白線疝

(腹）白線疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定義和特征Epigastric hernia（腹）白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線，Linea Alba)的，以可復(fù)性、漸大性包塊為主要表現(xiàn)的腹外疝。白線疝在上腹部正中位置高發(fā)（劍突與肚臍之間），故又稱為上腹部疝（Epigastric hernia）。其發(fā)病機理為腹白線連續(xù)性中斷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官在腹壓作用下經(jīng)該薄弱區(qū)域進入腹壁、推壓皮膚形成突起腫塊為表象的異常狀態(tài)?！贡谥匾Y(jié)構(gòu)橫斷面示意圖（引自網(wǎng)絡(luò)） 腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合處兩側(cè)鞘纖維交錯成網(wǎng)，較大的網(wǎng)眼有可能成為白線薄弱點而導(dǎo)致疝的發(fā)生。白線疝患者中約20%存在多處筋膜缺損，可表現(xiàn)為上腹部的多個突起包塊，臨床稱之為“多發(fā)性白線疝”。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，高發(fā)年齡為20～50歲。提問Qustions&解答Answers為什么白線疝很少發(fā)生于臍下呢？原因有二：（1）腹白線從劍突延續(xù)至恥骨聯(lián)合，為腹直肌腱膜融合而成。白線在臍上薄而寬，在臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性發(fā)育不良多在嬰幼兒時期發(fā)病，總體發(fā)生率極低（<0.3%），為先天性膠原代謝疾病的繼發(fā)疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。后天性繼發(fā)多見于成人，與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時，白線須同時伸長和展寬，造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝。長期從事重體力勞動、腹部創(chuàng)（挫）傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均是誘發(fā)白線疝的風(fēng)險因素。當(dāng)膈肌和上腹部同時發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強有力的收縮，如劇烈咳嗽或屏氣時，由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點最大，故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。2、發(fā)病機制Epigastric hernia白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此，早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織，無疝囊。隨著病情的發(fā)展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊，給內(nèi)臟（主要是大網(wǎng)膜）創(chuàng)造了突向腹壁的空間，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連，成為難復(fù)性疝。隨著病程遷延，疝囊漸大，疝內(nèi)容物增多，小腸、胃等部分臟器也可經(jīng)疝囊進入腹壁皮下，進而出現(xiàn)消化道癥狀、甚至因臟器嵌頓引發(fā)急腹癥被迫急診手術(shù)。簡言之，白線疝的病程演進模式為：白線缺損（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁層腹膜疝出→腹腔內(nèi)臟器疝→難復(fù)、嵌頓→急腹癥3、臨床表現(xiàn)Epigastric hernia根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝（高達75% ）可無癥狀，僅在腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊，在腹內(nèi)壓增加時包塊會向腹壁外突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時讓患者做小幅度的仰臥起坐動作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛，是白線疝的極具特征的體征。