瘢痕子宮

瘢痕子宮的孕媽媽順還是剖？ 如果沒有剖宮產(chǎn)指征，是可以嘗試順產(chǎn)的。根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，瘢痕子宮造成子宮破裂的病歷還是比較少見的，而且子宮破裂的概率和瘢痕厚度沒有明確的相關(guān)性。所以，如果超聲發(fā)現(xiàn)瘢痕比較薄，也不必急于提前剖宮產(chǎn)。 頭胎生產(chǎn)時發(fā)動宮縮，宮口已開（如3-10cm）；但因?yàn)橐恍┨厥庠颍ɡ珙^盆不稱、胎心出問題等等）試產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的，這種情況二胎分娩時進(jìn)展會比較快，二胎經(jīng)陰道分娩的概率大一些。第一胎因特殊原因（例如巨大兒等）沒有試產(chǎn)，即頭胎生產(chǎn)時沒有發(fā)動宮縮，沒有進(jìn)入產(chǎn)程，這種情況二胎分娩時相當(dāng)于初產(chǎn)婦。 醫(yī)生建議前次剖宮產(chǎn)二胎希望經(jīng)陰道分娩的，盡量期待宮縮自然發(fā)動，自然發(fā)動宮縮的經(jīng)陰道分娩成功的居多。如果到了40周宮縮未發(fā)動，經(jīng)醫(yī)生判斷胎兒羊水及胎監(jiān)正常的話，可觀察等待至41周。如41周后仍然沒有自然發(fā)動宮縮，可能存在如頭盆不稱等狀況，再加上應(yīng)用藥物催產(chǎn)會加大風(fēng)險，轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)的概率會加大。

隨著二胎政策的放開，瘢痕妊娠患者數(shù)量明顯增多。一、什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠全名是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠組織種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。瘢痕妊娠容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。做過剖宮產(chǎn)的子宮，最薄弱的部位就是子宮下段切口瘢痕，這里肌層薄弱、血液供應(yīng)差。如果把子宮比喻成土地，瘢痕部位就類似是土壤貧瘠的不毛之地。二、瘢痕妊娠到底有什么危害？為什么？不幸恰巧種植在瘢痕處的孕囊，得不到足夠的血液供應(yīng)，孕囊“營養(yǎng)不良”會導(dǎo)致陰道流血，稱為先兆流產(chǎn)，但瘢痕處薄弱的肌肉收縮能力很差，流血無法自止，引起大出血。如果僥幸逃過這一劫，勉強(qiáng)度過早孕期，進(jìn)入中孕期（3-6月），此時的小孕囊，變成了逐漸增大的羊膜囊，原本薄弱的瘢痕部位的肌層組織顫顫巍巍承載著子宮內(nèi)的壓力，風(fēng)險與日俱增。為了生存，子宮不得不向“鄰居”膀胱求救，于是胎兒-子宮瘢痕與膀胱之間建立了廣泛密切的血管聯(lián)系?？稍杏寒吘共皇前螂椎摹皩I(yè)”，當(dāng)有一天超出了膀胱的承受能力，當(dāng)薄弱的子宮肌層不堪重負(fù)，突發(fā)子宮破裂，子宮和膀胱大量出血（此時出血大部分在腹腔內(nèi)），患者突發(fā)嚴(yán)重腹痛，很快進(jìn)入休克，危及生命。更有極少數(shù)孕婦熬到晚孕期（7-9月），胎盤組織附著在子宮瘢痕，并跨過子宮進(jìn)入膀胱組織，此時稱為“兇險性前置胎盤”，看到這個診斷術(shù)語，令人想到兇神惡煞，其危險性不言而喻。這種情況只能剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)前要做好搶救失血性休克的一切準(zhǔn)備：準(zhǔn)備足夠量的血液、開通多條靜脈通路、臺上臺下集中團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢力量、和孕婦及家屬簽署有可能切除子宮的協(xié)議書等……任何再有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，對于兇險性前置胎盤，都不敢有絲毫松懈，像是打一場硬仗。三、瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)有哪些？1.均有剖宮產(chǎn)史2.陰道流血：主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血3.腹痛：少數(shù)伴腹痛 4.人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道流血。四、如何診斷瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲檢查，陰道彩超更有優(yōu)勢。孕囊或包塊位于子宮峽部前壁，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱，而宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)孕囊，則基本可以診斷瘢痕妊娠。根據(jù)孕囊和肌層之間的位置關(guān)系以及肌層厚度，臨床上將瘢痕妊娠分為三種類型，其中三型最嚴(yán)重，風(fēng)險系數(shù)最高。如果術(shù)前未做彩超，人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道流血，要及時做彩超檢查，明確是否有瘢痕妊娠。五、如何治療瘢痕妊娠？如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥？ 