鼻炎

網(wǎng)上有一個特殊病例，患者實在受不了每天的癥狀來咨詢我，這是一個40歲的女性患者，半年前離婚后搬離原來的住所，重新租了一個房子獨自居住，一開始沒什么，但住的時間長了逐漸出現(xiàn)一些奇怪的癥狀，比如白天上班沒什么，一到晚上到家就開始咽喉癢，尤其是躺下睡覺就出現(xiàn)咳嗽，干咳沒有痰，呼吸聲音粗重還能聽到喉嚨里發(fā)出嘶嘶聲，嚴重時咳嗽劇烈像雞叫。我仔細詢問她居住環(huán)境，原來她租住的房屋比較潮濕，平時就有濃重的發(fā)霉味道，住進去不久就出現(xiàn)鼻炎，打噴嚏有時候一打就是十幾個，一到屋里就鼻塞，有時候還會有呼吸困難的表現(xiàn)，本來想換一個地方，但經(jīng)濟上暫時不允許，只好硬著頭皮繼續(xù)住著，沒想到癥狀越來越重。這個癥狀加上病史就比較明確的指向一個疾病了，那就是過敏性鼻炎合并咳嗽變異性哮喘，這兩個病都是過敏引起的，可能她之前沒有接觸到過敏原比如真菌，所以沒有發(fā)病過，居住環(huán)境改變后接觸到了過敏原因此出現(xiàn)癥狀，做了肺功能果然證實了這一推斷，支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)ENO達到了恐怖的128（正常值小于25），最后搬離原住所加上抗哮喘治療后逐漸好轉痊愈。

簡單來說，“鼻竇炎”就是“鼻炎”的升級版。首先，病變范圍升級鼻腔，是個三層聯(lián)排小別墅。“鼻炎”的病變范圍局限在“鼻腔”內(nèi)。“鼻竇炎”的病變范圍，從“鼻腔”擴展到了“副鼻竇”。?我們的頭面部骨頭并不是“實心的”。里面包含著一個個含有空氣的“小房間”。?“副鼻竇”就是這種小房間。他們圍繞著鼻腔，是鼻腔的左鄰右里。有開口通向鼻腔的中鼻道和上鼻道，這個開口叫做“副鼻竇”的“竇口”。?“副鼻竇”一共有四組：上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。每組副鼻竇都是左右各一，但是，左右兩邊的大小形狀可能有不同?！氨歉]炎”的病變感染范圍可以是單個也可以是多個“副鼻竇”。?第二，癥狀升級標準版的所有癥狀，比如鼻塞流涕，在升級版里都存在，而且程度加重。?此外，"鼻竇炎“還有一個比較典型的癥狀，那就是“頭痛”。為什么會頭痛呢？因為副鼻竇們都有個特點，“房間大，竇口小”，通往鼻腔的竇口大多位于竇腔上半部分。侵犯鼻腔的病菌通過副鼻竇的竇口進入，副鼻竇粘膜產(chǎn)生大量粘膿性的分泌物，由于竇口的位置高，鼻涕聚集在里面很難排出。這些積聚在竇腔內(nèi)的膿鼻涕刺激了竇腔黏膜，會產(chǎn)生不同程度的頭痛頭悶癥狀。積膿的位置不同，頭疼的位置也不一樣。上頜竇炎：為頜面、上頜磨牙區(qū)域疼痛；篩竇炎：雙眼之間，鼻根區(qū)域悶脹不適。額竇炎：額部脹痛以及眼眶內(nèi)上角壓痛。蝶竇炎：眼球深處的疼痛，可放射到頭頂和耳后，也可引起枕部疼痛。?急性炎癥多以尖銳刺痛為主，慢性炎癥多以悶脹不適為主，?如果多個鼻竇同時感染，請自行腦補那種酸爽的感覺。副鼻竇長期積膿除了引起頭痛外，還可引起鼻腔異味，會覺得自己的鼻腔內(nèi)有股怪怪的臭味。鼻竇炎也有可能讓你什么氣味都聞不到，也就是嗅覺減退。鼻竇炎的全身癥狀包括：頭昏、易倦、萎靡不振、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等。最后，治療方案升級上次我們介紹了鼻炎的治療以藥物治療為主，少數(shù)慢性肥厚型鼻炎需要手術治療。