髕骨脫位

這位患者由于髕骨脫位，9個月前在外院做了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)手，術(shù)后由于康復(fù)鍛煉不佳導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連，可以看到她的活動度只有0~30度左右，是屬于比較嚴(yán)重的粘連，對于這種情況，由于粘連時間比較長了，需要關(guān)節(jié)鏡下粘連松解手術(shù)。對于髕骨脫位或者其他的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后早期活動度鍛煉非常重要，一般我們要求一個月要超過90度以上，一個半月爭取120度，三個月爭取要全角，而三個月基本上就定型了，所以三個月后再鍛煉活動度就很難很難了。所以我主刀關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者，都會建議一個半月要來門診復(fù)查。最主要是看患者的活動度，如果一個半月達(dá)不到活動度，我可以在門診幫助掰一下腿。一般掰腿過后患者鍛煉基本都能恢復(fù)正常。如果非常怕痛的患者，可以在三個月內(nèi)再次入院進(jìn)行麻推，就是麻醉下手法松解，因?yàn)槁樽硐聨缀鯖]有肌肉抵抗，而且減輕了患者的疼痛。如果三個月以上活動度還不夠的話，就有可能要二次粘連松解手術(shù)了。所以對于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉非常重要。各位患友們，努力加油！??

注意事項(xiàng)：一．必須通讀此計(jì)劃全文并理解后才可開始康復(fù)訓(xùn)練。二．訓(xùn)練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛為正常現(xiàn)象，若訓(xùn)練結(jié)束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴(yán)重且關(guān)節(jié)角度長期無進(jìn)展，則應(yīng)減少活動及訓(xùn)練量，及時復(fù)診。五．以下康復(fù)計(jì)劃中動作可登陸北京大學(xué)第三醫(yī)院官網(wǎng)http://www.bysy.edu.cn→科室特色→臨床科室→點(diǎn)擊進(jìn)入運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所→運(yùn)動康復(fù)進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。一．肌肉力量（以下訓(xùn)練1、2、3術(shù)后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓(xùn)練8周）1.踝泵練習(xí)：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預(yù)防血栓！2.股四頭肌收縮：術(shù)后立即開始。用力收縮大腿前側(cè)肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.腘繩肌收縮：膝關(guān)節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.直抬腿練習(xí)：膝關(guān)節(jié)完全伸直抬離床面15°，每天總量30次，每次持續(xù)到力竭。術(shù)后一個月開始。5.靜蹲練習(xí)：扎馬步，術(shù)后10周開始，在無痛的角度練習(xí)，注意膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關(guān)節(jié)角度1.膝關(guān)節(jié)角度的計(jì)算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.屈膝練習(xí)：每天上午進(jìn)行一次屈膝練習(xí)。具體進(jìn)度參照附表。a．屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標(biāo)角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．屈膝的方法有：90°內(nèi)坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。注意：術(shù)后一個月內(nèi)屈膝訓(xùn)練時，用手推住髕骨外側(cè)。3.伸膝練習(xí)：術(shù)后第一天開始。每天下午進(jìn)行2次。持續(xù)一個月。a．伸膝練習(xí)的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關(guān)節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的酸脹感是正常現(xiàn)象。b．部分術(shù)前已經(jīng)伸膝困難的患者應(yīng)在上述基礎(chǔ)上，于膝關(guān)節(jié)以上加2-3kg重物。三．行走1.術(shù)后第二天即可拄拐下地酌情負(fù)重行走。2.兩周內(nèi)每日行走不超過30分鐘，兩周后逐漸增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝訓(xùn)練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。2.若合并軟骨損傷微骨折處理，對應(yīng)進(jìn)行CPM訓(xùn)練。3.支具一個月內(nèi)除屈膝練習(xí)外24小時佩戴，一個月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期間，請您有關(guān)于康復(fù)方面的問題詢問康復(fù)師咨詢清楚，因?yàn)槟鲈汉箅娫挷⒉荒芊从吵瞿鎸?shí)的情況，所以我們不接受電話咨詢。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

