玻璃體積血

今天收了個雙眼玻璃體積血要做玻璃體切除手術(shù)的患者，追問病史，患者有一天頭暈，迷糊，血壓高，然后雙眼都視力下降，看不清了。一查眼B超，眼球里面大量的血，考慮血壓高導(dǎo)致的眼球內(nèi)出血。在此提醒，如果有高血壓的患者，一定要系統(tǒng)用藥，控制好血壓，避免血壓波動

有人也許聽說過玻璃體積血，玻璃體積血一定需要進(jìn)行手術(shù)嗎？手術(shù)后，視力能恢復(fù)到正常嗎？在正常情況下，玻璃體是膠凍狀透明體，本身沒有血管。玻璃體積血是多種內(nèi)眼疾病或眼外傷時引起了玻璃體鄰近組織血管的破裂，血液流入玻璃體腔而引起的積血。因此，玻璃體積血并不是一種獨(dú)立的疾病，而是由多種眼病導(dǎo)致的一個共同并發(fā)癥。1.玻璃體積血一定要進(jìn)行手術(shù)嗎？并不是所有的玻璃體積血都需要手術(shù)的。少量可控的積血可以進(jìn)行保守治療，采用中藥活血化瘀藥物促進(jìn)積血吸收，密切觀察1-3月。若觀察期間玻璃體混濁無明顯改善，為了防止積血長期存留于玻璃體腔內(nèi)引起視網(wǎng)膜的毒性反應(yīng)或者并發(fā)脫離、青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥需選擇手術(shù)治療。如果是因視網(wǎng)膜撕裂已引起視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等引起嚴(yán)重玻璃體積血的情況，一般要進(jìn)行手術(shù)治療。2.引起玻璃體積血的常見原因有哪些？眼外傷、眼科手術(shù)、異常玻璃體后脫離導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管撕裂；視網(wǎng)膜血管病變：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓引起的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈炎癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管瘤等；黃斑變性類疾病，如老年性黃斑變性，高度近視黃斑部的脈絡(luò)膜新生血管等；眼內(nèi)腫瘤：視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管瘤、眼內(nèi)的各種腫瘤等。3.玻璃體積血做手術(shù)后，視力能恢復(fù)到正常嗎？由于玻璃體積血的原發(fā)病不同，手術(shù)后視力也差別較大。總的來說：如果積血清除后，眼底尤其是黃斑沒有明顯病變，視力可能大部分或完全恢復(fù)。如果原發(fā)病影響到視網(wǎng)膜黃斑或視神經(jīng)，視力就會被影響。例如糖尿病引起的黃斑水腫、老年黃斑變性或者嚴(yán)重眼外傷等都常常導(dǎo)致黃斑功能嚴(yán)重?fù)p傷，這些患者視力就會比較差。

眼底出血的原因有很多，首先需要對因治療，然后根據(jù)出血時間長短應(yīng)用不同的藥物治療。通常說的眼底出血多指是玻璃體積血和視網(wǎng)膜的出血，臨床上常見的病因包括高血壓、糖尿病、外傷、炎癥等，對眼底出血的患者的治療，首先強(qiáng)調(diào)對因治療，比如控制導(dǎo)致眼底出血的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等。在針對原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上再考慮藥物治療。 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科王珍從中醫(yī)角度來說：對于新鮮的眼底出血的患者，需應(yīng)用收斂止血的藥物，如白及、白芨、紫珠、蒲黃炭、血余炭、藕節(jié)炭等；對于陳舊性的眼底出血，常需應(yīng)用活血化瘀的藥物，促進(jìn)瘀血的吸收，如三七、黨參、當(dāng)歸、紅花、桃仁，丹參、川芎、川牛膝等。從西醫(yī)角度來說：出血早期可以口服云南白藥，在出血的后期，可以應(yīng)用其他的活血化瘀藥，同時在治療過程中，要密切隨診，根據(jù)眼底變化隨時調(diào)整治療方案，以防出現(xiàn)其他情況。

