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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 高位髕骨：何時(shí)矯正及對(duì)髕股不穩(wěn)定的其他解剖學(xué)危險(xiǎn)因素的影響(2022)PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability?BiedertRM.PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability[J].ClinSportsMed,2022,41(1):65-76.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782076/?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(21)00056-9/fulltext?AbstractPatellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,thetrochleargroove,orthetibiawithdecreasedbonystability.Patellaaltarepresentsanimportantpredisposingfactorforpatellofemoralinstability.Differentmeasurementmethodsareusedtodefinepatellaalta.Despitetheclinicalimportanceofpatellaalta,thereisonlylimitedconsensusoncutoffvalues,indicationsfortreatment,andidealcorrection.Inaddition,theimpactofpatellaaltaonotherriskfactorsforlateralpatellarinstabilityissignificant.Thismustbeconsideredwhenassessingclinicalcomplaintsandchoosingthebestindividualtreatment.Combinedsurgicalinterventionsmaybenecessary.高位髕骨被描述為與股骨、滑車(chē)溝或脛骨相關(guān)的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降。高位髕骨是髕股不穩(wěn)的重要易感因素。不同的測(cè)量方法用于定義高位髕骨。盡管高位髕骨具有重要的臨床意義，但在截?cái)嘀怠⒅委熤刚骱屠硐氤C正方面的共識(shí)有限。此外，高位髕骨對(duì)外側(cè)髕骨不穩(wěn)定的其他危險(xiǎn)因素的影響是顯著的。在評(píng)估臨床主訴和選擇最佳個(gè)體治療時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)。聯(lián)合手術(shù)干預(yù)可能是必要的。?Keywords:Distalization;Osteotomies;Patellaalta;Patellofemoralinstability;Rotationalabnormalities;Treatment;Trochleardysplasia.?KEYPOINTS??Patellaaltahasadecreasedpatellotrochlearcartilageoverlapandrepresentsapredisposingfactorforsymptomaticpatellofemoralinstability.??PatellaaltaisdefinedasCDIgreaterthan1.2,ISIgreaterthan1.3,andPTIlessthan0.125to0.28.??IndicationsforsurgicalcorrectionaremostlybasedontheCDI(>1.2)andthePTI(<0.125–0.28).??ThedesiredpostoperativepatellarheightisCDIof1.0to1.2,PTIof0.3to0.4,andISIof0.95.??Patellaaltahasastrongimpactonotherriskfactorsforpatellofemoralinstabilityandviceversa.??高位髕骨會(huì)降低髕股關(guān)節(jié)軟骨的重疊程度，是出現(xiàn)癥狀性髕股不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。??髕骨高位癥的定義是CDI大于1.2、ISI大于1.3、PTI小于0.125至0.28。??手術(shù)矯正的指征通?；贑DI（大于1.2）和PTI（小于0.125至0.28）。??理想的術(shù)后髕骨高度是CDI為1.0至1.2、PTI為0.3至0.4、ISI為0.95。??高位髕骨對(duì)其他髕股不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素以及這些因素對(duì)高位髕骨的影響都很大。?INTRODUCTIONDifferentmorphologicabnormalities,suchaspatellaalta,trochleardysplasia,rotationalabnormalities,excessivetibialtubercle-trochleargroove(TT-TG)distance,patellartilt,andhypermobility,arepredisposingfactorsforsymptomaticpatellofemoral(PF)instability.1–5Theyarepresentaloneorinvariablecombinationsanddifferentlyaffectpatellarkinematics.6ApreciseassessmentofthepathologicanatomyandmodifiedbiomechanicsofPFinstabilityisthereforeessentialforimprovedunderstandingofthealteredforcesactingontheaxial,coronal,andsagittalplaneandforoptimaltreatment.Consideringthis,individuallytailoredsurgicalcorrectionmaybenecessaryforsuccessfuloutcomesinpatientswithlong-termcomplaintsandfailedconservativetreatment.不同的形態(tài)異常，如高位髕骨、滑車(chē)發(fā)育不良、旋轉(zhuǎn)異常、脛骨結(jié)節(jié)-滑車(chē)溝(TT-TG)距離過(guò)大、髕骨傾斜和活動(dòng)過(guò)度，是癥狀性髕骨股骨(PF)不穩(wěn)定的易感因素。它們單獨(dú)存在或以可變組合存在，不同程度地影響髕骨運(yùn)動(dòng)學(xué)因此，對(duì)PF不穩(wěn)定的病理解剖和改良的生物力學(xué)進(jìn)行精確評(píng)估對(duì)于提高對(duì)作用在軸、冠狀面和矢狀面上的改變力的理解和最佳治療是必不可少的?？紤]到這一點(diǎn)，對(duì)于長(zhǎng)期抱怨和保守治療失敗的患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體化的手術(shù)矯正可能是必要的。Patellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,theTG,orthetibiawithdecreasedbonystability.7–11Typically,patellaaltahasareducedarticularareaofPFcontactwithdecreasedpatellotrochlearcartilageoverlap.1,12–14Sometimesthepatellasitsevenoutofthetrochlea,especiallywithquadricepsmusclecontracted,andisassociatedwithincreasedlateraltranslation.14AnabnormallyhighpositionedpatellamaythereforeinsufficientlyengagetheproximalTGinextensionandearlykneeflexion.Accordingly,patellaaltaisoneofthepotentialriskfactorsforPFinstability.5,10,15–17Inaddition,itisalsoobservedinpatientswithPFpain,chondromalacia,Sinding-Larsen-Johanssondisease,Osgood-Schlatterdisease,patellartendinopathy,andosteoarthritisrepresentingalsoanimportantpredisposingfactorforpatellarmalalignmentandPF-relatedcomplaints.1,6,7,13,16,18,19Incontrast,patellaaltamayalsobeanormalvariantofindividualkneeanatomyandiswelltoleratedwithoutadditionalinstabilityfactors.5高位髕骨被描述為與股骨、TG或脛骨相關(guān)的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降7-11。典型的情況是，髕骨上有PF接觸的關(guān)節(jié)面積減少，髕滑車(chē)軟骨重疊減少1,12-14。有時(shí)髕骨甚至位于滑車(chē)之外，特別是在股四頭肌收縮時(shí)，并與外側(cè)平移增加有關(guān)異常高位的髕骨。因此，可能在膝關(guān)節(jié)伸展和早期屈曲時(shí)不能充分接合近端TG。因此，高位髕骨是PF不穩(wěn)定的潛在危險(xiǎn)因素之一5,10,15-1。7此外，在PF疼痛、軟骨軟化癥、Sinding-Larsen-Johansson病、osgood-schlate病、髕骨肌腱病和骨關(guān)節(jié)炎患者中也可以觀察到，這也是髕骨錯(cuò)位和PF相關(guān)疾病的重要易感因素1、6、7、13、16、18、19。相反，高位髕骨也可能是單個(gè)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的正常變體，并且在沒(méi)有額外不穩(wěn)定因素的情況下耐受性良好。Inthenormalknee,thepatellaenhancesfunctionallytheleverarmoftheextensormechanism.20Duringtherangeofmotion,highloadstransfertothearticularsideofthepatella.Thecontactpointchangesbetweenpatellaandtrochleaduringflexion-extensionmovementsandthejointreactionforces(JRF)changebecauseofalteredforcevectorsintheleversystem.20ThethickarticularcartilageofthepatelladissipateslargeJRFduringcontractionsofthequadricepsmuscle.在正常的膝關(guān)節(jié)中，髕骨在功能上增強(qiáng)了伸肌機(jī)制的杠桿臂在活動(dòng)范圍內(nèi)，高負(fù)荷轉(zhuǎn)移到髕骨關(guān)節(jié)側(cè)。在屈伸運(yùn)動(dòng)中，髕骨和滑車(chē)之間的接觸點(diǎn)發(fā)生變化，關(guān)節(jié)反作用力(JRF)也因杠桿系統(tǒng)中力矢量的改變而發(fā)生變化髕骨的厚關(guān)節(jié)軟骨在股四頭肌收縮時(shí)消散大JRF。Inpatientswithpatellaalta,jointkinematicsandcartilagecontactpositionarealteredcausedbyamodifiedleverarmbetweenquadricepsandpatellartendon.21Patellaaltaiscorrelatedwithalargerquadricepsandsmallerpatellartendonmomentarmwithagreatertransmissionforcefromquadricepstopatellartendon.16,22Aposteriorlydirectedforceonthepatellaisgeneratedbythealteredpullsofthequadricepstendonandthepatellartendonandsupraphysiologiclateralforcevectorscanresult.20ThealteredpositionofthepatellamayleadtoelevatedPFjointcontactstressbecauseofsmallercontactareaandincreasedJRFindeeperkneeflexionresultingincartilagedamage,PFpain,orcomplaints.14,23在高位髕骨患者中，在股四頭肌和髕骨肌腱之間安裝改良的杠桿臂會(huì)改變關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和軟骨接觸位置髕骨上緣與股四頭肌較大、髕骨肌腱力矩臂較小相關(guān)，股四頭肌到髕骨肌腱的傳遞力較大16,22。