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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鱗狀細(xì)胞癌（SCC）前言鼻腔和鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%。在英國，每年被診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的患者不超過700人。鼻腔鼻竇惡性腫瘤多發(fā)生于五十到七十歲的人群，男性發(fā)病率是女性的兩倍。盡管該部位腫瘤病理類型中有肉瘤、腺樣囊性癌、淋巴瘤、黑色素瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但仍以鱗狀細(xì)胞癌為主。鼻腔鼻竇惡性腫瘤常提示預(yù)后不良。鼻腔鼻竇在解剖上毗鄰顱底、腦組織、眼眶和頸內(nèi)動脈，使手術(shù)完全切除鼻腔鼻竇腫瘤有一定困難甚至無法實現(xiàn)，這是導(dǎo)致預(yù)后不良的一個原因。此外，鼻腔鼻竇腫瘤在早期多無癥狀，到晚期發(fā)生局部侵犯時才出現(xiàn)癥狀。鄰近解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和癥狀晚期出現(xiàn)是導(dǎo)致局部頻繁復(fù)發(fā)和預(yù)后較差的原因。發(fā)病率和病因?qū)W鱗狀細(xì)胞癌（SCC）是鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)最常見的惡性腫瘤。文獻(xiàn)報道在所有鼻腔鼻竇惡性腫瘤中其十年間發(fā)病率為27.8%到92%之間，男女發(fā)病比例為2：1，發(fā)病年齡段較廣,高峰主要是在60到70歲間。Pedersen等已經(jīng)報道了鱗狀細(xì)胞癌和鎳暴露的相關(guān)性。他們報道了挪威一家煉鎳工廠的工人，鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率是預(yù)計值的250倍，潛伏期為18到36年不等。大約有10%的內(nèi)翻性乳頭狀瘤與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)，可以同時或不同時罹患。基于文獻(xiàn)，內(nèi)翻性乳頭狀瘤中患有同時癌和異時癌的比率分別為7.1%和3.6%。即便是無既往手術(shù)史的內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者也可能患有同時癌。同時癌可以來源于內(nèi)翻性乳頭狀瘤，也可以是一個獨立的病變(368)。異時癌可以在原先良性的內(nèi)翻性乳頭狀瘤的部位發(fā)生。許多文獻(xiàn)對與內(nèi)翻性乳頭狀瘤相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病率報道不一，從0%(129)到53%(128)不等。有一篇文獻(xiàn)總結(jié)了63組研究中的3058例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，惡性腫瘤的發(fā)病率為2.1%，其中2297例中有163（7.1%）例患有同時癌，主要的病理類型是鱗狀細(xì)胞癌。在2047例中有74例異時癌患者，占3.6% 。臨床表現(xiàn)和部位患者的癥狀常在晚期才出現(xiàn)，因此判別腫瘤的原發(fā)部位以及分期有一定困難。盡管文獻(xiàn)廣泛使用TNM分期，但仍不能滿足需要。來源于不同部位的腫瘤都用同一種T分期方法，但顯然，位于篩竇區(qū)域的腫瘤很快侵犯到顱底，其預(yù)后與上頜竇底壁的腫瘤是不一樣的。腫瘤組織類型和自然病程的多樣性也使5年生存率缺乏實際意義。上頜竇是最常見的起源部位，其次是篩竇。腫瘤常位于中鼻道，被分為前篩部和鼻篩部，原發(fā)于額竇和蝶竇的鱗狀細(xì)胞癌極少。De Monte等在一家三級醫(yī)院的21年回顧性研究中僅發(fā)現(xiàn)9例。一般而言，鼻竇惡性腫瘤只有在足夠大或者侵犯鼻竇骨壁時才會出現(xiàn)癥狀。鼻竇惡性腫瘤的首發(fā)癥狀包括鼻塞、鼻出血、疼痛、鼻竇炎發(fā)作。這些癥狀缺乏特異性，常被誤認(rèn)為慢性鼻-鼻竇炎。由于腫瘤的癥狀常常到晚期才出現(xiàn)，因此需要高度細(xì)心觀察，避免粗心大意延誤診斷。McKay等的研究顯示60%-70%的鱗狀細(xì)胞癌到晚期才被發(fā)現(xiàn)（T4a或T4b）。腫瘤常向著周圍最薄弱的部位侵犯。向下侵犯口腔可引起牙齦或腭腫脹伴牙齒松動，而眼眶侵犯可導(dǎo)致一系列眼部癥狀，例如眼球突出、復(fù)視、視力下降和眼球運(yùn)動受限。向外側(cè)侵犯翼內(nèi)肌可以引起張口困難和進(jìn)一步侵犯顳下窩。通過上頜竇前壁向前侵犯可以造成面頰腫脹和因侵犯眶下神經(jīng)引起麻痹。在極少數(shù)病例中，向后向上侵犯到顱底、硬腦膜和腦組織可引起頭痛、腦脊液漏和中樞神經(jīng)功能障礙。鼻竇鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。Cantu等報道了704例鼻竇惡性腫瘤患者，189（26%）例為鱗狀細(xì)胞癌，其中上頜竇鱗癌特別是T2期腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高。156例上頜竇鱗狀細(xì)胞癌中有16(10.3%)例確切有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而篩竇鱗狀細(xì)胞癌（33例）中未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。16例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上頜竇鱗狀細(xì)胞癌中11例為T2期，1例T3期，3例T4a期和1例T4b期。篩竇和上頜竇癌（非特指鱗狀上皮癌）的總體淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為4.3%和12.5%。