髕骨脫位，顧名思義就是我們?nèi)粘Ｉ钪兴f的“波棱蓋、膝蓋骨”發(fā)生的脫位。髕骨脫位如果專業(yè)性的劃分，可以分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位等，本文旨在科普，所以只向大家解釋最為常見復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的發(fā)生，往往是由先天性因素和后天性因素共同導(dǎo)致的。正常的髕骨是有自己的運(yùn)行軌道的，這個軌道就是我們膝關(guān)節(jié)的股骨滑車。髕骨與股骨滑車的形態(tài)是相互匹配的，就像是火車與軌道一樣，如果匹配性不好，就容易發(fā)生脫軌的情況。發(fā)生髕骨脫位的絕大多數(shù)患者，這兩者之間的匹配關(guān)系都存在問題，或輕或重而已。髕骨脫位的患者之所以在這之前未發(fā)生脫位，是因?yàn)轶x骨兩側(cè)還存在天生的支持帶，通過韌帶將髕骨穩(wěn)定在膝關(guān)節(jié)的中間，不讓其發(fā)生脫位的情況。當(dāng)患者不慎發(fā)生扭傷或摔傷的時候，這時髕骨內(nèi)側(cè)韌帶發(fā)生損傷，導(dǎo)致髕骨兩側(cè)的力量不均衡，從而發(fā)生了髕骨脫位。普通人髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的長度大約5cm，當(dāng)髕骨向外側(cè)脫位的時候，髕骨發(fā)生的移動距離遠(yuǎn)大約5cm。雖然韌帶會存在彈性，但是韌帶不是橡皮筋，這個移動距離已經(jīng)超過韌帶的形變范圍，所以一定存在著髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。這個時候如果髕骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不好，后面就還會再次發(fā)生髕骨脫位。髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要支點(diǎn)，大腿的肌肉力量需要髕骨作為支點(diǎn)向下傳導(dǎo)，一旦失去這個支點(diǎn)，人的膝關(guān)節(jié)就無法維持穩(wěn)定，輕則發(fā)生膝關(guān)節(jié)打軟，重則突然發(fā)生摔倒現(xiàn)象。就像古時候的孫臏，被挖掉髕骨后，無法從站立狀態(tài)跪下去，也無法從跪著的狀態(tài)自己站起來。髕骨脫位絕大多數(shù)是指髕骨向膝關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生脫位后，自己或者在外力的幫助下，又發(fā)生復(fù)位的過程。輕度的髕骨脫位或者第一次發(fā)生脫位的時候，患者往往不能準(zhǔn)確感覺到髕骨是否向外側(cè)脫位了，自訴膝關(guān)節(jié)打軟、打軟腿或者膝關(guān)節(jié)扭了一下，其實(shí)這個時候就已經(jīng)發(fā)生了髕骨半脫位或髕骨脫位。只是患者沒有經(jīng)歷或這個事情，當(dāng)醫(yī)生詢問有沒有髕骨脫位的時候，患者有些茫然，不是很確定。當(dāng)患者髕骨脫位后無法自行復(fù)位，需要自己或者急診科醫(yī)生將髕骨推移復(fù)位的時候，這個疾病診斷就非常明確了。另外，當(dāng)患者多次發(fā)生髕骨脫位的時候，沒有第一次那么緊張了，往往也能清晰的感覺髕骨向外側(cè)脫位后，又自行復(fù)位的過程，這個時候也可以非常容易診斷。如果你曾經(jīng)感覺到髕骨發(fā)生脫位，或多次發(fā)生過走平路膝關(guān)節(jié)打軟腿的情況，你就需要到運(yùn)動損傷科門診進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確是否存在髕骨脫位的問題。除了患者的自我描述癥狀以外，醫(yī)生還需要進(jìn)行相應(yīng)的?？企w格檢查來進(jìn)行明確。因?yàn)榇蜍浲瓤赡苁呛芏嗉膊?dǎo)致的，比如髕骨軟化、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)軟骨損傷等。最為常見的檢查手法就是髕骨外推試驗(yàn)和髕骨恐懼癥。前面講過，發(fā)生髕骨脫位的患者，往往發(fā)生髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷，這個時候髕骨的內(nèi)外側(cè)力量不均衡，向外側(cè)的移動度明顯大于向內(nèi)側(cè)的移動度。另外，因?yàn)榛颊甙l(fā)生過髕骨脫位，他知道脫位的感覺，所以當(dāng)你向外側(cè)用力推動髕骨的時候，患者會很害怕你把髕骨再次推脫位，不讓你推，甚至?xí)蝗蛔プ∧愕氖?，這個就叫做髕骨恐懼癥。除了?？撇轶w以外，我們還需要通過影像學(xué)的檢查，明確患者后續(xù)的治療方式。需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查明確有需髕骨表面有無骨折的情況，特別是初次發(fā)生脫位的患者。因?yàn)樵谶@之前髕骨內(nèi)側(cè)韌帶是完整的，這次脫位會把髕骨內(nèi)側(cè)韌帶拉傷甚至拉斷，需要很大的力量才會發(fā)生脫位，所以在脫位的一瞬間，髕骨表面承受很大的力量，有些患者會發(fā)生髕骨表面的骨折，這個時候就需要盡快手術(shù)治療。