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陳虹副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 通常來說，正常情況下，下丘腦會(huì)分泌促性腺激素（GnRH）來刺激垂體分泌促卵泡激素（FSH）和促黃體生成激素（LH），從而刺激卵巢產(chǎn)生雌激素（E）和孕激素（P），進(jìn)而維持女性月經(jīng)周期的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。低促性腺激素性閉經(jīng)（hypothalamichypogonadism，HH），是指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，導(dǎo)致女性雌激素水平不足而出現(xiàn)閉經(jīng)的情況。說得更直白一點(diǎn)就是，F(xiàn)SH、LH這兩種激素的水平雙低，甚至很多人低至1以下，同時(shí)合并雌激素水平低下。值得注意的是，低促性腺激素性閉經(jīng)和卵巢早衰都可能導(dǎo)致女性月經(jīng)停止，但二者的病因和生理機(jī)制不同。低促性腺激素性閉經(jīng)是由于下丘腦或垂體功能失調(diào)導(dǎo)致的一種閉經(jīng)，而卵巢早衰則是因?yàn)槁殉补δ懿蛔慊蛉笔?dǎo)致的閉經(jīng)和更年期綜合征。低促性腺激素性閉經(jīng)是下丘腦或垂體功能出現(xiàn)問題后，體內(nèi)的促性腺激素水平就會(huì)降低，這就導(dǎo)致了卵巢功能受到抑制，排卵和月經(jīng)便停止了。此時(shí)，卵巢本身并沒有直接受到損害。因此，超聲檢查可見卵巢內(nèi)的小卵泡數(shù)量正常、抽血化驗(yàn)AMH水平正常。卵巢早衰則是女性在40歲之前發(fā)現(xiàn)卵巢功能逐漸減退或喪失的現(xiàn)象，各類病因?qū)е虏∽儾课怀霈F(xiàn)在卵巢，使卵泡耗竭、雌孕激素水平低下。超聲檢查可見：卵巢體積萎縮、卵泡消失，抽血化驗(yàn)AMH極低或檢測(cè)不到。卵巢早衰會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)稀少或停止，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)更年期綜合征等癥狀，如潮紅、情緒波動(dòng)、生殖器萎縮等。那么，患有低促性腺激素性閉經(jīng)該怎樣治療呢？這取決于病因和嚴(yán)重程度。常見治療措施包括：增加體重，改善營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于由營(yíng)養(yǎng)不良引起的閉經(jīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況可以恢復(fù)月經(jīng)周期及排卵。藥物治療：如果有生育需求的患者，可使用人工促排卵藥（如克羅米芬）、促性腺激素的替代治療（如人絨毛膜促性腺激素）來恢復(fù)月經(jīng)周期與排卵，并在必要時(shí)使用孕激素來維持黃體功能；如果無生育需求的患者，可雌激素替代療法恢復(fù)周期性的月經(jīng)特別提醒大家，低促性腺激素性閉經(jīng)的治療需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確定病因和治療方案，并定期進(jìn)行檢查和隨訪。不可擅用促排卵藥物。2023年05月03日
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 閉經(jīng)為常見的婦科癥狀表現(xiàn)為沒有月經(jīng)或月經(jīng)停止對(duì)于閉經(jīng)姐妹們都比較關(guān)心懷孕和夫妻生活問題今天王凌主任詳細(xì)解說1.閉經(jīng)同房還可能懷孕嗎？在更年期之后的閉經(jīng)通常情況下是不會(huì)的。懷孕需要卵子和精子的結(jié)合。而女性月經(jīng)是因?yàn)槊吭?次的排卵后，如果卵子未受精，隨著體內(nèi)雌激素等激素水平的下降導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生生理性脫落。在閉經(jīng)后排卵停止，因此懷孕是不太可能的。不過在更年期后存在偶發(fā)排卵的情況，尤其在剛閉經(jīng)的第一年，如果此時(shí)剛好同房，則可能懷孕，不過概率微乎其微。但是如果女性還處于年輕時(shí)候就閉經(jīng)的話，可分為子宮性閉經(jīng)和內(nèi)分泌性閉經(jīng)。子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受損導(dǎo)致的閉經(jīng)，其排卵仍正常。通?？捎啥啻稳斯ち鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜薄導(dǎo)致。內(nèi)分泌失調(diào)也可以導(dǎo)致月經(jīng)量減少：雌激素水平低導(dǎo)致女性子宮內(nèi)膜難以增生，表現(xiàn)為月經(jīng)量少，此種情況多存在排卵障礙。通?？捎陕殉材夷[、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、無反應(yīng)卵巢等疾病所引起。