約25%白線疝患者伴有各種上消化道癥狀：包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛，有時放射到下腹部，背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時加重。典型疼痛為腹部用力時定位準(zhǔn)確的上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低，疝出的包塊小，以致常被漏診或誤診為消化道疾?。ㄈ缒懙兰膊?、潰瘍病、慢性胰腺炎等），也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達30%～54%。4、診斷Epigastric hernia依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等項檢查。超聲檢查不僅價格低廉、方便、重復(fù)性好，可作為白線疝的首選確診檢查。三維CT、MRI檢查多用于疝缺損大小、部位的評估，也可直觀顯示疝容積和發(fā)現(xiàn)隱匿疝。▲體表超聲可發(fā)現(xiàn)皮下可復(fù)性包塊進而確診上腹部疝5、預(yù)防Epigastric hernia白線疝往往是腹白線的先天性薄弱、進而缺損誘發(fā)，并不能完全預(yù)防，但避免或減少使腹內(nèi)壓增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制體重（減肥），增強腹肌抗張力等行為一定程度上可降低白線疝的發(fā)病率。 此外，白線疝術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)避免進行以下活動：快走、快跑等較激烈的運動；頻繁咳嗽、打噴嚏；大哭、大笑；劇烈嘔吐。6、治療Epigastric hernia修補手術(shù)是治愈此疝的唯一方法，任何藥物或物理治療都不能根治此病。白線疝發(fā)生嵌頓的概率很低，缺損小、且無癥狀的白線疝可不必治療，予以定期臨床觀察（門診隨診）。如包塊逐步增大或者患者出現(xiàn)腹痛、腹部不適的則需及時手術(shù)。對于僅有腹膜外脂肪而無腹腔內(nèi)臟器脫出的白線疝，可采用開放手術(shù)，先游離突出的腹膜外脂肪，對于缺損很小的患者可直接縫合缺損；缺損稍大的可以游離腹膜前間隙然后放置補片。對于缺損較大的白線疝，手術(shù)方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔鏡修補，但需要對突出的腹膜外脂肪做適當(dāng)處理，使其在手術(shù)后可以改善腹壁外觀和功能?！拱拙€疝的開放修補術(shù)式示意圖 （引自南加州疝外科中心）▲腹白線疝的腹腔鏡修補術(shù)式示意圖（引自南加州疝外科中心） 手術(shù)治療的效果總體很好，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不到3.5%，個人強烈建議合并任何不適的腹白線疝病友盡早手術(shù)。手術(shù)治療的好處主要有4點：（1）恢復(fù)腹壁外觀、功能；（2）治愈疝相關(guān)不適癥狀，提升生活質(zhì)量；（3）減少疝內(nèi)容物嵌頓，進而發(fā)生缺血、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險；（4）有效抑制白線疝的再發(fā)（其他位置再發(fā)生）。 接受白線疝手術(shù)前，應(yīng)先至正規(guī)醫(yī)院的“疝與腹壁外科”?？崎T診進行疝大小、位置及病因的評估。一經(jīng)確診和明確手術(shù)指征后，再入院行確定性手術(shù)。術(shù)后半年應(yīng)在疝?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練方可有效控制疝復(fù)發(fā)。參考文獻Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦學(xué). 白線疝的診斷和治療(附24例報告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎鋒，孫愛東，劉紀(jì)宏. 白線疝的超聲診斷及臨床價值． 《 CNKI 》 ， 2001駱科美，梁躍，黃亨平. 腹白線疝的超聲診斷． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦學(xué)信，劉古霽，秦凈. 白線疝26例診斷和治療的臨床分析． 2002吳慧芳，胡承明. 白線疝二例誤診分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰醫(yī)生，寫于中山一院518室二〇二一年三月十一日

