鼻乳頭狀瘤

概況內(nèi)翻性乳頭狀瘤是相對少見的鼻腔上皮良性腫瘤，因其具有局部侵襲性、容易復(fù)發(fā)，且可惡變，引起人們較多的關(guān)注。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術(shù)時應(yīng)徹底切除所有受累粘膜，同時對手術(shù)標(biāo)本行病理檢查以明確是否存在不典型增生或惡變。該疾病可在術(shù)后數(shù)年復(fù)發(fā)或發(fā)生異時癌變。且在有癥狀之前可能已經(jīng)進(jìn)展，因此，建議長期隨訪以檢測復(fù)發(fā)。發(fā)病率和病因?qū)W內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率在正常人群中的流行病學(xué)研究中尚未見報道。在一項(xiàng)排除了三級轉(zhuǎn)診病例的當(dāng)?shù)鼐用窕疾÷实难芯恐?，?nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為4.3人/1,000,000人/年。另外一項(xiàng)研究中指出，內(nèi)翻性乳頭狀瘤在手術(shù)切除的鼻腫瘤中約占0.5% -4%，其發(fā)病率約為0.6 -1.5人/100,000人/年。發(fā)病年齡介于15-96歲，多見于40-60歲，據(jù)報道男女比例為2-5:1。內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病無明顯種族差異，癥狀持續(xù)時間5個月到20年不等，平均約為3.9年。內(nèi)翻性乳頭狀瘤在雙側(cè)鼻息肉樣新生物患者中的發(fā)病率為0.00%-0.92%。在“息肉”復(fù)發(fā)次數(shù)不多的鼻息肉患者中內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率很低，其發(fā)病率與第一次行鼻息肉切除術(shù)的患者類似，并和患者年齡、性別和復(fù)發(fā)次數(shù)無關(guān)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔和鼻竇的多個部位，很難確定其原發(fā)部位，多源于篩竇、鼻腔外側(cè)壁和上頜竇，其中篩區(qū)發(fā)生率為48%，上頜竇發(fā)生率為28%，蝶竇發(fā)生率為7.5%，額竇、下鼻甲和鼻中隔的發(fā)生率均為2.5%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常單側(cè)發(fā)病，很少累及雙側(cè)鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)，據(jù)報道僅有1-9%的患者雙側(cè)發(fā)病?，F(xiàn)認(rèn)為人類乳頭狀瘤病毒與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病有關(guān)，而且在乳頭狀瘤和鄰近的正常粘膜的細(xì)胞中已發(fā)現(xiàn)人類乳頭狀瘤病毒的DNA。手術(shù)去除鄰近的看似正常的粘膜可能會降低該疾病的復(fù)發(fā)。一旦內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)率就會增至58%。臨床表現(xiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血，其若侵犯鼻淚管可出現(xiàn)溢淚。有時可形成粘液囊腫，增大到一定程度可產(chǎn)生突眼。對單側(cè)鼻息肉的任何病人都應(yīng)懷疑是否是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，組織學(xué)檢查是內(nèi)翻性乳頭狀瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷和影像學(xué)內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常表現(xiàn)為單側(cè)的息肉樣新生物，呈白色，而不是半透明或者水腫樣，質(zhì)地往往較硬。但這并不意味著看起來像特發(fā)性或者炎癥性的息肉就是內(nèi)翻性乳頭狀瘤。有1%的鼻息肉患者術(shù)后病理和術(shù)前的預(yù)測結(jié)果存在很大差異，所以將“息肉“送病理檢查很重要。對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤，我們應(yīng)該盡可能送較多的組織進(jìn)行病理檢查，以便于診斷或排除惡變。CT是術(shù)前最主要的影像學(xué)檢查方式。CT可以辨別有無骨質(zhì)破壞，從而提示手術(shù)醫(yī)生惡性腫瘤的可能。經(jīng)?？梢钥吹洁徑鼉?nèi)翻性乳頭狀瘤的區(qū)域有骨質(zhì)增生或硬化，或者腫瘤內(nèi)有鈣化斑點(diǎn)。MRI的作用在于它可以明確CT鼻竇內(nèi)的陰影是粘液還是乳頭狀瘤。對于額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤來說，CT對決定最佳的手術(shù)入路很有幫助。額竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤很罕見，但是一旦發(fā)生，就是對手術(shù)醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。此時，通常需要開放鼻腔中線的結(jié)構(gòu)，使帶角度的內(nèi)鏡和手術(shù)器械可以從對側(cè)進(jìn)入竇腔內(nèi)，除去患側(cè)鼻竇外側(cè)面的病變粘膜。這在術(shù)前計劃手術(shù)時值得注意。分期Krouse（362）1型：腫瘤組織全部局限于鼻腔內(nèi)。腫瘤可位于鼻腔的某一側(cè)壁或區(qū)域，或者體積較大但局限于鼻腔內(nèi)，但未侵犯至鼻竇或鼻腔外，無癌變。2型：腫瘤累及竇口鼻道復(fù)合體、篩竇和/或上頜竇內(nèi)側(cè)部分，伴或不伴有鼻腔累及，無癌變。3型：腫瘤累及上頜竇的外側(cè)壁、上壁、下壁、前壁、后壁，蝶竇，和/或額竇。有/無累及上頜竇、篩竇、鼻腔內(nèi)側(cè)壁部分。 無癌變。4型：侵犯到鼻外、鼻竇外鄰近區(qū)域如：眼眶、顱內(nèi)部分，或翼上頜間隙的所有腫瘤，惡變的所有腫瘤。治療大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤之所以會復(fù)發(fā)是因?yàn)榱鲶w沒有被完全切除，或者是因?yàn)橹車衬ひ延胁∽?，因手術(shù)時看似正常，沒有被清除。局限性切除的病人更常復(fù)發(fā)。為了切除同時癌變的病灶，降低復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)的需要，同時降低異時癌變發(fā)生的可能性，建議將累及的粘膜和粘骨膜完全切除。