病理診斷

一文了解——腫瘤患者基因檢測前病理報告為什么必不可少？隨著靶向治療的快速發(fā)展，基因檢測在腫瘤患者的臨床管理中得到了廣泛應(yīng)用。然而，檢測前患者樣本病理報告的準(zhǔn)確性是基因檢測結(jié)果準(zhǔn)確的重要前提！眾所周知病理報告中免疫組化和基因檢測是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用的兩種檢測方法，在這兩種檢查中，有時會出現(xiàn)部分相同的檢查項目，但兩者不可以相互替代。一、免疫組化和基因檢測定義不同免疫組化：免疫組化全稱為免疫組織化學(xué)，是一種常用的實驗技術(shù)，主要應(yīng)用免疫學(xué)抗原和抗體特異性結(jié)合的基本原理，再通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑顯色，從而對組織細(xì)胞內(nèi)的抗原（主要為蛋白質(zhì)）進(jìn)行定性、定位及相對定量研究?；驒z測：基因檢測是通過血液、其他體液或細(xì)胞對DNA進(jìn)行檢測的技術(shù)，對術(shù)中腫瘤樣本、穿刺活檢、液體活檢等組織細(xì)胞取樣，擴(kuò)增其基因信息后，通過特定設(shè)備對被檢測者細(xì)胞中的DNA分子信息作檢測，從而使人們能了解自己的基因信息，明確病因或預(yù)知身體患某種疾病的風(fēng)險。簡單來說，免疫組化是以蛋白抗原抗體方式檢測基因翻譯出的蛋白表達(dá)情況，而基因檢測是檢測DNA的突變情況。所以免疫組化和基因檢測無法互相替代，而是互相補(bǔ)充。舉例：肺癌患者免疫組化報告顯示EGFR（+）一定代表患者有EGFR基因突變嗎？答案是否定的。免疫組化中測的EGFR是一種細(xì)胞膜表面的糖蛋白受體，具有酪氨酸激酶活性，是原癌基因C.erb.1（HER.1）的表達(dá)產(chǎn)物。因此，免疫組化中的EGFR是EGFR蛋白。而基因檢測中的EGFR是基因位點的突變，這些位點的突變使活化信號更加強(qiáng)烈和持久，使得腫瘤更快的生長，侵襲與轉(zhuǎn)移。肺癌中最常見的EGFR突變位點是19號外顯子缺失，21號外顯子的L858R突變。二、免疫組化和基因檢測的臨床應(yīng)用不同免疫組化：①惡性腫瘤的診斷和鑒別②確定轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的原發(fā)部位④提供惡性腫瘤靶向治療的靶標(biāo)⑤發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶⑥確定腫瘤分期:判斷腫瘤是原位還是浸潤⑦腫瘤預(yù)后判斷基因檢測：檢測基因突變的具體位置、突變的表達(dá)情況，可以預(yù)知身體患疾病的風(fēng)險，確定有無特定藥物靶點，使治療方式更加精準(zhǔn)。基因檢測的核心就是突變靶點和用藥提示。舉例：肺癌的EGFR突變，免疫組化可以測出EGFR蛋白表達(dá)陽性，而基因檢測會顯示EGFR突變的位點具體的突變位置，這樣可更加具體的指導(dǎo)靶向藥物的使用。三、基因檢測前需進(jìn)行病理的準(zhǔn)確評估絕大多數(shù)患者病理診斷都要做免疫組化。免疫組化檢查項目，一般包括細(xì)胞增殖性標(biāo)記物檢測、癌基因蛋白檢測等。有些疾病可能需要做免疫組化染色來判斷患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥治療。某些可疑、不確定性的腫瘤，為了進(jìn)一步診斷與鑒別診斷，從而給予患者一個明確的診斷報告，需要做免疫組化染色。某些疑難病例或者罕見病例，需要做免疫組化染色來判斷來源。值得注意的是，《臨床分子病理實驗室二代基因測序檢測專家共識》中指出：未經(jīng)病理評估的基因檢測結(jié)果不可單獨用于分子病理臨床診斷目的。另外，目前根據(jù)免疫組化結(jié)果便可了解突變狀態(tài)的基因有ALK?融合和HER2表達(dá)。ALK融合：NCCN指南、《中國非小細(xì)胞肺癌ALK檢測臨床實踐專家共識》均對免疫組化Ventana檢測的ALK結(jié)果予以認(rèn)可，ALK?VentanaD5F3IHC檢測方法是目前最快速、經(jīng)濟(jì)的方法。當(dāng)然，該判讀標(biāo)準(zhǔn)僅適用于肺腺癌，在用于鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等其他類型肺癌標(biāo)本時應(yīng)謹(jǐn)慎，疑似陽性標(biāo)本需要使用其他方法進(jìn)行驗證。