髕骨上的后向力是由股四頭肌肌腱和髕骨肌腱拉力的改變和生理上的側(cè)向力矢量產(chǎn)生的髕骨位置的改變可能導(dǎo)致PF關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力升高，因?yàn)檩^小的接觸面積和更深的膝關(guān)節(jié)屈曲中增加的JRF導(dǎo)致軟骨損傷，PF疼痛或抱怨。?MEASUREMENTMETHODSOverall,fourdifferenttypesofmeasurementmethodsareusedtoassesspatellaalta:(1)lateralradiographswithcorrespondingratios,(2)radiographratiosmeasuredonMRI,(3)patellotrochlearindex(PTI)onsagittalMRI,and(4)patellartendonlengthmeasurement.1ThecutoffvaluesforpatellaaltaaccordingtothespecificmeasurementmethodaresummarizedinBox1.1,10,12,24However,thereisstillnogenerallyacceptedconsensusforanymeasurementmethodorcutoffvalueforpatellaalta.總的來(lái)說(shuō)，四種不同類(lèi)型的測(cè)量方法被用于評(píng)估髕骨上緣:(1)側(cè)位x線片相應(yīng)的比例，(2)MRIX線片測(cè)量的比例，(3)矢狀面MRI髕骨滑車(chē)指數(shù)(PTI)，以及(4)髕骨肌腱長(zhǎng)度測(cè)量根據(jù)具體測(cè)量方法對(duì)髕骨上切值的總結(jié)見(jiàn)Box1.1、10、12、24。然而，對(duì)于任何一種測(cè)量方法或cutoffvalue，目前仍沒(méi)有普遍接受的共識(shí)。?Box1MeasurementmethodsforpatellaaltawithcutoffvaluesRadiographmeasurements?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3Blackburne-Peelindex>1.0RadiographratiosonsagittalMRIsequences?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3SagittalMRI(centralcut)?PTI<0.125–0.28SagittalMRI(longestpatellaaxis)?Patellartendonlength(Insall-Salvatiindex)>52mm??Theradiographmeasurementindicesmarkthepositionofthepatellarelativetothetibia.1,12Thevariablebonymorphologiesofpatella(distalpatellanose,differentarticulatingsurface,fragmentationdistalpatellarbone),femoraltrochlea(facetinlengthandheight),proximaltibia(TTdeformities,fragmentation,hypertrophy),andslopeareconfoundingfactorsthatmayaffectmeasurement.1SpecificvariationsinPFmorphology(eg,smallarticularsurface,shorttrochlea)arenotrepresentedbytheseindices.Therefore,correctmeasurementforpatellaaltashouldpreferablyrelatethepositionofthepatellatothefemurratherthanthetibia.25X線測(cè)量指標(biāo)標(biāo)記髕骨相對(duì)于脛骨的位置1,12。髕骨的不同骨形態(tài)(遠(yuǎn)端髕骨nose、不同關(guān)節(jié)面、遠(yuǎn)端髕骨碎裂)、股滑車(chē)(關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度和高度)、脛骨近端(TT畸形、碎裂、肥大)和坡度是可能影響測(cè)量的混雜因素。PF形態(tài)的具體變化(如關(guān)節(jié)面小，滑車(chē)短)不能用這些指標(biāo)來(lái)表示。因此，正確測(cè)量上髕骨的位置最好是髕骨與股骨的位置，而不是脛骨的位置Inaddition,therealarticularPFrelationshipisnotsufficientlyassessedbecausearticularcartilageisnotvisibleonradiographs(Fig.1).1,12,19ThecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellarepresentsthemostrelevantfactorforpatellaaltaandshouldbemeasuredusingMRI.5,10,12,19Therefore,theuseofthePTIisrecommendedforpreciseassessment(Fig.2).ThePTItracespreoperativeandpostoperativevalues,whichmakesthesemeasurementsvaluable.此外，真正的關(guān)節(jié)PF關(guān)系沒(méi)有得到充分評(píng)估，因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨在X線片上不可見(jiàn)(圖1)1,12,19?；?chē)和髕骨之間的軟骨重疊是導(dǎo)致髕骨高位的最相關(guān)因素，應(yīng)該使用MRI進(jìn)行測(cè)量5,10,12,19。因此，建議使用PTI進(jìn)行精確評(píng)估(圖2)。PTI記錄了術(shù)前和術(shù)后的值，這使得這些測(cè)量值很有價(jià)值。?Fig.1.Lateralradiographshowspatellaalta.Thecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellaisnotvisible.??Fig.2.PatellotrochlearindexmeasuredonsagittalMRI(centralcut)showsthemissingtruearticularpatella(dottedline),andtrochlea(solidline)overlapinpatellaaltawithimpingementoftheHoffafatpad.??Usingradiographmeasurementsonly,theCaton-Deschampsindex(CDI)issuperiortotheInsall-Salvatiindex(ISI),especiallywhenconsideringsurgicalcorrectionwithdistalizationoftheTT.1TheCDIassessestheheightofthepatellarelativetothetibialplateauandisthereforethemostusefulmeasuringmethodonradiographsforpatellarheightbeforeandafterdistalizationoftheTT.1TheISIdoesnotchangeafterdistalizationoftheTTandthereforecannotberecommended.1?CORRECTIONOFPATELLAALTATreatmentofpatellaaltaisconservativeatthebeginning.Thefocusisonimprovedfunctionalstability,coordination,andstrength.Thepatellaisexternallystabilizedusingkinesiotapeorsoftbracetoreducesymptomsduringpractice.Surgicalcorrectionofpatellaaltaisindicatedinpatientswithalonghistoryofongoingsymptoms,unsuccessfulconservativetreatmentoveralongperiod,functionaldisability,clinicalexaminationfindings,anddocumentationbyimaging.TheidealsurgicalproceduretoaddresspatellaaltashouldrestorebiomechanicsoftheextensormechanismofthekneeandincreasePFstability.23Inaddition,PFjointcontactstressandJRFshouldnormalize.Theappropriateproceduredependsonthepatient’sanatomy,pathomorphology,andage.Variouscombinationsareusedtoaddressallcausesofinstabilityorcomplaints.高位髕骨手術(shù)矯正適用于有長(zhǎng)期持續(xù)癥狀、長(zhǎng)期保守治療不成功、功能殘疾、臨床檢查結(jié)果和影像學(xué)記錄的患者。治療高位髕骨的理想手術(shù)方法應(yīng)該是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制的生物力學(xué)，并增加膝前關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，PF接頭接觸應(yīng)力和JRF應(yīng)正態(tài)化。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)取決于病人的解剖結(jié)構(gòu)、病理形態(tài)和年齡。使用各種組合來(lái)解決不穩(wěn)定或主訴的所有原因。?IndicationsbyMeasurementsThedifferentsurgicalprocedurestocorrectpatellaaltaareprimarilybasedontheCDIandthePTI,1,10morerarelyontheISI(Table1).矯正高位髕骨的不同手術(shù)方法主要基于CDI和PTI，很少基于ISI(表1)。??Table1Indicationstotreatpatellaalta??SurgicalProceduresTwotypesofsurgicalproceduresareusedtocorrectpatellaalta:TTosteotomiesandsofttissuemethods.?TransfersofthetibialtubercleTTdistalizationisaneffectiveprocedureofnormalizingpatellarheighttocorrectthepatellarindexinpatellaalta.1,18,27,31,32TTdistalizationisindicatedinpatientswithrecurrentpatellardislocations,PFpain,Hoffaimpingement,andcartilagelesionsbecauseofpatellaaltaandfacilitatestheengagementwiththeTGatlowflexionangles.1,3,8Itisperformedasasingleprocedureorincombinationwithotherstabilizinginterventions.AdditionalmedializationoranteromedializationmaybeindicatedincaseswithincreasedTT-TGdistance(>20mm),cartilagelesions,orosteoarthritis.TTosteotomyisperformedintwoplanes:three-dimensionalorV-shaped.13TT遠(yuǎn)端化術(shù)是矯正髕骨上趾髕骨指數(shù)的有效方法1,18,27,31,32。由于高位髕骨導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位、PF疼痛、Hoffa撞擊和軟骨病變的患者適用于TT遠(yuǎn)端化，以促進(jìn)低屈曲角度與TG的接合1,3,8。它可以作為一個(gè)單一的程序或與其他穩(wěn)定干預(yù)相結(jié)合。