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黃呈輝主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 感染肝病科 1、丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）是由丙肝病毒（英文縮寫HCV）引起的一種傳染病，對健康和生命危害極大。丙肝是可防可治的。 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的由丙型肝炎病毒感染引起的疾病。由于疾病發(fā)展緩慢，臨床癥狀不明顯，因此往往用“靜悄悄”來形容其發(fā)病特點(diǎn)。丙肝病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥及纖維化，甚至肝硬化和肝癌，對患者健康和生命危害極大。 WHO統(tǒng)計(jì)，全球感染率約3％，估計(jì)有1.7億患者，每年新發(fā)丙肝病例3.5萬例。我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，丙肝抗體陽性率為3.2%，約有4000萬患者。急性丙肝雖然臨床表現(xiàn)較輕，但易發(fā)展成慢性，約50-80%的患者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎甚至肝硬化和肝癌，據(jù)報(bào)道，感染丙肝后20年，肝硬化發(fā)生為10-15%。 丙肝和甲肝、乙肝、丁肝、戊肝等都屬于病毒性肝炎，但這幾種肝炎的傳播途徑、病程、治療方法、預(yù)防措施等都不盡相同。 丙肝病毒主要侵犯肝臟，可導(dǎo)致慢性肝炎，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，對患者的健康和生命危害極大。 丙肝是可以預(yù)防的，經(jīng)過規(guī)范治療是可以治愈的。 丙肝病毒在體外環(huán)境中抵抗力弱。一般化學(xué)消毒劑（如漂白粉）和煮沸都能夠殺滅丙肝病毒。 丙型肝炎病毒與乙型肝炎病毒不同，前者為RNA病毒，后者為DNA病毒，RNA病毒的基因組易發(fā)生變異，給丙肝疫苗的研制帶來了巨大的困難，目前尚無有效疫苗可供丙型肝炎預(yù)防。因此，對于丙型肝炎的傳播途徑的預(yù)防則顯得更為重要。2、丙肝病毒可以通過血液、性接觸和母嬰等途徑傳播。 血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，特別是共用針具靜脈注射毒品。 輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具以及醫(yī)療和美容器械等可導(dǎo)致經(jīng)血傳播。 共用剃須刀和牙刷、紋身和穿耳孔等行為都是潛在的經(jīng)血傳播方式。 與丙肝病毒感染者進(jìn)行無保護(hù)的性行為可以引起傳播。有多性伴性行為的人，感染丙肝的風(fēng)險(xiǎn)更大。感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時(shí)將丙肝病毒傳染給新生兒。3、與丙肝病人的日常生活和工作接觸不會(huì)被感染。 日常生活和工作接觸，如握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、共用餐具和水杯、共用勞動(dòng)工具、辦公用品、錢幣和其它無皮膚破損或無血液暴露的接觸不會(huì)傳播丙肝病毒。 咳嗽、打噴嚏不會(huì)傳播丙肝病毒。 蚊蟲叮咬不會(huì)傳播丙肝病毒。4、采取積極的、有效的措施切斷傳播途徑，丙肝是可以預(yù)防的。 拒絕毒品，不共用針具靜脈注射毒品。 大力倡導(dǎo)無償獻(xiàn)血，杜絕非法采、供血。 避免不必要的注射、輸血和使用血液制品；到正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射、輸血和使用血液制品，可大大減少感染丙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。 不與他人共用針具或其他紋身、穿刺工具；不與他人共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個(gè)人用品。遵守性道德，保持單一性伴侶，正確使用安全套。 感染丙肝病毒的婦女在治愈前應(yīng)避免懷孕；目前沒有證據(jù)證實(shí)母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時(shí)，要避免母乳喂養(yǎng)。 預(yù)防艾滋病的措施也可以有效預(yù)防丙肝。5、丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測、早診斷、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。 丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。 少數(shù)丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現(xiàn)黃疸。 丙肝患者癥狀的有無或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。 由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。6、當(dāng)發(fā)生可能感染丙肝病毒的行為或懷疑感染丙肝時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生并主動(dòng)尋求檢測。 主動(dòng)尋求咨詢和檢測可以盡早診斷、及時(shí)治療丙肝，使受檢者（特別是感染者）得到心理支持和預(yù)防指導(dǎo)。 共用針具靜脈注射毒品者、多性伴性行為者、接觸過被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母親生下的孩子、有過器官移植及長期血液透析者，如懷疑感染丙肝應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行咨詢和檢測。 確診丙肝的主要依據(jù)是血清中丙肝病毒核糖核酸陽性，或者丙肝核心抗原陽性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測到丙肝病毒核糖核酸（英文簡稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽性（排除HCV RNA假陰性），說明曾經(jīng)感染過丙肝病毒，但機(jī)體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。 一般各地的傳染病院、綜合性醫(yī)院?？崎T診和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)可以做丙肝檢測。7、丙肝患者應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范的抗病毒治療以獲得最佳的治療效果。 丙肝治療的目的是徹底清除或持續(xù)抑制患者體內(nèi)的丙肝病毒，以改善或減輕肝損害、阻止發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，提高患者的生活質(zhì)量。 國內(nèi)外通用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。 丙肝患者一定要到正規(guī)醫(yī)院，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，接受規(guī)范治療，可以取得最佳治療效果。 丙肝患者應(yīng)避免吃高脂高糖類食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 飲酒、吸毒可加劇肝臟損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的進(jìn)程，因此丙肝患者應(yīng)該戒酒、戒毒。8、公眾應(yīng)該正確、科學(xué)認(rèn)識丙肝，理解、關(guān)心和幫助丙肝患者，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。 加強(qiáng)丙肝防治健康教育，提高全民對丙肝的認(rèn)知水平，遏制丙肝的蔓延和傳播。 丙肝患者是疾病的受害者，應(yīng)該得到全社會(huì)的理解、關(guān)心和幫助。 丙肝的防治需要社會(huì)各界的積極參與和支持，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。要形成有利于丙肝防治的社會(huì)環(huán)境，為我國人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定提供堅(jiān)實(shí)保障?！菊浴吨袊窝追乐位饡?huì)》】2011年11月09日