另外，我們還可以做膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，評估患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，以及在發(fā)生脫位的時候，有沒有合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶或者半月板的損傷。髕骨脫位是否一定需要治療？這個答案是肯定的。治療髕骨脫位有兩個目的，第一個是恢復(fù)患者的運(yùn)動能力，改善患者的生活質(zhì)量。因?yàn)榘l(fā)生髕骨脫位的患者，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，無法做任何劇烈運(yùn)動，甚至很多學(xué)生無法參加學(xué)校的正常體育課。更有甚者，不敢上下樓梯，都需要扶著樓梯扶手，因?yàn)楹ε律舷聵堑臅r候突然發(fā)生脫位，導(dǎo)致摔傷。這些情況嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。第二個目的是降低髕骨脫位對于膝關(guān)節(jié)的磨損。有些患者說，我平時本來也不愛做任何體育運(yùn)動，平時注意點(diǎn)是不是就行了？不可以！我們依然建議積極治療。因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，會加速膝關(guān)節(jié)的磨損，這就像是車子軸承的不穩(wěn)定，如果穩(wěn)定的轉(zhuǎn)動，非常耐磨，一輛車可以跑幾十萬甚至上百萬公里，沒聽說軸承發(fā)生斷裂的。但是如果軸承不穩(wěn)定，一邊轉(zhuǎn)動一邊搖晃，那么這個軸承一定很快就會出問題，磨損速度會明顯加快。髕骨脫位也是同樣這個道理，很多病人的髕骨不一定天天發(fā)生脫位，但是因?yàn)轶x骨內(nèi)外側(cè)力量不均衡，髕骨存在在運(yùn)動過程中肉眼不可見的晃動，這會明顯導(dǎo)致髕骨以及股骨滑車表面的異常磨損。舉個例子，我之前收過一個女性患者，39歲，從18歲開始第一次脫位，平均1年脫位一次，一直沒重視這件事。近幾年膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀越來重，來我們這看了以后，向她講述這個疾病的情況，她要求手術(shù)治療，我們告訴她拖了太久，CT和磁共振顯示髕骨磨損明顯，可能手術(shù)效果不太好，手術(shù)后可能仍在存在一定的疼痛癥狀，她仍然要求手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨表面軟骨磨損嚴(yán)重，大約是六七十歲人的水平。如果我不是她的主治醫(yī)師，不知道她的實(shí)際年齡，我真的會因?yàn)樗呀?jīng)六七十歲了。這個例子告訴我們，髕骨脫位一定要及時治療，年齡越小效果越好，需要在發(fā)生明顯軟骨損傷之前就進(jìn)行治療，這樣效果才好，不然后面的治療效果會打折扣。但是現(xiàn)在門診上還是有很多病人，對于這個疾病沒有正確的認(rèn)識，以為只是偶爾脫位而已，現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)又不疼，沒必要聽醫(yī)生“危言聳聽”。那是你髕骨脫位的病史還不長，沒有發(fā)生明顯的軟骨損傷，等你覺得膝關(guān)節(jié)越來越疼了，那時候再來看，手術(shù)效果就已經(jīng)不太好了，但是擺在面前的還是只有手術(shù)這一條治療辦法了。反正都是需要手術(shù)治療，你為什么不在膝關(guān)節(jié)軟骨還比較好的時候進(jìn)行治療呢。對于髕骨脫位的治療，存在保守治療和手術(shù)治療。對于初次發(fā)生髕骨脫位的患者，我們進(jìn)行影像學(xué)檢查后，評估髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，條件允許的情況下盡量予以保守治療。膝關(guān)節(jié)支具固定4-6周后逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月內(nèi)恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，這個鍛煉過程可能存在一定的難度和疼痛，這也是保守治療所要付出的代價。對于這種保守治療的患者，大約有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶會愈合良好，以后不再發(fā)生髕骨脫位，剩下的50%患者仍然會因?yàn)轶x骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不良而再次發(fā)生髕骨脫位。雖然機(jī)會并不是非常大，但是考慮的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥，我們?nèi)匀辉敢饨o患者一次機(jī)會，讓其自行愈合。初次發(fā)生髕骨脫位的患者中有一種特殊情況，如果合并有髕骨骨折或者股骨髁骨折，不能選擇保守治療，需盡快進(jìn)行手術(shù)治療，對于脫落的骨折塊進(jìn)行處理，如果能固定回去，盡量予以骨折復(fù)位內(nèi)固定。如果骨折片太小或者骨折塊質(zhì)量太差，考慮固定回去后可能存在無法愈合的情況，則做手術(shù)將其取出來，避免形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨損、卡頓膝關(guān)節(jié)。對于發(fā)生1次以上的髕骨脫位患者，我們建議盡快手術(shù)治療，哪怕你是10歲的小孩子，年齡越小手術(shù)效果越好。未成年的手術(shù)方式與成年人不同，因?yàn)楹⒆庸穷^的生長線未閉合，要求在手術(shù)的同時，盡量不要影響患者的生長發(fā)育。