關(guān)鍵是做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。 對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕育二胎的孕婦，在停經(jīng)38-42天左右要及時做陰道彩超，確定孕囊位置，如果明確是瘢痕妊娠，要及早手術(shù)，此時絕大數(shù)情況只做人工流產(chǎn)手術(shù)即可，手術(shù)風(fēng)險相對較小。隨著妊娠天數(shù)的增加，手術(shù)風(fēng)險越大，手術(shù)方式也升級為經(jīng)陰道、腹腔鏡下或者宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)，這雖比人工流產(chǎn)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，但比起開腹手術(shù)來，還算是微創(chuàng)手術(shù)。因瘢痕妊娠手術(shù)屬于高危計(jì)劃生育手術(shù)，只有在具備搶救條件的三甲醫(yī)院才能實(shí)施。 六、我院精準(zhǔn)治療瘢痕妊娠優(yōu)勢經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，我院婦科科聯(lián)合彩超室對于瘢痕妊娠的評估和治療手段更加精準(zhǔn)。根據(jù)瘢痕妊娠的不同類型進(jìn)行風(fēng)險評估，對于高?；颊哌M(jìn)行經(jīng)陰瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，對于低?；颊咧苯釉诓食O(jiān)視下人工流產(chǎn)術(shù)+球囊壓迫止血。除極少數(shù)流產(chǎn)后又轉(zhuǎn)為經(jīng)陰瘢痕妊娠病灶切除術(shù)外，其余患者均判斷準(zhǔn)確，給予切當(dāng)?shù)闹委煼绞?。每年我科接受來自淄博區(qū)縣及周邊地區(qū)轉(zhuǎn)來的瘢痕患者上百例。七、舉例病例1 王女士，有過兩次剖宮產(chǎn)病史，再次懷孕50多天時發(fā)現(xiàn)孕囊不幸種植在子宮瘢痕處，稱為瘢痕妊娠?；颊呓邮懿涣似渌屑夅t(yī)院開腹手術(shù)的建議，抱著一線希望來到淄博市婦幼保健院找到劉寧主任醫(yī)師。經(jīng)過陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)，孕囊種植的瘢痕處子宮肌層僅有1.2mm，可以說菲薄如紙，而且此處還有非常豐富的血流供應(yīng)，這意味著直接做人工流產(chǎn)會導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。劉寧主任最終給予經(jīng)陰道瘢痕妊娠切除術(shù)，手術(shù)順利，腹部沒有切口，絕對微創(chuàng)手術(shù)?；颊叻浅M意，出院時送一面錦旗：精湛醫(yī)術(shù)保健康 高尚醫(yī)德為患者。病例2 李女士 停經(jīng)42天發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠，鄒平某醫(yī)院介紹到我院。彩超發(fā)現(xiàn)瘢痕處肌層厚度2mm，此處血流供應(yīng)中等程度。綜合考慮，我們直接人工流產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后都給予藥物以最大程度減少出血和殘留，手術(shù)很順利，出血很少?；颊吆軡M意，僅做了無痛人工流產(chǎn)，創(chuàng)傷小花費(fèi)低，就解決了大問題。 八、友情提示 如果您第一胎剖宮產(chǎn)，在二胎來臨時，一定在早期（停經(jīng)38-42天左右）做彩超檢查，排除瘢痕妊娠。祝您好孕！

恩哥聊健康關(guān)心娛樂圈八卦的人，就會發(fā)現(xiàn)一大批女明星不約而同地選擇剖宮產(chǎn)生子，包括林心如、趙薇、劉濤、辣妹維多利亞、張柏芝、大小S等。似乎剖宮產(chǎn)就是快速、方便、無公害的生產(chǎn)方式。且不論剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)孰優(yōu)孰劣【順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)哪個更痛？】，我們今天只談剖宮產(chǎn)對子宮造成的傷害。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮因?yàn)橛袀€大疤痕，所以被稱作疤痕子宮。疤痕子宮不只有剖宮產(chǎn)術(shù)會造成只要子宮有疤，就是疤痕子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)，要在子宮前壁下段拉開一個足夠大的口子，而且是貫穿子宮肌層到達(dá)宮腔，這樣才能取出胎兒。剖宮產(chǎn)造成的子宮疤痕很常見，大家也容易理解。還有第二種情況，其實(shí)也很常見，只是多數(shù)人不會意識到它是疤痕子宮。這就是子宮肌瘤剝除手術(shù)造成的。子宮肌瘤，長到一定大小，或者引起癥狀，就需要手術(shù)剝除肌瘤。這種類型的疤痕子宮，比起剖宮產(chǎn)來說，情況就復(fù)雜多了。肌瘤的個數(shù)、深淺、部位，都變化多端。所以，肌瘤剝除手術(shù)后子宮上的疤痕也是各種各樣的。還有一類比較少見的疤痕子宮。如果有宮腔操作，例如宮腔鏡、刮宮、人流等手術(shù)，術(shù)中有一定的風(fēng)險會造成子宮穿孔。這種穿孔，也會讓子宮留下疤痕，有的當(dāng)時發(fā)現(xiàn)就手術(shù)修補(bǔ)了，對以后的影響小一點(diǎn)。