玻璃體積血

玻璃體積血發(fā)生后，其臨床癥狀和積血程度密切相關(guān)。 一、少量積血時，病人可能不自察覺，或僅有“飛蚊癥”； 眼科檢查，在出血較少，不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。視力多不受影響。 二、大量積血時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。裂隙燈檢查，中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。 三、有引起玻璃體積血的原發(fā)病的表現(xiàn)。

玻璃體積血是一種嚴(yán)重威脅視力的眼疾，玻璃體內(nèi)本身沒有血管（視網(wǎng)膜的新生血管可長入玻璃體或出現(xiàn)玻璃體纖維血管組織增生除外）所以，嚴(yán)格地來說自身不會出血，玻璃體內(nèi)的積血多來自周圍的富含血管血液的組織，如視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜等，任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。玻璃體積血常見的病因有以下幾類 一、自發(fā)性玻璃體積血 包括的疾病較多，主要有視網(wǎng)膜血管病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞，Eales病，視網(wǎng)膜大動脈瘤等；玻璃體后脫離或視網(wǎng)膜裂孔形成；濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎癥，變性或腫瘤；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。國外有研究分析，對糖尿病、眼外傷等兩種病因除外的151例單眼玻璃體積血病例進(jìn)行臨床分析，引起積血的主要原因是，視網(wǎng)膜裂孔形成占42%；視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞占37%。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導(dǎo)致玻璃體積血，但較為少見。 二、外傷性玻璃體積血：眼外傷，眼球穿孔傷或眼球鈍挫傷都可造成。在角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔和眼后節(jié)的滯留性異物傷，玻璃體積血的發(fā)生率很高。眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間形變可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而出血；前部玻璃體積血可由睫狀體部位損傷所致。 三、手術(shù)：手術(shù)時和手術(shù)后發(fā)生玻璃性積血可見于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手術(shù)等?？偟膩碚f，眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見原因。

玻璃體出血是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。在不同的病例，玻璃體出血的后果不同，治療上應(yīng)根據(jù)原發(fā)傷病，玻璃體出血量多少，出血吸收情況及眼部反應(yīng)等，適時給予恰當(dāng)處理。在大多數(shù)病例，玻璃體出血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間。因此在開始治療之前，一般認(rèn)為應(yīng)觀察3～4個月，如果在觀察期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。玻璃體出血后，早期應(yīng)臥床休息，并避免用力和頭部劇烈運(yùn)動。同時給予藥物治療。如玻璃體尿激酶注射，能激活血塊中的纖維蛋白溶解酶原，使血塊溶解破碎，還可增加眼部毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)血液吸收，尿激酶也可采用球結(jié)膜下或球旁注射。中藥治療也有一定價值，出血早期予涼血止血，病情穩(wěn)定后活血化瘀散結(jié)，氨妥碘肌注也能促進(jìn)陳舊出血的吸收。也可應(yīng)用物理療法。如超聲波能促進(jìn)血液的吸收，氬激光可使血塊氣化，松解離解，巨噬細(xì)胞活力增強(qiáng)，血液吸收加快。手術(shù)治療是玻璃體出血的有效措施。眼外傷引起的玻璃體出血如合并其它損傷，如穿孔，白內(nèi)障，眼內(nèi)異物等，應(yīng)及時手術(shù)。單純外傷性玻璃體出血宜在傷后1～2周手術(shù)，以避免血液對眼組織的刺激，減少眼內(nèi)纖維增殖的發(fā)生機(jī)會。視網(wǎng)膜血管性疾病引起的玻璃體出血，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。玻璃體切割時可配合眼內(nèi)激光，術(shù)后密切隨訪，必要時應(yīng)作眼外視網(wǎng)膜光凝，穩(wěn)定病情，預(yù)防再出血，保護(hù)有用視力。玻璃體出血合并嚴(yán)重并發(fā)癥，不適合作玻璃體切割術(shù)者，可作睫狀體或視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，能在一定程度上促進(jìn)玻璃體血液的吸收，起到控制病情的作用。