當(dāng)疾病治愈之后，月經(jīng)可能會(huì)重新來潮，還能有懷孕的可能。2.閉經(jīng)會(huì)不會(huì)影響到正常的夫妻生活？閉經(jīng)后依然是可以有正常性生活的。事實(shí)上，來自美國(guó)杜克大學(xué)的研究顯示：老齡人口中，超過50%的男性與40%的女性都仍是性活躍的，甚至20％超過65歲的人擁有比從前更好的性生活。同時(shí)維持正常性生活對(duì)絕經(jīng)后女性是有好處的，因?yàn)榱己玫男陨羁梢詼p緩絕經(jīng)后激素水平下降帶來的不適感。良好的性生活過程中，陰道壁血管血流豐富，陰道局部菌群得到調(diào)整，可以有效降低婦科炎癥發(fā)生的可能。因此，絕經(jīng)后不需要為夫妻生活擔(dān)心。不過，絕經(jīng)后性生活面臨的一個(gè)困擾是時(shí)常會(huì)感到疼痛。絕經(jīng)后性生活疼痛不適，只是一個(gè)小問題，很容易就能改善，最簡(jiǎn)單的方式是使用潤(rùn)滑劑。另一種解決方法是使用雌激素，因?yàn)榇萍に乜梢栽黾雨幍郎掀さ暮穸群蛷椥?，增加陰道分泌物，不但能消除疼痛，還可以治療陰道萎縮。2023年03月04日378
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謝立慧主任醫(yī)師 駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 月經(jīng)就不來了，這個(gè)問題是乳腺癌化療后月經(jīng)就不來了。 乳腺癌化療后，你吃的有沒有這個(gè)？ 這個(gè)八項(xiàng)藥物，比如這個(gè)他們細(xì)分或者來去錯(cuò)，如果吃這些藥物的話，有可能造成閉經(jīng)。 可能就不來了，但是呢，我們需要?jiǎng)討B(tài)的觀察看看，復(fù)查一下子宮內(nèi)膜的情況，還有性激素的情況，想來月經(jīng)的話，要到?？崎T診找醫(yī)生，需不需要可以用這些藥物來治療一下，好吧，親愛的家人。 年齡50歲是乳腺癌的嗎？年齡50歲。2022年12月10日30
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林金芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 那個(gè)網(wǎng)友的問題，她說，呃，林教授，呃，你好，她女兒16歲發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性閉經(jīng)，吃了芬馬通就來了月經(jīng)了，現(xiàn)在24歲了，以后還能生育嗎？她的問題，哦，這個(gè)問題啊，剛剛有一位，呃，這個(gè)家長(zhǎng)，她的孩子跟你一樣，也是16歲，這個(gè)發(fā)生，呃，這個(gè)發(fā)發(fā)現(xiàn)了月經(jīng)還不來對(duì)吧，那么吃芬馬通能夠來月經(jīng)，這說明她子宮是好的，對(duì)不對(duì)，一直吃到現(xiàn)在，那么它的原因是什么呢？啊，那么你要啊，要么你來。 啊，這個(gè)我們這邊視頻就把你的這個(gè)血化驗(yàn)指標(biāo)，就是我剛剛說的你在當(dāng)?shù)氐幕?yàn)指標(biāo)FSHL還有多少呢？是什么原因呢？這個(gè)要確定下來啊，卵巢本身的問題呢，還是發(fā)動(dòng)機(jī)水平的問題呢？啊，那這個(gè)你已經(jīng)24歲了啊，已經(jīng)進(jìn)入了這個(gè)這個(gè)，呃，就是這個(gè)結(jié)婚的年齡了，要盡快的就診明確病因。 嗯，好，呃，我們謝謝李老師給這位網(wǎng)友做的回答啊，我們看一下下一個(gè)網(wǎng)友的問。2022年11月11日128
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林金芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 嗯，林教授好，他女兒16歲原發(fā)性閉經(jīng)，吃的芬馬通，以后以后會(huì)生小孩嘛，就是他以后啊，你好啊，這是媽媽的擔(dān)心，那么原發(fā)閉經(jīng)呢，這個(gè)病因是這個(gè)很多的啊，那么你是這個(gè)到醫(yī)院里面診斷是什么原因呢？啊，她有兩方面的原因啊，一方面因?yàn)槲覀儼?，這個(gè)這個(gè)女性啊，她這個(gè)卵巢功能的這個(gè)這個(gè)啟動(dòng)啊，是要中樞發(fā)動(dòng)機(jī)水平，那么你的。 月經(jīng)不來到底是卵巢本身出問題呢，還是發(fā)動(dòng)機(jī)的這個(gè)水平出問題呢？那醫(yī)生不是很清楚，但是你現(xiàn)在吃芬馬酮啊，能夠恢復(fù)月經(jīng)，這不僅僅是恢復(fù)月經(jīng)啊，就是使它月經(jīng)能夠運(yùn)轉(zhuǎn)，而且你補(bǔ)充進(jìn)去了雌激素孕激素，雌激素孕激素，這對(duì)她全身的這個(gè)這個(gè)這個(gè)性器官的發(fā)育啊，以及那個(gè)我們說青春期的女孩啊，你女兒這個(gè)年齡段正好是青春期啊，啟動(dòng)以后的這個(gè)年齡的話，對(duì)她以后的降情況，特別是青血管降啊，還有骨質(zhì)啊，骨化含量的這累積這段生命時(shí)期是非常重要的，生育的問題，你要到醫(yī)院來評(píng)估，你到底屬于哪一類的，這個(gè)原因的原發(fā)病，記明白吧。 嗯，好，呃，這位媽媽，呃，也希望您，呃，帶女兒眷的來醫(yī)院檢查一下，嗯，確定一下病因，我們才能給您回答您后面以后生育的問題，好吧，好，那李老師我們來看一下。2022年11月11日88
