瘢痕子宮

瘢痕子宮又稱(chēng)疤痕子宮，是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、子宮漿膜層因各種原因造成損傷導(dǎo)致瘢痕形成，子宮瘢痕可出現(xiàn)在子宮的不同部位，如子宮頸、宮頸管、宮腔、子宮體（峽部、角部、前壁、后壁、側(cè)壁）和子宮漿膜面等。

本病最常出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)的女性，此外，接受過(guò)子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)、清宮術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)的女性，都容易形成瘢痕子宮。

根據(jù)瘢痕的部位不同，其臨床表現(xiàn)也不相同，子宮內(nèi)膜及宮腔瘢痕可出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等，子宮體部瘢痕可出現(xiàn)子宮憩室、月經(jīng)淋漓不凈、再次妊娠時(shí)出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。

子宮體上進(jìn)行的各種手術(shù)，都可導(dǎo)致瘢痕子宮：

• 剖宮產(chǎn)術(shù)：為形成瘢痕子宮最常見(jiàn)原因，剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)剖開(kāi)子宮下段全層并取出胎兒，日后形成子宮下段瘢痕。
• 各類(lèi)計(jì)劃生育手術(shù)：如人工流產(chǎn)刮宮，尤其是多次刮宮，容易損傷子宮內(nèi)膜基底層或淺層肌肉，形成子宮內(nèi)膜瘢痕、宮腔粘連、子宮頸管粘連等。
• 宮腔操作及宮腔手術(shù)：放取宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔鏡手術(shù)、診斷性刮宮等操作均有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜或者子宮肌層損傷，產(chǎn)生瘢痕。
• 子宮體部腫瘤手術(shù)：開(kāi)腹或者腹腔鏡挖除子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮粘膜下肌瘤等。
• 異位妊娠手術(shù)：輸卵管間質(zhì)部妊娠，子宮角部妊娠開(kāi)腹或腔鏡手術(shù)治療，該處本身是子宮的薄弱部位，經(jīng)相關(guān)操作又形成瘢痕，對(duì)日后再次孕育有一定危險(xiǎn)性。
• 子宮畸形矯正術(shù)：子宮縱膈切除術(shù)、殘角子宮切除等。
• 婦科腫瘤放射治療：子宮腔內(nèi)放療時(shí)探針、宮腔內(nèi)放置放射源等。
• 宮腔感染：絕經(jīng)后婦女反復(fù)生殖道感染、宮腔積膿可導(dǎo)致子宮頸管及子宮粘連。
• 各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)：子宮內(nèi)膜切除術(shù)后子宮腔形成粘連，瘢痕形成。
• 感染性疾病：子宮內(nèi)膜結(jié)核感染會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜瘢痕。

典型癥狀

• 月經(jīng)量減少或者閉經(jīng)：人流手術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全沒(méi)有月經(jīng)即閉經(jīng)，部分患者可出現(xiàn)周期性下腹疼痛。
• 不孕：子宮內(nèi)膜瘢痕及宮腔粘連女性易出現(xiàn)不孕。
• 月經(jīng)淋漓不凈：有剖宮產(chǎn)病史，子宮瘢痕愈合不良時(shí)會(huì)形成子宮切口憩室，表現(xiàn)為月經(jīng)后陰道流血淋漓不凈，嚴(yán)重者陰道流血持續(xù)十多天。
• 慢性腹痛：子宮漿膜面瘢痕易與腹腔形成粘連，可出現(xiàn)反復(fù)慢性下腹部隱痛。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 子宮瘢痕妊娠：有剖宮產(chǎn)病史，再次妊娠時(shí)胚胎組織著床于原瘢痕位置形成瘢痕妊娠，為特殊的異位妊娠，清宮術(shù)時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重出血。
• 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：有剖宮產(chǎn)病史或者子宮肌瘤剔除病史，再次妊娠時(shí)胎盤(pán)位于前壁并覆蓋原瘢痕時(shí)稱(chēng)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，易發(fā)生胎盤(pán)植入，再次剖宮產(chǎn)時(shí)出血洶涌，嚴(yán)重者需切除子宮。
• 子宮破裂：瘢痕子宮再次妊娠，原瘢痕愈合不良時(shí)可出現(xiàn)原瘢痕部分或者完全破裂，可危及母兒生命。

本病可以通過(guò)下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 日常生活中要注意避孕，減少意外妊娠的機(jī)會(huì)，盡量減少人流等宮腔操作。
• 初次妊娠時(shí)適當(dāng)控制體重，減少巨大兒的發(fā)生，分娩時(shí)有陰道分娩條件盡量陰道分娩，減少初次剖宮產(chǎn)。
• 子宮肌瘤患者，如果尚未生育，可以選擇無(wú)創(chuàng)治療方式。