HER2表達(dá)：免疫組化檢查中如果表明為3個或以上“+”可以認(rèn)為陽性；2個+則需其他檢測技術(shù)補(bǔ)充，如FISH基因檢查?；驒z測主要取決于癌種，在病理確定癌種后，選擇合適的panel進(jìn)行檢測，滿足臨床的需求。當(dāng)然也需要確定其是否有與基因檢測相關(guān)的精準(zhǔn)治療藥物或方案。對于確診為癌癥的患者，以下幾類建議做基因檢測:手術(shù)前進(jìn)行靶向或免疫治療的腫瘤患者手術(shù)后依然殘留微小病灶的腫瘤患者無法手術(shù)考慮進(jìn)行靶向治療和免疫治療的腫瘤患者治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測的腫瘤患者產(chǎn)生耐藥性考慮進(jìn)行靶向或免疫治療的腫瘤患者分子靶點檢測是指導(dǎo)個體化治療的前提，如果患者有相應(yīng)的治療靶點基因突變，則靶向藥物起效快且有效率高，能迅速緩解腫瘤帶來的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，顯著提高存活率。國家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測后方可使用。四、基因檢測還可對遺傳和疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行評估BRCA是一種腫瘤易感基因，腫瘤易感基因檢測主要評估受檢者未來患癌的遺傳風(fēng)險高低，幫助我們及早發(fā)現(xiàn)健康“地雷”，即疾病易感基因，采取積極有效的方法，主動、有針對性地進(jìn)行提前干預(yù)，從而預(yù)防腫瘤的發(fā)生?？偨Y(jié)總之，免疫組化在腫瘤亞型診斷、病理質(zhì)控、基因檢測項目選擇和報告解讀等多個方面都有著舉足輕重的作用。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的今天，免疫組化越來越成為基因檢測不可或缺的幫手。免疫組化和基因檢測均在腫瘤患者的精準(zhǔn)診療中扮演重要角色，只有對疾病把握的更全面充分，選擇最為合理的檢測手段及檢測項目，治療才能更精準(zhǔn)和有效。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Mug8_LIuzn9okhWOX3ENoQ

1、什么是活檢？什么是病理？活檢就是活體組織檢查，使用各種方式取得病變部位活體組織，并進(jìn)行病理檢測的過程?；顧z的方式可以有很多種，比如肺癌的活檢方式就有支氣管鏡、穿刺乃至手術(shù)等，食管癌胃癌可以用胃鏡，結(jié)腸癌直腸癌可以用腸鏡等等。病理的本意是疾病發(fā)生發(fā)展的過程和原理，但是在腫瘤科我們常說的“病理”是一個簡稱，指的是病理報告，也就是取得病變組織之后，經(jīng)過各種技術(shù)處理之后，得到的對疾病進(jìn)行診斷的病理報告?；顧z的最終結(jié)果就是病理報告。2、為什么要做活檢？對于腫瘤患者來說，想要確診疾病的病理類型，必須要做活檢，不做活檢就沒辦法取得病變組織，得不到病變組織，就不能夠做病理檢查，也就不能準(zhǔn)確分辨出腫瘤的具體類型?；顧z的最終結(jié)果就是病理報告，但是活檢的目的不在于一張報告，而是要明確知道疾病的類型，為治療提供依據(jù)。所以說，做活檢的目的是為了以后的治療。3、怎樣取活檢更好？活檢的方式多種多樣，是不是有損傷小又準(zhǔn)確的方式呢？我們就以肺癌為例，講一講腫瘤的活檢方式。肺癌的活檢方式有很多種，常見的有支氣管鏡、穿刺、手術(shù)等。支氣管鏡是最常用的肺癌活檢檢查，類似于胃鏡，下一個管進(jìn)到肺的支氣管中，主要針對的是中央型肺癌。支氣管鏡主要是從支氣管的表面取材，取得的病理組織有限，所以很多時候并不能取出帶有癌細(xì)胞的組織，需要反復(fù)檢查才能最終確診。穿刺是一種微創(chuàng)的檢查方式，主要用于周圍型肺癌。穿刺檢查的原理就是用一根細(xì)針穿過皮膚、胸壁，直接插入到病灶部位，由于針身是中空的，所以可以取得一部分病灶的病理組織。穿刺是有創(chuàng)的檢查方式，但是創(chuàng)傷很小，現(xiàn)在常用的細(xì)針穿刺的針直徑基本都小于0.9mm，甚至不到0.5mm，所以說創(chuàng)傷是很小的，是比較安全的檢查方式。穿刺也有一定的缺陷，腫瘤可以長得很大，但是真正癌變的部位可能很小，所以穿刺并不一定能取到癌變的組織，跟支氣管鏡一樣，可能需要多次檢查才能最終確診。還有一種方法就是手術(shù)，手術(shù)取得的病變組織比較完整，所以是最準(zhǔn)確的，但是在沒有確診之前是很少會進(jìn)行手術(shù)的，有些患者也不適合手術(shù)。