有的當(dāng)時即使發(fā)現(xiàn)了，觀察后沒事自己長好的也可能；有的甚至都沒有被發(fā)現(xiàn)到。宮角妊娠切除妊娠病灶再修補(bǔ)；以及現(xiàn)在正興起來的子宮肌瘤或者腺肌瘤HIFU刀治療，也會在病變部位形成疤痕。疤痕子宮的危害在于再次懷孕只要是修補(bǔ)過的，都不是最好的。疤痕子宮最大的風(fēng)險在于，懷孕的時候，子宮被撐大，疤痕處的肌肉越拉越薄、越拉越薄弱，就有破裂的風(fēng)險。子宮破裂，可是大事：腹痛、大出血、休克、死亡，這是對大人的。對于胎兒來說，子宮破裂也基本上意味著胎兒死亡。如果早孕期胚胎就種植在疤痕處，尤其是剖宮產(chǎn)切口疤痕處，就是切口疤痕妊娠。這也是一種非常兇險的疾病，如果妊娠物穿透子宮肌層，也會引起子宮破裂，或者穿透膀胱引起膀胱損傷。假如切口妊娠沒有穿透肌層，隨著妊娠進(jìn)展，就會發(fā)展為兇險性前置胎盤、胎盤植入肌層。有一些子宮肌瘤剝除術(shù)進(jìn)到宮腔的情況，也可能造成疤痕妊娠，或者胎盤植入。胎盤植入的孕婦在生產(chǎn)的時候，胎盤不容易剝離，血竇開放、大出血、切子宮、休克等風(fēng)險都可能出現(xiàn)。不再生育，疤痕子宮多數(shù)無害子宮沒有撐大，疤痕就只是疤痕而已，你理與不理，就那樣。有一些剖宮產(chǎn)的疤痕愈合不良，可能會形成憩室，這其中的一部分憩室可能會兜住內(nèi)膜或者月經(jīng)血，然后和宮腔的內(nèi)膜不能同步形成出血，就會出現(xiàn)非月經(jīng)期的陰道流血、同房后陰道流血等不正常出血。當(dāng)然，明確原因之后，就沒什么可怕的，又不是什么癌癥，不會有生命危險。用藥物或者手術(shù)解決出血問題就可以了。如果要二胎，怎么做才安全？疤痕子宮，想要再懷孕，要做到這幾點(diǎn)：1、避孕足夠時間，讓子宮肌層盡量長好。一般來說，剖宮產(chǎn)子宮疤痕至少1年到1年半時間長好，保險一點(diǎn)，2年比較安全。子宮肌瘤則需要看剝的肌瘤個數(shù)、深淺和大小、部位、縫合情況等，綜合起來看。短則數(shù)月，長則2年，都可能，最好能和主刀醫(yī)生溝通。2、如果是子宮穿孔，有修補(bǔ)過的，還好一點(diǎn)，沒有修補(bǔ)，懷孕后再破裂出血的可能性比較大。所以，如果還要生小孩，最好發(fā)現(xiàn)了就修補(bǔ)，或者至少避孕2年時間。3、任何疤痕子宮，懷孕前最好都評估一下，B超或者M(jìn)RI可以幫助了解疤痕的情況。4、一旦懷孕，停經(jīng)6-8周要判斷胚胎是否種植在疤痕上，是的話，立刻流產(chǎn)。不是可以繼續(xù)妊娠。孕期要注意，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛，一定要想到子宮破裂的可能，及時處理。忠 告繞了一圈，我要說的是：能順盡量順吧。沒有剖，就沒有傷害。圖片來自pic.baidu.com

子宮疤痕憩室不一定都需要治療子宮疤痕憩室是否需要治療主要取決于有無臨床癥狀及憩室的大小。如果子宮疤痕憩室沒有臨床癥狀，憩室又小，僅是B超檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)，可以先觀察，暫不需要治療。 子宮疤痕憩室如果有明顯的臨床癥狀，比喻：經(jīng)期延長，淋漓不盡。則需要進(jìn)一步檢查和治療。首先要明確月經(jīng)異常與子宮疤痕憩室是否直接相關(guān)。因?yàn)橛行┳影毯垌业牟∪?，可能同時合并婦科內(nèi)分泌失調(diào)，甚至子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變。 如何排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，最好的方法是分段診刮，或?qū)m腔鏡檢查。宮腔鏡檢查，既能明確子宮疤痕憩室的狀況，又能排除子宮內(nèi)膜息肉，早期的子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。 如果明確月經(jīng)淋漓不盡與子宮疤痕憩室直接相關(guān)，那么子宮疤痕憩室的治療就成了病因治療。最好的治療方法是切除疤痕憩室。切除的方法很多：有經(jīng)陰道的，有通過腹腔鏡的，有單純宮腔鏡的，甚至有開腹的。各有優(yōu)勢，但都有不足。而且因人而異。 單純宮腔鏡手術(shù)，損傷最小，手術(shù)的方式是切除憩室的邊緣，電凝憩室底部的內(nèi)膜。 治療的機(jī)制是根據(jù)，子宮疤痕憩室導(dǎo)致經(jīng)期過長的原因，有些專家提出了一個學(xué)說稱瓣膜學(xué)說，說子宮疤痕憩室在月經(jīng)來潮時，子宮疤痕憩室的邊緣像瓣膜一樣收縮，關(guān)閉憩室，使憩室的內(nèi)膜不易剝脫，憩室內(nèi)的經(jīng)血不易排干凈。切除了憩室的邊緣就等于切除了憩室的瓣膜。 但單純宮腔鏡手術(shù)也有不足，雖然子宮疤痕憩室的手術(shù)是切除憩室的邊緣，但是為了達(dá)到比較徹底的效果，一個小的憩室會變成一個大的凹陷，子宮下段前壁變薄，對再次妊娠不利，對個別比較大比較深的憩室，對子宮前壁影響更大，一不小心可能會損傷膀胱。 腹腔鏡下子宮疤痕憩室切除，主要的難點(diǎn)是憩室定位不太容易，腔鏡下的縫合有一定的困難。 經(jīng)陰道的子宮疤痕憩室切除，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確打開膀胱與子宮頸間隙。要確保手術(shù)的效果，一定可切除憩室周圍的疤痕。手術(shù)的難點(diǎn)是的，手術(shù)視野受限，經(jīng)陰式的縫合有一定的難度。 開腹手術(shù)，缺點(diǎn)創(chuàng)傷比較大，但手術(shù)視野開闊，切除范圍足夠，縫合整齊，手術(shù)效果好。 