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一上班就想退休 一來大姨媽就想絕經(jīng) 雖然大姨媽在的時(shí)候有很多麻煩，尤其是紊亂時(shí)，恨不得說：趕緊絕經(jīng)，再也不要見到你。如果有一天大姨媽真的不來了，你會(huì)想她嗎？開玩笑，我肯定不想！不要再口是心非啦-----（內(nèi)心早已慌亂了：為什么還不來還不來，我是不是得了什么大病）。今天我們就來科普一下閉經(jīng)的問題。 生理性閉經(jīng) （大姨媽本就不該來，來了反而有問題了） 1. 青春前期：下丘腦-垂體-卵巢（簡(jiǎn)稱HPO）軸尚未啟動(dòng)，雌激素水平低。 2. 絕經(jīng)后：卵巢功能衰退，卵泡耗竭，雌孕激素水平低。 3. 妊娠期及產(chǎn)后哺乳期：妊娠期胎盤分泌大量的雌孕激素維持妊娠；哺乳時(shí)分泌大量的催乳素抑制HPO軸，導(dǎo)致雌激素水平低。 病理性閉經(jīng) （大姨媽該來反而沒來） 1. 原發(fā)性閉經(jīng)：年齡＞14歲，第二性征（乳房）未發(fā)育；或者年齡＞16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。 2. 繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或者按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。 閉經(jīng)的原因有哪些呢？ A：應(yīng)激性閉經(jīng)：精神壓力大、過度勞累、環(huán)境改變，導(dǎo)致下丘腦-女性月經(jīng)的大統(tǒng)領(lǐng)，分泌激素紊亂，導(dǎo)致閉經(jīng)。中二、中三、高二、高三的女生最常見的閉經(jīng)原因。 B：運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓(xùn)練容易出現(xiàn)閉經(jīng)，與體內(nèi)脂肪減少引起瘦素下降、劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致黃體生成素（LH）下降有關(guān)。 C．營(yíng)養(yǎng)性閉經(jīng)：營(yíng)養(yǎng)不良或減肥過度，如體重減輕10-15%，或體脂丟失30%可出現(xiàn)閉經(jīng)；多囊卵巢綜合癥所致的肥胖（非傳統(tǒng)意義的營(yíng)養(yǎng)不良）也可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。總之，維持體重適中是規(guī)律月經(jīng)的標(biāo)配。 D：垂體瘤：垂體分泌泌乳素的腫瘤，抑制垂體促性腺激素的分泌，導(dǎo)致閉經(jīng)。詳見本公眾號(hào)以往文章：撥開迷霧見云天--閉經(jīng)之高泌乳素血癥。 E：染色體異常：Turner綜合征：性染色體異常，核型為45，XO或者45，XO/46，XX，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)、身材矮小、特殊面容（蹼頸、盾胸），卵泡刺激素（FSH）＞40IU/L,婦科超聲提示卵巢條索狀。 F：卵巢早衰：小于40歲之前，出現(xiàn)卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH＞40IU/L。 G：MRKH綜合征：由于副中腎管發(fā)育障礙引起的原發(fā)閉經(jīng)，主要表現(xiàn)為始基子宮/或無子宮，無陰道，其他都同正常女性?；旧倥绻诙哉靼l(fā)育良好，遲遲等不來大姨媽來臨，首先要考慮這個(gè)疾病。 H：雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化綜合癥，詳見本公眾號(hào)以往文章：我雖女嬌娥，奈何男兒身。 I：宮腔粘連：詳見本公眾號(hào)以往文章：莫讓宮腔粘連成為備孕路上的絆腳石。 J：甲狀腺疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。 K：腎上腺疾病：腎上腺功能亢進(jìn)或減退。 怎么判斷是哪種類型的閉經(jīng)呢？ 1. 詳細(xì)的詢問病史：月經(jīng)史、生育史、疾病史、手術(shù)史 2. 體格檢查：是否有生殖道畸形 3. 輔助檢查：B超檢查子宮卵巢；必要時(shí)MRI檢查垂體或下丘腦；性激素水平、甲狀腺素水平及催乳素 4.功能試驗(yàn)：分二種，1）藥物撤退試驗(yàn)：評(píng)估體內(nèi)雌激素水平，確定閉經(jīng)程度；2）垂體興奮試驗(yàn)：了解垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性。