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岳偉主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 感染病科 丙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì) 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應(yīng)看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會(huì)不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。一、丙型肝炎的病原學(xué) （一）HCV特點(diǎn)HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè)優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies）。（二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)HCV基因組含有一個(gè)開放讀框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。（三）HCV滅活方法HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5 min或60℃ 10 h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。二、丙型肝炎的流行病學(xué) （一）世界丙型肝炎流行狀況丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3％，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。（二）我國丙型肝炎流行狀況全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報(bào)道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。（三）丙型肝炎傳播途徑1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1) 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2) 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險(xiǎn)性較高。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險(xiǎn)性更高。3． 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個(gè)月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者， 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報(bào)道，一旦發(fā)生一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。四、HCV傳播的預(yù)防（一）丙型肝炎疫苗預(yù)防目前尚無有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎。（二）嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，推行無償獻(xiàn)血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。（三）經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。（四）性傳播的預(yù)防對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。對青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。（五）母嬰傳播的預(yù)防對HCV RNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。五、丙型肝炎的臨床診斷（一）急性丙型肝炎的診斷1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷。（二）慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。六、丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷（一）血清生化學(xué)檢測ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測指標(biāo)，但迄今尚無一個(gè)或一組血清學(xué)標(biāo)志可對肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期。（二）抗-HCV檢測抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗(yàn)證。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。（三）HCV RNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，變化范圍在5104～5106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗(yàn)確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴(kuò)增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進(jìn)行換算時(shí)，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854 拷貝數(shù)/ml + 0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。（四）HCV基因分型HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中， 應(yīng)用Simmonds 等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：⑴ 單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個(gè)核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；⑵ 肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；⑶ 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細(xì)胞損毀，葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；⑷ 常見界面性炎癥。慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價(jià)值。肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計(jì)分方法。八、抗病毒治療目的和藥物（一）抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。（二）抗病毒治療的有效藥物干擾素(IFN) a 是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG- IFN a）。后者是在IFN a 分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFN a 注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9 mg相當(dāng)于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a 或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。國外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達(dá)54%～56%；普通IFN a（3 MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，PEG-IFN a-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。九、抗病毒治療的適應(yīng)證只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。（一）一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFN a 治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFN a 3 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1 000 mg/d。2．慢性丙型肝炎：(1) ALT 或 AST 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G 2）或中度以上纖維化（S 2）者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2) ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個(gè)月應(yīng)檢測肝功能。(3) ALT水平并不是預(yù)測患者對IFN a 應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報(bào)道，用普通IFN a 治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFN a 治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進(jìn)行治療，但尚需積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：(1) 代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2) 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN a 治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFN a 治療對此類患者有一定效果，但有促進(jìn)對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。（二）特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFN a單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時(shí)戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會(huì)加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先以IFN a 加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時(shí)給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細(xì)胞<2 108／L），應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFN a 治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。十、抗病毒治療的禁忌證見表1。表1 抗HCV治療藥物的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證IFNα妊娠精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細(xì)胞 <1.0 109/L治療前血小板 <50 109/L器官移植者急性期（肝移植除外）甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓利巴韋林妊娠嚴(yán)重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb<80 g/l未控制的高血壓未控制的冠心病Hb<100g/l注：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個(gè)月均應(yīng)堅(jiān)持避孕。十一、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素（一） 抗病毒治療應(yīng)答的類型依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1) 早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）：指治療12周時(shí)血清HCV RNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個(gè)對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測SVR的指標(biāo)。(2) 治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：即治療結(jié)束時(shí)定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時(shí)，定性檢測HCV RNA陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(4) 無應(yīng)答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5) 復(fù)發(fā)（relapse）：指治療結(jié)束時(shí)為定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃裕?6) 治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。3. 組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期 (纖維化程度) 或半定量計(jì)分系統(tǒng)來評價(jià)。（二）抗病毒治療應(yīng)答的影響因素慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1) HCV基因型2、3型；(2) 病毒水平< 2106 拷貝／ml；(3) 年齡< 40歲；(4) 女性；(5) 感染HCV時(shí)間短；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好；(8) 無明顯肥胖者；(9) 無合并HBV及HIV感染者；(10) 治療方法：以PEG-IFN a 與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。