-
何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科 我國抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役取得了階段性的重大勝利，使疫情得以控制，人民復(fù)工復(fù)產(chǎn)，生活逐步恢復(fù)。但目前國際疫情仍然嚴(yán)重蔓延，絕不可小覷。人們不會忘記，在我國疫情肆虐時(shí)，義無反顧逆行沖向武漢的四萬多醫(yī)務(wù)人員，更不會忘記發(fā)揮重要作用的中醫(yī)藥，很多中醫(yī)運(yùn)用古代醫(yī)學(xué)家治療傷寒和溫病的方法在治療中取得明顯療效。所以今天我們了解一下，國家中醫(yī)藥管理局推薦的《清肺排毒湯》治療新冠肺炎的奧妙。 隨著國內(nèi)疫情的發(fā)展，2020年1月27日國家中醫(yī)藥管理局組織我國四省市開展“清肺排毒湯”臨床觀察，取得了有效率90%的療效。2020年2月6日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳與國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》，在全國范圍內(nèi)開展了清肺排毒湯治療新冠肺炎的工作。臨床證實(shí)，此方不但能減輕臨床癥狀，促進(jìn)肺炎的吸收，而且明顯能阻止患者由輕癥轉(zhuǎn)為危重癥，在抗疫中發(fā)揮了重要作用。 一、為什么要擬定清肺排毒湯？ 中醫(yī)認(rèn)為，這次新冠病毒感染屬于“瘟疫”“五疫”“疫病”范疇。對于新型冠狀肺炎專家們普遍認(rèn)為屬于“寒濕疫”，也有些屬于濕熱（瘟）疫，基本病機(jī)為濕邪困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，病理因素為“濕毒熱瘀”，核心在濕與毒，病位在肺、脾，并可傷絡(luò)入血而致病情加重。新型冠狀肺炎被認(rèn)為感受的是疫邪，離不開中醫(yī)的辨證治療。因此，很多專家應(yīng)用我國古代傷寒論，溫病學(xué)中經(jīng)典的辯證方法和方劑的化裁，制定了各種治療和預(yù)防的方劑。 二、清肺排毒湯的組成有什么奧妙？ 這是一個(gè)綜合的古代方劑，全部來源于兩千年前，醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》里面包含了四個(gè)名方，都是古代醫(yī)圣張仲景的，分別是麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減組成。。 清肺排毒湯組成：：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。 第一個(gè)張仲景的方子是麻杏石甘湯，用這個(gè)方子主要是解決內(nèi)熱和新型冠狀肺炎患者發(fā)燒問題。麻杏石甘湯方子組成：麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏，這個(gè)是瘟疫發(fā)熱中用得最多最有效的一個(gè)方子。也是當(dāng)初治療非典時(shí)的重要方劑 ，這個(gè)方子的麻黃解表宣肺，打開全身的毛孔，讓肺里面的熱邪從皮毛出，等于把窗戶打開，讓悶熱的空氣散出去。杏仁加強(qiáng)肺的肅降功能，肺與大腸相表里，把肺里面的熱趕到大腸，從大腸出。然后用石膏來直接清熱，石膏降胃火肺火大腸火，同時(shí)把身體里的火分別從小便大便出。 第二個(gè)張仲景的名方是五苓散：豬苓，茯苓，白術(shù)，澤瀉，桂枝。主要目的是祛濕，中醫(yī)認(rèn)為濕邪是這次瘟疫的主謀，所以用了五苓散，溫陽化濕是重要策略。首先是溫陽，這是重中之重，就像衣服濕了我們會拿到太陽下曬一樣，當(dāng)我們的身體水濕泛濫時(shí)也需要熱氣烘一烘，這太陽就是身體的陽氣，特別是心陽和腎陽，其中桂枝就是強(qiáng)壯心陽、腎陽的藥。桂枝還有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，把經(jīng)絡(luò)打通，這樣水濕更容易被宣發(fā)出去，腎陽足了，身體的水濕就被溫化成蒸騰為水蒸汽而散掉。我們知道心和脾，脾和肺、肺和腎都是一對母子關(guān)系，火生土，土生金。金生水，心陽足了對脾陽也有好處，而脾陽、腎陽足了，對肺陽都有好處。也就是說，桂枝一味藥就可以同時(shí)溫暖振奮心陽、肺陽、脾陽、腎陽。治水需要溫化，俗話說水來土掩。這個(gè)土就是脾，脾是生痰之源。所以我們必須溫陽健脾，使脾胃健運(yùn)起來，才能把濕氣化掉。所以張仲景用了白術(shù)，，白術(shù)可以健脾，運(yùn)化化中焦的水濕，恢復(fù)脾的功能。。 張仲景治水第二個(gè)思路就是利水，直接把身體的廢水通過小便排出去，其中用了三味利尿利水的藥：茯苓、豬苓、澤瀉。茯苓可以把中焦脾胃的廢水利出去，澤瀉比茯苓更猛一些，它可以把下焦腎與膀胱的廢水利出去。豬苓比較寒，寒能夠往下降，使下焦的水濕有力排出。這就是五苓散的思路，溫陽利水，溫陽是扶正是治本，利水是攻邪是治標(biāo)。這就是標(biāo)本兼治。 第三個(gè)張仲景的名方就是小柴胡湯：柴胡，黃芩，半夏，甘草，生姜。小柴胡湯是名方中的名方，小柴胡湯不僅僅是治療風(fēng)熱感冒，更能治療這個(gè)世上很多疑難雜癥，凡是半表半里的癥狀都可以用小柴胡湯。防止病邪進(jìn)入半表半里。小柴胡湯共有三組藥，第一組藥柴胡、黃芩：把半表半里這個(gè)區(qū)域打通，讓邪氣出去，把肝膽之火去掉，柴胡是疏肝的，肝膽屬于半表半里區(qū)域，需要柴胡這樣的藥來調(diào)解疏散；柴胡還有一種升提的力量，能夠協(xié)助正氣把邪氣趕出去；黃芩是苦的，苦入心，所以能夠去心火，也能夠清膽胃之火，柴胡與黃芩是很好的搭檔。