在TT-TG距離增加(>20mm)、軟骨病變或骨關(guān)節(jié)炎的病例中，可能需要額外的內(nèi)側(cè)化或前內(nèi)側(cè)化。TT截骨術(shù)在兩個(gè)平面上進(jìn)行:三維或V形。Thepatellarheight,TT-TGdistance,andlateralpatellarsubluxationimproveaftersurgerydependingontheamountofcorrection.PosteriorizationmustbestrictlypreventedinordernottoincreasePFcontactforces.DirectionanddegreeofTTtransfermustbeindividuallyadaptedpreoperativelyaccordingtopatientparametersandfocusonthegoaloftheprocedure.33TheamountofthedesireddistalizationiscalculatedtoresultinapostoperativeCDIof1.0to1.2,andPTIof0.3to0.4(Table2,Fig.3).1,20術(shù)后髕骨高度、TT-TG距離和外側(cè)髕骨半脫位的改善取決于矯正量。為了不增加PF接觸力，必須嚴(yán)格防止后置。術(shù)前TT轉(zhuǎn)移的方向和程度必須根據(jù)患者的參數(shù)單獨(dú)調(diào)整，并關(guān)注手術(shù)的目標(biāo)計(jì)算所需遠(yuǎn)距量，術(shù)后CDI為1.0至1.2,PTI為0.3至0.4(表2，圖3)??Table2Desiredpostoperativepatellarheight??Fig.3.Lateralradiographshowspatellarheightafterdistalizationofthetibialtubercle.ThedistallyremovedboneblockisinsertedproximallytostabilizetheTTosteotomy.TheCDIis1.0.??TheriskofcomplicationsfollowingTTosteotomies,suchasnonunion,tibialfractures,overcorrection,posteriorization,skinnecrosis,infection,andhardwarecomplications/irritation,isrelatedtothetechniqueusedandisbetween3.3%and10.7%.35TT截骨術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如骨不連、脛骨骨折、矯直過(guò)度、后置、皮膚壞死、感染和內(nèi)固定物并發(fā)癥/刺激，與所使用的技術(shù)有關(guān)，在3.3%至10.7%之間。TTdistalizationandadditionalpatellartendontenodesisattachedtoitsoriginalinsertionresultsinnormalizationofpatellartendonlengthandastablePFjointinpatientswithpatellaalta.34Comparingthesesurgicalprocedures,cartilagestressseemslowerusingdistalizationasopposedtodistalizationandtenodesis.TT遠(yuǎn)端化和附加的髕腱固定在其原始插入處，可使髕腱長(zhǎng)度恢復(fù)正常，并使髕骨高位患者的PF關(guān)節(jié)穩(wěn)定34。比較這些外科手術(shù)，與遠(yuǎn)端固定和肌腱固定術(shù)相比，遠(yuǎn)端固定的軟骨應(yīng)力似乎更低。?SofttissuemethodsPatellartendonimbricationisaneffectiveproceduretocorrectpatellaaltaintheskeletallyimmaturepatientsufferingfromlateralpatellarinstability.Softtissuemethodsarerecommendedbecausebonyproceduresinjuretheproximaltibialphysisandmayleadtoitsprematureclosure.36Onaverage,thistechniqueallows1cmofpatellartendonshortening.36.PatelR,GomboshM,PolsterJ,etal.Patellartendonimbricationisasafeandefficacioustechniquetoshortenthepatellartendoninpatientswithpatellaalta.OrthopJSportsMed2020;27(8).2325967120959318.髕骨肌腱imbrication是一種有效的手術(shù)，以糾正髕骨外側(cè)不穩(wěn)定的骨未成熟患者的髕骨上翹。推薦使用軟組織法，因?yàn)楣切允中g(shù)會(huì)損傷脛骨近端，并可能導(dǎo)致其過(guò)早閉合。平均而言，該技術(shù)可使髕腱縮短1厘米。DistaladvancementofthepatellacanalsobeachievedbycompletemobilizationofthepatellartendonandfixedwithsuturesthroughthecartilaginousTT.Thistechniqueoffersasatisfactorytreatmentoftheimmaturepatientpresentingwithhabitualpatellardislocationassociatedwithpatellaalta.3737.BiedertRM,NetzerP,GalI,etal.Thelateralcondyleindex:anewindexforassessingthelengthofthelateralarticulartrochleaaspredisposingfactorforpatellarinstability.IntOrthop2011;35:1327–31.髕骨遠(yuǎn)端化也可以通過(guò)髕骨肌腱的完全活動(dòng)和通過(guò)軟骨TT縫合固定來(lái)實(shí)現(xiàn)。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)表現(xiàn)為習(xí)慣性髕骨脫位并高位髕骨的未成熟患者提供了滿意的治療。?IMPACTONOTHERANATOMICRISKFACTORSPatellaaltamayalsobepresentincombinationwithotherriskfactorsforpatellarinstability.Thevariablecombinationsofdeformitiesaffectpatellarkinematicsindifferentways.6Therefore,theimpactsonthespecificriskfactorsforpatellarinstabilitymustbeassessedtodeterminethebesttreatment.高位髕骨也可能與其他導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在。畸形的不同組合以不同的方式影響髕骨的運(yùn)動(dòng)學(xué)。因此，必須評(píng)估對(duì)髕骨不穩(wěn)定的特定危險(xiǎn)因素的影響，以確定最佳治療方案。?AnatomicRiskFactorsTrochleardysplasiaTrochleardysplasiaisanabnormalityofshapeanddepthoftheTGwithvariablelengthofthearticularzone.3,5,17,37Differentformsoftrochleardysplasiaaredescribed,suchasdecreaseddepth,decreasedinclinationofthelateralfacet,flattrochlea,trochlearbump(anteriortranslationofthetrochlearfloor),andhypoplasiaofthemedialtrochlea.TheseformsoftrochlearvariationsarelocatedproximallyandcausedecreasedbonystabilityintheTG.Thepatellaisinsufficientlyguidedattheentranceintothetrochleainextensionandatthebeginningofkneeflexionandlateralinstabilitywithincreasedlateraltiltmayoccur.Patellaaltaandtrochleardysplasia(typeCandD)incombinationrepresentaseverepathomorphologywithtwodifferentinstabilityfactorsresultinginreducedlateralmechanicaljointstability(Fig.4AandB).38TTdistalizationalonewouldonlycorrectpatellarheight,butnotsignificantlyimprovejointstabilitybecauseofthedysplasticgroove,whichfailstoprovidelateralconstraint.Theengagementofthepatellaintothedysplasticsulcus(flatorevenprominentanteriorbump)wouldstillbepreventedinextensionandearlykneeflexion.Therefore,deepeningtrochleoplastytoestablishaconcavesurfaceofcorrectdepth,length,andsulcusorientationontheproximaltrochleamaybenecessaryatthesametimetoimprovepatellarstability.WhenperformingdeepeningtrochleoplastyitisalsopossibletoreducetheTT-TGdistance.4Insomecases,onlymilddeepeningmaybenecessaryattheproximalentranceofthetrochlea.Withthis,thecontactareaincreasesandthePFcontactpressuredecreases.??Fig.4.(A)SagittalMRIshowingpatellaalta(PTI0.14)andtrochleardysplasiatypeDwithprominentsupratrochlearspur.(B)Postoperativelateralradiographafterdistalizationofthetibialtubercleshowingnormalpatellarheightandafterdeepeningtrochleoplasty(samepatientasFig.4A).??ShortlateraltrochlearfacetAtooshortproximal-lateralextensionofthearticulartrochlearfacetrepresentsanothertypeoftrochleardysplasiainthecoronalplane.37Thepatellaiswellcenteredinthetrochleaunderrelaxedconditions.Muscularcontractionoftheextensormechanismleadstoproximalizationandlateralizationofthepatellaresultingindynamiclateralsubluxation.Thelateralsubluxationofthepatellaiscausedbythemissingosteochondralopposingforceofthetooshortlateraltrochlearfacet(Fig.5).Withincreasingkneeflexion,thepatellaentersintothemoredistalandnormalpartoftheTGandbecomesthereforemorestable.Butincombinationwithpatellaalta,thelateralpatellarinstabilityissignificantlyincreasedbecauseofthemissinglateralfacetcontactandalreadypresentunderrelaxedconditions.??Fig.5.SagittalMRIshowingshortanteriorlateraltrochlearfacet(arrow)withnopatello-trochlearcartilageoverlapandpatellaalta.ThePTIis0,theCDIis1.3,andthelateralcondyleindexis66%.??TTdistalizationalonewouldresultinnormalpatellarheightandimprovedjointstability,butonlyunderrelaxedconditions.Therefore,proximal-lateraltrochlearlengtheningosteotomyisrecommendedatthesametimetoimprovealsothedynamicstabilityinthiscombination.4,37?TorsionalabnormalitiesTorsionalabnormalitiesinfluencethePFkinematicsandcausealteredvectorsandforcesactingonthePFjoint.39,40Increasedfemoralantetorsionrepresentsasignificantetiologicfactorcausinglateralpatellarinstability.39–42Thekneejointispointedinternallyandthepullonthequadricepsislateral.40Thisincreasesthelateraltrochleafacetcompressionandmaycauselateralpatellarinstability.Incombinationwithpatellaalta,thecounterforceagainstlateralpatellarinstabilityisdecreasedorabsentbecauseofthemissinglateralfacetcontactandtheinstabilitybecomesmoresignificant.Treatingpatellaaltabydistalizationwouldincreasepatellastability,butonlyuntilthefailurerateofthemedialPFligament(MPFL)isreached.CombinedinsufficiencyoftheMPFLandincreasedfemoralantetorsion(>25°–30°)mayresultinsymptomaticpatellarinstabilitybyitself.Incombinationwithpatellaalta,theinstabilityandsecondaryeffectsbecomeworseandcombinedsurgicalcorrectionconsistingofTTdistalizationandfemoralderotationosteotomymaybeconsidered.通過(guò)遠(yuǎn)端化修復(fù)高位髕骨可以增加髕骨的穩(wěn)定性，但僅在內(nèi)側(cè)韌帶(MPFL)的失敗率達(dá)到之前。MPFL功能不全和femoralantetorsion增加(>25°-30°)可能單獨(dú)導(dǎo)致有癥狀的髕骨不穩(wěn)。合并高位髕骨，不穩(wěn)定性和繼發(fā)效應(yīng)加重，可考慮TT遠(yuǎn)端和femoralderotationosteotomy聯(lián)合手術(shù)矯正。?Excessivetibialtubercle-trochleargroovedistanceAlateralinsertionofthepatellartendononthetibiaisconsideredasoneofthemainfactorsofpatellarinstability.Thisisquantifiedasthemedial-lateralTT-TGdistance.Athresholdof20mmormoresignifiesanabnormalvalue.4,6,17,20Incombinationwithpatellaalta,thereducedengagementofthepatellawiththeTGandtheincreasedTT-TGdistanceresultinelevatedlateralshift,tilt,andinstabilityofthepatella.Thistypicallyincreaseswithkneeextensionbecauseofthetibialexternalrotationofthescrew-homemechanism.43Inaddition,theinteractionofTTlateralizationcombinedwithpatellaaltasignificantlyincreasestheamountofanisometryseeninthereconstructedMPFL,withalmost5mmofmeanmaximallengthchangedemonstratedwiththecombinationofTT-TGof25mmandCDIof1.4.44DistalizationcombinedwithTTmedializationrestorestheengagementofthepatellawiththeTGandreducespatellarlateralshift.Withthis,theriskofpatellarinstabilityisdecreasedespeciallynearfullextension.Overcorrectiontomedialand/orposteriorizationoftheTTmustbestrictlyavoided.Theuseofthetubercle-sulcusangleassessedin90°ofkneeflexionmaybehelpful.髕骨肌腱外側(cè)插入脛骨被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)定的主要因素之一。這被量化為內(nèi)側(cè)外側(cè)TT-TG距離。20mm以上為異常值4,6,17,20。與高位髕骨結(jié)合，髕骨與TG的結(jié)合減少，TT-TG距離增加，導(dǎo)致髕骨側(cè)移、傾斜和不穩(wěn)定加劇。這種情況通常隨著膝關(guān)節(jié)的伸展而增加，因?yàn)槊劰堑耐庑孤葆攺?fù)位此外，TT側(cè)化聯(lián)合高位髕骨的相互作用顯著增加了重建的MPFL的參差量，TT-TG25mm和CDI1.4.44的組合顯示了近5mm的平均最大長(zhǎng)度變化，遠(yuǎn)端化聯(lián)合TT中緣化恢復(fù)了髕骨與TG的接合并減少了髕骨的外側(cè)移位。這樣，髕骨不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)降低，尤其是在完全伸展時(shí)。必須嚴(yán)格避免過(guò)度矯正到內(nèi)側(cè)和/或后位。在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)使用tubercle-sulcusangle評(píng)估可能會(huì)有所幫助。?ValguskneeExcessivevalguskneealignmentdeterminesincreasedlateralpatellardisplacementwithhigherriskofdynamicpatellarinstability,especiallyclosetoextensionandduringquadricepscontraction.Thisnegativeeffectisexacerbatedbythepresenceofapatellaaltaatthesametime.Inthiscondition,thelaterallypulledpatellalayscompletelyabovethetrochleawithoutosseoussupportpreventinglateralsubluxationordislocation.Thisresultsinamultifactoriallateralpatellarinstability.DistalizationofpatellaaltaimprovesthebonysupportintheTGanddecreasespatellarinstabilitydespitethelaterallyorientedforcevectorsgivenbythevalgusknee.Incaseswithexcessivegenuvalgum,femoralvarisation(varusproducing)osteotomymaybeindicatedatthesametime.45?MedialpatellofemoralligamentinsufficiencyTheMPFListhemostimportantstaticsofttissueproviderofpassivelateralstabilityforthepatella(50%–60%).46,47TheMPFLactsasacheckreinduringthefirst30°ofkneeflexionbeforethepatellaengagingtheTG.48Inpatientswithpatellaalta,theMPFLmaybeinsufficientbecauseofthelateralpatellarinstability.PatellaaltasignificantlyaltersMPFLanatomometry.44AreconstructionperformedatSchoettlepoint(asinpatientswithnormalpatellarheight)wouldthereforefailtoproduceatrulyanatomometricMPFL.ProximalizationofthefemoralattachmentsiteofMPFLreconstructionmaybenecessary.44TTdistalizationaloneshouldnotbeexpectedtocompletelycorrecttheinstabilityandMPFLreconstructionordouble-breastingreefingmustbeadded.PoorgraftpositioningshouldbestrictlyavoidedbecausemisplacedfemoraltunnelsdramaticallyincreasemaximumcontactpressureswithinthePFjoint.48MPFL是髕骨被動(dòng)側(cè)位穩(wěn)定性最重要的靜態(tài)軟組織提供者(50%-60%)46,47。在髕骨與TG接合之前的前30°膝關(guān)節(jié)屈曲中，MPFL起到了checkrein的作用48。在高位髕骨的患者中，由于外側(cè)髕骨不穩(wěn)定，MPFL可能不夠。高位髕骨顯著改變MPFL解剖結(jié)構(gòu)因此，在Schoettle點(diǎn)進(jìn)行重建(如髕骨高度正常的患者)將無(wú)法產(chǎn)生真正解剖意義上的MPFL。近端股骨附著部位重建MPFL可能是必要的，單靠TT遠(yuǎn)端化不能完全糾正不穩(wěn)定性，必須增加MPFL重建或雙排線reefing。應(yīng)嚴(yán)格避免不良移植物定位，因?yàn)殄e(cuò)位的股骨隧道會(huì)顯著增加PF關(guān)節(jié)內(nèi)的最大接觸壓力。However,persistentpatellaaltaafterMPFLreconstructionresultsindecreasedlateralrestrainingforces,PFcontactarea,andincreasedmaximumPFcontactpressures,whichcouldexplainclinicalfailuresofisolatedMPFLreconstructioninthesettingofpatellaalta.48ThisunderlinestheimportanceofTTdistalizationinpatientswithpatellarinstabilityandthecombinationofpatellaaltaandMPFLinsufficiency.然而，在髕骨上突重建后，持續(xù)的高位髕骨導(dǎo)致外側(cè)約束力、PF接觸面積和最大PF接觸壓力下降，這可以解釋在高位髕骨情況下孤立性MPFL重建的臨床失敗48。這強(qiáng)調(diào)了TT遠(yuǎn)端化對(duì)髕骨不穩(wěn)定和高位髕骨合并MPFL功能不全患者的重要性。?HypermobilityInpatientswithpatellaaltaandhypermobility,theelasticityoftheligamentsallowsforincreasedlateraldisplacementofthepatellabecausethebonystabilityoftheTGismissingatthesametime.Thisphenomenonisincreasedwithquadricepscontraction.Patellahypermobilityoccursmorefrequentlyinpatientswithpatellardislocationcomparedwiththegeneralpopulation.14,49Thisindicatesthatsofttissueplaysanimportantroleinstabilizationofthepatella,especiallyatfullkneeextensionwhenthepatellaissuperiortothebonyrestraintoftheTG.46在高位髕骨和活動(dòng)過(guò)度的患者中，韌帶的彈性允許髕骨外側(cè)移位增加，因?yàn)門(mén)G的骨穩(wěn)定性同時(shí)缺失。