十二、慢性丙型肝炎治療方案治療前應(yīng)進(jìn)行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。（一）HCV RNA基因?yàn)?型，或(和)HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：1．PEG-IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a-2a 180μg, 每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林 1 000 mg/d，至12周時(shí)檢測HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度<2個(gè)對數(shù)級，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降 2個(gè)對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。2．普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN a 3～5 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林 1 000 mg/d，建議治療48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFN a、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。（二）HCV RNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCV RNA定量 <2 106 拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：1．PEG- IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a -2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林 800 mg/d，治療24周。2．普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN a 3 MU， 每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林 800～1 000 mg/d，治療24～48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFN a 或PEG-IFN a。注: (1) 國外文獻(xiàn)報(bào)道， PEG-IFN a-2b(1.0～1.5μg/kg)與 PEG-IFN a-2a (180μg)每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準(zhǔn)上市；(2) 在采用普通IFN a 治療時(shí)，有人采用所謂“誘導(dǎo)療法”，即每天肌肉注射IFN a 3～5 MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3) 利巴韋林用量參考：體重 >85 kg者，1 200 mg/d；65～85 kg者1 000 mg/d；< 65 kg者，800 mg/d。有文獻(xiàn)報(bào)道，利巴韋林的有效劑量為 > 10.6 mg/kg體重。（三） 對于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療對于初次單用IFN a 治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG- IFN a 2a或普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率 (47％，60％)；對于初次單用IFN a 無應(yīng)答的患者，采用普通IFN a 或PEG- IFN a 2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12％～15％和34%～40％）。對于初次應(yīng)用普通IFN a 和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯(lián)合療法。十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法（一）IFN a 的主要不良反應(yīng)為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN a，或在注射IFN a 同時(shí)服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀逐漸減輕或消失。2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù) ≤0.75×109/L，血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù) ≤0.50×109/L，血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥。對于中性粒細(xì)胞明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFN a 治療過程中常見的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用 IFN a 前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng)。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN a。4．IFN a 可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止治療。（二）利巴韋林的主要不良反應(yīng)利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。1．及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：需定期做血液學(xué)檢測，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至100g/l時(shí)應(yīng)減量；Hb80g/l時(shí)應(yīng)停藥。2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪（一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測1. 治療前監(jiān)測項(xiàng)目：治療前應(yīng)檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第一個(gè)月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢查1次直至6個(gè)月，然后每3個(gè)月檢查1次。2. 生化學(xué)檢測：治療期間每個(gè)月檢查ALT，治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)每兩個(gè)月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。 3. 病毒學(xué)檢查：治療3個(gè)月時(shí)測定HCV RNA；在治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測HCV RNA。4．