第二組藥：半夏，半夏在這個(gè)方子里主要是用來降逆的，胃以降為和，如果胃氣不下降就會出現(xiàn)胃氣上逆；出現(xiàn)打嗝、嘔吐的癥狀，如果膽氣不降就會出現(xiàn)口苦、目眩、膽汁反流等癥狀，半夏就可以解決這些問題。第三組藥：人參、生姜、炙甘草、大棗（清肺排毒湯沒有人參與大棗）這四味藥都是入脾胃的，能夠迅速補(bǔ)充脾胃的津液，但避免過于滋膩，而截留濕邪，所以根據(jù)病情加減使用。 第四個(gè)張仲景的名方是射干麻黃湯：組成，射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花，半夏。射干麻黃湯用在這里主要是宣肺化痰止咳的，咳嗽是新型冠狀肺炎患者最主要的癥狀之一，里面很多藥都是化痰止咳的，比如款冬花、半夏還有紫菀，麻黃與細(xì)辛宣肺，辛溫解表，射干是清咽利喉的，調(diào)理熱毒導(dǎo)致的咽喉腫痛的。最后還有四味藥，山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香，山藥是用來扶正的，用來保護(hù)脾胃的，枳實(shí)是用來除胸悶的，下氣的，同時(shí)讓患者大便通暢一些；陳皮與藿香是用來理氣化濕的，藿香在這次疫情中用的最多；陳皮與藿香還可以解決病人腹脹、腹瀉、食欲不好等問題。我們看，這個(gè)有效率高達(dá)90%的清肺排毒湯，整個(gè)方劑的設(shè)計(jì)，都符合寒濕疫的理念。 三、此方怎么用呢？ 此方使用傳統(tǒng)中藥飲片水煎服，一天一付，早晚各一次（飯后40分鐘），溫服。如有條件，藥服后可服大米湯半碗。3付一個(gè)療程。臨床實(shí)踐證明，這個(gè)方可用于治療新型冠狀病毒感染的肺炎輕型、普通型、重型患者。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可以根據(jù)病情變化，采取一些靈活化裁的方法，比如發(fā)熱期，我們重用石膏，麻黃等藥，而退熱后，我們就要減少或不用了，根據(jù)病情而側(cè)重使用一些相關(guān)藥物或有加減，但必須辨證準(zhǔn)確，用法得當(dāng)。就會取得良好的效果。2020年04月13日
15229
0
2
-
孫浩醫(yī)師 淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延，所致的肺部炎癥。大多發(fā)生于冬春季節(jié)暴發(fā)或散發(fā)流行。如sars冠狀病毒。h5n1病毒。新型冠狀病毒。中東呼吸綜合癥。常見病毒，為甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，冠狀病毒等。常繼發(fā)細(xì)菌感染，傳播比較迅速，傳播面廣。 發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為起病較急，發(fā)熱頭痛，全身酸痛，倦怠等全身癥狀較突出。病情嚴(yán)重者多表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，嗜睡，精神萎靡甚至心力衰竭呼吸衰竭。 治療：對癥治療為主，臥床休息，增強(qiáng)抵抗力，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。目前已經(jīng)證實(shí)轉(zhuǎn)為有效的病毒抑制藥物有利巴韋林，阿昔洛韋，更昔洛韋，奧司他韋，阿糖腺苷。糖皮質(zhì)激素對病毒性肺炎療效仍有爭論。因此，不同的病原性肺炎對激素的反應(yīng)可能存在差異，應(yīng)酌情使用。原則上不使用抗生素，預(yù)防其發(fā)性細(xì)菌感染。明確有細(xì)菌感染，及時(shí)選用敏感的抗生素。明通治傷風(fēng)顆粒主要成分葛根，麻黃，桂枝，白芍，大棗，生姜，甘草，人參，對乙酰氨基酚，無水咖啡因，鹽酸那可汀，馬來酸氯苯那敏。能緩解發(fā)熱頭痛，關(guān)節(jié)痛肌肉痛等全身癥狀達(dá)到減輕患者癥狀縮短病程的作用，臨床療效可以應(yīng)用廣泛。值得向臨床醫(yī)師和病人推薦。2020年04月10日1643
0
0
-
黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原創(chuàng) 張驊 科普醫(yī)哥 今天 小編注： 新冠病毒疫情已經(jīng)在全球快速蔓延，除了意大利，美國也是重災(zāi)區(qū)。根據(jù)鐘南山院士最近在接受央視記者采訪時(shí)預(yù)測，全球疫情的“震中”可能要轉(zhuǎn)移至美國。 3月21日，特朗普發(fā)推稱“羥氯喹配合阿奇霉素”確實(shí)有機(jī)會能在藥物史上發(fā)揮顛覆性的作用，要立即使用抑制新冠病毒。推文中稱：“希望它們都能立即投入使用。民眾在垂死掙扎，行動要快，愿上帝保佑各位”。 在人命面前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）今日做了一個(gè)打破常規(guī)的舉動——在沒有足夠臨床證據(jù)證明藥物有效性的情況下緊急批準(zhǔn)羥氯喹/氯喹治療新冠肺炎。 特朗普的推薦并非完全空穴來風(fēng)，因?yàn)橥账€轉(zhuǎn)發(fā)了一條關(guān)于羥氯喹配合阿奇霉素治療新冠肺炎有效的推文——共有36 位COVID-19患者（6例無癥狀、22例有上呼吸道感染癥狀、8例有下呼吸道感染癥狀）參與的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究證實(shí)：阿奇霉素+羥氯喹轉(zhuǎn)陰率100%。 而關(guān)于“羥氯喹+阿奇霉素”聯(lián)用，并非人人可用，尤其是心血管疾病患者。