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，顧名思義是妊娠囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕上了。它屬于一種特殊位置的異位妊娠。最近，我們病房一直有這類病人，所以，病人所問的問題，在此一并解答。一、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有什么危險呢？剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，一般來說，是不能夠長到足月生產(chǎn)的。多數(shù)會在妊娠一定階段，胚胎停止發(fā)育，或不全流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠脫落部位出血，少量出血，一般不易被及時診斷，而多量出血，就會有生命危險。偶爾會有在清宮時，大量出血，才意識到這個疾病的可能。所以，一旦明確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，我們最擔(dān)心的就是大量出血。我們曾經(jīng)遇見過大量出血的病人，在短短不到1個小時時間，出血量達(dá)到1000毫升，因?yàn)檠艿拈_放，病人血壓迅速下降，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。隨之而來的是病人及其家屬極度恐懼。二、一旦出現(xiàn)大量出血該怎么辦呢？在明確診斷的基礎(chǔ)上，我們首先采取的措施是：1.用一把宮頸鉗將宮頸口夾閉，阻止血液繼續(xù)流出，讓流出的血液自身的壓力，超過血管內(nèi)壓力，并形成血栓后，流血就停止了，一般要夾閉宮頸10分鐘觀察，是否還有活動性出血，如果還有出血，進(jìn)入下一步。2.于宮頸3點(diǎn)喝6點(diǎn)處，分別注射垂體后葉素1-3單位，觀察10分鐘，如還有出血，則不得不采取下一步措施。3.子宮動脈栓堵術(shù)，是在X線下找到子宮動脈，并行栓堵，以阻止出血部位血管的血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的，有效率達(dá)到80%-90%，不是100%。三、如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療呢？凡是有剖宮產(chǎn)史者，一旦月經(jīng)逾期1周不來，就要及時就診，并按照醫(yī)囑定時復(fù)查。一般需要查血HCG，明確是不是懷孕了；另外，要查孕酮（P），了解孕激素情況，有無孕激素異常；必要時，還要做婦科彩超，目的在于了解子宮內(nèi)膜厚度，宮內(nèi)有無孕囊，以及孕囊所在位置。一旦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊，要高度懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可以進(jìn)一步行子宮磁共振檢查明確孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能夠維持到足月生產(chǎn)的極為罕見，且鑒于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠過程中，有較大的出血風(fēng)險，因此，越早終止妊娠越好。四、采用什么方法終止早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呢？正常早期宮內(nèi)孕一般采取負(fù)壓吸引流產(chǎn)即可，但剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不可以。藥物殺胚治療是首選的辦法，例如：口服米非司酮+注射MTX是臨床常用的方法，但對病人肝腎功能有損傷，還有骨髓抑制、低鉀血癥等副作用。如果孕囊較大、血HCG較高，也可以選擇子宮動脈栓堵術(shù)+清宮術(shù)，可以降低清宮時出血的風(fēng)險，不過子宮動脈栓堵術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用較高，也有子宮動脈栓堵不全的可能，以及血管損傷、破裂、出血等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。另外，口服米非司酮+注射MTX+清宮術(shù)，也能夠降低清宮時出血的風(fēng)險，往往在清宮時還是有多量出血的可能，因此，殘留妊娠物的可能性較大。還有，口服米非司酮+注射MTX+宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)，適合妊娠物位居宮頸管中央的患者，不適合妊娠物距離膀胱很近或位于宮頸一側(cè)的患者。而腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)+瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，或經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)+瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，是效果較高、住院時間較短的微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險并不小，如膀胱、輸尿管損傷的可能性較大。五、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會像輸卵管妊娠那樣反復(fù)出現(xiàn)嗎？