所以我們利用軟組織技術(shù)，使髕骨內(nèi)外側(cè)的力量到達(dá)平衡狀態(tài)，這樣的治療可以使髕骨回到髕骨正常的位置，刺激股骨滑車的發(fā)育，讓髕骨的軌道發(fā)育的更好。但是這種手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，但是依然是越早手術(shù)，對于發(fā)育期的患者越好。不手術(shù)的話，這個軌道會發(fā)育的更差，后面治療的時候手術(shù)創(chuàng)傷越做越大，效果越來越差。如果，萬一手術(shù)后發(fā)生再次脫位的情況，那也只是跟成人一樣進(jìn)行手術(shù)處理即可，因?yàn)楣趋块]合了，那個時候我們的手術(shù)方案可選擇性就大了。對于成年人來說，住院后我們需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，為制定手術(shù)方案作為依據(jù)。首先我們需要明確患者的髕骨軌道在哪出了問題，就像火車軌道一樣，是整個軌道都修歪了，還是只是局部的轉(zhuǎn)彎修的太急了，導(dǎo)致火車的脫位。對于人的腿來說，如果說“X型腿”嚴(yán)重，可能考慮腿外翻太嚴(yán)重，如果超過一定的角度，我們需要明確是大腿還是小腿的問題，必要時行股骨或者脛骨畸形的截骨矯形術(shù)。如果整條腿的大角度問題不大，只是膝關(guān)節(jié)局部的問題，那么我們需要關(guān)注患者髕骨上下兩個方向力量的角度，如果角度正常，那么我們只需要矯正髕骨內(nèi)外側(cè)力量的不平衡就可以。通過松解髕骨外側(cè)的韌帶，加強(qiáng)重建髕骨內(nèi)側(cè)韌帶，從而使的髕骨內(nèi)外側(cè)力量均衡，恢復(fù)到受傷之前的狀態(tài)即可。如果髕骨上下方向的力量角度有問題，那么往往會導(dǎo)致兩者之前的合力方向是向外側(cè)的，天生就有一個向外側(cè)牽拉髕骨的力量，容易出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位。我們需要測量這個角度，如果明顯超過正常值的范圍，我們需要通過脛骨結(jié)節(jié)的移位，矯正這個角度。這樣髕骨在內(nèi)外方向的力量就達(dá)到了一定的平衡性，這樣就大大降低了髕骨再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。之前有論文統(tǒng)計(jì)國內(nèi)髕骨脫位術(shù)后再脫位率低于13%，我相信隨著這幾年技術(shù)的不斷完善，再脫位率會明顯低于這一平均水平。就我們的經(jīng)驗(yàn)來看，我們見過術(shù)后再脫位的，但是再脫位率很低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于10%，這少部分的再脫位患者往往存在再次受傷史。這是因?yàn)榛颊咭廊淮嬖隗x股關(guān)節(jié)先天性的不匹配，以目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)條件無法完全糾正，骨頭不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的軟骨，不是醫(yī)生可以隨意改變形狀的。所以手術(shù)后的再次受傷，較正常人來說，更容易導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。患者手術(shù)后經(jīng)過2-3個月的康復(fù)鍛煉，就可以恢復(fù)到正常的生活中去。在這期間，患者剛開始的時候，膝關(guān)節(jié)需要支具固定，拄雙拐，后面根據(jù)鍛煉情況，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關(guān)節(jié)支具，直到術(shù)后滿3個月。在術(shù)后的2-3個月內(nèi)，康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)是要將膝關(guān)節(jié)消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個月后才能做到滿足日常的生活需要，半年后即可逐漸恢復(fù)到正常的體育鍛煉當(dāng)中去。髕骨脫位術(shù)后的患者，如果手術(shù)當(dāng)中不需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)后內(nèi)固定物是不需要再次手術(shù)取出的。目前使用的錨釘以及擠壓螺釘都是可吸收的，手術(shù)后也不影響患者進(jìn)行磁共振等相關(guān)檢查。如果患者需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)當(dāng)中需要使用金屬鋼釘進(jìn)行固定骨折，手術(shù)后1年，需要進(jìn)行小手術(shù)取出鋼釘。二次的手術(shù)取釘子是個小創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后后第二天即可下地走路，不要復(fù)雜的康復(fù)鍛煉，患者不要有什么心理負(fù)擔(dān)。如果你發(fā)生了髕骨脫位，希望通過閱讀這篇科普文章，對整個疾病有一個全面而正確的認(rèn)識。我們建議你積極手術(shù)治療，不要有過多的顧慮，因?yàn)榇罅康氖中g(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)，手術(shù)效果是肯定的，不做手術(shù)的遠(yuǎn)期后果比較嚴(yán)重，請不要耽誤最佳的治療時機(jī)。??PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉(zhuǎn)載請注明作者以及出處，違者必究！