曾經(jīng)參與“非典”前線和新冠肺炎抗疫工作的張驊教授，今天就此問題做如下總結(jié)，供大家學(xué)習(xí)和參考。 羥氯喹+阿奇霉素”聯(lián)用問題: 要警惕嚴(yán)重的心臟副作用 一、“羥氯喹”和“阿奇霉素”分別是什么藥？ 目前國內(nèi)硫酸羥氯喹有2種：法國賽諾菲-安萬特集團(tuán)(Sanofi-Aventis)生產(chǎn)的賽諾菲賽能(硫酸羥氯喹片),200mg/片；上海上藥中西制藥有限公司生產(chǎn)的硫酸羥氯喹片(紛樂)，100mg/片。 主要用途：用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，青少年慢性關(guān)節(jié)炎，盤狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及由陽光引發(fā)或加劇的皮膚病變。 作用機(jī)制：本品為免疫調(diào)節(jié)藥。具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使有絲分裂原激活后的外周血中的T淋巴細(xì)胞成熟，增加T細(xì)胞在各種抗原或致有絲分裂原激活后各種淋巴因子（如：a、γ干擾素、白介素2和白介素3）的分泌，增加T細(xì)胞上淋巴因子受體的水平。它同時(shí)通過對T4輔助細(xì)胞的激活作用來增強(qiáng)淋巴細(xì)胞反應(yīng)。此外，本品可能影響NK前體細(xì)胞的趨化，該前體細(xì)胞在暴露于干擾素后變得更有細(xì)胞毒性。因此，本品具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用。 不良反應(yīng):視網(wǎng)膜變化、皮膚影響、胃腸道影響、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響、血液學(xué)影響、肝臟影響。心血管系統(tǒng)影響：心肌病罕有報(bào)道。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有心臟傳導(dǎo)異常（束支傳導(dǎo)阻滯/房室傳導(dǎo)阻滯）及雙側(cè)心室肥大時(shí)，應(yīng)懷疑到藥物的慢性毒性。停藥后可能恢復(fù)。 羥氯喹，是一種老藥，美國從1955年以來就已經(jīng)長期在臨床上使用。羥氯喹的主要嚴(yán)重副作用包括心肌損害和心律失常，后者包括心電圖QT間期延長。對于有“先天性長QT綜合征、QT延長家族史，QT延長，電解質(zhì)異常，室性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常、心力衰竭”等患者應(yīng)禁用、或者非常慎重使用。一般健康人群，即使沒有上述心臟病或者相關(guān)病史，醫(yī)生會建議在用藥前，用藥后均應(yīng)定期查心電圖，包括鈉、鉀、鎂等血電解質(zhì)。 阿奇霉素（Azithromycin）為半合成的十五元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。一般用于治療呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染。應(yīng)用其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可引起心臟再極化和QT間期延長，從而有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險(xiǎn)。當(dāng)患者心臟再極化延長的危險(xiǎn)性增加時(shí)，不能完全除外阿奇霉素也有上述類似的作用。美國食品和藥物管理局2013年3月12日發(fā)布警告說，廣泛使用的抗生素阿奇霉素有引發(fā)心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于先前存在的QT延長疾病, 或包括低血鉀，低鎂血癥和使用其他延長QT的藥物,危險(xiǎn)因素的患者開阿奇霉素處方時(shí)應(yīng)格外小心。 二、“羥氯喹、阿奇霉素”可能的抗病毒機(jī)制是什么？ 氯喹具有多種作用機(jī)制[1]。體外試驗(yàn)，氯喹可以通過干擾病毒顆粒與細(xì)胞表面受體的結(jié)合來抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞。通過抑制病毒ACE2的糖基化或者抑制了醌還原酶2，減少了病毒唾液酸的合成，從而殺死病毒。氯喹也可以干擾病毒蛋白的翻譯后修飾。除了影響病毒的成熟過程外，氯喹對pH的調(diào)節(jié)還可能損害病毒蛋白的正確成熟和樹突狀細(xì)胞對病毒抗原的識別，這是通過Toll樣受體依賴的途徑發(fā)生的，這種途徑需要內(nèi)體酸化。相反，氯喹對免疫系統(tǒng)的其他建議作用包括增加可溶性抗原向樹突狀細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中的輸出，以及增強(qiáng)人類對病毒抗原的細(xì)胞毒性CD8 + T細(xì)胞反應(yīng)。氯喹還可以通過細(xì)胞信號傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子來作用于免疫系統(tǒng)。 阿奇霉素近些年研究頗多[2]，在這一聯(lián)用方案中可能有抗炎癥，協(xié)同和增強(qiáng)抗病毒作用，起到類似激動劑或者增敏劑的作用，但具體機(jī)制目前還不清楚。 三、建議在心電監(jiān)護(hù)的情況下聯(lián)用“羥氯喹+阿奇霉素”。 