不良反應(yīng)的監(jiān)測：所有患者要在治療過程中每6個(gè)月、治療結(jié)束后每3～6個(gè)月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)作心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)給予停藥并密切防護(hù)。（二）對于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進(jìn)展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進(jìn)行1次體檢并檢測ALT。必要時(shí)可再做肝活檢檢查。2．生化學(xué)檢查：對ALT持續(xù)正常且未進(jìn)行肝活檢者，每24周進(jìn)行1次體檢并檢測ALT。3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3～6個(gè)月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時(shí)CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高危患者（＞50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性患者的依從性是影響療效的一個(gè)重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前向患者詳細(xì)解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費(fèi)用等。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，以取得患者的積極配合，從而提高療效。參 考 文 獻(xiàn)1 Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol, 2003, 38(Suppl. 1):S1014-S118.2 Booth JCL, O’Grady J, Neuberger J. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. Gut, 2001, 49(Suppl. I): i1-i21.3 Camma C, Bruno S, Schepis F, et al. Retreatment with interferon plus ribavirin of chronic hepatitis C non-responders to interferon monotherapy: a meta-analysis of individual patient data. Gut, 2002, 51:864-869.4 Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, et al. Treatment of chronic hepatitis C: a systemic review. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S135-S144.5 Di Ciommo V, Russo P, Rava L, et al. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis. J Viral Hepat, 2003, 10:210-214.6 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Meta-analysis: interferon for the treatment of chronic hepatitis C in dialysis patients. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18:1071-1081. 7 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials. BMJ, 2001, 323:1151-1155.8 National Institute of Health Consensus Development Conference Panel Statement. Management of hepatitis C. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S3-S20.9 Papatheodoridis GV, Papadimitropoulos VC, Hadziyannis SJ. Effect of interferon therapy on the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:689-698.10 Poynard T, McHutchison J, Davis GL, et al. Impact of interferon alfa-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2000, 32:1131-1137.11 戴志澄, 齊國明. 中國病毒性肝炎: 血清流行病學(xué)調(diào)查(上卷), 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1997. 60-71. 12 康來儀, 孫永德, 郝連杰, 等. 我國丙型和戊型肝炎人群流行病學(xué)調(diào)查及流行因素的研究. 中華傳染病雜志, 1997, 15:71-75.13 謝堯, 徐道振, 陸志檬, 等. HCV 基因型對慢性丙型肝炎干擾素療效的影響. 中華肝臟病雜志, 2004, 12:72-75.14 莊輝, Tracy L, 崔怡輝, 等. 我國部分地區(qū)HCV基因分型研究. 中華流行病學(xué)雜志, 2001, 22:99-101.15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)和肝病分會(huì). 病毒性肝炎防治防治方案. 中華肝臟病雜志, 2000, 8:324-329.2011年01月07日2075
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鄭驚雷主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 普外科二區(qū) （胃腸外科） 1、丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）是由丙肝病毒（英文縮寫HCV）引起的一種傳染病，對健康和生命危害極大。丙肝是可防可治的。丙肝和甲肝、乙肝、丁肝、戊肝等都屬于病毒性肝炎，但這幾種肝炎的傳播途徑、病程、治療方法、預(yù)防措施等都不盡相同。丙肝病毒主要侵犯肝臟，可導(dǎo)致慢性肝炎，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，對患者的健康和生命危害極大。丙肝是可以預(yù)防的，經(jīng)過規(guī)范治療是可以治愈的。丙肝病毒在體外環(huán)境中抵抗力弱。一般化學(xué)消毒劑（如漂白粉）和煮沸都能夠殺滅丙肝病毒。目前尚未研制出有效預(yù)防丙肝的疫苗。2、丙肝病毒可以通過血液、性接觸和母嬰等途徑傳播。血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，特別是共用針具靜脈注射毒品。輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具以及醫(yī)療和美容器械等可導(dǎo)致經(jīng)血傳播。共用剃須刀和牙刷、紋身和穿耳孔等行為都是潛在的經(jīng)血傳播方式。與丙肝病毒感染者進(jìn)行無保護(hù)的性行為可以引起傳播。有多性伴性行為的人，感染丙肝的風(fēng)險(xiǎn)更大。感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時(shí)將丙肝病毒傳染給新生兒。3、與丙肝病人的日常生活和工作接觸不會(huì)被感染。