白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線)的腹外疝。白線疝在上腹部常見（臍與劍突之間），故又稱為上腹部疝。臍下罕見，其原因為：（1）腹白線從劍突延伸至恥骨聯(lián)合，白線在臍上薄而寬，而臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部。腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合處兩側(cè)鞘纖維交錯成網(wǎng)狀,較大的網(wǎng)眼即成白線上的薄弱點而容易導(dǎo)致疝的發(fā)生，約20%患者有多處筋膜缺損存在, 即多發(fā)性白線疝。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，以20～50歲年齡多見。病因嬰幼兒白線疝少見，為先天性疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。成人白線疝是一種后天性疾病,與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時,白線須同時伸長和展寬,造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝，長期從事體力勞動、創(chuàng)傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成為白線疝發(fā)生的誘因。當(dāng)膈肌和上腹部發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強有力的同時收縮,如劇烈咳嗽或屏氣時,由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點最大,故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。發(fā)病機制白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此,早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織,無疝囊。隨著病情的發(fā)展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊,給內(nèi)臟(主要是大網(wǎng)膜)創(chuàng)造了突出的條件，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連,成為難復(fù)性疝。隨著病程的拖延，疝囊逐漸增大，疝出的內(nèi)容物增多,小腸、胃等部分臟器也可進入疝囊，出現(xiàn)消化道癥狀，甚至嵌頓。臨床表現(xiàn)根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝(高達75% )可無癥狀,僅在腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊,在腹內(nèi)壓增加時包塊會向腹壁外突出明顯,回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時讓患者做小幅度的仰臥起坐動作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛,是白線疝的一種具有特征的體征。約25%患者除具有上腹中線包塊外同時伴有各種上消化道癥狀:包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛, 有時放射到下腹部,背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時加重。典型疼痛為在用力時上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低,疝出的包塊小,以致常被漏診或誤診為消化道疾病( 如膽道疾病、潰瘍病、慢性胰腺炎等)，也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達30%～54%。診斷依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、等項檢查。超聲檢查不僅價格低廉、方便、重復(fù)性好,可作為診斷白線疝的首選檢查方法。三維CT、MRI檢查,不僅可以準(zhǔn)確測量疝缺損的大小,而且可以直觀顯示疝的影像,還能發(fā)現(xiàn)遺漏隱匿的疝或多發(fā)疝。治療方法學(xué)齡前白線疝：和臍疝的治療原則基本一致，5歲內(nèi)一般不考慮手術(shù)。成人白線疝：小的白線疝也同臍疝的治療原則基本一致，大的白線疝治療同腹壁切口疝。但無論大小疝手術(shù)修補是永久性治愈白線疝的唯一手段。保守治療：方法有疝帶或疝托，起兜和暫時起緩解癥狀的作用，但沒有治愈的可能，適用于合并其他嚴(yán)重疾病而暫時無法手術(shù)的患者。手術(shù)治療：雖然白線疝很少發(fā)生嵌頓或絞窄，但仍有10％的患者發(fā)生難復(fù)現(xiàn)象，給患者帶來不適，甚至有嵌頓、絞窄的危險，所以直徑大于0.5 cm、有癥狀、較大的白線疝或難復(fù)、嵌頓、絞窄的白線疝患者都應(yīng)行手術(shù)治療。白線疝目前常用的術(shù)式有：1.