這種現(xiàn)象隨著股四頭肌收縮而增加。髕骨脫位患者與一般人群相比，髕骨過(guò)度活動(dòng)更常發(fā)生14,49。這表明軟組織在髕骨的穩(wěn)定中起著重要的作用，特別是在膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)，當(dāng)髕骨優(yōu)于TG的骨約束時(shí)。Performingdistalizationofthepatella,thepatellaentersintothetrochleaandbecomesmorestable.Nevertheless,itisrecommendedtoshortenanddouble-breastthelaxligamentsonthemedialsideatthesametime.進(jìn)行髕骨遠(yuǎn)端化，髕骨進(jìn)入滑車(chē)并變得更加穩(wěn)定。然而，建議同時(shí)縮短和double-breast內(nèi)側(cè)松弛韌帶。?CLINICSCAREPOINTS（1）Differentmorphologicabnormalitiesarepredisposingfactorsforpatellofemoralinstability.（2）Patellaaltawithinsufficientengagementofthepatellainthetrochleaisamostimportantone.（3）Correctimagingassessmentofallpatellainstabilityfactorsismandatorytodetermineoptimaltreatment.（4）Allmorphologic,biomechanic,andfunctionalfactorsmustbeaddressedduringsurgicalcorrectionforsuccessfuloutcome.(1)不同的形態(tài)學(xué)異常是髕股不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。(2)高位髕骨且髕骨在trochlea的嵌入不足是最重要的一個(gè)因素。(3)正確評(píng)估所有髕骨不穩(wěn)定因素的影像學(xué)評(píng)估對(duì)于確定最佳治療方案至關(guān)重要。(4)在手術(shù)矯正中，必須考慮所有形態(tài)學(xué)、生物力學(xué)和功能性因素，以獲得成功的治療結(jié)果。2024年09月27日
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬(wàn)人，其中14-18歲為147.7/10萬(wàn)人，占膝關(guān)節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關(guān)節(jié)前部的一個(gè)小骨頭，主要作用是增加膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的力量并保護(hù)膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車(chē)溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時(shí)膝關(guān)節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時(shí)候。此外，一些人可能因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車(chē)發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏、髕骨過(guò)度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關(guān)節(jié)腫脹③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學(xué)檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價(jià)值，能觀察髕骨向外側(cè)脫位、軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,同時(shí)可測(cè)量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關(guān)節(jié)功能情況,但會(huì)出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導(dǎo)致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL損傷最常見(jiàn)。5.預(yù)防措施①加強(qiáng)大腿前側(cè)肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②增強(qiáng)腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運(yùn)動(dòng)前充分熱身，避免突然的、劇烈的運(yùn)動(dòng)。6.治療原則對(duì)于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻(xiàn)報(bào)告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠愈合。所以，對(duì)于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并促進(jìn)愈合。而對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進(jìn)行手術(shù)治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時(shí)還需要進(jìn)行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過(guò)穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的愈合時(shí)間;促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉后仍然可以進(jìn)行冰敷，以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)如果傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動(dòng)，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，再進(jìn)行加壓包扎，緩解關(guān)節(jié)腫脹。逐步開(kāi)始進(jìn)行適當(dāng)?shù)那煜リP(guān)節(jié)鍛煉，可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護(hù)膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負(fù)重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復(fù)重點(diǎn)是加強(qiáng)股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動(dòng)力學(xué)因素，可以進(jìn)行物理治療(如生物電刺激)，以促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術(shù)治療對(duì)于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉(zhuǎn)畸形、高位髕骨、股骨滑車(chē)發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。目前較為有效的手術(shù)治療方法是進(jìn)行髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良。總之，對(duì)于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復(fù)肌肉力量。對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，則建議進(jìn)行手術(shù)治療。2024年09月19日980
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過(guò)性的，也就是說(shuō)髕骨外側(cè)脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復(fù)位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大夫?qū)τ谠摬「訉?zhuān)業(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來(lái)幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準(zhǔn)確判斷髕骨脫位的嚴(yán)重程度。2.是否需要手術(shù)？最可靠的方法是請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大夫來(lái)具體判斷，不能一概而論。專(zhuān)業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來(lái)具體判斷是否可以暫時(shí)采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會(huì)再次脫位，越年輕的患者，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求越高的患者，復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)越高。3.哪些患者必須手術(shù)？髕骨外側(cè)脫位后，內(nèi)側(cè)髕股韌帶必然會(huì)撕裂，如果不做手術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會(huì)松弛一些，因此有復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的目的就是要縫合修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對(duì)于一部分首次髕骨脫位患者，因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重，是不能保守治療的，而必須盡快手術(shù)修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶；其次，髕骨脫位時(shí)可能會(huì)同時(shí)合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術(shù)將移位的骨軟骨骨折復(fù)位固定，無(wú)疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術(shù)？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側(cè)取一根肌腱來(lái)重建損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)中需要用到可吸收的螺釘來(lái)固定該肌腱。5.手術(shù)目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術(shù)的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因?yàn)轶x骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術(shù)會(huì)在膝蓋上留下3~4個(gè)手術(shù)刀口，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后切口瘢痕會(huì)更加明顯。7.如果不做手術(shù)，采取保守治療，是否需要支具固定？我個(gè)人認(rèn)為：使用支具固定膝關(guān)節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，佩戴支具顯而易見(jiàn)的缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致大腿肌肉費(fèi)用性萎縮，個(gè)人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應(yīng)該立即冰敷，越早越好，但是實(shí)際上現(xiàn)場(chǎng)往往沒(méi)有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時(shí)之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關(guān)系到康復(fù)的快慢，早期冰敷之后就需要時(shí)間慢慢恢復(fù)，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時(shí)之后可以嘗試熱敷，但是實(shí)際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術(shù)治療后，多久能夠上學(xué)或者上班？