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蘇永進副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上有一類疾病叫作內翻性乳頭狀瘤，常常發(fā)生于鼻腔，表現(xiàn)為鼻堵，可出現(xiàn)膿涕，檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物。今天來介紹下這種疾病。1、鼻堵鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。多見于青中年男性，絕大多數單側發(fā)病。男女比例約為3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻竇的內翻性乳頭狀瘤。2、病因：其發(fā)病機制尚不清楚，流行病學研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB病毒可能與該病的進展有關，特別是HPV-18。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表現(xiàn)，誘發(fā)鼻竇炎后可出現(xiàn)濃鼻涕。部分患者出現(xiàn)嗅覺障礙。4、鼻腔檢查可發(fā)現(xiàn)紅色腫物，乳頭狀增生，可伴有膿涕。肉眼有時和鼻息肉難以鑒別。CT檢查可見鼻腔、鼻竇軟組織密度影，部分區(qū)域可見骨質壓迫變薄或者骨質增生。MRI可利用信號變化來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性分泌物，典型表現(xiàn)可見柵欄征或腦回征像。5、大量數據統(tǒng)計表明，內翻性乳頭狀瘤通常起源于鼻腔外側壁或中鼻道（89%），按受累幾率大小鼻竇依次為上頜竇（53.9%）、篩竇（31.6%）、額竇（6.5%）、蝶竇（3.9%）。6、SNIP生物特性：?1）不同于良性病變，有一定的侵襲性，惡變及伴發(fā)鱗狀細胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。2）高復發(fā)性和多中心性生長，術后復發(fā)率可能在10%～25.3%之間。3）對放、化療不敏感。7、2000年Krouse根據腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級（T1-T4期）分期系統(tǒng)（表1），該系統(tǒng)在臨床中應用最為廣泛，同時根據分級，來決定手術徑路和方案。2019年北京同仁周兵教授團隊對根據患者腫瘤發(fā)生部位及復發(fā)率建立分期系統(tǒng)，SNIP起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內窺鏡手術方法，以降低復發(fā)風險。8、治療首選就是手術，手術中尋找腫物根蒂是關鍵，將根蒂部完全切除是手術成功的保障。1）CT和MRI是術前預測腫瘤根蒂的關鍵。CT顯示骨質增生、氣泡征等有助于腫瘤根蒂的定位。MRI可以清楚顯示病變的起源部位、生長方向、大小。（下圖CT和MRI影像）2）術中仔細檢查腫瘤的來源方向，止血同時，尋找根蒂部。雖不屬于惡性腫瘤，但手術范圍應擴大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用電刀或等離子對腫瘤根蒂進行處理，保留一定范圍的安全緣，將腫瘤基底部的黏膜及增生骨質一并磨除。還應注意多中心生長的腫瘤，避免遺漏。4）SNIP術后內鏡下隨訪尤為重要，簡單易行，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤灶的復發(fā)。對于大多數病例，術后6個月，術腔黏膜炎癥反應基本消退，已完成上皮下組織的重塑。適宜隨訪時觀察是否存在局部復發(fā)。發(fā)現(xiàn)復發(fā)應及時手術，以便于更精確的定位根蒂部。5）一旦發(fā)現(xiàn)惡變，按惡性腫瘤處理。小結：鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一。病因主要是病毒感染。特點是中年男性好發(fā)，單側為主，主要表現(xiàn)為鼻腔腫物。生物學特性是易復發(fā)和一定的惡變傾向。CT和MRI檢查有骨質增生和柵欄或腦回樣表現(xiàn)。依據Krouse分期或者同仁醫(yī)院分期來選擇手術經路和方式。手術重點是找到腫瘤根蒂部，并做電燒、等離子消融和磨骨處理。術后復查有助于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，便于早期處理。一旦惡變，按惡性處理。2022年08月24日
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2020年06月30日2329
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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 譚女士左側反復鼻塞、流黃涕1個多月，按照鼻竇炎治療用藥后癥狀仍無好轉，來到蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科門診就診。檢查鼻竇CT（圖1）后，王鑫教授仔細分析了CT片子后告訴她得的可能不是鼻竇炎，而是一種鼻腔內常見的內翻性乳頭狀瘤。譚女士住院后進一步做了鼻竇增強核磁，通過片子可以觀察到內翻性乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)-“腦回征”，并且上頜竇、額竇腔內屬于阻塞性炎癥（圖2）。王鑫教授為譚女士進行了鼻內鏡手術，徹底切除了鼻腔鼻竇內腫瘤組織，術中快速冰凍及術后病理檢查回報確定為鼻內翻性乳頭狀瘤。 圖1鼻竇CT顯示左側上頜竇、篩竇、額竇密度增高影，竇口鼻道復合體阻塞，左側上頜竇內側壁骨質破壞吸收圖2 MRI橫斷面T1WI、T2WI示左側竇口-鼻道復合體病變，呈長T1略長T2信號影，侵入上頜竇；增強后病變呈典型“腦回征”外觀，額竇及上頜竇腔內為潴留液王鑫教授說，內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5-4%。鼻內翻性乳頭狀瘤的發(fā)生多數為單側病變，很少為雙側發(fā)病。內翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側壁，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數內翻性乳頭狀瘤僅有一個原發(fā)部位，病變較重累及多個部位，有時難以分辨其原發(fā)部位，鼻竇CT及增強核磁檢查可以提示病變的發(fā)生部位。譚女士的內翻性乳頭狀瘤病變主要位于上頜竇口及篩竇，非常適合在鼻內鏡下手術切除。 圖3 箭頭所指為內翻性乳頭狀瘤病變組織患有鼻內翻性乳頭狀瘤的患者常表現(xiàn)為單側鼻塞、流涕，有時鼻涕帶血，也可有頭痛和嗅覺下降等；隨著腫瘤范圍擴大，病變可破壞腫瘤周圍骨質，引起眶內及顱內并發(fā)癥，導致眼球運動障礙、復視及視力下降、腦膜炎等。內翻性乳頭狀瘤表面不光滑褶皺樣，色粉紅，質稍硬，觸之易出血，很容易與鼻息肉混淆。有些時候伴有鼻腔鼻竇炎癥，鼻腔內表面表現(xiàn)為鼻息肉，深處病變可能是內翻性乳頭狀瘤，需要結合影像學檢測來判斷。譚女士的內翻性乳頭狀瘤病變就是上述的表現(xiàn)，病變在鼻腔的深處，表面很容易誤以為是鼻息肉（圖3）。鼻內翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有術后容易復發(fā)及惡變的特點。術后復發(fā)率可高達15%，約5-10%的病人有癌變傾向，易惡變形成鱗狀細胞癌，可局部及遠處轉移，危及生命，反復多次復發(fā)的病人癌變幾率會變大。王鑫教授提醒大家長期單側鼻塞、流涕經保守治療后癥狀仍無明顯改善，需警惕鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，要及時到正規(guī)醫(yī)院就診進行鼻竇CT及鼻內鏡檢查，必要時做鼻竇增強核磁，通過這些檢查可以初步診斷鼻內翻性乳頭狀瘤及可能發(fā)生的部位。發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤一定要及時手術切除，務求徹底切除病變以減少復發(fā)的可能。鼻內鏡手術可以處理絕大多數的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤病變，對于特殊部位的腫瘤可以結合鼻外進路來徹底切除病變，術后還要定期復查隨訪。2020年05月27日4202
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2019年11月05日2903
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