病毒性肝炎

門診上，很多慢性蕁麻疹的患者總是苦惱如何能“根除”？絕大部分患者是因?yàn)殡y以找到致病的原因，此外尚有部分患者無法做到與引起蕁麻疹的因素相隔離而持續(xù)發(fā)病。那么，蕁麻疹與肝炎有聯(lián)系么？答案是可能的。蕁麻疹大家都很熟悉，起病時(shí)主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或白色隆起的瘙癢性皮損---風(fēng)團(tuán)。類似于蚊蟲叮咬引起的腫塊。本病是一種由于皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性的水腫反應(yīng)。其中，病程反復(fù)超過6周者歸為慢性蕁麻疹。從相關(guān)文獻(xiàn)中我們可知，慢性蕁麻疹患者中HBV或HCV攜帶著百分比高于普通人群百分比，與人群病毒攜帶率呈正比關(guān)系。兩種病毒尚可引起肝外多器官病變。另外，某些血清HBV抗原陽性的慢性蕁麻疹病人的皮膚組織中有HBV抗原和HCV 抗體。肝炎病毒的感染可能在慢性蕁麻疹的發(fā)病種起到一定的作用。所以，若患有比較頑固的慢性蕁麻疹患者，應(yīng)該進(jìn)行肝炎病毒的篩查，有助于早期診斷及皮膚疾病的治療。同樣的，已知患有肝炎的患者，若出現(xiàn)較難控制的慢性蕁麻疹，不要向?qū)？漆t(yī)師隱瞞基礎(chǔ)病情，以便于全面的尋找病因。及時(shí)積極的治療原發(fā)疾病，對(duì)蕁麻疹的治療也是非常有幫助的。此外，提醒一下大家，一般性的蕁麻疹，可以口服抗組胺藥物等對(duì)癥治療。如果出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、腹痛等表現(xiàn)時(shí)，請(qǐng)一定及時(shí)到醫(yī)院就診，以免延誤病情。

1.過去乙肝主要是母嬰傳播，所以圍產(chǎn)期預(yù)防很重要 2.懷孕前先治愈乙肝不現(xiàn)實(shí)。但肝功能明顯異常者可以先治療后懷孕。 3.男性病人抗病毒治療中多數(shù)不影響懷孕。如果有可能可提前一個(gè)月以上改用妊娠相對(duì)安全的藥物。 4.晚期妊娠的孕婦，不需要注射乙肝免疫球蛋白。新生兒出生同時(shí)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。 5.e抗原陽性，病毒量高（5次方）以上，前一胎發(fā)生過母嬰傳播的，晚期孕婦，建議從24-28周服用口服抗病毒藥物。多數(shù)從28周起用。 6.可以選擇替諾福韋或者替比夫定。 7.服藥后第一個(gè)月檢查，觀察效果，如果下降不理想（至少下降兩個(gè)對(duì)數(shù)值）及用藥前病毒量很高，建議換藥。 8.如果順產(chǎn)，產(chǎn)后無肝病活動(dòng)和并發(fā)癥（如大出血），產(chǎn)后停藥。 9.短期抗病毒治療不影響母乳喂養(yǎng)。如未停藥者請(qǐng)咨詢?？?。 10.妊娠期丙肝發(fā)生母嬰傳播、產(chǎn)后肝功能加重概率不高，多數(shù)對(duì)母嬰影響不大，不建議終止妊娠，目前抗病毒治療仍無證據(jù)，多數(shù)產(chǎn)后治療丙肝。

關(guān)于EB病毒，是答應(yīng)了黃醫(yī)生的約稿。想想也是這些年眾多患兒家長(zhǎng)常問我的問題，是自己越到后來越感興趣的病毒之一，故今執(zhí)筆略言一二，希望能助人渡已。 一問，我們的孩子感染了EB病毒，何時(shí)才能退燒？ 答：每個(gè)人首次感染EB病毒后的臨床表現(xiàn)是不一樣的，有些人可以有發(fā)熱，但也有人只是喉嚨痛，或者偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)有異常。如果首次感染的孩子年齡越大，可能持續(xù)發(fā)熱的時(shí)間越長(zhǎng)，短則1~3天，也可以持續(xù)高熱2周，且與是否抗病毒治療無關(guān)。 二問，我們的孩子感染了EB病毒，以后會(huì)不會(huì)有什么問題？ 答：這個(gè)問題我一般這樣回答的:我們基本每個(gè)人都會(huì)感染EB病毒的，看大家都沒事；只有極少的人，千分之一以下的人會(huì)有慢性活動(dòng)性EB病毒感染，更罕見是感染了EB病毒與一些壞的毛病可能相關(guān)。 