答案是因人而異，因?yàn)閭€(gè)體差異和傷情的不同，每個(gè)人恢復(fù)快慢有很大差異，是否能上學(xué)或者上班，還是要問(wèn)患者自己，患者自己覺(jué)得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復(fù)一些日?；顒?dòng)試試。9.如何才能避免再次脫位？扭轉(zhuǎn)身體的動(dòng)作比較容易導(dǎo)致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術(shù)，則應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)，特別是有身體接觸的運(yùn)動(dòng)，避免身體扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作，直線的運(yùn)動(dòng)，比如跑步等，是可以進(jìn)行的。另外，加強(qiáng)大腿前方肌肉力量的練習(xí)也有助于減少脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大腿前方的肌肉醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習(xí)股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習(xí)太多反而容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關(guān)節(jié)的大腿繃勁練習(xí)，直膝的大腿肌肉練習(xí)，不僅可以練習(xí)大腿肌肉力量，同時(shí)可以減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，相對(duì)比較安全。佩戴護(hù)膝可以減少髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大包圍的護(hù)膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護(hù)膝，原因一是必要性不大，二是長(zhǎng)時(shí)間佩戴護(hù)膝有可能導(dǎo)致大腿肌肉萎縮，參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，比如上體育課時(shí)，短時(shí)間佩戴護(hù)膝是可以的。2023年10月15日570
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范霖主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 前段時(shí)間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車(chē)技???的同時(shí)也不禁心疼這些車(chē)子底盤(pán)、懸掛的壓力??。在骨科門(mén)診中，時(shí)常會(huì)碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車(chē)一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關(guān)節(jié)??并不罕見(jiàn)的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運(yùn)動(dòng)。髕骨是位于股骨遠(yuǎn)端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車(chē)互相形成髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，髕骨進(jìn)入股骨滑車(chē)這個(gè)“軌道”，由近到遠(yuǎn)呈S形滑動(dòng)。而髕骨半脫位則是指膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中，髕骨的運(yùn)行軌跡發(fā)生差錯(cuò)，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側(cè)偏移過(guò)多脫出股骨外側(cè)髁，則稱(chēng)為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見(jiàn)的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無(wú)力或緊張等軟組織因素，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)方式與正常方式不同；脛骨結(jié)節(jié)外移、滑車(chē)溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中更易“脫軌”；此外，對(duì)膝蓋正面或側(cè)面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車(chē)溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無(wú)法支撐體重膝蓋骨滑到一側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)卡住、絞索髕骨周?chē)弁?，活?dòng)加劇膝關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關(guān)節(jié)肌肉工作負(fù)荷加重韌帶緊張限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)接觸壓力模式變化膝關(guān)節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過(guò)服用抗炎止痛藥來(lái)緩解疼痛。物理治療和運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法的重點(diǎn)是加強(qiáng)臀部和膝蓋周?chē)募∪?，?dāng)大腿肌肉無(wú)力或不平衡時(shí)，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側(cè)肌肉發(fā)育不良或大腿外側(cè)肌肉過(guò)度發(fā)達(dá)，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護(hù)膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問(wèn)題，但可以幫助髕骨移動(dòng)，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術(shù)治療對(duì)于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復(fù)發(fā)性脫位的患者，無(wú)法通過(guò)保守治療治愈則需要進(jìn)行手術(shù)。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過(guò)手術(shù)來(lái)修復(fù)關(guān)節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術(shù)方式主要是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對(duì)髕骨外側(cè)周?chē)o縮的支持帶進(jìn)行松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶進(jìn)行重建。當(dāng)合并有脛骨結(jié)節(jié)、滑車(chē)溝等骨性發(fā)育問(wèn)題時(shí)，可能還需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位、滑車(chē)溝成型手術(shù)。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日350
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符培亮主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶松弛、外側(cè)韌帶攣縮、股骨滑車(chē)發(fā)育不良等原因造成的。正常的髕骨應(yīng)該在股骨滑車(chē)軌道中活動(dòng)，但當(dāng)出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位時(shí)，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨就會(huì)向外側(cè)傾斜，這好比火車(chē)不在正常的軌道上運(yùn)行，久而久之就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面軟骨不可逆的磨損，造成年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)患者在上下樓或者轉(zhuǎn)身時(shí)，還會(huì)感覺(jué)膝關(guān)節(jié)在晃，不穩(wěn)定，好像脫位的感覺(jué)，經(jīng)常容易摔跤。因此，這種疾病需要早發(fā)現(xiàn)早治療，讓髕骨回到正常的滑車(chē)軌道上來(lái)。2022年12月22日725
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葛兆剛主治醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)診療中心 髕骨脫位，顧名思義就是我們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的“波棱蓋、膝蓋骨”發(fā)生的脫位。髕骨脫位如果專(zhuān)業(yè)性的劃分，可以分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位等，本文旨在科普，所以只向大家解釋最為常見(jiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的發(fā)生，往往是由先天性因素和后天性因素共同導(dǎo)致的。正常的髕骨是有自己的運(yùn)行軌道的，這個(gè)軌道就是我們膝關(guān)節(jié)的股骨滑車(chē)。髕骨與股骨滑車(chē)的形態(tài)是相互匹配的，就像是火車(chē)與軌道一樣，如果匹配性不好，就容易發(fā)生脫軌的情況。發(fā)生髕骨脫位的絕大多數(shù)患者，這兩者之間的匹配關(guān)系都存在問(wèn)題，或輕或重而已。髕骨脫位的患者之所以在這之前未發(fā)生脫位，是因?yàn)轶x骨兩側(cè)還存在天生的支持帶，通過(guò)韌帶將髕骨穩(wěn)定在膝關(guān)節(jié)的中間，不讓其發(fā)生脫位的情況。當(dāng)患者不慎發(fā)生扭傷或摔傷的時(shí)候，這時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)韌帶發(fā)生損傷，導(dǎo)致髕骨兩側(cè)的力量不均衡，從而發(fā)生了髕骨脫位。普通人髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的長(zhǎng)度大約5cm，當(dāng)髕骨向外側(cè)脫位的時(shí)候，髕骨發(fā)生的移動(dòng)距離遠(yuǎn)大約5cm。雖然韌帶會(huì)存在彈性，但是韌帶不是橡皮筋，這個(gè)移動(dòng)距離已經(jīng)超過(guò)韌帶的形變范圍，所以一定存在著髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。這個(gè)時(shí)候如果髕骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不好，后面就還會(huì)再次發(fā)生髕骨脫位。髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要支點(diǎn)，大腿的肌肉力量需要髕骨作為支點(diǎn)向下傳導(dǎo)，一旦失去這個(gè)支點(diǎn)，人的膝關(guān)節(jié)就無(wú)法維持穩(wěn)定，輕則發(fā)生膝關(guān)節(jié)打軟，重則突然發(fā)生摔倒現(xiàn)象。就像古時(shí)候的孫臏，被挖掉髕骨后，無(wú)法從站立狀態(tài)跪下去，也無(wú)法從跪著的狀態(tài)自己站起來(lái)。髕骨脫位絕大多數(shù)是指髕骨向膝關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生脫位后，自己或者在外力的幫助下，又發(fā)生復(fù)位的過(guò)程。輕度的髕骨脫位或者第一次發(fā)生脫位的時(shí)候，患者往往不能準(zhǔn)確感覺(jué)到髕骨是否向外側(cè)脫位了，自訴膝關(guān)節(jié)打軟、打軟腿或者膝關(guān)節(jié)扭了一下，其實(shí)這個(gè)時(shí)候就已經(jīng)發(fā)生了髕骨半脫位或髕骨脫位。