手術(shù)、支氣管鏡和穿刺是臨床最常見的取得肺癌病理組織的方法，除此之外，還有一些不常見的方式，主要是通過胸水、痰液和轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行檢查。有些患者在剛發(fā)現(xiàn)時就出現(xiàn)了胸腔積液，這個時候可以通過抽取胸水來尋找癌細(xì)胞，尤其是血性胸水，常?？梢园l(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，從而確診。痰液有時候也能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，尤其是有咯血的患者，有咯血說明腫瘤侵犯到了血管，一些癌細(xì)胞可能會隨著帶血的痰液吐出來。所以有時候醫(yī)生會讓患者把帶血的痰液收集起來，通過檢查痰液中的細(xì)胞來確診疾病。還有一種方式是從轉(zhuǎn)移灶取病理組織，有時候原發(fā)病灶取病理組織困難，但是轉(zhuǎn)移灶不一定困難。比如說肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就可以通過檢查頸部的淋巴結(jié)來確診疾病。從肺癌的活檢方式就可以看出，醫(yī)生在選擇活檢方式的時候會以安全性、準(zhǔn)確性為前提，不同的位置、不同的病情，需要的檢查方式也不同。所以說沒有最好的檢查方式，只有最合適的檢查方式。

病理圖文報告上有“建議免疫組化”或“建議分子病理檢測”字樣時，需要您通過以下方式繳費(fèi)后方可完成病理報告，★5個工作日后，微信公眾號內(nèi)查看病理報告或門診樓4樓病理報告打印機(jī)打印報告。開展免疫組化等檢測的意義免疫組化經(jīng)過幾十年發(fā)展，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究和診斷病理學(xué)實踐，已經(jīng)成為鑒定組織和細(xì)胞中蛋白質(zhì)、多肽和碳水化合物等抗原分子的重要手段。免疫組化技術(shù)在疾病的病理診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。病理報告遇到以下情況需要進(jìn)一步行免疫組化檢測：1.病理診斷不明確：如果普通HE切片染色基礎(chǔ)上，不能夠給予明確的病理診斷，需要與其他疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷時，需要做免疫組織化學(xué)染色或分子檢測，確定細(xì)胞類型、辨認(rèn)細(xì)胞產(chǎn)物、了解腫瘤的分化程度，以及鑒定病變性質(zhì)，幫助臨床病理醫(yī)師進(jìn)一步診斷與鑒別診斷。2.判斷疾病預(yù)后：部分免疫組織化學(xué)標(biāo)志物對判斷患者預(yù)后有重要臨床意義。3.需要確認(rèn)擴(kuò)散范圍、尋找原發(fā)病灶、辨別特殊細(xì)胞、探討腫瘤起源時，也需要通過多種標(biāo)記檢測來確定。4.預(yù)測治療效果：要借助免疫組織化學(xué)染色結(jié)果來判讀是否適合進(jìn)行后續(xù)的靶向治療。

“醫(yī)生，我現(xiàn)在是什么期??？”這是很多腫瘤患者最想知道的問題，也是門診問的最多的問題，但其實這個問題很多醫(yī)生都不好回答的問題。腫瘤的分期有兩種：臨床分期和病理分期，臨床分期是指通過一系列影像學(xué)資料，例如CT、磁共振（MRI）等檢查去初步評估的一個分期，相當(dāng)于在街上看到一個兇神惡煞的人，也不能憑面相去揣測他就是犯罪分子，也不能憑一個人面善就判定他是個好人，而是要抓到證據(jù)，眼見為實。病理分期就是這個眼見為實，病理分期是手術(shù)后，用顯微鏡去看腫瘤的一系列指標(biāo)，比如腫瘤長了多深，有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，腫瘤長沒長到神經(jīng)上，長沒長到血管上，綜合這些才能決定一個腫瘤的分期，所以病理分期才是最準(zhǔn)確的，也是決定患者需不需要做后續(xù)放化療的最準(zhǔn)確的指標(biāo)。