前者又包括黃體酮撤退試驗(yàn)、雌孕激素序貫試驗(yàn)。 閉經(jīng)如何治療呢？ 病因治療：如神經(jīng)精神類因素引起，行心理疏導(dǎo)；過度減肥引起的需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加體重；生殖道畸形引起的行手術(shù)治療；垂體瘤行手術(shù)或藥物治療。 性激素補(bǔ)充治療：明確病因后，給予相應(yīng)激素治療：孕激素、雌孕激素人工周期治療。 其他內(nèi)分泌藥物治療：比如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、胰島素抵抗、高泌乳素血癥選擇相應(yīng)的藥物治療后，月經(jīng)自會(huì)來潮。 綜上所述，大姨媽不來的原因非常復(fù)雜，需要做一系列的檢查來排查 “醫(yī)生，我月經(jīng)幾個(gè)月沒來了，給我開點(diǎn)藥來月經(jīng)吧” “需要先檢查，明確什么原因?qū)е碌拈]經(jīng)？檢查B超、性激素、甲狀腺功能。。。” “還需要做那么多檢查？你們醫(yī)生不是可以用藥，想讓它來就能來，不想讓它來就不來，想停就停嗎？” “說的部分在理，但是我們還是要查明原因用藥，否則會(huì)延誤病情，比如甲狀腺的疾病、垂體瘤導(dǎo)致的高泌乳素閉經(jīng)” 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天2022年01月06日641
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紀(jì)春艷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 生殖醫(yī)學(xué)科 閉經(jīng)可以懷孕嗎？ 閉經(jīng)是婦科常見的癥狀，可因生殖器發(fā)育不全、下丘腦、垂體功能異常、藥物、遺傳等不同的原因引起，通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。 原發(fā)性閉經(jīng)是年齡大于14歲，第二性征未發(fā)育，或年齡大于16歲，第二性征已發(fā)育，但月經(jīng)還未來潮。 繼發(fā)性閉經(jīng)是以往正常月經(jīng)周期后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。 按照引起閉經(jīng)的生殖軸功能位置可分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。由于節(jié)食、過量運(yùn)動(dòng)和精神緊張?？蓪?dǎo)致閉經(jīng)，這些情況并不嚴(yán)重，日常調(diào)理即可。 如果是卵巢性閉經(jīng)如卵巢早衰，早發(fā)性卵巢功能不全，因?yàn)槁殉补δ艿拖?，這種情況做試管嬰兒成功率很低。如果是多囊卵巢綜合癥引起的閉經(jīng)，可以通過促排卵指導(dǎo)同房自然懷孕，必要時(shí)可以通過人工授精、試管嬰兒懷孕。 下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素下降可導(dǎo)致低促性腺激素性閉經(jīng)，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，性激素FSH,LH,E2均低下，這種情況可通過注射促排卵藥物指導(dǎo)同房自然懷孕，必要時(shí)可以通過人工授精、試管嬰兒懷孕。2021年11月04日621
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雷紅主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 中醫(yī)科 43歲閉經(jīng)女士，針灸治療后生小王子 原創(chuàng)雷紅針灸工作室 昨天，43歲的旸女士剛剛生下她的小王子，第一時(shí)間就報(bào)喜來了！42歲時(shí)，旸女士因?yàn)殚]經(jīng)，害怕衰老，又有潮熱、失眠、面部黃褐斑、脾氣急躁等問題，拿著檢查報(bào)告去多家醫(yī)院尋求治療。讓她失望的是，她被多次告知：如果你能自然來月經(jīng)，除非奇跡出現(xiàn)！看來月經(jīng)是不指望了，于是在醫(yī)生建議下，她取了節(jié)育環(huán)。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院看病無果，再次停經(jīng)四個(gè)月，備受更年期癥狀折磨的她來到我的專家門診，當(dāng)時(shí)只見她：神情疲倦，面色晦暗，反復(fù)告訴我她每天睡不著，一陣陣潮熱，出汗，煩躁，和家人經(jīng)常為生活小事爭(zhēng)吵，非?？鄲馈Ｋf她要求不高，只要能幫助解決這些難受的問題就可以了。當(dāng)時(shí)她提交的性激素檢查報(bào)告：促卵泡生成激素FSH 53.41 mIU/ml,促黃體生成激素LH 37.35 mIU/ml雌激素E2<5pg/mL,抗繆勒氏管激素AMH 0.038ng/mL。她的第一要求確實(shí)不高，沒針灸幾次，她最煩惱的潮熱，出汗，失眠，脾氣急躁等問題逐漸消失。不僅如此，她的面色變得紅潤(rùn)，脾氣也好了很多，看起來也顯年輕了不少。 