本病主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷：

• 子宮內(nèi)膜瘢痕及宮腔粘連，需要行宮腔鏡檢查。
• 子宮瘢痕憩室需要宮腔鏡檢查或者子宮腔造影檢查。
• 瘢痕妊娠需要行超聲檢查或者磁共振檢查。
• 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)需要超聲檢查或者磁共振檢查。

根據(jù)患者具體臨床癥狀及有無(wú)生育要求，采取個(gè)體化治療方案。

子宮內(nèi)膜瘢痕、宮腔粘連的治療

• 如果宮腔粘連沒(méi)有引起任何疼痛并且無(wú)生育要求，可能不需要治療。
• 激素療法：口服雌激素方案，以幫助子宮清除其舊組織并重新生長(zhǎng)健康的子宮內(nèi)膜。
• 宮腔鏡檢查及宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)：這是為了切除宮腔的疤痕組織，可能需在 2 ~ 3 月后再次行宮腔鏡檢查。
• 宮內(nèi)氣囊：放置在子宮腔內(nèi)的充氣醫(yī)用球囊可以幫助子宮組織再生及防止再次粘連。

子宮切口憩室的治療

• 藥物治療：通常選擇短效口服避孕藥，主要適用于以異常子宮出血為臨床表現(xiàn)、目前無(wú)生育要求、拒絕接受手術(shù)患者的短期治療。
  口服避孕藥 3-6 個(gè)周期，多數(shù)患者服藥期間異常陰道流血癥狀改善，但停藥后復(fù)發(fā)。
  安曼月樂(lè)環(huán)可減少月經(jīng)量，部分患者出現(xiàn)閉經(jīng)。
• 手術(shù)治療：適用于有相應(yīng)臨床癥狀、生活質(zhì)量受到影響且有治療需求的患者。
  治療原則：通過(guò)切除或燒灼憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴(kuò)張?jiān)錾难?，達(dá)到改善癥狀的目的。對(duì)于有生育需求的患者，需同時(shí)加厚子宮切口處組織的厚度。
  手術(shù)方法：主要以微創(chuàng)手術(shù)為主，包括全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)、宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、陰式疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)。

子宮瘢痕妊娠的治療

子宮瘢痕妊娠的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

• 期待治療：主要適用于一般情況好、無(wú)癥狀、孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)、強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠的患者，但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入、子宮破裂、子宮切除等危險(xiǎn)，一般不采用。
• 殺胚或化療藥物治療：最常用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。
• 超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)：適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。以 16-18 號(hào)穿刺針穿刺孕囊，可以單純吸取囊液或者注入氯化鉀。
• 手術(shù)治療：
  負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)：對(duì)瘢痕妊娠行吸宮、刮宮手術(shù)常導(dǎo)致難以控制的出血，嚴(yán)重者危及生命。一旦確診為瘢痕妊娠，盡量避免直接做吸宮或刮宮手術(shù)。
  腹腔鏡或開(kāi)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)：在直視下取出孕囊并將原瘢痕切除后重新縫合。對(duì)于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行該手術(shù)方式。
  子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。
  子宮次全切除或全子宮切除：僅在因短時(shí)間大出血、為挽救患者生命、無(wú)其他辦法的前提下采取的緊急措施。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的治療

• 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重出血，手術(shù)難度大，剖宮產(chǎn)過(guò)程中子宮切除幾率以及其他手術(shù)并發(fā)癥（包括膀胱損傷、輸尿管損傷）等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。
• 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠的時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)患者的病情及醫(yī)療條件，制定個(gè)體化的治療方案，一般選擇在 35-38 周擇期終止妊娠，盡量避免急診手術(shù)。
• 術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)難度，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)出血嚴(yán)重時(shí)需切除子宮。

• 積極避孕，至少兩年。
• 飲食上注意合理安排，不要過(guò)多攝入含有高脂肪食物，以免引起子宮肌瘤。
• 時(shí)刻注意月經(jīng)和白帶量、顏色等是否有變化，有異常時(shí)要去醫(yī)院檢查。
• 有節(jié)制的進(jìn)行性生活，避免亂性，保護(hù)好子宮。預(yù)防瘢痕子宮就需要避免各種相關(guān)的子宮手術(shù)。

瘢痕子宮如果沒(méi)有特殊癥狀及再次生育需求，通常不影響患者的生活質(zhì)量，無(wú)需特殊治療。如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及并發(fā)癥，需正確規(guī)范治療。