日常生活和工作接觸，如握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、共用餐具和水杯、共用勞動(dòng)工具、辦公用品、錢幣和其它無皮膚破損或無血液暴露的接觸不會(huì)傳播丙肝病毒?？人?、打噴嚏不會(huì)傳播丙肝病毒。蚊蟲叮咬不會(huì)傳播丙肝病毒。4、采取積極的、有效的措施切斷傳播途徑，丙肝是可以預(yù)防的。拒絕毒品，不共用針具靜脈注射毒品。大力倡導(dǎo)無償獻(xiàn)血，杜絕非法采、供血。避免不必要的注射、輸血和使用血液制品；到正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射、輸血和使用血液制品，可大大減少感染丙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。不與他人共用針具或其他紋身、穿刺工具；不與他人共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個(gè)人用品。遵守性道德，保持單一性伴侶，正確使用安全套。感染丙肝病毒的婦女在治愈前應(yīng)避免懷孕；目前沒有證據(jù)證實(shí)母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時(shí)，要避免母乳喂養(yǎng)。預(yù)防艾滋病的措施也可以有效預(yù)防丙肝。5、丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測、早診斷、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。少數(shù)丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現(xiàn)黃疸。丙肝患者癥狀的有無或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。6、當(dāng)發(fā)生可能感染丙肝病毒的行為或懷疑感染丙肝時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生并主動(dòng)尋求檢測。主動(dòng)尋求咨詢和檢測可以盡早診斷、及時(shí)治療丙肝，使受檢者（特別是感染者）得到心理支持和預(yù)防指導(dǎo)。共用針具靜脈注射毒品者、多性伴性行為者、接觸過被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母親生下的孩子、有過器官移植及長期血液透析者，如懷疑感染丙肝應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行咨詢和檢測。確診丙肝的主要依據(jù)是血清中丙肝病毒核糖核酸陽性，或者丙肝核心抗原陽性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測到丙肝病毒核糖核酸（英文簡稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽性（排除HCV RNA假陰性），說明曾經(jīng)感染過丙肝病毒，但機(jī)體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。一般各地的傳染病院、綜合性醫(yī)院?？崎T診和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)可以做丙肝檢測。7、丙肝患者應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范的抗病毒治療以獲得最佳的治療效果。丙肝治療的目的是徹底清除或持續(xù)抑制患者體內(nèi)的丙肝病毒，以改善或減輕肝損害、阻止發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，提高患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外通用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。丙肝患者一定要到正規(guī)醫(yī)院，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，接受規(guī)范治療，可以取得最佳治療效果。丙肝患者應(yīng)避免吃高脂高糖類食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。飲酒、吸毒可加劇肝臟損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的進(jìn)程，因此丙肝患者應(yīng)該戒酒、戒毒。8、公眾應(yīng)該正確、科學(xué)認(rèn)識丙肝，理解、關(guān)心和幫助丙肝患者，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。加強(qiáng)丙肝防治健康教育，提高全民對丙肝的認(rèn)知水平，遏制丙肝的蔓延和傳播。丙肝患者是疾病的受害者，應(yīng)該得到全社會(huì)的理解、關(guān)心和幫助。丙肝的防治需要社會(huì)各界的積極參與和支持，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。要形成有利于丙肝防治的社會(huì)環(huán)境，為我國人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定提供堅(jiān)實(shí)保障。9、丙肝有預(yù)防性的疫苗嗎？由于丙肝病毒易發(fā)生變異，目前尚未研制出有效預(yù)防丙肝的疫苗。10、得了丙肝能否治愈？丙肝起病隱匿，初始癥狀不明顯。人感染丙肝病毒后大都長時(shí)間無明顯臨床癥狀，但病毒對肝臟細(xì)胞的破壞卻一直持續(xù)著，急性丙肝易轉(zhuǎn)為慢性，如果不及時(shí)治療，最終將導(dǎo)致肝硬化和肝癌。丙肝因此得名為“沉默的殺手”。 正是丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù) 發(fā)。感染了某些類型丙肝病毒的患者只要在醫(yī)師的指導(dǎo)下，及早進(jìn)行治療、規(guī)范用藥，是可以被治愈的。11、女性感染了丙肝，能否懷孕生子？如果已經(jīng)懷孕后，發(fā)現(xiàn)感染了丙肝，會(huì)不會(huì)影響孩子？丙肝通過母嬰傳播的幾率較低，但是還是有通過懷孕和生產(chǎn)過程感染孩子的可能，因此建議感染丙肝病毒的婦女在治愈前應(yīng)盡量避免懷孕。一旦懷孕后發(fā)現(xiàn)感染了丙肝建議咨詢專科醫(yī)生。 感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時(shí)將丙肝病毒傳染給新生兒，因此新生兒應(yīng)在1歲時(shí)檢測丙肝病毒，不宜過早，因?yàn)橛锌赡艽嬖诩訇栃浴?目前沒有證據(jù)證實(shí)母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時(shí)，要避免母乳喂養(yǎng)。12、以前說“肝炎日”都是5月19日，為什么今年變成了“7月28日”呢？2004年，歐洲2個(gè)肝炎患者聯(lián)合會(huì)發(fā)起了世界性宣傳肝炎防治知識的活動(dòng)，即第一屆世界肝炎認(rèn)知日。在連續(xù)四屆“世界肝炎認(rèn)知日”活動(dòng)之后，越來越多的國家開始重視肝炎，尤其是丙型肝炎的防治。2007年11月，世界肝炎聯(lián)盟正式成立，并決定將延續(xù)原世界肝炎認(rèn)知日活動(dòng)，自2008年5月19日起連續(xù)5年舉行“世界肝炎日”活動(dòng)。2010年5月舉辦的“世界衛(wèi)生大會(huì)”將7月28日或各個(gè)會(huì)員國決定的另一日或數(shù)日定為世界肝炎日，以便提供一次教育機(jī)會(huì)，增進(jìn)對病毒性肝炎這一全球公共衛(wèi)生問題的了解，并促使各會(huì)員國加強(qiáng)對這一疾病的預(yù)防和控制措施。2010年10月26日6108
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