三問，這個(gè)病毒是怎樣傳染給孩子的？ 答：EB病毒在我們每個(gè)人感染后，理論上是可以終身攜帶并且間斷性排毒的，在我們的唾液里是最容易傳播EB病毒的，一般中國(guó)的孩子絕大多數(shù)是家里的大人傳給他們的，我們?cè)S多家長(zhǎng)喜歡和孩子分享食物或者親吻孩子，有時(shí)候是孩子的手指碰到了大人的嘴里的口水，所以這個(gè)病毒主要是通過孩子的嘴巴吃進(jìn)去的。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的孩子首次感染EB病毒的年齡一般比我們要大，他們主要是通過接吻傳播的。 四問，到底是誰傳給孩子的？ 答： 極少量的EB病毒感染孩子以后，需要在體內(nèi)增加病毒的數(shù)量，然后從咽部進(jìn)入血液傳播到全身并導(dǎo)致疾病，在臨床上叫潛伏期，這個(gè)過程需要30~50天時(shí)間，也是為什么EB病毒不像其他的一般病毒，可以找到明確的傳染源，理論上每個(gè)孩子身邊的大人都有可能。 五問，有些醫(yī)生說我們的孩子的病叫做“傳染性單核細(xì)胞增多癥”,到底是不是傳染??？ 答：傳染性單核細(xì)胞增多癥是種統(tǒng)稱，是因?yàn)檠锩娴膯魏思?xì)胞比例和/或者總數(shù)比正常多，且我們發(fā)現(xiàn)這種疾病在人群中可以傳播開來的。其實(shí)傳染性單核細(xì)胞增多癥不是屬于傳染病，大約90%以上的傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染引起的，也有其他微生物如巨細(xì)胞病毒（也是筆者超級(jí)感興趣的一種病毒）和支原體等感染引起的。 六問，為什么我們孩子感染了EB病毒以后，打鼾非常厲害？ 答：EB病毒感染人體后，主要是在淋巴組織內(nèi)擴(kuò)增復(fù)制的，咽峽部位的扁桃體、腺樣體和淋巴濾泡組織體積增大，睡覺平臥時(shí)由于重力原因，這些組織下墜，更加導(dǎo)致氣道狹窄。如果打鼾非常厲害，孩子無法安睡或者氣促，需要及時(shí)就醫(yī)了。 七問，為什么我們的孩子會(huì)眼睛周圍都腫起來了，會(huì)不會(huì)腎臟有問題了？ 答：有三分之一左右的孩子首次感染EB病毒的時(shí)候會(huì)有眼眶周圍及眼瞼水腫，可能是頭頸部腫大的淋巴結(jié)壓迫淋巴管導(dǎo)致淋巴液回流心臟壓力增大所致，并不是EB病毒感染腎臟所致，也不是腎臟有其他的疾病，浮腫一般在幾天內(nèi)消失的。 八問，一開始有醫(yī)生說我們是化膿性扁桃體炎，到底是不是化膿了？ 答：大約有三分之二左右的孩子EB病毒首次感染會(huì)有扁桃體炎，上面伴有灰白色的滲出物。驗(yàn)個(gè)血常規(guī)，白細(xì)胞會(huì)明顯升高，很多病人會(huì)被誤診為化膿性扁桃體炎。這時(shí)候非常重要的是看血常規(guī)里面淋巴細(xì)胞的比例。 九問，我們孩子頸部的腫塊為什么一直完全消下去啊？ 答：EB病毒首次感染后，在淋巴組織內(nèi)會(huì)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間，臨床上會(huì)表現(xiàn)為頸部淺表淋巴結(jié)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月一直腫大。如果沒有再次發(fā)熱或者腫塊進(jìn)行性增大，一般沒有關(guān)系的，如果實(shí)在不放心還是建議帶孩子復(fù)診。 十問，網(wǎng)上說EB病毒感染是自限性疾病，到底要不要治療？ 答：EB病毒感染的治療幾句話說不清楚，有些患兒是需要治療的。待下篇吧。

有個(gè)乙肝網(wǎng)友咨詢我，說他服用替諾福韋治療效果很好，也沒有發(fā)現(xiàn)什么不良反應(yīng)，腎功能和無機(jī)磷及尿液B2微球蛋白檢測(cè)都是正常的。他的主治醫(yī)生建議換用新版替諾福韋（TAF 丙酚替諾福韋），醫(yī)生還告訴他：替諾福韋只能控制血液內(nèi)的乙肝病毒，而TAF不但能夠控制血液里的病毒，還能夠控制肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。這個(gè)醫(yī)生的說法有道理嗎？下面的的解釋有點(diǎn)專業(yè)了，請(qǐng)您耐心讀下去。