馬上，第二要求便開始出現(xiàn)了：醫(yī)生，我還能來月經(jīng)嗎？要是能來月經(jīng)就太好了。她知道，她曾經(jīng)因?yàn)橐笸ㄟ^治療，希望能自然來月經(jīng)，在其他醫(yī)院被“甩”過病歷本的------醫(yī)生說：誰能幫你治療，讓你自然來月經(jīng)，你找誰去！卵巢早衰患者是否也常常遭遇此情景？所以，她對(duì)我說出這個(gè)要求的時(shí)候，是怯怯的，聲音不大，有點(diǎn)不好意思。我能理解她，42歲閉經(jīng)，對(duì)于愛美、愛生活的她而言，確實(shí)難以接受。盡管她聲音怯弱，通過那雙期待的眼神，我完全能感受到她內(nèi)心強(qiáng)烈的期望。其實(shí)，此時(shí)，通過前一段時(shí)間的治療，觀察她身體、舌苔、脈搏的變化，我心里稍有點(diǎn)底，我知道，她的月經(jīng)應(yīng)該可以自然到訪。果然，治療三個(gè)多月，她的月經(jīng)自動(dòng)來潮了一次，繼續(xù)治療，2019年她的月經(jīng)逐漸恢復(fù)，基本上每個(gè)月來月經(jīng)，周期還基本規(guī)律了；不僅周期規(guī)律了，量也逐漸正常，還測(cè)到雙向體溫；不僅有雙向體溫，更令人驚喜的是-她還懷孕了！她的末次月經(jīng)是2019年9月14號(hào)，10月15號(hào)大姨媽沒有如約而至，旸女士就急切的看醫(yī)生了：“醫(yī)生，醫(yī)生，我月經(jīng)怎么還沒來？”看看，之前沒有月經(jīng)，著急；現(xiàn)在有了月經(jīng)，稍不按時(shí)，哪怕晚一天也著急。 我讓她耐心再等等，又過了幾天，月經(jīng)仍然沒有來潮，摸脈，喜脈，這讓我覺得非常意外；查血，HCG陽(yáng)性，而且數(shù)值不錯(cuò)。突如其來的喜訊，讓旸女士不知所措。也讓周圍治療月經(jīng)不調(diào)、不孕的女生羨慕不已。旸女士說，她主要是想解決更年期難受問題的，結(jié)果把月經(jīng)問題也治療好了；她壓根就沒想到還可以懷孕的，結(jié)果懷孕了；因?yàn)槟昙o(jì)較大，總擔(dān)心胎兒質(zhì)量問題的，這不，熬過了十月懷胎，還遭遇了肆虐全球的新冠疫情，一切安好！旸女士于前天晚上順利誕下一可愛的小王子，母子平安??！旸女士的女兒今年剛進(jìn)大學(xué)，這又生了一個(gè)“小王子”。“老”來得子，兒女雙全，多好！祝福旸女士！也許，很多人認(rèn)為步入圍絕經(jīng)期的女性，閉經(jīng)數(shù)月，能來月經(jīng)，還可以生孩子，是醫(yī)學(xué)奇跡？其實(shí)，所謂的“奇跡”都有它發(fā)生的理由。老祖宗告訴我們，雖然“六七四十二，陽(yáng)脈衰于上，血脈衰”，但是，很多女性，并沒有到達(dá)“任脈虛，天葵竭，地道不通，形壞無子”的地步，通過針灸，“通其血脈，補(bǔ)其腎氣”“雖有其年已老而有子者也?！备螞r“夫道者，年雖壽，能生子也”。《內(nèi)經(jīng)》里，有一句話在耳邊縈繞：“用針石者，有至巧之妙道”，你，聽到了嗎？2021年03月11日1623
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟(jì)南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的發(fā)生率為0.3%~14.1%。為規(guī)范人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的診治，本文就人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的常見病因、臨床表現(xiàn)及診治流程概述如下。 病因 1 子宮頸／宮腔粘連 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的主要病因：①反復(fù)宮腔操作、搔刮過度、負(fù)壓過高等原因損傷子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜基底層；②妊娠期母體免疫力低下，極易致子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜繼發(fā)炎癥，致使宮頸和/或?qū)m腔粘連。1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)均有不同程度的子宮頸／宮腔粘連。 2 子宮內(nèi)膜過薄 手術(shù)操作過猛、負(fù)壓過高等破壞了內(nèi)膜基底的正常組織，喪失對(duì)性激素的周期性反應(yīng)，致術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)遲緩甚至不能增生修復(fù)。 3 HPO軸功能失調(diào) 人工流產(chǎn)后有15%的女性排卵延遲而繼發(fā)閉經(jīng)。功能失調(diào)主要分為兩種：一是中樞神經(jīng)－下丘腦功能失調(diào)。緊張、恐懼加之手術(shù)刺激，造成中樞神經(jīng)和下丘腦之間功能異常，致下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或下降，并通過HPO軸使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經(jīng)。