只是患者沒(méi)有經(jīng)歷或這個(gè)事情，當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)有沒(méi)有髕骨脫位的時(shí)候，患者有些茫然，不是很確定。當(dāng)患者髕骨脫位后無(wú)法自行復(fù)位，需要自己或者急診科醫(yī)生將髕骨推移復(fù)位的時(shí)候，這個(gè)疾病診斷就非常明確了。另外，當(dāng)患者多次發(fā)生髕骨脫位的時(shí)候，沒(méi)有第一次那么緊張了，往往也能清晰的感覺(jué)髕骨向外側(cè)脫位后，又自行復(fù)位的過(guò)程，這個(gè)時(shí)候也可以非常容易診斷。如果你曾經(jīng)感覺(jué)到髕骨發(fā)生脫位，或多次發(fā)生過(guò)走平路膝關(guān)節(jié)打軟腿的情況，你就需要到運(yùn)動(dòng)損傷科門(mén)診進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確是否存在髕骨脫位的問(wèn)題。除了患者的自我描述癥狀以外，醫(yī)生還需要進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科體格檢查來(lái)進(jìn)行明確。因?yàn)榇蜍浲瓤赡苁呛芏嗉膊?dǎo)致的，比如髕骨軟化、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)軟骨損傷等。最為常見(jiàn)的檢查手法就是髕骨外推試驗(yàn)和髕骨恐懼癥。前面講過(guò)，發(fā)生髕骨脫位的患者，往往發(fā)生髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷，這個(gè)時(shí)候髕骨的內(nèi)外側(cè)力量不均衡，向外側(cè)的移動(dòng)度明顯大于向內(nèi)側(cè)的移動(dòng)度。另外，因?yàn)榛颊甙l(fā)生過(guò)髕骨脫位，他知道脫位的感覺(jué)，所以當(dāng)你向外側(cè)用力推動(dòng)髕骨的時(shí)候，患者會(huì)很害怕你把髕骨再次推脫位，不讓你推，甚至?xí)蝗蛔プ∧愕氖?，這個(gè)就叫做髕骨恐懼癥。除了專(zhuān)科查體以外，我們還需要通過(guò)影像學(xué)的檢查，明確患者后續(xù)的治療方式。需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查明確有需髕骨表面有無(wú)骨折的情況，特別是初次發(fā)生脫位的患者。因?yàn)樵谶@之前髕骨內(nèi)側(cè)韌帶是完整的，這次脫位會(huì)把髕骨內(nèi)側(cè)韌帶拉傷甚至拉斷，需要很大的力量才會(huì)發(fā)生脫位，所以在脫位的一瞬間，髕骨表面承受很大的力量，有些患者會(huì)發(fā)生髕骨表面的骨折，這個(gè)時(shí)候就需要盡快手術(shù)治療。另外，我們還可以做膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，評(píng)估患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，以及在發(fā)生脫位的時(shí)候，有沒(méi)有合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶或者半月板的損傷。髕骨脫位是否一定需要治療？這個(gè)答案是肯定的。治療髕骨脫位有兩個(gè)目的，第一個(gè)是恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者的生活質(zhì)量。因?yàn)榘l(fā)生髕骨脫位的患者，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，無(wú)法做任何劇烈運(yùn)動(dòng)，甚至很多學(xué)生無(wú)法參加學(xué)校的正常體育課。更有甚者，不敢上下樓梯，都需要扶著樓梯扶手，因?yàn)楹ε律舷聵堑臅r(shí)候突然發(fā)生脫位，導(dǎo)致摔傷。這些情況嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。第二個(gè)目的是降低髕骨脫位對(duì)于膝關(guān)節(jié)的磨損。有些患者說(shuō)，我平時(shí)本來(lái)也不愛(ài)做任何體育運(yùn)動(dòng)，平時(shí)注意點(diǎn)是不是就行了？不可以！我們依然建議積極治療。因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，會(huì)加速膝關(guān)節(jié)的磨損，這就像是車(chē)子軸承的不穩(wěn)定，如果穩(wěn)定的轉(zhuǎn)動(dòng)，非常耐磨，一輛車(chē)可以跑幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)公里，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)軸承發(fā)生斷裂的。但是如果軸承不穩(wěn)定，一邊轉(zhuǎn)動(dòng)一邊搖晃，那么這個(gè)軸承一定很快就會(huì)出問(wèn)題，磨損速度會(huì)明顯加快。髕骨脫位也是同樣這個(gè)道理，很多病人的髕骨不一定天天發(fā)生脫位，但是因?yàn)轶x骨內(nèi)外側(cè)力量不均衡，髕骨存在在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肉眼不可見(jiàn)的晃動(dòng)，這會(huì)明顯導(dǎo)致髕骨以及股骨滑車(chē)表面的異常磨損。舉個(gè)例子，我之前收過(guò)一個(gè)女性患者，39歲，從18歲開(kāi)始第一次脫位，平均1年脫位一次，一直沒(méi)重視這件事。近幾年膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀越來(lái)重，來(lái)我們這看了以后，向她講述這個(gè)疾病的情況，她要求手術(shù)治療，我們告訴她拖了太久，CT和磁共振顯示髕骨磨損明顯，可能手術(shù)效果不太好，手術(shù)后可能仍在存在一定的疼痛癥狀，她仍然要求手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨表面軟骨磨損嚴(yán)重，大約是六七十歲人的水平。如果我不是她的主治醫(yī)師，不知道她的實(shí)際年齡，我真的會(huì)因?yàn)樗呀?jīng)六七十歲了。這個(gè)例子告訴我們，髕骨脫位一定要及時(shí)治療，年齡越小效果越好，需要在發(fā)生明顯軟骨損傷之前就進(jìn)行治療，這樣效果才好，不然后面的治療效果會(huì)打折扣。但是現(xiàn)在門(mén)診上還是有很多病人，對(duì)于這個(gè)疾病沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，以為只是偶爾脫位而已，現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)又不疼，沒(méi)必要聽(tīng)醫(yī)生“危言聳聽(tīng)”。那是你髕骨脫位的病史還不長(zhǎng)，沒(méi)有發(fā)生明顯的軟骨損傷，等你覺(jué)得膝關(guān)節(jié)越來(lái)越疼了，那時(shí)候再來(lái)看，手術(shù)效果就已經(jīng)不太好了，但是擺在面前的還是只有手術(shù)這一條治療辦法了。反正都是需要手術(shù)治療，你為什么不在膝關(guān)節(jié)軟骨還比較好的時(shí)候進(jìn)行治療呢。對(duì)于髕骨脫位的治療，存在保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于初次發(fā)生髕骨脫位的患者，我們進(jìn)行影像學(xué)檢查后，評(píng)估髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，條件允許的情況下盡量予以保守治療。膝關(guān)節(jié)支具固定4-6周后逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，這個(gè)鍛煉過(guò)程可能存在一定的難度和疼痛，這也是保守治療所要付出的代價(jià)。對(duì)于這種保守治療的患者，大約有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶會(huì)愈合良好，以后不再發(fā)生髕骨脫位，剩下的50%患者仍然會(huì)因?yàn)轶x骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不良而再次發(fā)生髕骨脫位。雖然機(jī)會(huì)并不是非常大，但是考慮的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥，我們?nèi)匀辉敢饨o患者一次機(jī)會(huì)，讓其自行愈合。初次發(fā)生髕骨脫位的患者中有一種特殊情況，如果合并有髕骨骨折或者股骨髁骨折，不能選擇保守治療，需盡快進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于脫落的骨折塊進(jìn)行處理，如果能固定回去，盡量予以骨折復(fù)位內(nèi)固定。如果骨折片太小或者骨折塊質(zhì)量太差，考慮固定回去后可能存在無(wú)法愈合的情況，則做手術(shù)將其取出來(lái)，避免形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨損、卡頓膝關(guān)節(jié)。對(duì)于發(fā)生1次以上的髕骨脫位患者，我們建議盡快手術(shù)治療，哪怕你是10歲的小孩子，年齡越小手術(shù)效果越好。未成年的手術(shù)方式與成年人不同，因?yàn)楹⒆庸穷^的生長(zhǎng)線未閉合，要求在手術(shù)的同時(shí)，盡量不要影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育。所以我們利用軟組織技術(shù)，使髕骨內(nèi)外側(cè)的力量到達(dá)平衡狀態(tài)，這樣的治療可以使髕骨回到髕骨正常的位置，刺激股骨滑車(chē)的發(fā)育，讓髕骨的軌道發(fā)育的更好。但是這種手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，但是依然是越早手術(shù)，對(duì)于發(fā)育期的患者越好。不手術(shù)的話，這個(gè)軌道會(huì)發(fā)育的更差，后面治療的時(shí)候手術(shù)創(chuàng)傷越做越大，效果越來(lái)越差。如果，萬(wàn)一手術(shù)后發(fā)生再次脫位的情況，那也只是跟成人一樣進(jìn)行手術(shù)處理即可，因?yàn)楣趋块]合了，那個(gè)時(shí)候我們的手術(shù)方案可選擇性就大了。對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，住院后我們需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，為制定手術(shù)方案作為依據(jù)。首先我們需要明確患者的髕骨軌道在哪出了問(wèn)題，就像火車(chē)軌道一樣，是整個(gè)軌道都修歪了，還是只是局部的轉(zhuǎn)彎修的太急了，導(dǎo)致火車(chē)的脫位。對(duì)于人的腿來(lái)說(shuō)，如果說(shuō)“X型腿”嚴(yán)重，可能考慮腿外翻太嚴(yán)重，如果超過(guò)一定的角度，我們需要明確是大腿還是小腿的問(wèn)題，必要時(shí)行股骨或者脛骨畸形的截骨矯形術(shù)。如果整條腿的大角度問(wèn)題不大，只是膝關(guān)節(jié)局部的問(wèn)題，那么我們需要關(guān)注患者髕骨上下兩個(gè)方向力量的角度，如果角度正常，那么我們只需要矯正髕骨內(nèi)外側(cè)力量的不平衡就可以。通過(guò)松解髕骨外側(cè)的韌帶，加強(qiáng)重建髕骨內(nèi)側(cè)韌帶，從而使的髕骨內(nèi)外側(cè)力量均衡，恢復(fù)到受傷之前的狀態(tài)即可。如果髕骨上下方向的力量角度有問(wèn)題，那么往往會(huì)導(dǎo)致兩者之前的合力方向是向外側(cè)的，天生就有一個(gè)向外側(cè)牽拉髕骨的力量，容易出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位。我們需要測(cè)量這個(gè)角度，如果明顯超過(guò)正常值的范圍，我們需要通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)的移位，矯正這個(gè)角度。這樣髕骨在內(nèi)外方向的力量就達(dá)到了一定的平衡性，這樣就大大降低了髕骨再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。之前有論文統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)髕骨脫位術(shù)后再脫位率低于13%，我相信隨著這幾年技術(shù)的不斷完善，再脫位率會(huì)明顯低于這一平均水平。