鼻竇囊腫

趙芹芳1 李萬(wàn)海1 郭慶生2 1張家口教育學(xué)院影像系（河北張家口，075000）2張家口市第四醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（河北張家口，075000）；【摘要】 目的：探討治療鼻眼相關(guān)疾病中鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥的安全有效治療方法。方法：應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻中鼻道開(kāi)窗治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥63例。其中眼球突出45例，無(wú)眼球突出18例；主訴視力下降28例（其中2例指數(shù)，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴頭痛26例；復(fù)視34例；合并慢性淚囊炎6例。結(jié)果：隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，痊愈56例；粘連再堵塞7例，二次手術(shù)痊愈。結(jié)論：根據(jù)鼻眼相關(guān)疾病的解剖學(xué)依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐，應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)鼻中鼻道開(kāi)窗治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥安全、有效、并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡;鼻竇囊腫;手術(shù) 隨著內(nèi)窺鏡鼻竇外科的成熟和深入, 在熟練開(kāi)展內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)和系統(tǒng)掌握鼻眼相關(guān)手術(shù)解剖的基礎(chǔ)上，探索經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)路完成鼻眼區(qū)域的部分手術(shù)，使得手術(shù)向著微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、外觀美觀的方向發(fā)展。由于鼻、眼其解剖的相關(guān)性，在外傷、炎癥、腫瘤等疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸方面，緊密聯(lián)系，形成了一門新型的邊緣學(xué)科：鼻眼相關(guān)外科學(xué)。我們從1998年起，接診眼科轉(zhuǎn)診鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥63例，行鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻中鼻道開(kāi)窗術(shù)及相關(guān)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法： 1．1 一般資料研究對(duì)象為1998．1～2008．1月入院的鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥患者63例，男33例，女30例，發(fā)病年齡16～70歲。眼球突出45例，無(wú)眼球突出18例。主訴視力下降28例（其中2例指數(shù)，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴頭痛26例；復(fù)視34例；合并慢性淚囊炎6例。病程7天-2年不等。保守治療無(wú)效。結(jié)合臨床經(jīng)鼻竇CT（水平+冠狀位）及鼻內(nèi)鏡檢查后確診。囊腫發(fā)生部位包括：篩竇囊腫32例；額竇囊腫10例；蝶竇囊腫2例；蝶、后篩竇復(fù)合囊腫8例；額、前篩竇復(fù)合囊腫6例；蝶、篩、額竇復(fù)合囊腫5例(見(jiàn)表1)。1.2 手術(shù)方法1.2.1 手術(shù)設(shè)備配備：日本OLYPUS鼻內(nèi)鏡，德國(guó)Wolf鼻竇手術(shù)器械及電視監(jiān)視系統(tǒng)，電動(dòng)吸割器等。1.2.2 手術(shù)在表麻+局部麻醉下施行，全部病例均采用Messerklinger進(jìn)路。行額、篩、蝶囊腫開(kāi)放術(shù)：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下切除鉤突，篩竇囊腫者部分篩泡前壁同時(shí)被打開(kāi)，用篩竇咬鉗擴(kuò)大囊腫前壁的開(kāi)口達(dá)10mm 以上，竇腔內(nèi)的囊壁盡可能在直視下用XOMED電轉(zhuǎn)頭切除內(nèi)側(cè)和下壁的囊壁，用彎吸引器頭探吸盡量不做深部咬撕。額竇囊腫者開(kāi)放額隱窩打開(kāi)囊腫底壁,吸凈囊液。蝶竇囊腫經(jīng)篩竇切除囊腫前壁。復(fù)合囊腫多與篩竇囊腔相通，有隔膜應(yīng)切除。用生理鹽水20ml+慶大霉素（2ml：80000u）4ml沖洗囊腔。凡士林紗條填塞，24-48小時(shí)抽出，術(shù)后抗炎止血治療。2 結(jié)果 經(jīng)鼻治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥患者63例(見(jiàn)表1)，隨訪3～6個(gè)月，痊愈56例；粘連再堵塞7例，二次手術(shù)痊愈。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 表1 63例鼻竇囊腫疾病的治療情況疾病 例數(shù) 痊愈 復(fù)發(fā)篩竇囊腫 32 30 2額竇囊腫 10 8 2 蝶竇囊腫 2 2 0蝶、后篩囊腫 8 7 1額、前篩囊腫 6 4 2蝶、篩、額囊腫 5 5 03 討論 鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在早期主要以治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等炎性疾病為主，逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)性異常、鼻咽、鼻眼相關(guān)、前顱底、頭頸腫瘤等領(lǐng)域中[1，2]。