手術(shù)方式的選擇首先應(yīng)考慮能完全切除病理為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的粘膜。其次為降低手術(shù)的并發(fā)癥。局部切除和息肉切除術(shù)這類保守手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)78%。以往經(jīng)鼻側(cè)切開或面中翻切除內(nèi)側(cè)上頜骨的外進(jìn)路是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路。Vrabec報道應(yīng)用改良的Weber-Ferguson鼻側(cè)切開術(shù)后，平均隨訪8.9年，復(fù)發(fā)率只有2%。而最近內(nèi)鏡切除已經(jīng)越來越受到關(guān)注，因其可以避免鼻外入路的并發(fā)癥，甚至在一些困難部位如上頜竇的前壁和底壁，內(nèi)鏡已經(jīng)可以完全切除腫瘤。手術(shù)的主要目的是去除所有病變的粘膜和粘骨膜。手術(shù)方法 額鏡下鼻息肉切除術(shù) 柯-陸氏手術(shù) 內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù) 鼻側(cè)切開術(shù) 額竇外入路手術(shù) 鼻內(nèi)鏡下息肉切除術(shù) 鼻內(nèi)鏡下上頜竇口開放術(shù)/篩竇切除術(shù) 蝶竇切除術(shù) 鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁全切術(shù) 額竇中線開放術(shù)以使器械能到達(dá)額竇結(jié)果摘自：歐洲鼻腔、鼻竇、顱底腫瘤內(nèi)鏡診療意見書http://rhinitis.hawkelibrary.com/album13/157_G本文系黃振校醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個體化差異及醫(yī)生的個人習(xí)慣。各位醫(yī)生對個體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請遵循您的主診醫(yī)生的意見，勿細(xì)究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請注明來源，謝謝！——2018.3.15V1.0 2018.3V2.0 2019.2補(bǔ)充術(shù)中照片及標(biāo)本照片1.為什么我會得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤SNIP，會不會傳染家人？a.一般認(rèn)為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關(guān)。很多疾病與此病毒感染有關(guān)，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風(fēng)險。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導(dǎo)致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流粘膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認(rèn)為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側(cè)病變。單側(cè)病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側(cè)鼻腔腫物應(yīng)警惕，若不確定時，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側(cè)的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質(zhì)壓迫吸收，腫瘤附著處骨質(zhì)增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)，可以提供一些與鼻息肉進(jìn)行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實(shí)際大小。所以當(dāng)懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術(shù)治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質(zhì)。充分開放各鼻竇。b.手術(shù)治療只是成功的一部分，術(shù)后定期復(fù)查隨訪都是成敗的關(guān)鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會復(fù)發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復(fù)發(fā)，病變切除徹底可降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后建議終身定期隨訪。b.反復(fù)的復(fù)發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導(dǎo)致惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。d.定期復(fù)查隨訪可監(jiān)控有無復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術(shù)成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術(shù)時為良性病變，若術(shù)后病理證實(shí)有惡變，可能需二次擴(kuò)大手術(shù)或補(bǔ)充放療。6.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術(shù)療效的主要指標(biāo)。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導(dǎo)致二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術(shù)有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術(shù)方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術(shù)，這兩種手術(shù)方式術(shù)后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側(cè)上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術(shù)后復(fù)發(fā)多次手術(shù)，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c.