臨床分期和病理分期有可能相差甚遠(yuǎn)，因為影像學(xué)檢查（CT、磁共振等）無法準(zhǔn)確的評估腫瘤的浸潤深度，也就是腫瘤長了多深，對于一些腫大的淋巴結(jié)，也只能通過形狀來估計它是不是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在臨床上有大量的患者，影像學(xué)檢查看到腫瘤很大，手術(shù)當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)腫瘤幾乎將腸管完全堵塞，但最終的術(shù)后病理是1期，也就是早期，也有術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但是術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了哪怕只有一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那患者也變?yōu)榱?期，也就是中期偏晚。所以僅憑術(shù)前的影像學(xué)檢查就告訴患者一個分期，可能對患者和家屬的心理造成很大的影響，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤很大、周圍疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也很多，術(shù)后發(fā)現(xiàn)只是一個早期癌，會讓患者和家屬平白無故擔(dān)心數(shù)周，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤比較小，周圍也沒有那么多可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，那會讓患者和家屬心理有一個巨大的落差。所以術(shù)前檢查，只能初步評估患者是不是晚期、還能不能手術(shù)，具體的分期還是要等手術(shù)之后的病理。

一些檢查資料，如CT膠片、病理切片等，不容易攜帶，患者往往會為了攜帶方便，將CT膠片卷起來，CT膠片一旦卷起來就不能復(fù)原，這樣會給醫(yī)生在看片子的時候造成極大的不便，所以盡量將CT膠片平整保存，方便醫(yī)生閱片。病理切片是玻璃片，一是容易破碎，二是容易互相粘連，病理切片往往是用一個和切片差不多長的一個小盒裝的，需要：①用柔軟的填充物（例如衛(wèi)生紙）將空隙填充，不用填充的很緊實，填滿空間即可；②用紙將【每張】切片進(jìn)行隔離，保證互相不粘連，借閱完的病理切片盡快送回原醫(yī)院。目前有些醫(yī)院為CT或磁共振（MRI）提供光盤、或者二維碼掃碼后查看圖像，目前國內(nèi)絕大部分醫(yī)院是無法使用光驅(qū)的，所以無法使用光盤，而且所有醫(yī)院的電腦，為了保障患者的信息隱私安全，使用的網(wǎng)絡(luò)都不是我們平時用的互聯(lián)網(wǎng)，所以無法掃描二維碼，這需要患者（或家屬）使用自己的電腦（或手機(jī)）將光盤中或二維碼中的圖像向醫(yī)生進(jìn)行展示。

上皮內(nèi)瘤變、原位癌包括浸潤性癌是腫瘤病理報告中經(jīng)常出現(xiàn)的一些專業(yè)名詞，那么三者究竟有什么區(qū)別呢？上皮內(nèi)瘤變是描述上皮異型增生的術(shù)語。按異型增生的程度，可分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度異型增生和原位癌放在一起的原因也是因為二者在臨床中有時不好區(qū)分。原位癌（CIS）是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但沒有突破基底膜向下浸潤，原發(fā)灶的原位癌常用Tis表示。如果腫瘤突破基底膜向深處、向間質(zhì)浸潤，就成了浸潤性癌，此時的原發(fā)腫瘤分期就會變成T1-T4，也就是說，只要出現(xiàn)T分期出現(xiàn)≥1的數(shù)字，都是臨床上說的浸潤性癌了?？吹竭@里，不知道大家明白了沒有，上皮內(nèi)瘤變≠原位癌，它是一個大于原位癌的概念。從嚴(yán)重程度上來說：低級別上皮內(nèi)瘤變輕于高級別上皮內(nèi)瘤變（此分類中包括原位癌）輕于浸潤性癌除原位癌以外的上皮內(nèi)瘤變，可以理解為一個癌前狀態(tài)，有可能發(fā)展為癌。從治療上來講，對于大多數(shù)上消化道空腔腫瘤（包括食管癌、胃癌、十二指腸癌），低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變是可以進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的。但是如果發(fā)展為浸潤性癌，僅有部分的T1腫瘤，才能進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，其余均需要進(jìn)行外科（胸外、腹外、胃腸外或基本外，各地科室名稱及主治范圍略有差異）干預(yù)。以上希望對各位患者朋友們有所幫助。