鼻竇炎的治療方案，也包括藥物治療和手術治療。急性鼻竇炎：1、全身抗感染治療。2、鼻內(nèi)用糖皮質激素鼻噴劑。3、鼻腔減充血劑（呋麻滴鼻液），緩解鼻塞癥狀，也能縮小鼻甲，使積聚在鼻腔內(nèi)的分泌物更容易流出啊。不推薦長期使用，可能引起藥物性鼻炎。4、黏液促排劑。?慢性鼻竇炎：1、抗生素（大環(huán)內(nèi)脂類抗生素）。2、鼻內(nèi)用糖皮質激素鼻噴劑。3、鼻腔減充血劑。4、黏液促排劑。5、中醫(yī)中藥。6、鼻腔沖洗。7、必要時手術治療?；旧?，鼻竇炎和鼻炎的治療藥物是相似的，但是，治療時間延長了。根據(jù)《EPOS指南》，正規(guī)的慢性鼻竇炎治療療程推薦為12周以上，急性鼻竇炎一般建議兩周以上。?正是由于鼻竇炎的治療療程長，很多病人感覺癥狀好轉后，沒有堅持用藥，這是造成急性鼻竇炎轉為慢性鼻竇炎，慢性鼻竇炎反復發(fā)作，無法治愈的主要原因。那么哪些鼻竇炎需要手術呢？如果鼻竇炎經(jīng)過正規(guī)的藥物治療沒有好轉，就需要考慮手術治療。此外，鼻竇炎反復發(fā)作的一個主要原因，是副鼻竇的竇口所在地，即鼻腔中鼻道、上鼻道堵塞，有些堵塞原因無法靠藥物解除，也需要手術，比如鼻息肉，鼻中隔偏曲等。根據(jù)患者的癥狀，醫(yī)生會有一個初步的判斷，但是，無法透過骨頭，看到本質。所以，要明確診斷，必須通過副鼻竇CT和MRI的檢查。?最后，再提一句，鼻竇炎的手術可是有年齡限制的，16歲之前，由于頭面部骨質還沒有發(fā)育完全，一般不推薦行副鼻竇手術，以藥物治療為主。只有少數(shù)的嚴重小兒鼻息肉患者，鼻塞頭痛癥狀嚴重影響生活和學習的，才考慮手術，手術的范圍也以清理病變組織為主，不建議過多的破環(huán)鼻腔正常骨質結構。具體的診治方案，請聽從醫(yī)生的建議。

拿著一張鼻鏡報告過來咨詢“是不是有鼻炎”，是門診常見的情形。鼻鏡檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查（硬質內(nèi)鏡）和纖維喉鏡檢查的鼻腔部分。前鼻鏡檢查屬于查體，不會出具報告，而且多數(shù)情況下僅能看到鼻腔前面的一部分。在給出答案之前，我們要知道鼻鏡檢查的不足之處——鼻鏡檢查很難顯示鼻竇內(nèi)的情況。常用的鼻內(nèi)鏡（直徑4mm、視角0°、長度18cm）只能看到總鼻道，和與之相鄰的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂溝通鼻腔與鼻竇）。鼻腔黏膜腫脹、分泌物、新生物的存在會妨礙觀察，僅少部分人不使用黏膜收縮劑可以看到上頜竇開口。要進一步顯示鼻腔、鼻竇，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收縮劑使鼻腔通暢，減少對光線的干擾，需要使用表面麻醉劑減輕不適感。需要對鼻甲進行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻淚管開口、鼻竇開口，需要切除部分組織以暴露竇腔，需要使用角度鏡（30°、70°）以更好地觀察上頜竇、額竇，這些已經(jīng)涉及到鼻內(nèi)鏡手術了。部分人會抗拒鼻鏡檢查，或者抗拒使用表面麻醉劑、黏膜收縮劑。直徑較小的鼻內(nèi)鏡會相對舒適，但可能光線不足、視野受限。對于嚴重抗拒鼻鏡檢查的患者來說，影像學檢查（CT、MR）可作為替代的方法。門診常用鼻竇CT檢查，但有時候無法區(qū)分其中的軟組織密度影是腫脹的黏膜還是附著的分泌物；也存在對放射性的擔憂。