對于將羥基氯喹和氯喹用于COVID-19感染患者的患者建議：使用帶有校正后的QT間期（QTc）評估的ECG、避免不必要的延長QT的藥物、識別和糾正電解質(zhì)失衡（鉀，鎂，鈣）、停止使用不必要的延長QTc的藥物、考慮可能會增加羥基氯喹和氯喹治療水平的合并癥，例如急性腎損傷或肝病 參考文獻(xiàn) 1. Christian A. Devaux , Jean-Marc Rolain , Philippe Colson ,et al.New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?International Journal of Antimicrobial Agents (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105938. 2. 張驊，徐鵬，張民.阿奇霉素在非感染性氣道炎癥性疾病中的作用研究進(jìn)展.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2010,13(34):3915-3917.2020年03月30日4594
0
0
-
賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 隨著新型冠狀病毒在全球的大流行，氯喹和羥氯喹已成為明星藥。 一、氯喹和羥氯喹的問世 1820年，法國藥學(xué)家從金雞納樹皮中提煉出歷史上最早的抗瘧疾藥奎寧；1934年，德國科學(xué)家首次化學(xué)合成了與奎寧結(jié)構(gòu)相近的氯喹；1944年，科學(xué)家又通過對氯喹結(jié)構(gòu)的改造，合成了羥氯喹。 奎寧、氯喹、羥氯喹，屬于喹啉類抗瘧原蟲藥，都可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，均具有眼毒性和耳毒性，并且藥代動力學(xué)個(gè)體差異比較大。 二、氯喹和羥氯喹的適應(yīng)癥 化學(xué)結(jié)構(gòu)的小改變，決定了兩種藥物的不同命運(yùn)。 在瘧疾治療方面，由于耐藥性，氯喹已被青蒿素等取代；在紅斑狼瘡治療方面，雖然氯喹比羥氯喹起效更快，但毒性較大，目前羥氯喹已經(jīng)成為紅斑狼瘡的一線治療藥物。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面，無禁忌證者應(yīng)盡早單用甲氨蝶呤治療；對甲氨蝶呤反應(yīng)不足的患者，可加用柳氮磺吡啶和羥氯喹。 在新冠肺炎治療方面，氯喹成為國家衛(wèi)健委推薦的抗病毒藥物之一。 作用機(jī)制： 1、免疫抑制 氯喹和羥氯喹可抑制T細(xì)胞的增殖，減少INF-γ、TNF、IL-1、IL-6和IL-2等促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 2、抗新冠病毒 氯喹和羥氯喹通過抑制新型冠狀病毒與人體細(xì)胞ACE2受體的結(jié)合，抑制病毒的侵入；氯喹和羥氯喹是堿性化合物，可提高內(nèi)吞體pH值，阻斷冠狀病毒等pH依賴性病毒的復(fù)制。 三、羥氯喹的用法用量 羥氯喹的常用劑量是200~400mg，但不得超過6.5mg/kg/日。 因?yàn)榱u氯喹易溶于水，在脂肪組織中極少分布，給藥劑量需要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重而非實(shí)際體重計(jì)算。 標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算公式：男性：身高（cm）-105=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）;女性：身高（cm）-110=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）。 需要注意的是：藥物的組織分布既影響藥物的療效，也影響藥物的不良反應(yīng)。通過體外抗病毒活性評價(jià)兩種藥物的臨床療效有很大局限性。 四、羥氯喹的用藥交待 1、每次服藥都應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。 2、若出現(xiàn)畏光、視物模糊等癥狀時(shí)請就醫(yī)。羥氯喹可以由淚腺分泌，并由角膜吸收，在角膜上出現(xiàn)彌漫性白色顆粒，停藥后可以消失。 3、每年至少進(jìn)行一次眼科學(xué)檢查（包括視力靈敏度、眼科鏡檢、中心視野和色覺等）。羥氯喹可引起視網(wǎng)膜病變，而且是不可逆的。 4、若出現(xiàn)持虛弱及近端肌肉萎縮請就醫(yī)。羥氯喹可引起肌肉病變，停藥后可恢復(fù)。 5、每次就醫(yī)時(shí)請告訴醫(yī)生你正在服用羥氯喹。羥氯喹與莫西沙星、地高辛聯(lián)用可能會引起致命的心律失常；羥氯喹可增強(qiáng)降血糖藥物的作用。2020年03月27日9925
1
53
-
朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 今天不煽情，專業(yè)人士說點(diǎn)專業(yè)的話，說點(diǎn)干的。很長一段時(shí)間，都在談?wù)撔鹿诓《緦?dǎo)致重癥病人，是否需要體外膜肺氧合支持（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）。記得那天，我正在做一臺手術(shù)，突然手術(shù)室氣氛不太對，壓抑！我還在想，我也沒給她們什么壓力，沒有罵人，訓(xùn)誰啊，一個(gè)麻醉醫(yī)生說 李文亮醫(yī)生去世了，我眼淚不由自主往下流，那種兔死狐悲的感覺！你的戰(zhàn)友離你而去的感覺，我就說為什么不上ECMO，有ECMO就不會走的那么快，我們還有機(jī)會？