鼻眼在解剖關(guān)系上非常密切，在眼眶的上方為額竇、內(nèi)側(cè)為篩竇外側(cè)壁、下方為上頜竇頂壁，尤其是視神經(jīng)管與后組篩竇或蝶竇密切毗鄰，眼眶的2/3為鼻竇所包圍。所以該組病例多以眼球突出、眼向外下方變位、視力下降、復(fù)視、患側(cè)溢淚等癥狀就診于眼科。同樣上述解剖結(jié)構(gòu)使得從鼻內(nèi)進(jìn)路進(jìn)入到眶內(nèi)和到達(dá)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)非常直接和簡(jiǎn)單[3。4]。而由于有篩竇和蝶竇術(shù)腔為基礎(chǔ)，使得內(nèi)窺鏡手術(shù)有較大的手術(shù)空間和比較好的術(shù)野，可以從容手術(shù)[5]。我院基于鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的不斷成熟，以及大量的眼科病原。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已經(jīng)超越了治療鼻腔、鼻竇疾病的范疇。 本組63例患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上頜竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥者，原因有待進(jìn)一步研究。其中蝶竇、后組篩竇囊腫因壓迫視神經(jīng)在短期內(nèi)出現(xiàn)視力下降的眶內(nèi)壓增高和眶尖綜合癥的患者，原則是盡早手術(shù)減壓，耽誤時(shí)間越長(zhǎng)，影響手術(shù)療效。合并慢性淚囊炎者同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]的鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的有效率95%。鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻中鼻道開(kāi)窗術(shù)治療該組疾病的過(guò)程中我們的經(jīng)驗(yàn)是：1.雖然部分患者眼瞼周圍皮膚紅腫以及接近破潰，最好不行外切口。本術(shù)式經(jīng)鼻開(kāi)窗已經(jīng)起到了斧底抽薪的效果。2.在處理后篩、蝶竇囊腫時(shí)，深部勿用鉗咬或吸割。以免損傷視神經(jīng)或血管，因囊腫破壞多致周圍骨質(zhì)吸收，血管、神經(jīng)曝露。3.額、篩、蝶竇囊腫侵犯眶內(nèi)且并發(fā)感染者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，越早越好，但全程輔助抗生素治療。該組病人術(shù)后未出現(xiàn)感染擴(kuò)散及膿毒血癥。4.該組病例均可以行內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩將囊腫的前壁切開(kāi)并擴(kuò)大，最好超過(guò)10mm ，深部囊壁多與眶骨膜粘連可以不切除。如額竇多發(fā)囊腫，應(yīng)全部貫通，必要時(shí)可輔助眉間切口把各個(gè)囊腔切通建立引流．5.術(shù)中、術(shù)后囊腫腔沖洗2-4周，預(yù)防粘連堵塞。7例復(fù)發(fā)者，可再次手術(shù)。該方法，手術(shù)進(jìn)路直接，不必作顱面部切口，視野比較清晰，直視下操作，組織損傷小、術(shù)中出血不多，并發(fā)癥少。止血、吸引和手術(shù)操作時(shí)，注意保護(hù)重要的神經(jīng)、血管。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，熟悉解剖結(jié)構(gòu)。一定要加強(qiáng)內(nèi)窺鏡手術(shù)基礎(chǔ)的訓(xùn)練，避免發(fā)生意外損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。熟悉鼻眼相關(guān)的生理、病理及解剖是診治的基礎(chǔ)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，熟練掌握內(nèi)窺鏡鼻竇外科技術(shù)是成功的根本，及時(shí)到位的術(shù)后隨訪是取得良好效果的保障。 參考文獻(xiàn) 1． Kennedy DW.Technical innovations and the evolution of endoscopic sinus surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:3-12.2．韓德民.關(guān)注上呼吸道阻塞性疾病的源頭性作用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：161-162.3．許庚、李源．內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)．廣州：暨南大學(xué)出版社，1994．169-214．4．卜國(guó)鉉編著．鼻眼相關(guān)外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994．38-40．5．李源、許庚、張革化等．鼻源性視功能損害的診斷和鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療．中華耳鼻咽喉科雜志，2000；35：260-262．6．周兵、唐忻．鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊造孔術(shù)．耳鼻咽喉科-頭頸外科雜志，1994；2：80-83．趙芹芳 1968年6月生，女性，碩士學(xué)位，副教授，主研：鼻眼相關(guān)疾病的影像診斷及治療。單位：河北省張家口教育學(xué)院影像系，通訊地址：河北省張家口市平門路10號(hào)電話：13503139604郵箱：zjkzhao66@163.com

青島市立醫(yī)院耳鼻喉科李永團(tuán)：一般考慮為鼻竇囊腫或者鼻前庭囊腫，可以考慮手術(shù)治療，如是鼻竇囊腫，可以做鼻內(nèi)鏡手術(shù)。患者：我想問(wèn)問(wèn)您鼻囊腫手術(shù)后應(yīng)注意什么，是不是得戒煙戒酒哪？是不是做完手術(shù)后就算是處根了？手術(shù)后得用什么藥好呢？青島市立醫(yī)院耳鼻喉科李永團(tuán)：如果是鼻竇囊腫，經(jīng)過(guò)鼻竇鏡手術(shù)，效果一般很好，但要術(shù)后定期復(fù)查，煙酒和囊腫關(guān)系不大，一般鼻腔手術(shù)后要用抗生素、減充血?jiǎng)⒗w毛運(yùn)動(dòng)促排劑或者一些激素類藥物。