就我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們見(jiàn)過(guò)術(shù)后再脫位的，但是再脫位率很低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于10%，這少部分的再脫位患者往往存在再次受傷史。這是因?yàn)榛颊咭廊淮嬖隗x股關(guān)節(jié)先天性的不匹配，以目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)條件無(wú)法完全糾正，骨頭不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的軟骨，不是醫(yī)生可以隨意改變形狀的。所以手術(shù)后的再次受傷，較正常人來(lái)說(shuō)，更容易導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。患者手術(shù)后經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月的康復(fù)鍛煉，就可以恢復(fù)到正常的生活中去。在這期間，患者剛開(kāi)始的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)需要支具固定，拄雙拐，后面根據(jù)鍛煉情況，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關(guān)節(jié)支具，直到術(shù)后滿3個(gè)月。在術(shù)后的2-3個(gè)月內(nèi)，康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)是要將膝關(guān)節(jié)消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個(gè)月后才能做到滿足日常的生活需要，半年后即可逐漸恢復(fù)到正常的體育鍛煉當(dāng)中去。髕骨脫位術(shù)后的患者，如果手術(shù)當(dāng)中不需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)后內(nèi)固定物是不需要再次手術(shù)取出的。目前使用的錨釘以及擠壓螺釘都是可吸收的，手術(shù)后也不影響患者進(jìn)行磁共振等相關(guān)檢查。如果患者需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)當(dāng)中需要使用金屬鋼釘進(jìn)行固定骨折，手術(shù)后1年，需要進(jìn)行小手術(shù)取出鋼釘。二次的手術(shù)取釘子是個(gè)小創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后后第二天即可下地走路，不要復(fù)雜的康復(fù)鍛煉，患者不要有什么心理負(fù)擔(dān)。如果你發(fā)生了髕骨脫位，希望通過(guò)閱讀這篇科普文章，對(duì)整個(gè)疾病有一個(gè)全面而正確的認(rèn)識(shí)。我們建議你積極手術(shù)治療，不要有過(guò)多的顧慮，因?yàn)榇罅康氖中g(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)，手術(shù)效果是肯定的，不做手術(shù)的遠(yuǎn)期后果比較嚴(yán)重，請(qǐng)不要耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。??PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者以及出處，違者必究！2022年11月06日677
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)病、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕骨軟骨損傷、股骨滑車(chē)軟骨損傷5種疾病實(shí)際是一種病，是膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，老化和退變。我在門(mén)診有一半的患者都是這種病。隨著健身人數(shù)的增加，發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。這是一種過(guò)度使用膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨的退行性疾病，治療上沒(méi)有太好的辦法。先天發(fā)育和遺傳因素也起一定作用，這就能解釋為什么有的人發(fā)病早，有的人發(fā)病晚。關(guān)節(jié)軟骨退變后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的磨損會(huì)掉渣子引起關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，導(dǎo)致疼痛和腫脹，髕骨位于膝蓋正前方，所以膝蓋疼痛部位一定是在膝蓋前方，不是內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，也不是后方，上下樓或者蹲起時(shí)比較明顯，核磁共振可以顯示軟骨退變的程度，是膝關(guān)節(jié)疾病首選的檢查手段。關(guān)節(jié)軟骨的損傷是不可逆的，也就是說(shuō)，已經(jīng)損傷的軟骨是無(wú)法修復(fù)的，因此最重要的還是要減少進(jìn)一步的軟骨磨損。所以治療上，第一，最重要的是要減少引起疼痛的體育運(yùn)動(dòng)，以后盡量少上下臺(tái)階，少蹲起，少提重東西，避免全蹲。當(dāng)然不是要完全臥床休息，一般的日?；顒?dòng)還是可以的。第二，練習(xí)大腿的肌肉力量，因?yàn)榇笸鹊募∪饬α吭鰪?qiáng)后可以有效保護(hù)膝關(guān)節(jié)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變，具體練習(xí)的方法有如下四種：（1）站立提腳后跟，并大腿繃勁（用力伸直膝關(guān)節(jié)），多多益善。（2）躺在床上練習(xí)直抬腿，抬高15度挺住就行，直到精疲力竭。坐在椅子上或者床邊，用椅子或者床邊托住大腿，小腿懸空，大腿不要抬離椅面或者床面，做用力伸直膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作，這樣可以將大腿前方的肌肉繃上勁，使大腿前方肌肉變硬，從而達(dá)到大腿前方的肌肉力量的目的，一次到精疲力竭，然后再練，多多益善。上圖所示動(dòng)作也可以，但是因?yàn)榇笸纫蔡щx的床面，會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的撞擊，練多了會(huì)引起髖關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)該注意控制練習(xí)量。以上練習(xí)目的都是把大腿前方的肌肉練粗練強(qiáng)，同時(shí)這兩個(gè)練習(xí)因?yàn)槎际巧熘睜顟B(tài)，又不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損。（3）等膝蓋不疼了可以練習(xí)靠墻靜蹲扎馬步練習(xí)，但是最好練習(xí)后膝蓋不疼才練，靠墻靜蹲時(shí)注意膝蓋不要超過(guò)腳尖。（4）大腿后方的肌肉力量可以通過(guò)仰臥的臀橋練習(xí)，大腿兩側(cè)的肌肉力量可以練習(xí)側(cè)臥時(shí)的側(cè)抬腿。這些運(yùn)動(dòng)雖然很枯燥，但是堅(jiān)持練習(xí)后可以有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變。第三，佩戴護(hù)膝，僅在活動(dòng)量較平時(shí)大時(shí)佩戴即可，不建議長(zhǎng)期佩戴，是否佩戴也可以根據(jù)佩戴后自己感覺(jué)膝疼是否好轉(zhuǎn)來(lái)決定，至于佩戴哪種護(hù)膝（大包圍護(hù)膝，髕骨帶，中間帶窟窿的護(hù)膝），也根據(jù)佩戴后對(duì)癥狀減輕的情況來(lái)決定即可。第四，如果最近膝關(guān)節(jié)疼痛較重，可以外涂扶他林乳劑，我們醫(yī)院自制的當(dāng)紅創(chuàng)傷乳效果也很好，外貼氟比洛芬巴布膏（澤普思），不同于中藥的膏藥，澤普思是西藥制劑，不會(huì)引起局部皮膚的過(guò)敏反應(yīng)；如果疼痛較重，或者有明顯腫脹，可以口服一些消炎止痛藥物，推薦以下三種藥物：（1）西樂(lè)葆（又名：塞來(lái)昔布，美國(guó)輝瑞制藥公司生產(chǎn)，早飯之后一粒，晚飯之后一粒）；（2）安康信（又名：依托考昔，美國(guó)默沙東公司生產(chǎn)，早飯之后一片即可）；（3）樂(lè)松（又名：洛索洛芬，日本一三共公司生產(chǎn)，早飯之后一片，晚飯之后一片）；三種藥都是同一類(lèi)藥，都是消炎止痛的藥物，會(huì)緩解和縮短患者疼痛的程度和時(shí)間，選一種吃即可。其中前兩種對(duì)胃刺激比較小，如果患者有胃病，建議患者口服前面兩種中的一種。當(dāng)然如果家中有扶他林或者芬必得也可以口服，都是同一類(lèi)藥物，只是對(duì)胃會(huì)有一定刺激，注意飯后服用即可。第五，口服氨基葡萄糖，比較常用的有movefree（鹽酸氨基葡萄糖），維固力（硫酸氨基葡萄糖），理論上說(shuō)有營(yíng)養(yǎng)軟骨作用，但是效果尚不肯定，而且都是自費(fèi)藥物，患者根據(jù)情況選擇是否口服；第六，理療（物理治療），有很多種，比如超短波、針灸等，可以到醫(yī)院相關(guān)科室咨詢，一般按療程治療，所以需要經(jīng)常跑醫(yī)院，浪費(fèi)時(shí)間，理療也只是有助于炎癥的消退，會(huì)緩解和縮短患者疼痛的程度和時(shí)間，對(duì)軟骨的修復(fù)無(wú)幫助。第七，關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，1）注射玻璃酸鈉，它是一種潤(rùn)滑劑，沒(méi)有明顯副作用，可以緩解機(jī)械癥狀，如果患者感覺(jué)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)膝蓋前方有明顯的磨擦不平的感覺(jué)可以注射，每周注射一次，注射3~5針為一個(gè)療程，半年之內(nèi)不能重復(fù)注射；2）注射激素（封閉針），雖然短期可以明顯緩解疼痛和腫脹，但是長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)反而加重軟骨退變，因此慎重選擇，尤其不能反復(fù)注射；3）注射富含血小板血漿（PRP），以及其它生物制劑，尚處于試驗(yàn)階段，不建議使用；4）注射臭氧，避免使用。第八，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)于有明顯機(jī)械癥狀（比如頻繁卡頓感），保守治療無(wú)效，經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生評(píng)估后才可以進(jìn)行，但是因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷是不可逆損傷，所以手術(shù)前患者必須了解，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)鏡治療后無(wú)法痊愈，術(shù)后癥狀會(huì)有部分好轉(zhuǎn)，很難完全消失。第九，人工髕股關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也就是換三分之一的人工膝關(guān)節(jié)，將股骨滑車(chē)表面換成光滑的金屬假體，適用于髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重的患者。髕骨軟化的癥狀是波動(dòng)性的，就是說(shuō)不會(huì)一直疼痛，經(jīng)過(guò)休息和治療，疼痛會(huì)緩解，甚至可以基本無(wú)痛，但是勞累或者用腿比較多以后還會(huì)發(fā)作。2022年09月25日5329
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 股骨、脛骨、腓骨、髕骨共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)。在膝關(guān)節(jié)前方游離，扁栗狀，神一般存在的那個(gè)就是髕骨。北方稱(chēng)膝蓋骨或波棱蓋。還有人稱(chēng)其為迎面骨。醫(yī)學(xué)上它是人體最大的一顆籽骨。髕骨和股骨滑車(chē)是天衣無(wú)縫的匹配的，正常的髕骨，在滑車(chē)上，不偏內(nèi)也不偏外?？扇说纳L(zhǎng)發(fā)育那可能都那么完美呢？人們都是或多或少的存在些發(fā)育上不足。對(duì)于髕骨，時(shí)常偏外，就是常見(jiàn)的髕骨半脫位類(lèi)型。那么偏外，會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題呢？最典型的，就是上下樓疼痛，下蹲困難。嚴(yán)重的平底走路都費(fèi)勁。主要是，匹配不好，局部壓強(qiáng)大，磨損所致。治療：保守治療，使用髕骨帶，是最關(guān)鍵的一項(xiàng)。疼痛明顯的，口服和外用些藥物。明顯半脫位，癥狀重的，還可以手術(shù)治療。2022年09月24日1312
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