腸梗阻

惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。惡性腸梗阻病人通常有嘔吐癥狀，止吐藥物治療包括以下幾類。（1）精神安定劑類，?對(duì)于完全性腸梗阻的患者，丁酰苯類可作為首選，代表藥物有氟哌啶醇以及氟哌利多。（2）5-羥色胺受體拮抗劑，?5-羥色胺受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊等。（3）類固醇，?糖皮質(zhì)激素不僅能減輕腸道的炎性反應(yīng)和水腫，還有止吐作用。（4）東莨菪堿或丁嗅東莨菪堿，?抗膽堿能藥能抑制消化液以及抑制平滑肌蠕動(dòng)。（5）生長(zhǎng)抑素類似物，?奧曲肽同樣是抑制胃腸分泌類藥物。與抗膽堿能藥物相比，奧曲肽治療在不同時(shí)間間隔內(nèi)可顯著快速減少每日嘔吐次數(shù)和惡心程度。

78歲的趙大爺4天沒(méi)排氣排便了，小肚子脹得鼓起來(lái)了，伴腹痛、嘔吐，從不看病的趙大爺這會(huì)兒脹哭了，在兒子的陪伴下來(lái)到了上海市東方醫(yī)院急診就。經(jīng)過(guò)CT檢查后，發(fā)現(xiàn)趙大爺為結(jié)腸癌引起的腸道梗阻，這下可把趙大爺急壞了！腸子都快被堵住了，以后該怎么辦呢？還能正常吃飯嗎？還能正常排便嗎？?俗話說(shuō)“吃喝拉撒無(wú)小事”，腸道梗阻嚴(yán)重影響患者的飲食等日常生活。同時(shí)也會(huì)耽誤患者抗腫瘤治療的時(shí)機(jī)。如何快速解決腸梗阻癥狀，成為了首要問(wèn)題。任何原因引起的腸內(nèi)容物運(yùn)行受阻，導(dǎo)致受阻部位以上的腸管擴(kuò)張、腸內(nèi)容物積存和蠕動(dòng)功能紊亂，統(tǒng)稱腸梗阻。急性結(jié)直腸梗阻是一種臨床常見的急診，產(chǎn)生梗阻的原因甚多:結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻最常見的原因。它是常見的外科急腹癥之一。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，容易引起患者的水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，常致患者死亡。腸梗阻患者一般會(huì)出現(xiàn)四大典型癥狀：“痛、吐、脹、閉”。痛，是急性的腹部絞痛。吐，是指惡心或者嘔吐。脹，是腹脹。閉，是停止排氣、排便。出現(xiàn)以上癥狀時(shí)需要盡快就醫(yī)。在臨床上，腸梗阻治療方案包括保守治療和外科手術(shù)，內(nèi)科保守治療主要包括禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防治感染和中毒，當(dāng)保守治療失敗后解決癌性腸梗阻的傳統(tǒng)方式為外科手術(shù)。外科手術(shù)主要包括：近端結(jié)腸造瘺術(shù)、結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)以及腫塊一期切除吻合術(shù)，無(wú)論采取哪種方式，在如此緊急的情況下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能性都比較大。一般來(lái)說(shuō)，急診手術(shù)大多需要進(jìn)行造瘺，待日后恢復(fù)后再進(jìn)行回納。但造瘺給患者生活帶來(lái)諸多不便，患者多數(shù)不容易接受。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡醫(yī)師還有兩大神器：腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架置入術(shù)為腸梗阻患者帶來(lái)福音。通過(guò)消化內(nèi)鏡等手段將腸梗阻導(dǎo)管置入到腸梗阻的部位，對(duì)梗阻上方或下方的腸內(nèi)容物直接進(jìn)行減壓吸引。通過(guò)這種方式，可有效減輕梗阻癥狀，同時(shí)可為進(jìn)一步的外科及其他治療提供依據(jù)。支架治療腸梗阻已經(jīng)越來(lái)越受到患者歡迎。支架治療是在透視下，在腸道狹窄的部位放置一個(gè)網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢，可作為結(jié)直腸癌惡性梗阻的永久或暫時(shí)性治療，并為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。與腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)相似，先在內(nèi)鏡下找到導(dǎo)致腸梗阻的病變，在放射線下將導(dǎo)絲越過(guò)病變，放置于梗阻病變的遠(yuǎn)端，然后順導(dǎo)絲植入支架。在支架復(fù)張后，梗阻部位的狹窄處被支架進(jìn)行了一定程度擴(kuò)張，這樣梗阻得到部分解除，患者腹痛，腹脹，嘔吐、停止排氣排便等相關(guān)的消化道梗阻癥狀就能得到明顯的緩解。一般在支架置入后患者即刻排氣排便，主觀癥狀有明顯改善。對(duì)于結(jié)腸腫瘤患者，一般在支架置入7-10天后，就可進(jìn)行根治性手術(shù)，無(wú)需造瘺，一期吻合，一次手術(shù)即可完成過(guò)去兩次手術(shù)的工作。支架置入后，要注意進(jìn)食少渣、柔軟的食物，防止不易消化的食物殘?jiān)斐芍Ъ芏氯蛭恢眠w移?？紤]到趙大爺年老體弱，外科手術(shù)創(chuàng)傷大。家屬多番思考后決定選擇內(nèi)鏡下支架置入。放置支架時(shí)患者保持清醒，手術(shù)醫(yī)生持續(xù)與患者交流，既緩解了患者緊張情緒，也方便了解患者狀態(tài)，手術(shù)大約半小時(shí)就結(jié)束了，造影提示患者結(jié)腸梗阻處通暢了！術(shù)后趙大爺立馬排氣、排便了，肚子脹痛好多了，一家都十分開心。經(jīng)過(guò)1周的恢復(fù)，趙大爺逐漸恢復(fù)正常飲食，也可以正常排便、排氣，大大提高了生活質(zhì)量，并且及時(shí)開始了抗腫瘤治療。?腸梗阻是腹部常見的疾病之一，為腸道內(nèi)容物的正常運(yùn)行受到阻礙，導(dǎo)致一系列的腸壁組織損害和全身性生理功能紊亂。一旦發(fā)生梗阻，可造成患者全身生理上的紊亂和腸管本身解剖和功能上的變化，嚴(yán)重的可能危及生命。如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，切忌拖延病情。??內(nèi)鏡下結(jié)腸金屬支架置入，為惡性腸梗阻患者提供了一種微創(chuàng)解決腸道梗阻的新選擇。它具有手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可以達(dá)到不用行姑息手術(shù)就能解除腸道梗阻的效果，從而為患者后續(xù)的腫瘤治療創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)，有效改善患者的生活質(zhì)量。