引起玻璃體出血的黃斑變性，主要是pcv類型的黃斑變性，這個疾病出血量大，容易在視網(wǎng)膜下和玻璃體腔內(nèi)出血。一般先建議眼內(nèi)注射抗新生血管的藥物，每月一次，穩(wěn)定出血病灶。如果玻璃體腔出血量不是很大，可以慢慢吸收，視力就能逐漸提高。眼內(nèi)注射往往一針不夠，需要根據(jù)情況多次注射。 如果出血量大，也建議先打一針，觀察半個月左右再做手術(shù)，清除眼內(nèi)積血。遺憾的是，出血較多的病例，很大比例手術(shù)后視力也不是很好了。

眼底出血的原因有很多，最常見就是老年性黃斑病變。因為老年性黃斑病變，它最新生血管是不健康的血管，所以很容易出現(xiàn)破裂，一旦破裂就馬上出現(xiàn)出血；還有高血壓的病人，當(dāng)血壓非常高的時候也會令血管出現(xiàn)，破裂、血液滲出，也造成出；還有糖尿病，糖尿病病人也是大量的新生血管也會突然間的出血。對個人首先發(fā)現(xiàn)有視力下降，發(fā)現(xiàn)眼前一些飄動的黑影或者紅色的影。首先是鎮(zhèn)靜下來不要緊張，越緊張可能出血就越厲害。鎮(zhèn)定下來然后及時就醫(yī)，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑去處理。糖尿病引起的眼睛出血很多糖尿病人群會引起眼底出血，是因為糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜供血、供氧的下降，時間長了產(chǎn)生異常新生血管，當(dāng)新生血管破裂就會引起糖尿病的眼底出血。首先需要去控制住出血，用藥物控制令出血吸收，當(dāng)出血吸收到一定程度，能清晰的看到視網(wǎng)膜的情況下就需要做熒光造影，去找到異常的新生血管、找到出血點(diǎn)，然后做視網(wǎng)膜的光凝治療，把這些異常新生血管還有出血點(diǎn)全部去通過激光去光凝去破壞掉它。眼底出血要及時檢查病因突然的出血通常跟病人的原發(fā)病有很大的關(guān)系，必須要到專業(yè)眼科醫(yī)院做相關(guān)檢查。眼底出血首先要通過一些比較詳細(xì)的檢查，包括全身的檢查，搞清楚到底出血是什么原因來的，盡可能搞清楚出血的部位、層次，因為有些出血比較嚴(yán)重的，很難找得到出血來源在哪里，但是要盡可能去找到來源在哪里，然后根據(jù)出血來源、根據(jù)出血的病因針對性地去做治療、針對性地去處理。眼底出血嚴(yán)重嗎，需不需要治療？眼底出血的嚴(yán)不嚴(yán)重同樣是要看出血的部位、范圍、出血的量、還有出血的原因。假如出血出現(xiàn)在黃斑區(qū)，那就是非常嚴(yán)重的問題，因為它直接影響到視力，眼睛的最重要功能就是視力，假出血的量非常大同樣也會對身體造成非常嚴(yán)重的影響，而且恢復(fù)是非常的困難。所以，眼底出血的嚴(yán)重性最關(guān)鍵是看出血的部位，還有出血的量。在黃斑區(qū)那肯定是非常嚴(yán)重的，但是只是一些小出血、少量的小出血、在周邊部的，不是一些嚴(yán)重的疾病引起的就不算嚴(yán)重。眼底出血只有小部分人可以自愈。絕大部分的眼底出血都需要通過治療，通過藥物治療甚至手術(shù)治療才能治愈。一些玻璃體的后脫離引起視網(wǎng)膜的小出血，或者一些外傷，輕微的外傷引起視網(wǎng)膜周邊部的小出血等情況有可能會自愈。自愈的可能首先要看出血的大小，還有引起出血的原因。主要是因為一些，比如糖尿病或者黃斑病變，這些假如不處理自愈可能性是非常低的，而且對視力的損害會非常的嚴(yán)重，所以不會建議患者等它自己愈合或者自己好轉(zhuǎn)，一般建議只要發(fā)現(xiàn)，要積極的去治療。其實，大家在遇到眼睛出血的情況，不要害怕，及時去醫(yī)院做相關(guān)處理，保守一點(diǎn)就是藥物，積極點(diǎn)就是手術(shù)，但是手術(shù)不是每一種病因引起的出血都適合。主診大夫會結(jié)合患者的病情給予適合的治療方案。