如果腫瘤與眼眶壁關(guān)系較密切，手術(shù)需處理眶壁骨質(zhì)。術(shù)后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側(cè)壁，以及鼻淚管，術(shù)后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術(shù)會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要更長的時間。因此，術(shù)后需要更長時間的恢復(fù)以及更多的門診復(fù)查次數(shù)。8.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進(jìn)出手術(shù)室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險分為麻醉風(fēng)險和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉風(fēng)險與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。10.什么時候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術(shù)都是全麻手術(shù)。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。15.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊摺⑼獾蒯t(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)。可報銷部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無免費(fèi)WIFI。19.親友幾點(diǎn)可以探視？中午11點(diǎn)-12點(diǎn)和下午3點(diǎn)-7點(diǎn)為送餐和探視時間。非探視時間無陪住證的親友不能進(jìn)入病房。20.需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護(hù)士長判斷并發(fā)放陪住證。b.無陪住證的家屬不能陪床。c.下午手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)天通常家屬可以陪護(hù)1晚。 術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進(jìn)食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術(shù)的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進(jìn)食。b.清醒前注意看護(hù)患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術(shù)后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術(shù)后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術(shù)后第4天開始患者可自行沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復(fù)查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準(zhǔn)內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術(shù)后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？a.術(shù)后2個月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-5次。以后每3個月-半年復(fù)查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復(fù)發(fā)。故建議定期復(fù)查，終身隨訪。9.術(shù)后什么時候看病理結(jié)果？a.一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查時結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時看結(jié)果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術(shù)后病理證實(shí)有惡變，可能需二次擴(kuò)大手術(shù)或補(bǔ)充放療。

52歲的王先生最近總覺得一側(cè)鼻腔不通氣，到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)其罪魁禍?zhǔn)拙故潜乔焕镩L了腫物，經(jīng)過病理檢查，排除了鼻息肉，也不是令人恐怖的鼻癌，而是“內(nèi)翻性乳頭狀瘤”。那么，王先生的問題來了：1.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染導(dǎo)致的嗎？答案是：不完全是。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的起因目前并未完全明了。該病中33-42%的病例與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，與之相關(guān)的病毒亞型主要是6，11，16和18。2.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和惡性腫瘤相關(guān)嗎？答案是：西方文獻(xiàn)中，診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者有7-8%的患者可同時診斷出惡性腫瘤，有不到3%的患者或早或晚診斷出惡性腫瘤。3.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤通過手術(shù)能治愈嗎？答案是：治愈率和腫瘤的生長部位有關(guān)。根基部在鼻腔的腫瘤的治愈率要高于根基部在鼻竇的；對于長在鼻竇中的腫瘤，靠近鼻腔的鼻竇腫瘤的治愈率要高于遠(yuǎn)離鼻腔的。4.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療毀容嗎？答案是：依賴科技的進(jìn)步，目前大部分的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，這意味著通過鼻孔這個自然孔道就可以提供手術(shù)入路，避免了面部和唇部的切口所造成的面部瘢痕問題。5.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)后怎么辦？答案是：有手術(shù)機(jī)會的建議再次手術(shù)。一是為了治療，二是為了及時發(fā)現(xiàn)惡變，從而能夠及時地提供更佳的治療方案。