其次，鼻鏡檢查看到的是鼻腔在某一個時間點的狀況。鼻腔的情況受疾病狀態(tài)的影響。例如，一個正常人在急性呼吸道感染期間的鼻腔黏膜很可能的充血腫脹的，伴有分泌物附著，可能為急性鼻炎或急性鼻竇炎，這時候做鼻鏡檢查無法顯示出鼻腔平時的狀況（正常）。再例如，過敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期間的鼻腔黏膜很可能不是平時那種蒼白腫脹的樣子。如果此時進行鼻鏡檢查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻竇炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后進行鼻鏡檢查看到的可能是原本的狀況（過敏性鼻炎）。最后，鼻鏡檢查需要檢查人員對鼻腔客觀情況進行主觀判斷。正常的鼻黏膜是淡紅色的，急性鼻炎/鼻竇炎的鼻黏膜是肉樣紅色的，都是紅色；很多過敏性鼻炎患者的鼻黏膜外觀和正常的鼻黏膜相差無幾，也是紅色的。有些教授提出由接診醫(yī)師對就診者親自進行鼻鏡檢查，但在很多情況下是不現(xiàn)實的；也有一些醫(yī)院通過網(wǎng)絡把內(nèi)鏡系統(tǒng)的實時圖像共享至診室電腦中。對鼻腔分泌物性質的準確評估依賴于檢查人員。例如鼻鏡診斷鼻竇炎是根據(jù)中鼻道、嗅裂有無膿性引流來判斷的，但過敏性鼻炎中鼻道內(nèi)的分泌物和急性鼻竇炎恢復期中鼻道內(nèi)的粘涕有時候會混淆。如果鼻鏡檢查時剛好沒有看到膿性鼻涕的話，那也是不能下鼻竇炎的診斷的。鼻炎是一個發(fā)病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎癥（過敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎，或混合性）的發(fā)病率達到40%，如果把急性鼻黏膜炎癥、偶發(fā)性鼻部癥狀也算進來，那必然超過100%；當然，由于癥狀嚴重程度、對疾病的了解程度的差異，慢性鼻黏膜炎癥中有治療需求的人并沒有這么多。鼻鏡檢查報告中的“鼻炎”是檢查人員根據(jù)鼻腔外觀所作出的判斷，不需要結合患者的病史。但正如前面所說，在“標準的病變”和正常之間存在很大的過渡，而且鼻炎的發(fā)病率很高，如果將“鼻炎”作為內(nèi)鏡診斷會將很多正常的情形包括在內(nèi)，如果將“看起來沒有特殊表現(xiàn)”排除“鼻炎”將很容易導致遺漏。權衡利弊，選擇前者具有更好的實用性，即使部分人會屬于“模板用語”。從內(nèi)鏡診斷“鼻炎”識別出具有臨床診斷意義的鼻炎是接診醫(yī)師的任務，一個內(nèi)鏡診斷“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（無論需要，或不需要治療），也可能是沒有鼻炎（正常）。那么我們怎么判斷一個人有沒有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有沒有鼻炎呢？》里面所說的，有沒有鼻炎，是看有沒有鼻子方面的不舒服的（癥狀）——鼻塞的不典型表現(xiàn)有鼻堵、鼻不通氣、異物塞住的感覺、出現(xiàn)鼻呼吸音/說話鼻音、需要張口呼吸（經(jīng)鼻、或經(jīng)口呼氣）、睡眠打鼾。流涕的量或多或少，性質有清澈、粘稠、或黃綠色等。