（TAF 丙酚替諾福韋）在肝細(xì)胞內(nèi)主要通過羧酸酯酶1進(jìn)行水解以形成替諾福韋。細(xì)胞內(nèi)的替諾福韋隨后經(jīng)過磷酸化，形成藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物二磷酸替諾福韋。二磷酸替諾福韋借助乙肝病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶整合嵌入HBVDNA （這會(huì)導(dǎo)致DNA鏈終止），從而抑制乙肝病毒復(fù)制，達(dá)到控制肝炎活動(dòng)的目的。我們現(xiàn)在常用的、相對(duì)便宜的替諾福韋的全稱是富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），它在人體內(nèi)首先需要經(jīng)過二酯的水解轉(zhuǎn)化為替諾福韋，然后通過細(xì)胞酶的磷酸化形成二磷酸替諾福韋。二磷酸替諾福韋借助乙肝病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶整合嵌入HBVDNA （這會(huì)導(dǎo)致DNA鏈終止），從而抑制乙肝病毒復(fù)制，達(dá)到控制肝炎活動(dòng)的目的。細(xì)心的讀者，不難看出，不管是TAF還是TDF，最終在人體內(nèi)都是轉(zhuǎn)換為二磷酸替諾福韋而發(fā)揮抗乙肝病毒作用的，所以這個(gè)醫(yī)生說“替諾福韋只能控制血液內(nèi)的乙肝病毒，而TAF不但能夠控制血液里的病毒，還能夠控制肝細(xì)胞內(nèi)的病毒?！蹦X得正確嗎？TDF和TAF其實(shí)是一類藥物，只不過TAF的劑量只有TDF的十二分之一，對(duì)于腎臟和骨骼的安全性更好，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的比例也更高，目前最大的問題是價(jià)格比較高昂，每個(gè)月需要1180元。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的的角度來看，TAF取代TDF是大趨勢(shì)，但是如果沒有腎臟基礎(chǔ)疾病，繼續(xù)服用替諾福韋仍然是非常安全的。如果只是從安全性角度考慮，恩替卡韋應(yīng)該要優(yōu)于TAF。

原發(fā)性肝癌是人類常見的惡性腫瘤之一,全世界每年新增50萬～100 萬病例。5年死亡率超過90％。其中半數(shù)以上的病例在中國(guó)。原發(fā)性肝癌與乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染密切相關(guān)，50％-80%以上的肝細(xì)胞癌因持續(xù)的乙型肝炎病毒感染所致，大約25％由于持續(xù)的丙型肝炎病毒感染。一、病毒性肝炎與肝癌的關(guān)系目前全世界約有3.5億慢性乙型肝炎病毒攜帶者，亞洲人群乙型肝炎病毒攜帶率為8％一15％。我國(guó)慢性乙型肝炎患者中，約25％一40％最終發(fā)生嚴(yán)重的肝硬化或合并肝癌。乙肝病毒（HBV）感染與肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生之間存在密切的關(guān)系，證據(jù)主要有兩點(diǎn)，慢性HBV感染區(qū)與HCC發(fā)生區(qū)有極大的相似之處，在低HBV感染的區(qū)域HCC的發(fā)病率也比較低，反之亦然。另外80％HCC患者都伴有HBV的感染，無論這些患者是否生活在高HBV感染的地區(qū)，在他們的血液中多檢測(cè)到了HBsAg和抗HBc陽性。一項(xiàng)研究提示，原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒感染為86.22%,單純病毒性肝炎中乙型肝炎病毒感染為85%，乙肝病毒感染者患肝癌的危險(xiǎn)性是非感染者的13.52倍。另一項(xiàng)對(duì)肝癌高發(fā)區(qū)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)8年多的研究提示，HBsAg陽性組年平均肝癌發(fā)生率為177.29/10萬,HBsAg陰性組為69.53/10萬,表明乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外殼，有學(xué)者認(rèn)為與肝癌發(fā)生有一定關(guān)系。