什么是鼻內(nèi)鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術(shù)器械從鼻孔深入鼻腔，進(jìn)行手術(shù)操作,鼻內(nèi)鏡技術(shù)是利用光學(xué)內(nèi)窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術(shù)式有視野清楚，能徹底清除病變，手術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術(shù)后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡？鼻內(nèi)窺鏡實(shí)際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進(jìn)行手術(shù)的基本原理是：使用強(qiáng)力冷光源提供照明，將鼻內(nèi)窺鏡頭置入鼻腔，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使鼻內(nèi)窺鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至監(jiān)視系統(tǒng)上（經(jīng)數(shù)字信號轉(zhuǎn)換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內(nèi)病變，有利于醫(yī)生進(jìn)行細(xì)微操作。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的簡要發(fā)展歷程它是在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀(jì)70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（即FESS）的概念，強(qiáng)調(diào)其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經(jīng)過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應(yīng)用推廣，取得了顯著的進(jìn)展，建立了我國鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)的系統(tǒng)理論。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于精細(xì)操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術(shù)痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時明顯減少病情復(fù)發(fā)率。目前鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴(yán)重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學(xué)習(xí)。經(jīng)過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇，通過擴(kuò)大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達(dá)到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術(shù)才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴(yán)重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內(nèi)窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內(nèi)窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時行鼻竇炎等手術(shù)，可為病人節(jié)省不少費(fèi)用。5、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側(cè)發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復(fù)發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內(nèi)窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，減輕常規(guī)手術(shù)的痛苦。6、鼻出血：對于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內(nèi)窺鏡下尋找并燒灼出血點(diǎn)效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復(fù)視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內(nèi)窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)。10、鼻咽血管纖維瘤：對于腫瘤局限者可考慮用此術(shù)，也可作為輔助手術(shù)治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現(xiàn)呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。13、經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)：隨著交通和體育運(yùn)動的不斷發(fā)展，外傷引起視神經(jīng)管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術(shù)可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)：符合其適應(yīng)癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和常規(guī)的經(jīng)口—鼻—蝶手術(shù)。15、經(jīng)鼻眶減壓術(shù)、眶爆裂骨折的治療、經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)等。