開放無張力修補術(shù):充分游離缺損周圍腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其邊緣大于缺損周圍至少2cm以上,充分展開固定。這種修補方法的優(yōu)點：方法簡單，縮短了手術(shù)時間, 住院時間較短，降低了術(shù)后并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率降至1%以下。尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者。缺點：需要游離疝環(huán)周圍大范圍組織，術(shù)后易出現(xiàn)切口疼痛、積液，甚至繼發(fā)感染等切口并發(fā)癥。2.腹腔鏡無張力修補術(shù)：應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，建立氣腹后在遠離缺損部位置入腔鏡器械，分離后置入人工材料進行修補。這種修補方法的優(yōu)點：切口選擇在遠離白線薄弱區(qū)域，對白線正常交叉腱膜結(jié)構(gòu)干擾少，可有效減少各種切口相關(guān)并發(fā)癥；在自然狀態(tài)下固定補片，補片與腹壁完全匹配，實現(xiàn)了真正的無張力修補；可以發(fā)現(xiàn)隱匿的白線疝，避免了二次手術(shù)的可能；術(shù)后恢復(fù)快，傷口小。缺點：需要專業(yè)的腔鏡設(shè)備，全麻下手術(shù)，手術(shù)花費較多。3.傳統(tǒng)開放單純修補：對于缺損不大的白線疝可行單純間斷橫行對合縫合；對缺損較大的可行橫行重疊修補法。此方法創(chuàng)傷較大,對局部血運破壞嚴(yán)重,有較大的張力,易導(dǎo)致修補失敗,術(shù)后復(fù)發(fā)率達11%～20%左右。

概述經(jīng)腹白線突出的疝稱為白線疝，也名腹上疝。腹白線由兩側(cè)腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。臍上白線較寬，臍下白線狹而堅固。因此白線疝好發(fā)于臍上，多系腹白線發(fā)育欠佳或有孔隙所致。臨床表現(xiàn)在臍上中線處出現(xiàn)腫塊為主要臨床表現(xiàn)。平臥腹直肌放松，疝塊回納后可捫及腹白線缺損即疝環(huán)。網(wǎng)膜或腸管疝出后可有隱痛和牽拉感。少數(shù)白線疝可發(fā)生嵌頓，疼痛較劇或半有惡心和嘔吐。較小的白線疝實無疝囊，僅有腹膜外脂肪自白線薄弱或缺損處鉆出，腫塊較小需注意檢查方可捫及。治療較小又無癥狀的白線疝不需手術(shù)，余均應(yīng)手術(shù)治療。在白線疝處作腹正中切口，切開疝囊，回納疝內(nèi)容物，高位縫扎疝囊頸，縫閉疝環(huán)。如白線有多處缺損，可采用Berman手術(shù)，即在縫補腹橫筋膜后于兩側(cè)腹直肌前鞘各作一相等的垂直切口，將兩側(cè)前鞘的內(nèi)葉重疊縫合以修補薄弱或有缺損的白線。

疝氣的出現(xiàn)主要有兩個原因，一是腹壁強度的減弱，意思是肚皮越來越薄弱，擋不住咳嗽或屏氣時從肚子里往外頂?shù)牧?，?dāng)然臨床常見的是肚皮局部有一個地方明顯薄弱；二是腹內(nèi)壓的增高，意思是因為各種原因往肚皮外頂?shù)牧猱惓Ｔ龃?。腹壁強度減弱的常見原因是人們的肚皮先天性就有幾個地方比較薄弱，比如腹股溝、肚臍、腹白線、半月線、腰眼等等好多地方；另一個原因是由于各種原因營養(yǎng)不好肚皮變?。坏谌齻€原因是因治療疾病需要肚皮開過刀，開刀后又由于咳嗽、營養(yǎng)不良或感染等原因沒有長好，也會出現(xiàn)疝氣。腹內(nèi)壓增高的常見原因是慢性咳嗽、慢性便秘或排尿困難，少數(shù)人因肝硬化繼發(fā)大量腹水，或練習(xí)舉重用力不當(dāng)，同樣可以產(chǎn)生疝氣。上面提到的這些問題，多數(shù)是年齡越大就越多見，因此疝氣總是以老年人多見。知道了產(chǎn)生疝氣的常見原因，我們就可以針對性采取措施，盡量預(yù)防產(chǎn)生疝氣了。適當(dāng)鍛煉強健腹肌，及時治療咳嗽、便秘和排尿困難，多數(shù)情況下可以避免疝氣產(chǎn)生。若各位朋友尚有疑問，可以到東方醫(yī)院疝與腹壁?？崎T診咨詢。

腹股溝疝、股疝等疝氣如果不及時處理，疝塊會逐漸增大，腹壁缺損逐漸加大，周圍強度逐漸降低，最終影響工作和生活；而且斜疝和股疝可能發(fā)生嵌頓或絞窄（就是腸壞死），小病變大病，輕病變重病，慢病變急病，威脅病人的生命。同樣，切口疝若不及時手術(shù)，缺損將逐漸擴大，修補難度大幅增加。因此，各類腹壁疝均需要盡早手術(shù)。另外，時間越長，局部粘連越重，手術(shù)難度越大，手術(shù)時間越長；缺損越大，修補范圍越大，術(shù)后痛苦不適越大，術(shù)后復(fù)發(fā)比例也越大；再者，對急性嵌頓尤其絞窄的病人，急診手術(shù)常因局部污染不能行疝修補尤其網(wǎng)片修補，傳統(tǒng)做法僅僅行疝囊高位結(jié)扎，需要以后二期手術(shù)修補，就算當(dāng)時同時修補，也極易感染和復(fù)發(fā)，延誤治療有時代價太大。俗話說，小洞不補，大洞吃苦。生活中補衣服是這樣，補車胎是這樣，補疝氣也是這個理。