二是卵巢儲(chǔ)備功能減低、卵巢早衰（POF）。人工流產(chǎn)是POF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但在臨床工作中罕見，多考慮在人工流產(chǎn)術(shù)前即有卵巢功能減弱。 4 漏吸 因?qū)m內(nèi)孕人工流產(chǎn)術(shù)中胚胎組織未能完全吸出，致妊娠繼續(xù)發(fā)展或胎停育者。漏吸發(fā)生的高危因素包括生殖器畸形及宮腔變形、手術(shù)者操作失誤、妊娠月份過小、胚胎停育、子宮過度傾屈位等。 5 再次妊娠 人工流產(chǎn)后卵巢恢復(fù)排卵時(shí)間為2～3周，可早至術(shù)后第11天。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)人工流產(chǎn)后67.4%第1個(gè)月經(jīng)周期恢復(fù)排卵，37.0%轉(zhuǎn)經(jīng)前有性生活，2.3%未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠。 臨床表現(xiàn) 患者除有典型的人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)外，因其引起閉經(jīng)原因不同往往伴有不同的臨床表現(xiàn)。 1 子宮粘連 ①宮頸粘連間，因經(jīng)血潴留，周期性下腹墜脹、疼痛、肛門墜痛，嚴(yán)重者經(jīng)血沿輸卵管逆流入腹腔形成血腹，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，臨床癥狀酷似異位妊娠。婦科檢查：子宮增大、壓痛、宮頸舉痛、附件增厚伴壓痛。探針檢查宮頸內(nèi)口有阻力，可見暗紅色血液流出，少數(shù)經(jīng)后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宮腔粘連，可有／無周期性腹痛、肛門墜脹等癥狀，探針探查宮腔存在不同程度的阻力。 2 子宮內(nèi)膜過薄 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外往往無特異性表現(xiàn)，易延誤診治。 3 HPO軸功能失調(diào) 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外大多數(shù)無特異性表現(xiàn)，少數(shù)高泌乳素血癥者可表現(xiàn)為閉經(jīng)溢乳癥狀。 4 漏吸 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外早孕反應(yīng)持續(xù)，婦科檢查子宮增大與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)大致相符。 5 再次妊娠 除表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外可出現(xiàn)早孕反應(yīng)，婦科檢查子宮增大與人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)天數(shù)相符。 診斷流程及檢查 基于文獻(xiàn)研究和對(duì)有器質(zhì)性病變的人工流產(chǎn)后閉經(jīng)需早診斷早治療。本文建議在人工流產(chǎn)后停經(jīng)40d以上即可實(shí)施干預(yù)，病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查可以協(xié)助診斷。 1 病史 如了解人工流產(chǎn)手術(shù)是否時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)前及術(shù)后有無子宮陰道炎癥、術(shù)后性生活時(shí)間等情況。 2 妊娠試驗(yàn) 人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)患者首先行尿妊娠試驗(yàn)，必要時(shí)檢測(cè)血β-hCG。 3 超聲檢查 妊娠試驗(yàn)若陽(yáng)性，則進(jìn)行超聲檢查，明確漏吸或者再次妊娠。若妊娠試驗(yàn)陰性，行二維超聲檢查，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄厚不一，回聲不均勻，局部可見不連續(xù)影；內(nèi)膜回聲增強(qiáng)且表現(xiàn)為粗線狀；內(nèi)膜不均勻增厚，其間可見散在細(xì)小液腔；宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)則均可考慮存在宮頸粘連。若進(jìn)一步評(píng)估子宮粘連特征和嚴(yán)重程度采用三維超聲檢查，其診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100％。必要時(shí)行宮腔鏡檢查，是目前確診宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)病變位置、病變性質(zhì)及病變范圍等做出準(zhǔn)確評(píng)估，必要時(shí)取組織作病理學(xué)檢查。 