我就責(zé)問體外循環(huán)醫(yī)生，讓他在他那個(gè)人工輔助群里問問怎么回事？心痛，一直在心痛，現(xiàn)在敲字，仍然心痛。后來華西重癥主任康教授指出，重癥病人即使上ECMO，效果也非常不理想。自己也懷疑，后來自己作為廣東省派駐新冠一線專家，真正到了一線，接觸重癥患者，才理解，我們對這個(gè)病毒，真是了解不夠充分。說遠(yuǎn)了，聊聊ECMO。其實(shí)，不要說老百姓，很多醫(yī)務(wù)工作者也不明白這是個(gè)啥，干啥的，有啥用。很多人都知道臺北市長柯文哲同志以前是搞葉克膜而聞名于世，后來轉(zhuǎn)身去當(dāng)了市長。臺灣人說的 葉克膜就是ECMO，臺灣ECMO裝機(jī)數(shù)量一度做到世界第一，很奇怪是吧，我也很奇怪。體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救技術(shù)設(shè)備，主要用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命在新冠病毒治療過程中，有這樣的指示那么為什么重癥病人需要ECMO支持呢因?yàn)樾鹿诓《镜恼J(rèn)識，剛開始認(rèn)為它就是一個(gè)肺炎，所以剛開始命名時(shí)候也叫新型冠狀病毒肺炎，當(dāng)然現(xiàn)在隨著認(rèn)識的深入，已經(jīng)不再提肺炎這種說法，因?yàn)椴《驹诙鄠€(gè)組織內(nèi)都存在。人體的肺臟，就是用來氣體交換的，空氣中的氧氣通過肺進(jìn)入血液，血液中二氧化碳通過肺排除到空氣中，如果肺除了問題，血液無法得到充足氧氣，人體就會缺氧，那就是喘不上氣的感覺了。重癥新冠患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一個(gè)非常重要的指標(biāo)，叫氧合指數(shù)，啥意思呢？我們平?？諝庋鯕鉂舛葹?1%，我們外周動脈血氧飽和度為95%-97%，氧分壓大概100mmHg，那么氧合指數(shù)就是 PaO2/FiO2=100/0.21≈500.重癥新冠病毒患者，給他高流量氧氣，那怕給他100%純氧，血液中的氧濃度也升不上來，當(dāng)比值低于100時(shí)候就意味著，這肺已經(jīng)頂不住了，正常工作肺泡無法滿足機(jī)體需要，那就需要用人工肺代替患者自己肺，讓患者肺好好休息一下，接受治療，快點(diǎn)好起來。上圖就是這次最常用的支持模式從大腿那里插一根管子，把靜脈血抽出來，經(jīng)過外面一根類似肺的東西，把靜脈血中二氧化碳透出來，把氧氣進(jìn)入血中，然后把氧合好血注入體內(nèi)。使人體暫時(shí)不再需要肺工作。ok，這只是一根權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)镋CMO是雙刃劍，二個(gè)主要問題1.出血和凝血 人體有一個(gè)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)你有傷口他就止血，又不能讓血管內(nèi)血凝固掉。那必須保持一個(gè)平衡。把活著人大量血從人體內(nèi)引出來，又輸回去，經(jīng)過那么長管道和機(jī)器，這個(gè)系統(tǒng)持續(xù)激活，那么必須讓血不容易凝固，又不能完全不凝固，如果血液完全不凝固，那么人體內(nèi)血管就開始滲血，導(dǎo)致腦出血（前面文章提到，劉性明顯上ECMO腦出血）、腹腔出血、皮下出血，等等各種問題。還消耗大量血，每天都要補(bǔ)充很多血液成分，俗話說的 血老虎。所以，很多人談到ECMO就色變，不是沒有道理，因?yàn)楝F(xiàn)在全世界都是血荒，醫(yī)院，血站都沒有充足血。2.感染，這種把體內(nèi)血大量血抽出來，再輸回去，經(jīng)過這些管道，任何一個(gè)步驟有問題，一個(gè)細(xì)菌進(jìn)血液，那就是毀滅性的。新冠也就是肺炎，如果進(jìn)血就是膿毒血癥，就很危險(xiǎn)。所以，不到萬不得已，醫(yī)生都不主動上這個(gè)機(jī)器，但是 這次新冠把大夫們逼到實(shí)在沒辦法。一些病人只有上了ECMO才能滿足機(jī)體對氧氣需要，給醫(yī)生時(shí)間繼續(xù)治療，跟死神搶時(shí)間。目前，中國經(jīng)驗(yàn)會被越來越多國外醫(yī)生所借鑒，希望人類早日度過此次疫情。包括藥物、治療、ECMO機(jī)械輔助，都是治療新冠病毒的放啊是，我認(rèn)為最重要還是我們?nèi)f眾齊心，努力，堅(jiān)持，中國加油，世界加油！2020年03月14日3653
0
0
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 在急診室或者病房，醫(yī)生討論病情或者和家屬交代患者情況時(shí)，如果提到肺變白了，或者說大白肺了，那可能意味著患者的病情很嚴(yán)重了，有可能生命進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)階段，為什么這么說呢？其實(shí)肺變白或者大白肺是影像學(xué)病變的通俗講法，提示雙肺大部分失去了作用。正常情況下，我們的肺充滿著空氣，而空氣的密度是很低的，在胸片或者CT上表現(xiàn)為黑色，當(dāng)肺內(nèi)充滿氣體之外的其他物質(zhì)，比如新冠肺炎患者的肺，充滿著粘液，在CT上就會變白，一般局部變白我們一般不會成為白肺或者大白肺，如果說病人雙肺變白或者大白肺了，這時(shí)候特指患者雙肺出現(xiàn)了彌漫性的病變，病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。大白肺會引起什么樣的嚴(yán)重反應(yīng)以至于影響生命呢？