玻璃體切割手術(shù)后，眼內(nèi)常常會填充長效氣體或硅油以頂壓視網(wǎng)膜裂孔，而氣體、硅油都比水輕，要想它們能有效頂壓裂孔，術(shù)后就必須有一定的體位，最有效的體位是俯臥位，這樣，視網(wǎng)膜就位于上方，氣體或硅油也向上浮，如此可以很好的頂壓視網(wǎng)膜裂孔，尤其位于下方的視網(wǎng)膜裂孔對體位要求更加嚴(yán)格，同時也可減輕氣體、硅油對晶體的影響，減少術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生。由于俯臥位時眼皮處于最低位，手術(shù)導(dǎo)致的炎癥性水腫表現(xiàn)在眼皮最明顯，患眼腫脹較重，此時可用冷敷，一般在術(shù)后3-5天，眼腫會逐漸消退。術(shù)后俯臥位1-2周，可遵醫(yī)囑改換體位，同時要定期檢查眼壓，眼底視網(wǎng)膜情況。長效氣體一般在術(shù)后1-2個月慢慢吸收，而硅油則常常在術(shù)后3-6個月需要再次手術(shù)取出。

玻璃體切割手術(shù)是治療常規(guī)手術(shù)無法解決的復(fù)雜、難治、嚴(yán)重的眼部疾病，很多需要接受玻璃體切割手術(shù)治療的患眼本身功能已經(jīng)受到較大損害，視力較差，手術(shù)后視力的改善是很有限的，有時為了保住僅有的微弱視力及眼球，可能需要多次手術(shù)，少數(shù)患者甚至在多次手術(shù)后仍然不能達(dá)到目的。盡管如此，玻璃體切割手術(shù)發(fā)展到今天，已經(jīng)挽救了無數(shù)患者的視力和眼球，給他們帶來了光明，避免了視力的進(jìn)一步損害。對大多數(shù)患者來說，手術(shù)是有效的。術(shù)后視力的改善程度與患眼損傷程度及本身視網(wǎng)膜殘存多少功能有關(guān)。

玻璃體切割手術(shù)是70年代初發(fā)展起來的手術(shù)，它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科治療史上的一大革命，使許多過去被認(rèn)為不治之癥的眼疾獲得治療。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，在發(fā)達(dá)國家的眼科中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術(shù)。玻璃體切割手術(shù)就是借助玻璃體切割機(jī)在手術(shù)顯微鏡下對玻璃體、視網(wǎng)膜疾病進(jìn)行治療的方法，因此嚴(yán)格地說，玻璃體切割手術(shù)應(yīng)稱為玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)。有些患者接受過一次玻璃體切割手術(shù)，因病情需要需再次準(zhǔn)備接受玻璃體切割手術(shù)時，常常會有疑問，“我的玻璃體已經(jīng)被切了，怎么還有玻璃體要切呢？” 實際上，玻璃體切割手術(shù)不單單只是切除玻璃體，而是還要借助玻璃體切割機(jī)這一設(shè)備處理視網(wǎng)膜上的病變，因此，它是一個玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)，只是我們平時簡稱為玻璃體切割（也簡稱為玻切）而已。玻璃體切割手術(shù)通常采用的是三通道閉合式玻璃體切割手術(shù)，即在眼球壁上開3個小口，分別插入灌注頭（用以不斷向玻璃體腔內(nèi)輸入液體，以維持眼內(nèi)壓力，避免眼球塌陷），導(dǎo)光纖維（用以眼內(nèi)照明，使眼內(nèi)操作在清晰可視的視野中進(jìn)行）及眼內(nèi)手術(shù)器械（玻切頭、眼內(nèi)剪、眼內(nèi)鑷、膜鉤等，用以清除混濁的玻璃體及視網(wǎng)膜前、后的增殖膜）。