4 激素檢查 若超聲及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔異常，則行性激素檢測(cè)，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可觀察20d左右，正?？苫謴?fù)月經(jīng)；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次復(fù)查，若結(jié)果照舊，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜7個(gè)則考慮卵巢儲(chǔ)備功能減低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考慮為高泌乳素血癥；④E2降低，F(xiàn)SH及LH正常或降低，可考慮下丘腦性閉經(jīng)；⑤E2正?；蚵陨甙镻不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此時(shí)可能有以下幾種情況：卵巢功能暫時(shí)未恢復(fù)、卵泡正在生長(zhǎng)階段、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢多囊狀態(tài)等，需監(jiān)測(cè)排卵及E2水平做進(jìn)一步處理。 5 其他檢查 子宮輸卵管造影（HSG）為侵入性檢查，同時(shí)可了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化和稀疏的粘連帶，易造成假陽(yáng)性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅約50%，目前臨床很少使用。宮腔聲學(xué)造影比單純超聲診斷的敏感度及特異度均提高，其診斷宮腔粘連的敏感度為75.0%，特異度為93.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.9%，故臨床也很少應(yīng)用。磁共振顯像（MRI），可分層評(píng)估宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，但價(jià)格昂貴，缺乏敏感的診斷依據(jù)，應(yīng)用不廣泛。 治療 1 器質(zhì)性病變的治療 4.1.1 粘連 ①宮頸粘連：行宮頸擴(kuò)張術(shù)?？稍贐超監(jiān)視下用探針按子宮位置方向稍用力進(jìn)入宮腔，用擴(kuò)宮器逐號(hào)擴(kuò)張，溢出暗紅色血液。②宮腔粘連：擴(kuò)宮分離粘連、防止再次粘連及促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（ TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。若無宮腔鏡治療條件時(shí)，可在B超監(jiān)視下用子宮探針、4~5號(hào)擴(kuò)宮器在宮腔內(nèi)做扇形鈍性分離，分離困難者仍需宮腔鏡分離。 4.1.2子宮內(nèi)膜過薄 一般需同時(shí)監(jiān)測(cè)排卵及E2。若B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)、內(nèi)膜有變化且E2有升高趨勢(shì)，則可觀察20d，大多月經(jīng)均可恢復(fù)。若B超監(jiān)測(cè)卵泡無明顯生長(zhǎng)且E2無明顯升高趨勢(shì)，由于考慮當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml時(shí)單用孕激素?zé)o效，故此時(shí)行雌、孕激素序貫的人工周期治療。 4.1.3漏吸 明確診斷后應(yīng)及早處理，清宮術(shù)是主要方法，可選擇藥物流產(chǎn)，再次手術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解前次手術(shù)經(jīng)過，復(fù)查B超，分析漏吸原因，有針對(duì)性地制定解決方法。藥物流產(chǎn)即米非司酮配伍米索前列醇，終止畸形子宮或嚴(yán)重宮腔變形的早期妊娠安全有效且有明顯優(yōu)勢(shì)。 4.1.4繼發(fā)妊娠 若考慮繼發(fā)妊娠，則根據(jù)需求做進(jìn)一步處理。 4.1.5預(yù)防再粘連 宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生率為3.1%~23.5%，因此術(shù)后防止再次粘連尤為重要。對(duì)于中、重度宮腔粘連術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施（推薦等級(jí) C）。目前臨床中應(yīng)用較多的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），雖然在一定程度上可以阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，但其作為宮腔異物可能帶來一系列炎癥等并發(fā)癥，故關(guān)于IUD預(yù)防宮腔粘連的價(jià)值尚無一定論，而釋放孕激素的IUD，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，故不被推薦。