大家都知道，肺組織是用來呼吸的，呼吸的目的是把空氣中的氧氣通過肺泡攝入到肺泡周圍的血管里，并送到全身的臟器，供這些臟器使用，要保證這個(gè)功能正常運(yùn)行有一個(gè)先決條件，那就是肺泡必須干凈，里面不能有其他物質(zhì)，如果由于某種原因?qū)е路闻輧?nèi)充滿液體或者細(xì)胞成分，空氣就不能被吸入到肺泡內(nèi)，更加無法攝入空氣中的氧氣，人就產(chǎn)生了窒息的感覺，拼命呼吸也不能緩解缺氧的癥狀。根據(jù)之前遺體解剖的結(jié)果，新冠肺炎患者的肺水腫，失去彈性，顏色失去正常情況下的紅色，變的蒼白，更加重要的是肺內(nèi)充滿著粘液，擠壓病變的肺組織可以看到粘液從肺泡經(jīng)過氣管支氣管排出來，這些粘液大部分存在于病變的肺泡內(nèi)，占據(jù)了呼吸空氣的場地，導(dǎo)致病人吸不進(jìn)氣，吸進(jìn)去的少量空氣也完不成攝養(yǎng)又被原原本本的排出去了，粘液占據(jù)了大部分肺是導(dǎo)致新冠肺炎患者大白肺的主要原因，解決粘液成為治療重癥及危重癥患者的關(guān)鍵。從這一原理出發(fā)，武漢成立了清肺小組，清肺就是清洗肺的含義，具體的手段是使用氣管鏡在氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸的條件下深入到患者的肺深處，打生理鹽水進(jìn)去，再吸出來，相當(dāng)于把粘液洗出來，洗完的肺組織粘液減少，空氣可以進(jìn)入，再拍胸片或者CT就可以部分的回復(fù)影像上的黑色。這一點(diǎn)不是理論推測，已經(jīng)有具體的病例支持，3月4日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院蔡開琳教授公布了兩張氣管鏡清洗前后的胸片圖像，圖片中右邊的胸片比左邊的胸片箭頭所指的部位明顯變黑，說明其中的粘液得到了清理，重新恢復(fù)到正常呼吸的狀態(tài)。特別要指出的是，這位患者已經(jīng)82歲，肺部病情相對較重，同時(shí)還有腦梗塞，做清肺治療需冒極大的風(fēng)險(xiǎn)，但不做清肺治療可能很快就要面臨生命危險(xiǎn)。當(dāng)然，任何治療的效果都需要病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果來證實(shí)，清洗完的肺能不能繼續(xù)保持良好狀態(tài)，洗肺有沒有其他副反應(yīng)，都需要繼續(xù)觀察。2020年03月07日65783
0
2
-
陳偉成主任藥師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 藥劑科 一、疫苗及特異性抗體目前已上市的疫苗有兩類：滅活（Vero細(xì)胞）疫苗、mRNA疫苗，保護(hù)率約50-90%。其它在研的還有重組亞單位（蛋白質(zhì)碎片）疫苗、重組病毒載體疫苗、減毒流感病毒載體疫苗和核酸疫苗。所有疫苗均以新冠病毒刺突蛋白為靶點(diǎn)產(chǎn)生抗體，人體自身產(chǎn)生的特異性IgG可在體內(nèi)保持6個(gè)月左右。也可利用康復(fù)者抗體來消除病毒（見《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第一版）》，可提供3周左右免疫保護(hù)。目前還未發(fā)現(xiàn)任何其它藥物可在體內(nèi)殺滅新冠病毒！二、免疫抑制劑腎上腺糖皮質(zhì)激素對絕大部分炎癥都有減緩作用，特別對新冠危重患者，此時(shí)不用便待何時(shí)？但同時(shí)對抗體的產(chǎn)生也有抑制作用，一般患者不建議大劑量使用。托珠單抗是一種重組人源化抗人IL-6受體單克隆抗體，主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，也可對抗“炎癥風(fēng)暴”中的IL-6，減輕炎癥。氯喹或羥氯喹早在上世紀(jì)五十年代就被作為免疫抑制劑用于SLE，后又被用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其它Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病，目前利用其免疫抑制作用可緩解新冠患者的炎癥。其體外也顯示了抗病毒作用，但體內(nèi)抗病毒效果尚待證實(shí)。三、抗病毒藥法匹拉韋屬廣譜抗RNA病毒藥，對多種病毒有一定的臨床療效；瑞德西韋因其三磷酸核苷代謝物能被RNA聚合酶識別，與ATP競爭混入病毒RNA復(fù)制，阻斷新病毒復(fù)制；干擾素-（α、κ）、阿比多爾、磷酸氯喹或羥氯喹在體外也都顯示了抗新冠病毒作用；也有建議嚴(yán)重肺間質(zhì)病變者大劑量使用廣譜蛋白酶抑制劑，如洛匹那韋/利托那韋等。但所有抗病毒藥都未能顯示明顯的臨床有效性。四、免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽α1（胸腺法新）可誘導(dǎo)T細(xì)胞分化成熟、增強(qiáng)細(xì)胞因子生成和增強(qiáng)B細(xì)胞的抗體應(yīng)答，還通過分泌IFN-γ、IL-2和TNF-α誘導(dǎo)CTL生成，可試用于清除病毒及抗炎。淋巴細(xì)胞水平低下者可輸注人免疫球蛋白。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，包括益生菌、益生元及合生元有利于改善腸道菌群平衡，利于調(diào)節(jié)免疫，防止感染和炎癥。五、體液補(bǔ)充及血管活性藥對危重者盡早補(bǔ)充乳林格。有休克的可應(yīng)用去甲腎上腺素或聯(lián)合多巴胺，肝素、大劑量維生素C也有利于缺血性休克的救治。