原發(fā)性肝癌患者的丙肝病毒感染率為11.73-19.7%,單純病毒性肝炎中丙肝病毒感染率為3%，可見丙型肝炎較易發(fā)生肝癌，丙肝病毒感染者患肝癌的危險(xiǎn)性是非感染者的5-7.06倍,國(guó)外資料顯示丙肝病毒感染者患肝癌的危險(xiǎn)性是非感染者的11.5倍。分子流行病學(xué)調(diào)查表明,中國(guó)和南非肝癌患者血清中丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）陽性率為20.3%～23%，丙型肝炎每年肝癌發(fā)生率0.87%,約10%至15%的慢性丙肝患者，20年內(nèi)會(huì)慢慢轉(zhuǎn)化為肝硬化，當(dāng)中約有1%至4%最終會(huì)轉(zhuǎn)化為肝癌。從丙肝病毒感染到肝癌的發(fā)生,一般在20～25年。乙肝病毒與丙肝病毒混合感染者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性是非感染者的32.46倍?？梢姸呋旌细腥緦?duì)肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于兩者單獨(dú)感染的效應(yīng)之和。有研究提示甲型、戊型、庚型肝炎與肝癌無明顯相關(guān)性。二、乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)與肝癌的關(guān)系于1991—1992年間，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)3653例血乙肝病毒表面抗原陽性且丙肝抗體陰性的乙肝患者，評(píng)價(jià)血清中乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）水平與發(fā)生肝細(xì)胞肝癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果，肝癌的發(fā)生率隨HBVDNA水平的升高，其相關(guān)性增加，從HBVDNA水平〈300拷貝/ml的108/10萬（人·年），增至HBVDNA水平〉106拷貝/ml的1152/10萬（人·年）。國(guó)內(nèi)總結(jié)了51篇關(guān)于HBV感染與原發(fā)性肝癌關(guān)系的文獻(xiàn)。結(jié)論，HBV染與原發(fā)性肝癌呈高度相關(guān)，其中HBsAg、Anti-HBc-IgM與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度最高，其次為Anti—HBc，HBeAg與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度高于Anti-HBe，Anti-HBs為防止肝癌發(fā)生的保護(hù)性因素，病毒復(fù)制活躍者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)性較大。一項(xiàng)4個(gè)地區(qū)的基因研究提示，原發(fā)性肝癌中，乙肝病毒B基因型占21.3%,C基因型71.3%,B與C基因型混合感染5%，其中B基因型的亞型全部為B2型,C基因型的亞型有C1、C2、C5等三型。三、乙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理（一）乙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理:1.研究發(fā)現(xiàn),HBVDNA整合到人肝細(xì)胞DNA中可致癌變，整合在HBV感染的早期階段發(fā)生，整合過程會(huì)引起細(xì)胞DNA缺失、染色體的重排、整合的靶序列和染色體部位發(fā)生插入和缺失變異。整合的最重要效應(yīng)可能是發(fā)生誘變，促發(fā)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。2.肝癌可能與肝細(xì)胞的炎癥壞死和再生有關(guān)。