因?yàn)槠蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠形成的具體原因并不清楚，所以也就沒有很好的辦法去預(yù)防。但有一點(diǎn)是明確的，沒有剖宮產(chǎn)，就沒有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。所以，預(yù)防剖宮產(chǎn)就避免了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。那么已經(jīng)有剖宮產(chǎn)史者，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呢？有些婦科醫(yī)生提出，將剖宮產(chǎn)瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)，但修補(bǔ)后的瘢痕會不會再次出現(xiàn)妊娠呢？目前還不得而知，理論上應(yīng)該是有可能的。還有超聲科醫(yī)生建議，將有剖宮產(chǎn)瘢痕憩室者，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，消除憩室，從而達(dá)到避免剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的作用，理論上是可行的，但至少目前還沒有可信的臨床數(shù)據(jù)支持。本文系劉東光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，越來越多的患者及其家屬開始關(guān)注此并發(fā)癥，隨著今年初黨中央的二胎政策放開，瘢痕憩室這一并發(fā)癥已成熱點(diǎn)問題，瘢痕妊娠屬于少見部位的異位妊娠，盡管發(fā)生率較低，但可引起陰道大出血或子宮破裂而危協(xié)患者的生命。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠的手術(shù)治療包括開腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道三種手術(shù)路徑，這三種路徑以經(jīng)陰道路徑最為微創(chuàng)，具有幾乎不留手術(shù)切口瘢痕、對盆腹腔影響小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者歡迎。 經(jīng)陰道路徑手術(shù)是充分利用陰道這一“天然”腔道，切開陰道前穹窿分離上推膀胱暴露子宮峽部(相當(dāng)于妊娠期的子宮下段)處剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕，相比開腹或腹腔鏡路徑路徑短、且更直接暴露手術(shù)野，然后以探針探宮腔結(jié)合用手指觸摸子宮前壁定位憩室位置，瘢痕妊娠者可見此部位呈藍(lán)紫色，然后切除憩室菲薄的前壁或妊娠病灶，鹽水沖洗切口，可吸收線合成線分二次縫合切口，放置引流管根1根，縫合陰道前穹窿切口。 當(dāng)然，經(jīng)陰道手術(shù)也有其局限性，操作空間小，手術(shù)野的暴露困難，且需要術(shù)者具備嫻熟的經(jīng)陰道手術(shù)技巧和豐富經(jīng)驗(yàn)。對于一些有多次手術(shù)史、盆腔存在嚴(yán)重粘連的患者，可選擇腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道路經(jīng)手術(shù)。 本文系蔣國慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

剖宮產(chǎn)切口瘢痕處假腔，臨床上稱為剖宮產(chǎn)切口憩室，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。最早在1975年有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道不規(guī)則出血與切口愈合不良有關(guān)，但目前對其成因、診斷與治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范，很多女性患者及其家屬對該病了解甚少。下面就談?wù)勗摬〉某梢颉⒃\斷與治療。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的突向漿膜層的一個凹陷，凹陷的下端瘢痕阻礙了經(jīng)血的流出，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血，甚至不孕與痛經(jīng)等，若再次妊娠，可能會出現(xiàn)切口瘢痕妊娠、子宮破裂、早孕人流時子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重后果。 主要由下面幾個因素造成。 1.剖宮產(chǎn)切口過高。切口過高，宮體與宮頸管肌肉組織厚薄不同，切口上緣較厚，下緣較薄且長，切口對位縫合較差，由于加固縫合過密，引起組織局部缺血、壞死。另外，由于剖宮產(chǎn)下段一層縫合，牢固性差，切口會裂開出血。上述原因?qū)е虑锌谔幮纬梢槐∪鯀^(qū)，子宮內(nèi)膜及肌層逐漸向外突出形成憩室。 2. 剖宮產(chǎn)切口內(nèi)膜異位。由于切口縫合解剖對位差，將內(nèi)膜過多縫合到子宮肌層，造成切口內(nèi)膜異位，隨著月經(jīng)周期內(nèi)膜剝脫出血，切口內(nèi)儲血逐漸增多，壓力增加，導(dǎo)致切口憩室形成。 3. 子宮下段切口由于上下兩唇厚度不一，導(dǎo)致切口兩端收縮強(qiáng)度不同，長期牽拉形成子宮憩室。 