六、鎮(zhèn)咳藥可減輕咳嗽對氣道的損傷，對咳嗽劇烈者可使用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因、右美沙芬及含阿片成分的中藥，但其呼吸及腸蠕動抑制作用，不建議大劑量使用。由巨噬細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的白三烯有較強(qiáng)的收縮氣道平滑肌、促進(jìn)粘液分泌和增加毛細(xì)血管通透性的作用，咳嗽及哮喘者可應(yīng)用白三烯拮抗劑孟魯司特。七、消炎退熱止痛藥非甾體類消炎藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等對新冠感染引起的發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛均有較好的療效；COX-2抑制劑，如塞來昔布、美洛昔康等也有較好作用。八、抗菌藥物只適用于可能并發(fā)細(xì)菌感染者，大部分對病毒無效。但部分有抑制mRNA翻譯的抗生素可能有抑制病毒復(fù)制作用，如大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素與羥氯喹合用顯示有較好療效。阿霉素和放線菌素D（更生霉素）是廣譜抗腫瘤藥，它通過抑制RNA聚合酶來干擾RNA合成；長春新堿可抑制RNA多聚酶的活力；利福平通過特異性抑制細(xì)菌RNA聚合酶來阻斷RNA合成。此外，氨基糖苷類（tRNA）、四環(huán)素類、林可霉素類和氯霉素等抗生素也是通過干擾RNA合成蛋白（或酶）來殺菌的。這些抗生素是否也可抑制新冠病毒在體內(nèi)的復(fù)制？有待實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。九、中藥、成方及其有效成分新冠肺炎屬疫癘之邪的溫疫，亦稱“濕毒疫”，“邪之所湊，其氣必虛”，體虛者易受病邪困擾。表現(xiàn)為寒濕、溫?zé)嶂羶?nèi)閉外脫癥。可用分別應(yīng)用藿香正氣、連花清瘟、疏風(fēng)解毒、清肺排毒等成藥或方劑，以祛風(fēng)解表、清熱解毒、宣肺止咳，對重癥者加用涼血化瘀、補(bǔ)氣定驚藥材，具體見《新型冠狀病毒肺炎診療方案》。對有咳嗽癥狀者推薦強(qiáng)力枇杷露或復(fù)方甘草合劑，兼具止咳和消炎作用。建議有癥狀者全程合用中藥。這里匯總一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果，有助于了解中藥是如何在緩解新冠患者炎癥或清除病毒中發(fā)揮作用的。對促炎因子TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-12、NO等合成有抑制作用的成分、藥材和方劑包括：木犀草素、迷迭香酸、小檗堿、石榴花、黃芩湯、丹參寧膠囊、六神丸等；川芎嗪、甘草酸、梔子苷可抑制多種促炎因子使之與抗炎因子達(dá)到平衡；大黃素對LPS/IFN-γ和IL-4誘導(dǎo)活化的巨噬細(xì)胞具有抑制作用，可降低其吞噬功能，而黃芩苷、人參皂甙可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞自噬，全真一氣湯可促進(jìn)鼠肺泡巨噬細(xì)胞s凋亡，芹菜素或姜黃素聯(lián)合超聲處理可促進(jìn)巨噬細(xì)胞死亡；祛毒膠囊對狼瘡樣小鼠外周血中IL-6、TNF-α的分泌有抑制作用；清熱抗感沖劑能提高正常大鼠呼吸道sIgA含量；四君子湯可使腸黏膜sIgA和腸組織IL-2含量明顯升高；連翹酯苷增加對感染豬圓環(huán)病毒Ⅱ型小鼠IFN-α的表達(dá)。以上作用在一定劑量下均表現(xiàn)為劑量依賴性。中藥的作用主要表現(xiàn)為提升免疫不足或降低免疫過度，使免疫作用達(dá)到一種有利于人體健康的平衡狀態(tài)——“陰平陽秘，正氣存內(nèi)，邪不可干”。十、其它干細(xì)胞、人工肝、血液凈化顯示有臨床療效。若能研發(fā)出一種ACE2受體構(gòu)象類似物，可與病毒S蛋白競爭性結(jié)合，阻斷病毒進(jìn)入細(xì)胞的途徑，應(yīng)能取得不錯(cuò)的臨床療效。由于病毒S蛋白與ACE2結(jié)合點(diǎn)（胞外結(jié)構(gòu)域頂端）與抗高血壓藥ACEI結(jié)合點(diǎn)（肽酶結(jié)構(gòu)域）不同，故對血壓或降壓藥作用可能沒有影響。對非洲豬瘟的研究發(fā)現(xiàn)，病毒引起的損害主要由于免疫應(yīng)答過度，產(chǎn)生Ⅲ型超敏反應(yīng)，引起廣泛的血管炎性反應(yīng)所致，這也給我們?nèi)绾螒?yīng)對新冠肺炎以啟示。十一、禁忌中分子量抗原易引起各類炎癥。不易消化食物、部分藥物包括中藥注射劑可能含人體不耐的特殊蛋白或多糖，應(yīng)全程禁食、禁用或慎用，尤其是有自身免疫性疾病者，如各類過敏、風(fēng)濕、Graves病、Ⅰ型糖尿病、強(qiáng)脊、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕、SLE、SNS、過敏性紫癜、各類慢性消化道炎癥等等。自古以來，瘟疫始于大雪、發(fā)于冬至、生于小寒、長于大寒、盛于立春、弱于雨水、衰于驚蜇、死于春分、墓于清明、絕于谷雨。但此次疫情的蔓延未遵循此規(guī)律，實(shí)屬詭異。希望疫苗的大量上市能終結(jié)這一人類歷史大疫。2020年03月01日7377
0
2
-
2020年02月23日982
0
0
-
