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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科 應讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個話題有點不切時宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國各地越來越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責任把臨床的經(jīng)驗和體會分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護生育功能。 在我征集這個話題的材料時，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個話題之前，我們先來說說宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復障礙導致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來說，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國宮腔粘連共識從性質(zhì)上是分為以上三種。 個人認為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂觀，甚至醫(yī)生無從下手，最后放棄。所以在這里估且認為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復？恢復的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復就會越差。 疤痕做為最嚴重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會再追問一下，有沒有電切？！ 通過上述案例提示我們，多次宮腔操作，對宮腔內(nèi)膜損傷會加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來達到治療的目的。 如果大家對宮腔、內(nèi)膜沒有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個溫暖、松軟、營養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應的擴大，為胚胎提供一個舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來潮。 隨著卵巢周期的恢復，內(nèi)膜的周期性也周而復始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長內(nèi)膜。故普通的觀點認為基底層是有內(nèi)膜干細胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價。損傷的越重，再生功能就會越差。 宮腔粘連的形成機制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過度增生外，還有一個宮頸神經(jīng)反射學說：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會造成供血障礙及對卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對子宮內(nèi)膜的破壞就相對容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個醫(yī)生的習慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點在于： 1、機械能：利用剪刀手的持剪開合來修復宮腔，沒有電能輔射。有經(jīng)驗的醫(yī)生一般不會造成額外的損傷。 2、因為沒有額外的電輔射損傷，相應的保護了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無需擴宮，保護宮頸機能。 冷刀的缺點： 1、費時費力費錢 因為全程是人工操作，而且疤痕組織質(zhì)地硬，所以費時費力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細手術(shù)器械，因為費時費力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會說，有的粘連微型剪刀是沒有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因為剪刀在修剪組織的過程中容易出血，造成視野不清晰。也因為剪刀沒有電凝止血功能，會比電切手術(shù)出血多一點，臨床上會用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運行，都會放射電火花，利用電能的高溫來切割或切除組織，這就對組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復不容樂觀。 全國有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗豐富，手術(shù)嫻熟，運刀快速如行云流水，相應減少了電刀與組織接觸的時間，也減輕了對組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復粘。因為這種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會反復粘連，反復宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護卵巢功能，這個觀點已經(jīng)深入人心。我們在腹腔鏡卵巢手術(shù)中，在達到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對卵巢作用的時間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會對子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗、技巧、時間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應損傷作用面積加大，這是個潛在的損傷。高溫對基底層內(nèi)膜干細胞的作用是否會與電能對卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒有這方面的研究。 全國各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來說說電切的優(yōu)點吧。 1、手術(shù)快，時間短 因為電刀運行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應手術(shù)時間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因為電刀本身就有電凝血止的作用，所以術(shù)中出血少，幾乎無血狀態(tài)，相應術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應耗損沒有精細的微型剪刀頻繁，相應性價比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因為微型剪刀對較大肌瘤而言是不太現(xiàn)實的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時需要剪刀手來做助手。 電刀的缺點： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴宮至10號，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會引起宮頸機能不全，有待研究。國外有文獻報道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復呢？ 我前面文章里有一個病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個病人因為3次宮腔鏡沒有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來是要準備去北京再做手術(shù)的。看我門診后就定下來在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長， 宮腔完全恢復正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個病例前，我已經(jīng)治療過電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯，但都沒有引起我的關(guān)注、重視和思考?？赡苓@個病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過這個病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來自全國各地，疤痕也是形形色色。通過同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長，結(jié)合中藥的滋陰補腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個觀點:大劑量的雌激素的應用可能會促使內(nèi)膜的纖維化。這個觀點，我個人在臨床上沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來支持。我認為要綜合評估，這個宮腔是否做過手術(shù)，是否用過電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長潛能的內(nèi)膜干細胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒有內(nèi)膜生長，也無濟于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來了，但整個宮腔沒有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無米之炊，這個就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對這種情況也無能為力。這樣的宮腔，因為沒有內(nèi)膜的保護，如果去掉防粘連的屏障，還是會復粘的。 所以對于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來損傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因為一般基底層還存在，只是機械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過了人們的視覺范圍，它的創(chuàng)傷是無形的。是否像電能對卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會對基底層內(nèi)膜干細胞造成損傷還值得進一步研究。當然，對于過度的機械損傷，嚴重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細胞，愈后同樣不容樂觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復的可以，如果月經(jīng)量沒有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因為反復的擴宮或者用的擴宮棒比較粗，有可能會破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因為宮頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟壓力和心理壓力，有時候醫(yī)生也無能為力。可能就需要先環(huán)扎宮頸，再去解決粘連問題。 手術(shù)醫(yī)生都會希望自己的患者粘連輕一點，手術(shù)好做一點，恢復好一點，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個方向共同努力。這個努力不光是醫(yī)生一個人的問題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無米之炊。請大家愛護子宮，保護生育力。2021年01月31日
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