肝炎病毒感染導(dǎo)致肝臟損傷后伴有持續(xù)的肝細(xì)胞增殖,細(xì)胞增殖加速,可引起一系列獲得性DNA異常,進(jìn)而抑制凋亡,促進(jìn)肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化,同時(shí)細(xì)胞增殖加速也容易使DNA突變得以保留并迅速克隆性擴(kuò)張,最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。3.HBV的X基因在肝癌的發(fā)生中起重要作用，它之所以被稱為x是因?yàn)樗墓δ苣壳斑€不確定，近年的研究表明,該基因是肝炎病毒的轉(zhuǎn)錄因子,可調(diào)節(jié)許多宿主和病毒的基因,其產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的反式激活活性和抑制抗癌基因P53的功能。4.老年肝細(xì)胞癌（HCC）的研究發(fā)現(xiàn),表面抗原轉(zhuǎn)陰性，血清免疫性抗體出現(xiàn)后仍可以發(fā)生HCC，其機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。（二）丙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理1.HCV核心蛋白在體外有致癌作用。核心蛋白可以調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄及宿主細(xì)胞的增生和凋亡。在轉(zhuǎn)基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可誘發(fā)肝腺瘤。2.丙肝發(fā)生癌變,均有肝硬化的基礎(chǔ).HCV通過引起肝硬化,造成肝細(xì)胞異型增生而間接導(dǎo)致HCC。3.肝癌的機(jī)制，也可能與HCV序列變異逃避免疫識(shí)別而獲得持續(xù)感染有關(guān)。與HBV不同,HCV是一典型的RNA病毒,未發(fā)現(xiàn)其基因組或片斷可整合入人肝細(xì)胞。4.同時(shí)感染HBV與HCV對(duì)HCC的發(fā)生可能有協(xié)同作用。在分子機(jī)制上，HCV有抑制HBV復(fù)制和釋放的作用，而HBV的復(fù)制也能抑制HCV的復(fù)制，可能的解釋是HBV,HCV作用于致癌過程的不同階段，HBV啟動(dòng)致癌過程，而HCV則促進(jìn)該過程的發(fā)展。四、病毒性肝炎致肝癌的預(yù)防措施預(yù)防肝癌的發(fā)生，首先要防治病毒性肝炎。乙型肝炎發(fā)生及發(fā)展的預(yù)防措施主要為防止母嬰傳播，預(yù)防手術(shù)或血液傳播及接種乙肝疫苗，慢性肝炎的早期抗病毒治療及預(yù)防肝硬化很重要，可以減少肝硬化及肝癌的發(fā)生率。丙型肝炎現(xiàn)階段沒有疫苗，故需防止母嬰傳播、預(yù)防針刺注射、輸血、手術(shù)污染及性傳播等丙型肝炎感染途徑，對(duì)于慢性丙型肝炎，早期予干擾素及利巴韋林抗病毒及預(yù)防肝硬化治療尤為重要。肝癌的高危人群包括某些慢性肝病，有肝癌家族史者，肝硬化患者，應(yīng)定期對(duì)這些人群開展B超及血清甲胎蛋白（AFP）的監(jiān)測(cè)，時(shí)間間隔以3個(gè)月較好，同時(shí)予有效的抗病毒治療。因肝炎病毒之間，病毒與黃曲霉毒素之間有協(xié)同致癌作用，故預(yù)防應(yīng)多途徑、多方位兼顧進(jìn)行。正常肝臟在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：病毒性肝炎合并肝硬化在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：