胡亞輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 告訴大家一個(gè)讓人振奮的消息，經(jīng)過重重篩選和臨床使用以鐘南山院士為領(lǐng)銜的專家組認(rèn)為磷酸氯喹對新冠肺炎有效經(jīng)過使用之后相當(dāng)一部分患者在四到五天之內(nèi)出現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰磷酸氯喹聽起來陌生，但它卻是一個(gè)使用70年的抗菌藥物，還有廣泛的抗病毒作用和免疫調(diào)節(jié)作用，并且安全有保證，除磷和氯奎之前的中醫(yī)藥還有恢復(fù)期血漿都我們治療新冠肺炎帶來新的希望和潔凈，武漢加油，中國加油，我們必勝。2020年02月22日2324
0
0
-
侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “新冠”是新型冠狀病毒肺炎的簡稱，其主要發(fā)病機(jī)制是“細(xì)胞因子風(fēng)暴學(xué)說”，關(guān)于細(xì)胞因子風(fēng)暴，詳見本人網(wǎng)站文章《何謂“細(xì)胞因子風(fēng)暴”》，在此不再贅述。根據(jù)免疫學(xué)原理：感染病原微生物（不僅僅指病毒）后，1個(gè)人是否患病或不患病，除了與病原體的數(shù)量及毒力有關(guān)外，還與個(gè)體免疫功能狀態(tài)有關(guān)，而個(gè)體免疫功能狀態(tài)是決定性因素。也就是說：如果病原體數(shù)量多而且個(gè)體免疫力差，肯定100%感染；如果免疫功能正常，可能不感染甚至產(chǎn)生針對性抗體；如果免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，則可能引起組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致病情惡化！所以，自疫情爆發(fā)后，公眾平臺上最常見的“熱詞”就是免疫！ 關(guān)于“新冠”的診斷原則及治療方案，可以參閱衛(wèi)生部權(quán)威發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第6版）》，治療方案中提到“免疫抑制”采用參麥注射液治療，但未見使用胸腺肽的論述。讓我們先來認(rèn)識一下胸腺肽到底是怎樣的一類藥物？胸腺肽為免疫調(diào)節(jié)藥，臨床上所使用的胸腺肽是從小牛胸腺發(fā)現(xiàn)并提純的具有非特異性免疫效應(yīng)的小分子多肽物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫細(xì)胞功能的作用，能促使T淋巴細(xì)胞成熟。適應(yīng)癥：用于治療各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病及腫瘤的輔助治療。具體包括：慢性活動性肝炎、肝硬化等；帶狀皰疹、生殖器皰疹、尖銳濕疣等；支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、預(yù)防上呼吸道感染等；各種惡性腫瘤前期及化療、放療合并使用；紅斑狼瘡、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疾病等；再生障礙性貧血、過敏性鼻炎、病毒性結(jié)膜炎等；還有兒童先天性免疫缺陷癥等等。上述疾病的共同特點(diǎn)是：細(xì)胞免疫功能低下！個(gè)人見解是：胸腺肽主要是促進(jìn)外周血中T淋巴細(xì)胞的成熟，增加T細(xì)胞淋巴因子受體的水平，而“新冠”因?yàn)榇嬖凇凹?xì)胞因子風(fēng)暴”，也就是說，可能存在免疫功能亢進(jìn)狀態(tài)下引起多種細(xì)胞因子同時(shí)釋放，從而給本已經(jīng)“弱不禁風(fēng)”的肺組織造成嚴(yán)重而不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終導(dǎo)致MODS（多系統(tǒng)功能衰竭綜合征）造成死亡。而胸腺肽在理論上雖然具有“雙向免疫調(diào)節(jié)作用”，但實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)是傾向于免疫增強(qiáng)方面，所以根據(jù)“冠肺”的發(fā)病機(jī)制，使用胸腺肽并不合適，這可能也是衛(wèi)計(jì)委沒有將其列入治療藥物的重要原因。關(guān)于預(yù)防：胸腺肽作為免疫增強(qiáng)劑，的確是可用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病及免疫功能低下患者的防治，因?yàn)榈拇_是可以增強(qiáng)免疫功能。但對于“新冠肺炎”這類可能存在自身免疫反應(yīng)甚至“細(xì)胞因子風(fēng)暴”等嚴(yán)重免疫紊亂的疾病，可以考慮適當(dāng)使用胸腺肽制劑作為預(yù)防。 總結(jié)：根據(jù)最新診療方案中所提到的“康復(fù)者血漿療法”，主要是利用康復(fù)者血清抗體對病毒產(chǎn)生“中和作用”而起到抑制病毒復(fù)制的目的，而根據(jù)對絕大多數(shù)患者的觀察，確診“新冠”者多為平素免疫力低下者，基于這個(gè)因素，個(gè)人認(rèn)為，根據(jù)免疫功能測定結(jié)果，對于的確是免疫功能低下的患者群體，是可以嘗試使用胸腺肽制劑的，前提是必須要有免疫功能測定指標(biāo)作為參考依據(jù)。2020年02月22日15462
1
4
病毒性肺炎相關(guān)科普號
高玲醫(yī)生的科普號
高玲 主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院
眼科
1748粉絲4057閱讀
程隆醫(yī)生的科普號
程隆 副主任醫(yī)師
徐州市中心醫(yī)院
介入微創(chuàng)外科
4粉絲927閱讀
劉敏醫(yī)生的科普號
劉敏 主任醫(yī)師
鄭州市婦幼保健院
生殖遺傳科
43粉絲1.3萬閱讀