4. 感染因素。圍產(chǎn)期胎膜早破、產(chǎn)程長、前置胎盤、妊娠高血壓、多次剖宮產(chǎn)均為子宮憩室的高危因素。 子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生與剖宮產(chǎn)有著非常密切的關(guān)系，所以，選擇剖宮產(chǎn)一定要有手術(shù)指征，不要隨便做。如果不得已選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)惡露不凈或月經(jīng)復(fù)潮后經(jīng)期延長或淋漓不盡，都要及時就診治療。 不規(guī)則陰道出血是常見癥狀 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)瘢痕切口憩室的典型癥狀是月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，不規(guī)則出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長或經(jīng)后陰道出血淋漓不凈，持續(xù)時間長短不一，輕者不明顯，重者可持兩周以上。 因?yàn)轫覂?nèi)表面有內(nèi)膜覆蓋，內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期脫落，此處肌層較薄，肌層收縮力較差，瘢痕憩室血運(yùn)不良致內(nèi)膜剝脫創(chuàng)面修復(fù)較慢，故創(chuàng)面出血多、時間長。另外憩室開口纖維增生，開口變小，甚至形成活瓣，經(jīng)血排出不暢，導(dǎo)致憩室內(nèi)積血，陰道淋漓不斷出血，憩室越大癥狀越重。 此外，憩室因長期經(jīng)血引流不暢，引起子宮局部的慢性炎癥，影響受精卵著床，有可能導(dǎo)致不孕癥。痛經(jīng)及慢性盆腔痛也是常見的癥狀，子宮結(jié)構(gòu)異常及淋巴細(xì)胞局部浸潤可能是導(dǎo)致痛經(jīng)和慢性盆腔痛。 診斷方法較多，但各有利弊。 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影、磁共振成像(MRI)、鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影等都是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的方法，其中，經(jīng)陰道超聲檢查是最常用簡便的診斷方法。 在診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室方面， 陰道超聲檢查在月經(jīng)干凈后有時顯像不明顯，患者可在月經(jīng)淋漓不凈時再次進(jìn)行超聲檢查進(jìn)一步明確。子宮輸卵管造影較陰道超聲檢出率更高，并且能清晰顯示缺損的大小，但要接受放射線照射。子宮核磁檢查能清晰顯示憩室大小、所在剖位、憩室腔減余肌層的厚度及與膀胱的解剖關(guān)系，為術(shù)前評估提供很有價值的信息，只是檢查方法費(fèi)用較高。 治療尚無規(guī)范，主要取決于癥狀。 目前，有關(guān)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的治療尚缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者的癥狀的輕重、憩室腔大小與患者有無生育要求來決定具體的治療方式，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，口服避孕藥治療適用于陰道淋漓出血、需要避孕又不想手術(shù)治療的患者。避孕藥可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜逐漸向憩室生長、修復(fù)，使憩室縮小從而改善月經(jīng)量多、經(jīng)期延長的癥狀，可能對有較小的憩室患者有效。 手術(shù)方法是目前治療的主要方式。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)憩室深度為子宮肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宮肌壁厚度在2.5mm以下，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。 子宮瘢痕憩室手術(shù)方法 方法1：陰式子宮切口瘢痕憩室切除術(shù)。在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，臀部出手術(shù)臺10cm，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。鉗夾宮頸向下牽拉，膀胱宮頸間隙注入副腎生理鹽水，在宮頸外口上1.5cm處切開陰道前壁全層，用剪刀推分式游離宮頸和膀胱間隙，手指下推達(dá)腹膜反折處并切開，置陰道拉鉤，暴漏子宮峽部瘢痕憩室，手指觸摸該處有薄弱凹陷和囊性感，探針置宮腔凹陷處手指觸膜探查瘢痕憩室范圍，在探針引導(dǎo)下電刀切開子宮瘢痕憩室，清除憩室內(nèi)血液及凝血塊，電刀切除瘢痕憩室和周圍組織，修剪切緣，在探針引導(dǎo)下2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合切口，創(chuàng)面無出血，連續(xù)縫合腹膜，2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，陰道放置碘伏紗布，24小時取出。 