定義由多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染性疾病，分為甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五種。臨床表現(xiàn)以乏力、食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和肝臟腫大。有些病人可慢性化，甚至發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。預(yù)防1.隔離傳染源：甲型、戊型肝炎應(yīng)自發(fā)病起，按腸道傳染源隔離3周；乙型、丙型、丁型肝炎及病毒攜帶者，由急性期隔離至病毒消失。2.切斷傳播途徑：甲型、戊型肝炎按消化道疾病的隔離措施，重點(diǎn)防止糞—口傳播，加強(qiáng)水源管理，做好食品衛(wèi)生工作；乙型、丙型、丁型肝炎按血液傳播性疾病來預(yù)防，服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳等器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，不共用剃須刀和牙具等，性接觸時(shí)使用安全套，禁止獻(xiàn)血。3.保護(hù)易感人群：可接種疫苗、注射免疫球蛋白。 健康指導(dǎo)1.飲食：急性肝炎宜清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲改善后，適當(dāng)增加熱量及蛋白質(zhì)，多吃水果和蔬菜，不食不潔食物、高糖和高脂肪飲食，防止并發(fā)糖尿病及脂肪肝。2.活動(dòng)：發(fā)病期以臥床休息為主，恢復(fù)期可以從事輕便工作，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以無疲乏感為度。3.隨訪：堅(jiān)持定期復(fù)查，如出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚鞏膜黃染、腹部不適等情況及時(shí)就診。

肝功能一直正常但乙肝病毒DNA陽性者，建議每3-6個(gè)月檢測(cè)肝功能和乙肝病毒DNA，每6個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白、乙肝標(biāo)志物、和超聲波檢查，如果年齡大于40歲，可以考慮進(jìn)行肝穿刺活檢檢查，如有明顯炎癥，則應(yīng)開始抗病毒治療。如果檢測(cè)中出現(xiàn)AFP上升，要在醫(yī)生指導(dǎo)下診治，必要情況下每個(gè)月都要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)諸如腹部B超、甲胎蛋白等項(xiàng)目。應(yīng)用口服抗病毒的病人在治療期間建議每3個(gè)月復(fù)查1次，如果病情穩(wěn)定，則3-6個(gè)月復(fù)查1次。如果轉(zhuǎn)氨酶在治療前異常，應(yīng)每個(gè)月復(fù)查1次，待肝功能正常后按上面的周期復(fù)查。每次應(yīng)復(fù)查：肝功能、乙肝病毒DNA、乙肝標(biāo)志物、甲胎蛋白、腹部B超等。如果超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查CT或MRI。肝脾腫大的患者應(yīng)檢查血常規(guī)。用阿德福韋、替諾福韋的病人應(yīng)查腎功能，而用替比夫定的患者應(yīng)堅(jiān)持血肌酸磷酸激酶。應(yīng)用干擾素治療的患者，應(yīng)加測(cè)甲狀腺功能和血糖。丙型肝炎患者除了應(yīng)丙肝病毒RNA、丙肝抗體外，其他復(fù)查基本也是遵循上面的原則進(jìn)行定期復(fù)查。

根據(jù)起病方式，病毒性肝炎可分為兩大類，急性肝炎和慢性肝炎；其中，急性肝炎通常在2周之內(nèi)，其疾病達(dá)到高峰；慢性肝炎通常在2周之外，其疾病達(dá)到高峰。急性肝炎，幾乎所有的甲型肝炎和半數(shù)的戊型肝炎以畏寒、發(fā)熱為先導(dǎo)表現(xiàn)，很少寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)時(shí)間1-2天，少數(shù)3-5天；但乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎通常無發(fā)熱。早期表現(xiàn)為乏力和食欲減退，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肌痛、惡心、嘔吐和腹脹，持續(xù)時(shí)間5-14天。多數(shù)患者經(jīng)歷早期表現(xiàn)后進(jìn)入恢復(fù)期，少數(shù)患者會(huì)進(jìn)入高峰期。