玻璃體出血后，早期應(yīng)臥床休息，采取半臥位的體位，使血液沉積在下方，以免血液遮擋中央視線，并避免用力和頭部劇烈運(yùn)動。玻璃體本身有自凈能力，中等量的玻璃體出血一般可在3～6個月內(nèi)自行吸收。藥物及超聲波等方法能否加快玻璃體出血吸收，目前尚未確切證實。高滲劑如甘露醇可能促進(jìn)血液成分進(jìn)入血管從而加快玻璃體出血的吸收。中藥治療可能有一定價值，出血早期予涼血止血，病情穩(wěn)定后給予活血化瘀散結(jié)。氨妥碘肌注或沃麗?。ㄒ环N含有有機(jī)碘的藥物）口服可能對出血的吸收有幫助。但有一點要注意，那就是在保守治療期間一定要到眼科定期檢查眼底，眼底看不進(jìn)去時則一定要行眼部B超檢查，了解有無視網(wǎng)膜脫離或增殖性病變發(fā)生，以便及時手術(shù)處理。玻璃體切割手術(shù)是治療玻璃體出血的有效措施。一般情況下，對保守治療3個月無明顯效果者，可考慮手術(shù)。視網(wǎng)膜血管性疾病引起的玻璃體出血多因視網(wǎng)膜新生血管的破裂，新生血管可致反復(fù)出血，進(jìn)而導(dǎo)致增殖性病變，新生血管的消退常常需要視網(wǎng)膜激光光凝，而玻璃體有較多積血時是無法進(jìn)行激光治療的，因此，這類疾病導(dǎo)致的玻璃體出血目前認(rèn)為可將手術(shù)時機(jī)提前至1～2個月，以避免嚴(yán)重的增殖性病變發(fā)生，同時要積極治療原發(fā)病。眼外傷引起的玻璃體出血如合并眼內(nèi)異物、眼內(nèi)炎等，應(yīng)及時手術(shù)；如合并眼球破裂傷，尤其是鞏膜破裂傷但尚未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的較濃厚的玻璃體出血，估計自行吸收的可能性較小，可在傷后2周左右手術(shù)，以避免血液對眼組織的刺激，減少眼內(nèi)纖維增殖的發(fā)生機(jī)會，而傷后2周時玻璃體多已發(fā)生后脫離，很容易將玻璃體積血手術(shù)清除，而不容易發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。眼鈍挫傷導(dǎo)致的玻璃體出血若無視網(wǎng)膜脫離可觀察2～3個月，若無明顯吸收，視力無改善，則可手術(shù)。凡是合并有視網(wǎng)膜脫離者，均應(yīng)及早手術(shù)。另外，因各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)出血所伴發(fā)的玻璃體出血（也稱為Terson綜合征），由于這類玻璃體出血主要集中在后極部黃斑區(qū)，不僅對視力影響大，而且血細(xì)胞代謝產(chǎn)物對黃斑組織結(jié)構(gòu)造成的破壞會導(dǎo)致視力永久性損害，因此，此類玻璃體出血如觀察1個月無明顯吸收，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。玻璃體切割術(shù)中可配合眼內(nèi)激光或眼外冷凝對視網(wǎng)膜裂孔及血管性疾病所致的視網(wǎng)膜無血管區(qū)進(jìn)行光凝或冷凝，術(shù)后密切隨訪，必要時應(yīng)在術(shù)后行視網(wǎng)膜補(bǔ)充光凝，穩(wěn)定病情，預(yù)防再出血，保護(hù)有用視力。

玻璃體本身沒有血管，玻璃體內(nèi)的血液來自其相鄰眼內(nèi)組織如視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體等的血管破裂或新生血管的出血。因此，嚴(yán)格的說玻璃體出血應(yīng)為玻璃體積血。玻璃體出血有多種原因，眼外傷，視網(wǎng)膜血管性疾病如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等是其常見原因。玻璃體后脫離撕裂視網(wǎng)膜血管也是發(fā)生玻璃體出血較常見的原因。某些全身病如血液病、顱內(nèi)出血等也可導(dǎo)致玻璃體出血。在不同的病例，玻璃體出血的后果不同，治療上應(yīng)根據(jù)原發(fā)病，玻璃體出血量多少，出血吸收情況及有無眼壓升高、眼底增殖性病變、視網(wǎng)膜脫離等，適時給予恰當(dāng)處理。