方法2：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。腹腔鏡探查子宮下段憩室大小、范圍，有無粘連。子宮注垂體后葉素6u，單極或超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，在舉宮器引導(dǎo)下鈍銳分離膀胱與宮頸間隙粘連至陰道前穹窿處，暴漏子宮峽部外突瘢痕憩室薄弱處，然后行宮腔鏡檢查，鏡下可見子宮下段切口處見一憩室，腔內(nèi)見內(nèi)膜及血管增生，透光實(shí)驗(yàn)確定憩室薄弱區(qū)范圍大小，單極電鉤橫行切開子宮瘢痕憩室，吸凈憩室積血，暴漏憩室內(nèi)腔，超生刀完整切除瘢痕憩室，修剪切緣，在舉宮器引導(dǎo)下0號可吸收線8字全層縫合子宮峽部切口數(shù)針，查無出血，連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜。 方法3： 宮腔鏡手術(shù)。環(huán)狀電極電切憩室入口增生組織，使憩室與宮腔更通暢，避免經(jīng)血在憩室內(nèi)的滯留。憩室腔內(nèi)用電球電灼消融內(nèi)膜及新生血管，使經(jīng)期縮短，減少出血，有效率達(dá)45%，但該方法人為擴(kuò)大了憩室。 術(shù)后療效評估：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)量正常，無不規(guī)則出血，腰骶部無疼痛。再次懷孕成功至足月。 上述三種方法中，宮腔鏡手術(shù)只是修剪了憩室內(nèi)及周邊的息肉或瘢痕，并未清除憩室，甚至使憩室變大，可償試但不能作為主要的手術(shù)方法。宮腔鏡更明確的作用是定位憩室的部位、腔大小及腔內(nèi)有無息肉或增生的血管等。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可清晰定位憩室的部位與大小，清除憩室并予縫合修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但需要特定的手術(shù)設(shè)備，且術(shù)者要有嫻熟的宮腹腔鏡手術(shù)技巧。時有報(bào)道宮腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)不成功的病例。陰式子宮瘢痕憩室切除術(shù)也可清除憩室并予縫合修補(bǔ)，該法手術(shù)利用陰道這一天然通道，具有入路最近，較腹腔鏡更微創(chuàng)，腹壁無切口，縫合更便捷，不需昂貴的手術(shù)設(shè)備等諸多優(yōu)點(diǎn)，但要求術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。以上三種方法筆者均償試過，從療效及方法的便捷角度考慮，筆者更推崇陰式子宮切口瘢痕憩室切除。 子宮瘢痕切口憩室對患者有諸多不良影響，最主要的是月經(jīng)紊亂和再次妊娠有胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險。子宮瘢痕憩室如果修補(bǔ)及時、完善，患者的預(yù)后還是很好的，月經(jīng)會恢復(fù)原有的規(guī)律，同時再次妊娠的安全性也大大提升。 本文系蔣國慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

幾乎所有的產(chǎn)科醫(yī)生都會有一個問題：瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)是否安全？ 幾乎所有的第一胎剖腹產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽也都是擔(dān)心一個問題：疤痕子宮能陰道分娩第二胎嗎？ 目前，國內(nèi)二胎政策的逐漸開放，而相關(guān)指南文獻(xiàn)的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。 事實(shí)上，無論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（VBAV）都有危險。 陰道試產(chǎn)失敗可能與母親嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，子宮破裂、子宮切除、手術(shù)損傷、母親感染和輸血的幾率都有所增加。 子宮破裂一旦發(fā)生對母兒的生命安全將會是巨大的威脅。 除此之外新生兒并發(fā)癥率也相應(yīng)升高。 但是，多次剖宮產(chǎn)對母親也有危險，包括胎盤前置和胎盤植入的發(fā)病率都會升高。 既然「剖」和「順」都有風(fēng)險，那么該如何選擇呢？ 什么情況下可以經(jīng)陰分娩？ 根據(jù)美國 ACOG 剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的患者經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證如下： 1. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。 2. 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn) 2 年或 2 年以上。 3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá) 2～4 mm 以上，無薄弱區(qū)。 4. 無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。 5. 陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重小于 4000 g。 