不典型的表現(xiàn)有擤鼻涕次數(shù)多/紙巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻動作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。噴嚏。偶爾的1-2個噴嚏意義不大，反復噴嚏提示鼻腔黏膜高反應性（受到刺激容易引起過度反應）。鼻癢是一種提示過敏性鼻炎的癥狀。不典型的表現(xiàn)有皺鼻、不自主地擴大/縮小鼻孔、揉鼻、搓鼻、摳鼻、經(jīng)常鼻出血、喜歡拿東西掏/塞入鼻子等。頭痛的部位一般是額部/鼻根部、或面部、枕部，性質為悶脹不適感或頭暈感，有一定時間規(guī)律性，使用鼻炎藥物可以明顯減輕。嗅覺下降或者嗅覺喪失是因為氣流不能達到鼻腔嗅區(qū)黏膜，或者嗅區(qū)黏膜發(fā)生了病變。聞到特殊氣味可能無關，一般人是不會注意到自己鼻腔本身的氣味的。因為嗅覺在生活中的重要性不如視覺、聽覺，有時候并不容易發(fā)現(xiàn)這方面的問題。這些癥狀可能在鼻鏡檢查中有所反映，但更需要患者及照顧者的觀察才能發(fā)現(xiàn)。如果能發(fā)現(xiàn)誘發(fā)鼻部癥狀的原因，或癥狀持續(xù)時間，對準確診斷鼻炎及其類型更有意義。鼻鏡檢查是不是沒有用呢？肯定不是，但關鍵在于需要鼻鏡檢查回答什么問題，鼻鏡檢查只是看看現(xiàn)在的鼻腔里面是什么情形。例如過敏性鼻炎，但最近鼻部癥狀加重了，是過敏性鼻炎季節(jié)性加重還是天氣變化導致了急性鼻炎/鼻竇炎發(fā)作呢，這時候可以進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面發(fā)生了的情況。再例如初次就診考慮急性鼻竇炎，但存在可疑，可以進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面是什么情況；也可以在經(jīng)過藥物治療但改善不理想的時候進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面是什么情況；也可以在治療結束時進行鼻鏡檢查確定痊愈了沒有；……。文章的最后，岑醫(yī)生還是強調(diào)：判斷有沒有鼻炎，不能僅依靠鼻鏡檢查；要知道鼻鏡檢查的不足，才能更好地利用這個檢查。Dr.岑偉杰參考資料：1、我有沒有鼻炎呢？，岑偉杰醫(yī)生2、初級耳鼻喉科醫(yī)生鼻內(nèi)鏡檢查培訓要點，2016.06，中醫(yī)眼耳鼻喉雜志3、鼻炎概述，UpToDate，2020.12Q＆A：內(nèi)鏡診斷“鼻竇炎”，是不是就是鼻竇炎了？是的。Q＆A：鼻炎、鼻竇炎可以同時存在嗎？可以，但鼻鏡檢查不一定能同時發(fā)現(xiàn)。

鼻炎的癥狀主要是以鼻部不適為主，可能還會出現(xiàn)全身癥狀，嚴重影響到正常的生活以及工作，誘發(fā)多種并發(fā)癥。1、癥狀患有鼻炎以后，可能會因為感染以及非感染性因素導致鼻粘膜以及鼻部神經(jīng)刺激引發(fā)患者出現(xiàn)流清鼻涕，黃鼻涕，打噴嚏，鼻塞，以及鼻部異物感，嗅覺下降等。當炎癥刺激到鼻部神經(jīng)時，可能會傳導至中樞神經(jīng)，從而誘發(fā)中樞神經(jīng)功能異常引起頭痛頭暈等。3、危害鼻炎在臨床上是較為常見的一種疾病，可能患病以后會誘發(fā)鼻部不適，影響到人的正常休息以及睡眠質量、情緒等。隨著病情不斷的加重，還可能會誘發(fā)鼻竇炎，鼻息肉等各種并發(fā)癥。除此之外，會因為咽鼓管功能障礙引發(fā)分泌性中耳炎以及感染性中耳炎等危害。