玻璃體積血-臨床表現(xiàn) 玻璃體積血的癥狀體征、病程、預(yù)后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少出血的次數(shù)等因素。 自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊少量出血時病人可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”； 較多的出血發(fā)生時病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射視力下降至光感。 隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達(dá)1年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。玻璃體積血-并發(fā)癥瞳孔1.玻璃體凝縮 玻璃體積血可破壞玻璃體凝膠狀態(tài)使黏多糖分解膠原維聚集，出現(xiàn)液化和凝縮，導(dǎo)致或加重玻璃體脫離。裂隙燈顯微鏡檢查可見凝縮的玻璃體密度增高若有玻璃體后脫離，則有一明顯的界膜樣邊界與水樣的液化玻璃體相接觸，可見凝縮玻璃體界面如幔樣從上方呈波浪樣垂下。2.玻璃體炎癥 大量的玻璃體積血時，血液中炎性細(xì)胞可隨之進(jìn)入玻璃體內(nèi)，引起活化反應(yīng)，以致臨近組織血管擴(kuò)張，血漿成分滲出到眼內(nèi)，產(chǎn)生輕度的炎性反應(yīng)。臨床可見前房閃光、瞳孔輕度粘連。3.玻璃體機(jī)化 玻璃體機(jī)化有兩方面原因：其一為大量玻璃體積血長期不吸收，血漿成分及血中炎性細(xì)胞刺激和轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，在玻璃體內(nèi)機(jī)化形成纖維膜。另一方面，由于視網(wǎng)膜前增殖膜收縮牽拉視網(wǎng)膜血管或新生血管使之破裂出血，并進(jìn)入玻璃體內(nèi)。玻璃體積血促進(jìn)增殖發(fā)展，形成或加重玻璃體機(jī)化。最終導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變并發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。4.鐵血黃色素沉著 玻璃體積血逐漸分解紅細(xì)胞破壞，其內(nèi)鐵質(zhì)大量游離，并可沉積在臨近的組織，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性反應(yīng)。裂隙燈顯微鏡下可見玻璃體內(nèi)棕黃色顆粒樣混濁。5.溶血性青光眼 此病是一種急性、繼發(fā)性、開角型青光眼，是由于吞噬血紅蛋白的巨噬細(xì)胞、血紅蛋白、蛻變的紅細(xì)胞阻塞房角所致。通常發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天或數(shù)周。其臨床特征如下：①眼壓增高；②房角開放；③濾簾呈紅色或棕紅色；④房角無新生血管；⑤前房可見紅細(xì)胞。治療上首先給予抗青光眼藥物如果藥物不能控制高眼壓，可考慮前房沖洗和(或)玻璃體切割等手術(shù)治療。6.血影細(xì)胞青光眼 由玻璃體積血后變性的紅細(xì)胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼壓增高。變性的紅細(xì)胞呈球形且凹陷，含有變性的血紅蛋白，常稱為血影細(xì)胞。這種細(xì)胞與正常的紅細(xì)胞相比變形能力差，故不能通過濾簾，從而阻塞房角引起眼壓升高。治療方法同溶血性青光眼。7.其他 包括虹膜紅變、白內(nèi)障等。玻璃體積血-診斷1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側(cè)眼有重要價值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。2. 出血量的界定 對出血量的多少按玻璃體混濁的程度可分為4級，“±”或Ⅰ級，指極少量出血不影響眼底觀察；“+”或Ⅱ級，指眼底紅光反射明顯或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；“++”或Ⅲ級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；“+++”或Ⅳ級指眼底無紅光反射。鑒別診斷玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲在改變敏感度時，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動時有明顯的后運(yùn)動，降低機(jī)器的敏感度時回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時可以重復(fù)檢查。玻璃體積血-實驗室檢查針對某些引起玻璃體積血的原發(fā)疾病，可以進(jìn)行一些必要的實驗室檢查如血常規(guī)、出血及凝血指標(biāo)等其它輔助檢查超聲波有較大的診斷價值，尤其在不能直接看到眼底時：①少量彌散性的出血用B型超聲波檢查可能得到陰性結(jié)果，這是因為在玻璃體內(nèi)缺乏足夠的回聲界面而A型超聲掃描對此可能顯示出低基線的回聲。②玻璃體積血較致密時，無論A型或B型超聲檢查都可看到低度到中度振幅的散在回聲。當(dāng)用高敏感度掃描時出血的致密度和分布顯示的更清楚；降低敏感性的掃描可以使回聲振幅下降多數(shù)回聲點被清除掉，因此能確定是否同時存在視網(wǎng)膜脫離③玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。玻璃體積血-治療在大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間。因此，在開始治療之前，一般認(rèn)為應(yīng)觀察3～4個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。玻璃體積血-預(yù)后在不出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，及時清除玻璃體積血對視力恢復(fù)有利但應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療，防止復(fù)發(fā)。來源：(http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100jxwh.html) - 玻璃體積血(二)_蔡航波大夫_新浪博客