6. 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 7. 無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。 8. 試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常。 9. 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者。 10. 有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護(hù)分娩，能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時到場，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。

隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增多和診斷技術(shù)的提高，我們越來越多地發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要癥狀就是經(jīng)后點(diǎn)滴樣出血，或白帶中帶有血絲，可以通過超聲影像和磁共振成像發(fā)現(xiàn)憩室的存在，一般還是要靠宮腔鏡檢查明確診斷。那么明確診斷后是否需要進(jìn)一步治療呢？癥狀明顯，且影響了患者正常生活的，就應(yīng)該治療；否則，無需治療。有生育要求的患者是否需要手術(shù)治療呢？剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是子宮瘢痕處最薄弱的地方，再次妊娠時，此處是容易斷裂的地方，但并非必然斷裂。一般在選擇陰道分娩時，宮頸峽部延伸到非妊娠期間的7-10倍，使該處憩室部位形成不全破裂狀態(tài)，是子宮破裂的觸發(fā)點(diǎn)。另外，孕卵可以著床在憩室內(nèi)，形成剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，也是一種危險性比較大的異位妊娠。據(jù)此，有再生育要求的患者最好手術(shù)修復(fù)。手術(shù)治療后多久可以再懷孕呢？修復(fù)術(shù)后一般需要2年時間方可再次妊娠。手術(shù)治療后的效果如何呢？手術(shù)治療的方式主要有2種：一是在宮腔鏡下將憩室的下緣切除，以免此處匿藏經(jīng)血，導(dǎo)致經(jīng)后淋漓不凈；該手術(shù)方式不能彌補(bǔ)憩室的薄弱缺陷，甚至導(dǎo)致薄弱面積增大，僅有利于癥狀改善，不利于防止再次妊娠憩室破裂、出血。二是經(jīng)腹或經(jīng)陰道切除憩室，再行修補(bǔ)術(shù)，由于術(shù)中、術(shù)后感染等因素依然有可能存在，影響切口愈合，還有再形成憩室的可能性，這也是部分婦產(chǎn)科大夫不主張手術(shù)治療的原因。

月經(jīng)淋漓不盡，原是子宮疤痕憩室惹的禍。由于各種各樣的原因，近年來剖宮產(chǎn)不斷增多，因剖宮產(chǎn)切口的相關(guān)問題也不斷增多，其中子宮疤痕憩室就是眾多子宮切口問題中的一種。什么是子宮疤痕憩室？子宮疤痕憩室就是剖宮產(chǎn)后子宮切口未正常愈合，由于在疤痕處肌層缺損、變薄而凹陷，形成一隱窩，。子宮疤痕憩室是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)沒做好嗎？不一定是因?yàn)槭中g(shù)沒做好，子宮疤痕憩室形成有可能是由于切口愈合不良、感染、逢合、子宮內(nèi)容物排出受阻、子宮內(nèi)膜異位等原因。子宮疤痕憩室有什么表現(xiàn)？最常見的表現(xiàn)是月經(jīng)延長，月經(jīng)淋漓不盡，正常月經(jīng)來潮后3-7天陰道流血明顯減少，但持續(xù)多天不凈，少側(cè)8-9天，多側(cè)10-20天，有的表現(xiàn)為月經(jīng)凈后1-3天再次少許陰道出血，持續(xù)不凈，有的還可能有腰痛，下腹脹痛。子宮疤痕憩室有哪些危害？1、子宮疤痕憩室病者月經(jīng)延長，可影響性生活質(zhì)量，2、可能發(fā)生疤痕妊娠。3、嚴(yán)重的子宮疤痕憩室再次妊娠時可能發(fā)生子宮破裂。4、降低妊娠機(jī)率。怎么樣知道自已有無疤痕憩室？有剖宮產(chǎn)史又有月經(jīng)異常者需注意有無子宮疤痕憩室，B超、宮腔鏡可確診。子宮疤痕憩室的治療有哪些？1、藥物治療：服避孕藥能讓月經(jīng)正常，但不能治療子宮疤痕缺陷，停藥后可能再發(fā)生月經(jīng)延長。2、上曼月樂環(huán)：類似口服避孕藥，但副作用更少。3、手術(shù)治療：手術(shù)治療方式有多種，分為陰式子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、腹式子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)。各種方式的手術(shù)成功率約70%，部份人術(shù)后傷口再次愈合不良。其中陰式手術(shù)因損傷少，恢復(fù)快，效果好已作為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。具體病人采用什么術(shù)式需經(jīng)全面評估后決定。4、不治療：因目前醫(yī)學(xué)對子宮疤痕憩室療效欠滿意，且該病對患者健康影響較小，所以如果不是特別嚴(yán)重的患者也可以不治療。本文系范保維醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。