本文系許小權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常見的良性腫瘤之一，其病理特征為上皮組織高度增生,上皮團(tuán)塊向上皮下間質(zhì)內(nèi)呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態(tài)。外觀一般為乳頭狀或蕈狀如圖1所示，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。癥狀：可表現(xiàn)為鼻堵，膿涕，可有涕中帶血。多為單側(cè)發(fā)病。起病特點(diǎn)：首次發(fā)病的個體往往腫瘤起源于局部，并以此為生發(fā)中心，該生發(fā)部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發(fā)鼻竇的部位順序一般為：篩竇〉上頜竇〉蝶竇〉額竇。該生發(fā)中心往往有腫瘤的滋養(yǎng)血管存在，在術(shù)中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血。同時由于腫瘤組織侵襲對鄰近骨質(zhì)的影響，該腫瘤的起源部位的相鄰骨質(zhì)往往表現(xiàn)為毛糙、模糊或增厚的現(xiàn)象（如圖2）。這為我們術(shù)前通過影像學(xué)資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據(jù)。而復(fù)發(fā)病例則因?yàn)槎嘀行钠鹪瓷踔翉V泛累及，故該影像特點(diǎn)不典型。另外：該疾病在增強(qiáng)MRI上可表現(xiàn)為明顯的“腦回征”。治療：該腫瘤一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。最理想的術(shù)式是鼻內(nèi)鏡下切除腫瘤。當(dāng)然，在地方醫(yī)院不具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)條件的話，只要能夠徹底切除，選擇鼻側(cè)切開的開放式手術(shù)方式也是可以的。第一次手術(shù)的機(jī)會應(yīng)該特別珍惜，因?yàn)檫@可能是徹底切除腫瘤幾率最高的一次。如果能夠在術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質(zhì)），那麼將實(shí)現(xiàn)“畢其功于一役”。一般來講，越是復(fù)發(fā)病例，手術(shù)的難度就越大。因?yàn)榇藭r腫瘤的發(fā)生部位已經(jīng)不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術(shù)形成的瘢痕也會影響術(shù)中對腫瘤的辨認(rèn)和切除。預(yù)后： 該病有一定的惡變傾向，因此，醫(yī)生應(yīng)珍惜每一次手術(shù)機(jī)會。盡量讓腫瘤在惡變前在自己手中“終結(jié)”。其他：內(nèi)鏡外科技術(shù)是治療內(nèi)翻乳頭狀瘤的最佳選擇，因?yàn)閯?chuàng)傷小，恢復(fù)快。目前的技術(shù)層面上，難度最大的是原發(fā)額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內(nèi)鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術(shù)。風(fēng)險最大的是原發(fā)蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞的病例。因?yàn)樾g(shù)中可能損傷頸內(nèi)動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)大顯身手的舞臺。圖1A圖1B圖1A:右側(cè)額竇來源的內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)中所見；1B： 鼻內(nèi)鏡術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡所見。黏膜光滑，術(shù)腔上皮化。圖2 左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側(cè)篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質(zhì)增生（如圓圈所畫部位）。 王成碩

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學(xué)上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.5%~4.7%，多累及單側(cè)鼻腔鼻竇，具有易復(fù)發(fā)、易侵襲和易惡變的特點(diǎn)。以往多采用鼻側(cè)切開術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以接受。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和提高，以及高分辨率CT對腫瘤的定位、侵犯范圍及骨質(zhì)破壞的準(zhǔn)確判斷，鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤取得了良好的治療效果。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野清晰、暴露好，可以完整地切除腫瘤，損傷小;②面部無切口，鼻外形不會改變，不影響美觀;③術(shù)后隨訪直觀、便捷。這是治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的一種很好的方法。手術(shù)時判斷腫瘤的范圍至關(guān)重要，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最常見的原發(fā)部位是鼻腔外側(cè)壁，以鼻腔外側(cè)壁中鼻道區(qū)為中心呈膨脹性生長，上頜竇、鼻腔及篩竇均比較常見，但需要注意，在鼻內(nèi)鏡下不易處理的上頜竇病變，需要采用內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)式或結(jié)合唇齦入路，徹底清除病變組織。圖1：術(shù)后復(fù)發(fā)鼻腔內(nèi)翻乳頭狀瘤，腫瘤侵犯鼻腔外側(cè)壁以及上頜竇內(nèi)。圖2，術(shù)中影像

如果有條件，請把CT片傳上來。乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)未能徹底切除，而且由于腫瘤生長在一些比較隱蔽的地方，比如在上頜竇和額竇，這樣的位置，手術(shù)難度很大，并且需要一些特殊器械，通常的手術(shù)方法可能會遺漏。目前已經(jīng)有很好的手術(shù)方法，不用特別擔(dān)心。本文系周兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。