“玻璃體出血”是怎么回事？玻璃體出血就是玻璃體積血，一般是由各種眼底病變（例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、滲出性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔、外傷等）導(dǎo)致血管破裂，血液進(jìn)入玻璃體導(dǎo)致造成視力下降。（圖1） 圖1.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的玻璃體出血。 “玻璃體出血”有什么癥狀呢？癥狀取決于玻璃體出血的多少和部位。少量出血時可能沒有任何癥狀，或感覺有眼前的黑影，類似“飛蚊癥”；出血量較多時，患者感覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的患者感覺像眼前“冒煙”，視力明顯下降。 得了“玻璃體出血”怎么辦？患者應(yīng)盡快到眼科門診就診，如果出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以先觀察，口服促進(jìn)出血吸收的藥物，大概1個月出血吸收后，再次散瞳檢查眼底，明確出血原因，決定下一步治療方案。 如果出血合并視網(wǎng)膜脫離、裂孔等，或觀察1月后出血沒有明顯吸收，則應(yīng)考慮手術(shù)治療明確病因，同時治療眼底病變。 特別要注意的是糖尿病患者，一旦出現(xiàn)了玻璃體出血，一定不要等，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到增殖期時，會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，這種異常血管非常容易破裂出血，導(dǎo)致玻璃體出血。一開始可能出血量較少，且很快就吸收了，患者往往用藥或觀察就能好轉(zhuǎn)，因此沒有引起足夠的重視；但隨著病變的進(jìn)展，出血會越來越頻繁，出血量也會逐漸增多，如果不能針對病因（就是新生血管）進(jìn)行治療，不僅會影響視力，還有可能進(jìn)展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，到那時再治療即使手術(shù)做的再漂亮，視力也往往不能恢復(fù)。因此，對于糖尿病患者，一旦出現(xiàn)眼前黑影、視物模糊等癥狀時，應(yīng)及時到眼科門診就診，檢查眼底是否發(fā)展到了增殖期，這時應(yīng)及時的進(jìn)行視網(wǎng)膜激光治療，可以有效的抑制病變的進(jìn)展，避免反復(fù)出血和視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的不可逆性視力喪失。 “玻璃體出血”是怎么治療的？1） 藥物治療：出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以口服促進(jìn)出血吸收的藥物。 2） 手術(shù)治療：手術(shù)可以治療不能自行吸收的玻璃體出血、合并視網(wǎng)膜脫離等玻璃體出血等。這種手術(shù)就是玻璃體切割手術(shù)（簡稱玻切手術(shù)），是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過3個不到1mm的小針孔進(jìn)行手術(shù)（圖2、3），直視下進(jìn)行玻璃體切割清除玻璃體出血、明確出血原因，同時聯(lián)合視網(wǎng)膜激光、電凝、眼內(nèi)惰性氣體或硅油填充等操作治療出血病因。 圖2 玻璃體切割術(shù)。 圖3.玻璃體切割術(shù)三個微創(chuàng)切口。

在臨床工作中，經(jīng)常有患者跟我說，醫(yī)生，我眼底出血了!我通常會問病人，您怎么知道的呢？有些病人會跟我說，您看我白眼球紅紅的，令我啼笑皆非的同時，也為這類患者感到慶幸，還好不是真的眼底出血。那么，真的眼底出血究竟是什么情況呢？ 眼底出血指眼內(nèi)視網(wǎng)膜（眼睛最深處、最底部的地方）出血，或玻璃體內(nèi)積血。這類出血只靠肉眼是看不到的，早期可能不紅、不痛、不癢，需通過專業(yè)的眼底檢查才可看到，相比眼表出血危險性更大，往往短期內(nèi)就可造成視力驟降甚至失明！！