高峰期表現(xiàn)為皮膚、眼白發(fā)黃和尿色加深，其中尿色加深呈濃紅茶色，持續(xù)2-4周；處于高峰期的急性肝炎，其早期表現(xiàn)開始緩解。高峰期過后，皮膚、眼白發(fā)黃和尿色加深逐步緩解。急性肝炎通常病程自限，預(yù)后良好。需要指出的是，如果早期或高峰期表現(xiàn)進(jìn)行性加重超過3周，應(yīng)警惕急性或亞急性重型肝炎的可能。急性重型肝炎通常在2周之內(nèi)、亞急性重型肝炎通常在2周之外出現(xiàn)神經(jīng)-認(rèn)知障礙，病死率分別為80%和20%。慢性肝炎，其活動(dòng)期的表現(xiàn)類似于急性肝炎，特點(diǎn)為早期表現(xiàn)不顯著，患者通常能夠耐受，高峰期的嚴(yán)重度變異很大，持續(xù)時(shí)間不等。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

☆ 當(dāng)前有相當(dāng)多的患者服用核苷（酸）類藥物治療慢性乙肝或乙肝肝硬化，但有些患者了解到服用核苷（酸）類藥物有耐藥的可能就惶惶不可終日。其實(shí)正規(guī)、合理的應(yīng)用這些藥物，發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)還是很少的。但如果不規(guī)律用藥、隨意換藥或停藥，則是容易誘發(fā)耐藥的。如何發(fā)現(xiàn)是否耐藥呢？在病毒控制很好的患者中，只要檢測(cè)HBV DNA就可以了。如果用高精度的檢測(cè)方法均檢測(cè)不到HBV DNA，那說明沒有耐藥，若再次檢測(cè)到了，就要高度警惕耐藥的可能。此時(shí)就需要做一個(gè)耐藥基因的檢測(cè)。根據(jù)耐藥變異位點(diǎn)的不同，可能對(duì)不同藥物的敏感性有下降，這就是耐藥了。但有時(shí)做了檢查，沒發(fā)現(xiàn)耐藥變異，也不能確定一定不耐藥，還要根據(jù)綜合情況來分析。如果確實(shí)是病毒反彈升高，則需要及時(shí)調(diào)整治療方案。以免肝臟受到進(jìn)一步破壞，加重肝損傷。

巨細(xì)胞病毒感染所致新生兒和嬰兒的疾病，絕大多數(shù)是嬰兒肝炎綜合征。主要表現(xiàn)為黃疸，血膽紅素增高，并且一定要有直接膽紅素明顯增高。僅僅是總膽紅素增高、以間接膽紅素增高為主的嬰兒黃疸，即使稍有轉(zhuǎn)氨酶上升，并不能肯定是巨細(xì)胞病毒感染所致；在這種情況下，即使患兒體內(nèi)檢查到巨細(xì)胞病毒或者抗體，也不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。 即使患有嬰兒肝炎綜合征，出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒抗體陽性，也不能確證就是巨細(xì)胞病毒感染所致。因?yàn)榭梢詫?dǎo)致嬰兒肝炎綜合癥的病因有許多種，必須在排除了其它病因之后，才能夠確診。 由于抗病毒藥存在可能的近期或遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，臨床使用的指征是非常嚴(yán)格的。因此，即使患有巨細(xì)胞病毒所致嬰兒肝炎綜合征，如果并不嚴(yán)重，權(quán)衡利弊，也不一定都需要抗病毒藥治療。 更昔洛韋在治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎時(shí)，大部分患兒ALT下降，肝功能好轉(zhuǎn)，但也有小部分患兒ALT反而升高的，說明更昔洛韋有致肝酶升高的可能。有報(bào)道稱更昔洛韋可致藥物性肝病。故在使用前應(yīng)向家長(zhǎng)交代這種可能性，因?yàn)樵趮雰壕藜?xì)胞病毒性肝炎的治療中，肝酶是家長(zhǎng)非常關(guān)心的指標(biāo)之一，也是治療有效的標(biāo)準(zhǔn)之一。更昔洛韋在治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎上是有明顯療效的，但應(yīng)注意的是對(duì)WBC、PLT的抑制作用，特別是對(duì)肝酶的影響，盡管這些影響可以用其他藥物緩解，但仍應(yīng)提前向家長(zhǎng)交代清楚，同時(shí)還要觀察胃腸反應(yīng)、皮疹和靜脈炎的情況。