，建議進(jìn)一步至兒童?？漆t(yī)院進(jìn)一步規(guī)范診治，合理治療，守護(hù)兒童健康成長，還祖國花朵一個健康快樂的童年！