宮腔支撐球囊在預(yù)防宮腔粘連中的價(jià)值多為臨床所肯定，其形態(tài)還有待進(jìn)一步研發(fā)。此外，生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用。 4.1.6促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù) 子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)是有效改善患者生理生殖功能的基礎(chǔ)。①激素治療：雌、孕激素序貫治療可改善卵巢血供,使卵巢恢復(fù)正常分泌功能。且人工流產(chǎn)后立即口服避孕藥（復(fù)方口服避孕藥/單純?cè)屑に兀┛墒棺訉m內(nèi)膜于2~3周得到顯著增長(zhǎng)。②抗炎治療：目前尚無證據(jù)支持或反駁宮腔粘連分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療。但宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作，宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，專家共識(shí)認(rèn)為術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療，合并生殖道感染時(shí)不適合進(jìn)行TCRA。③干細(xì)胞移植：為宮腔粘連的治療提供了新的治療思路，但目前的研究證據(jù)仍不足以評(píng)估其利弊。④其他：新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以說明其使用價(jià)值；藥物和局部物理治療能否改善術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 2 功能性病變的治療 4.2.1 卵巢儲(chǔ)備功能減低、POF 前者予雌、孕激素序貫療法1~3個(gè)月，觀察月經(jīng)周期情況；而后者需雌、孕激素序貫的人工周期維持治療。 4.2.2 高催乳素血癥 予溴隱每日2.5~5mg治療。 4.2.3 下丘腦性閉經(jīng) 予人工周期治療3~6個(gè)月，若仍不能恢復(fù)月經(jīng)，有生育需求者可予克羅米芬、來曲唑等促排卵治療；無生育需求者予孕激素或雌、孕激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 4.2.4 E2正?；蚵陨撸镻不高 需監(jiān)測(cè)排卵血E2變化，若考慮有排卵或卵泡生長(zhǎng)，則可觀察20d或予孕激素治療；若無卵泡發(fā)育跡象，則予雌、孕激素的人工周期治療。 預(yù)防 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球每年約有6000萬例人工流產(chǎn)，而我國(guó)約占世界人工流產(chǎn)總數(shù)的1/4。因此預(yù)防人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)要從以下幾個(gè)方面做起。①做好計(jì)劃生育臨床工作，落實(shí)避孕措施，降低人工流產(chǎn)率以減少創(chuàng)傷，乃是預(yù)防人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的首要環(huán)節(jié)；②規(guī)范術(shù)者人工流產(chǎn)手術(shù)操作，減少子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染，做到嚴(yán)格無菌操作，為避免漏吸人工流產(chǎn)時(shí)間最好選在孕7周左右；③提高人工流產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括B超引導(dǎo)下手術(shù)及宮腔鏡直視手術(shù)操作系統(tǒng)，以減少盲視手術(shù)帶來的創(chuàng)傷；④術(shù)后進(jìn)行衛(wèi)生宣教，禁止過早性生活等；⑤人工流產(chǎn)后立即實(shí)施高效長(zhǎng)效避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生。告知患者提高保健意識(shí)，如人工流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)等異常癥狀，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)診斷，早期治療，改善術(shù)后療效及生殖預(yù)后。對(duì)宮腔粘連患者一般要求術(shù)后3個(gè)月隨訪，了解月經(jīng)情況，如未能恢復(fù)正常月經(jīng)并伴有腹痛，可疑療效不滿意或有再次粘連可能時(shí)，可再次行宮腔鏡檢查。2020年06月23日2496
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