在鱗癌中，篩竇癌和上頜竇癌則分別為3%和20.5%。在77例T2分期的鱗狀細(xì)胞癌中復(fù)發(fā)率更高（26%）。篩竇和上頜竇鱗狀細(xì)胞癌2年總體生存率分別是45.7%和55.9%，而5年生存率則分別下降至18.7%和45.2%。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩竇和上頜竇癌患者（非特指鱗狀細(xì)胞癌）2年生存率分別為26.7%和48.5%，而5年生存率則分別降至0%和16.8%。Gil等提出鼻竇鱗狀細(xì)胞癌有高度的神經(jīng)侵犯傾向，在其研究的72例鱗狀細(xì)胞癌患者中，超過五分之一(22%)在手術(shù)切除腫瘤后病理發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)侵犯。神經(jīng)侵犯與手術(shù)邊緣陽性有關(guān)。發(fā)生神經(jīng)侵犯的鼻竇上皮癌的5年生存率為57%，無神經(jīng)侵犯的為66%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.01)。影像計算機(jī)斷層顯像（CT）聯(lián)合核磁共振顯像（MRI）是目前評估鼻腔鼻竇惡性腫瘤最合適的手段。CT和MRI在評估顱底、眼眶、翼腭窩和顳下窩有獨特的價值。雖然MRI能很好地區(qū)分腫瘤和周圍的組織和液體，但仍然需要冠狀位CT以確定是否有骨質(zhì)破壞，特別是篩板區(qū)域（624）。由此，腫瘤侵犯范圍的判定可以精確到98%以上。然而，硬腦膜和眶骨膜是否被侵透則需要術(shù)中冰凍切片來判斷。組織特性和原發(fā)部位的認(rèn)識有利于區(qū)別常見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤和軟骨肉瘤。影像學(xué)，特別是MRI對治療后隨訪的患者有重要的意義，能提示殘留的部位或者復(fù)發(fā)，確定活檢的可疑部位。術(shù)后監(jiān)測最好包括伴或不伴釓的三維T1加權(quán)相以及軸位T2加權(quán)序列。加釓前后T1加權(quán)序列信號的減影對確認(rèn)復(fù)發(fā)有特殊的價值。正電子發(fā)射斷層顯像（PET）應(yīng)該作為有轉(zhuǎn)移患者的初始評估手段之一(626)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使治療策略從根治性轉(zhuǎn)為姑息性。此外，術(shù)前PET可作為基線與手術(shù)治療后的對比，特別是能注意到活動性增加的意外區(qū)域。CT和MRI的數(shù)據(jù)可以用于計算機(jī)輔助手術(shù)（CAS）和術(shù)前計劃。CAS有助于內(nèi)鏡下精確切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤。術(shù)前的三維圖像有助于明確腫瘤和鄰近重要結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系，包括眼眶、篩板和翼腭窩或顳下窩。手術(shù)導(dǎo)航將術(shù)前影像數(shù)據(jù)和手術(shù)部位相結(jié)合，從而使手術(shù)更為安全。新的軟件應(yīng)用進(jìn)一步增強(qiáng)了CAS技術(shù)的功能。CT和MRI的融合技術(shù)能更好地明確腫瘤的范圍和鼻竇毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯（627）。三維CT血管造影為顱底病變和頸內(nèi)動脈的關(guān)系提供了一種有效的評估手段。內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇鱗癌的結(jié)果回顧文獻(xiàn)能找到大量有關(guān)上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的研究，但仍未能獲得生存率方面的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。橫斷面對照研究常因患者的異質(zhì)性和治療方法變得更加復(fù)雜。大部分患者接受放療聯(lián)合各種形式的上頜骨切除術(shù)，伴或不伴眶內(nèi)容剜除。此外，大部分腫瘤為T3和T4期，并經(jīng)常向后侵犯翼區(qū)，導(dǎo)致長期生存率的顯著下降。雖然T1期的5年生存率有55%，但上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的5年總體生存率只有25%。研究鱗狀細(xì)胞癌單純內(nèi)鏡切除后腫瘤結(jié)局的文獻(xiàn)極少。一些研究報道了內(nèi)鏡輔助聯(lián)合傳統(tǒng)開放入路手術(shù)，而其他的則是比較手術(shù)和放療的結(jié)局。大多發(fā)表的數(shù)據(jù)來源于不同組織類型的不同種族的患者，主要目的為比較內(nèi)鏡和顱面切除的結(jié)局。有關(guān)內(nèi)鏡切除惡性腫瘤的結(jié)局報道，又因鱗狀細(xì)胞癌例數(shù)不足無法納入分析。僅有一篇文獻(xiàn)報道了鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌內(nèi)鏡手術(shù)切除后的結(jié)局。這是一個只有11例患者的小型隊列研究，平均年齡62.5歲，8例患者接受放療或者化療。7例單純內(nèi)鏡手術(shù)，4例聯(lián)合內(nèi)鏡和神經(jīng)外科切除。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為20%和0%?？傮w生存率和無病生存率均為91%，平均隨訪時間為31.5（6-88）個月。本文系黃振校醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日
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