治療前直腸癌，外科切除術(shù)后，腸道吻合口重度狹窄，腸梗阻癥狀明顯，半月未進(jìn)食治療中狹窄位置低，距離肛門6-7cm.狹窄嚴(yán)重，預(yù)期球囊擴(kuò)張療效不佳，遂采用支架置入擴(kuò)張治療后治療后即刻腸道通暢，術(shù)中腹脹明顯緩解，但患者仍便意明顯，考慮支架所致，囑患者3周后復(fù)查，取出支架

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？评飦?lái)了一位特殊的東北“患者”，他鼻腔里插著一根1米多長(zhǎng)的引流管，連接著負(fù)壓引流器。這名“患者”用的是“腸梗阻”患者常用的治療手段：小腸減壓，但和其他腸梗阻患者卻又有明顯的不同，每次查房，醫(yī)生都會(huì)叮囑他：多吃點(diǎn)，盡量再多吃點(diǎn)。原來(lái)這位青年是一位特殊的“患者”，他的入院診斷那一欄中填寫的是：器官與組織的供者，他所提供的就是近端空腸內(nèi)生成的小腸液。溫?zé)岬男∧c液流入采集器，需要在4小時(shí)內(nèi)迅速過(guò)濾、分離并深低溫保存。等待質(zhì)檢合格后回輸給他的母親賈女士：一位真正的胃腸道罕見病患者。49歲的賈女士被確診為原發(fā)性慢性假性腸梗阻，一個(gè)編碼腸道平滑肌結(jié)構(gòu)蛋白的基因發(fā)生變異導(dǎo)致她的小腸幾乎完全喪失了蠕動(dòng)能力，表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹及小腸梗阻。這種基因缺陷疾病曾在20年前奪走了賈女士姐姐的生命，現(xiàn)在又讓賈女士痛不欲生。全外顯子檢測(cè)提示賈女士存在MYLK基因變異，MYLK基因編碼肌球蛋白輕鏈激酶，通過(guò)磷酸化肌動(dòng)蛋白上的調(diào)節(jié)輕鏈，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的收縮。MYLK基因的變異會(huì)直接影響腸道平滑肌的正常功能，導(dǎo)致類似腸梗阻的癥狀。頻繁發(fā)作的腹痛、腹脹及腸梗阻讓賈女士無(wú)法正常進(jìn)食，體重持續(xù)下降，不得已離開深愛(ài)的工作崗位，近3年在黑龍江、北京的大三甲醫(yī)院四處求醫(yī)，聽到得總是：無(wú)法治愈，只能在發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療。不甘心的賈女士通過(guò)各種渠道找到上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？评顚幗淌?，懇求他再想想辦法。幸運(yùn)的是，李寧教授回復(fù)她：“在過(guò)去，你的疾病只能依靠小腸移植，現(xiàn)在我們有了新的治療手段”。李寧教授所指治療慢性假性腸梗阻的新方法是“周期性腸道去污聯(lián)合小腸液移植”的治療方法，將健康供體的小腸液輸給小腸衰竭的患者，通過(guò)改善患者小腸腸腔微生態(tài)來(lái)改善小腸的功能障礙。在過(guò)去五年里成功救治了10余例來(lái)自全國(guó)各地的慢性假性腸梗阻患者，絕大多數(shù)患者都能減少每日的腸外營(yíng)養(yǎng)用量，一例甚至完全脫離了腸外營(yíng)養(yǎng)。得知情況后，賈女士的兒子小林第二天就趕到了醫(yī)院，醫(yī)生為他置入了1米多長(zhǎng)的引流管用于收集小腸液。在為期3周的質(zhì)檢合格后，兒子的小腸液回輸給了等待已久的賈女士。治療1療程后，賈女士飲食耐受性改善，體重增加2kg，腹痛腹脹癥狀明顯緩解。此后，賈女士還需接受半年左右的營(yíng)養(yǎng)-微生態(tài)治療，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況及腸功能。在病房里，母親和兒子依偎在一起，讓生命再次血脈相連。?參考文獻(xiàn)DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.?

摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。?中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制，提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略，明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，并對(duì)惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。?《惡性腸梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)》對(duì)提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。關(guān)鍵詞；惡性腸梗阻：診斷；治療；專家共識(shí)惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見終末期事件。2007年，MBO國(guó)際會(huì)議和臨床方案委員會(huì)明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。?2018年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立惡性腸梗阻學(xué)組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)該領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%，以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8：1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時(shí)間14個(gè)月。2?惡性腸梗阻病理生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見。腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個(gè)惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。?腫瘤浸潤(rùn)腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。?梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動(dòng)造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。?MBO患者常伴有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。?營(yíng)養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對(duì)MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。?腹腔高壓時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認(rèn)知障礙。?腹部聽診、腹部觸診、直腸指診和三合診對(duì)預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系。?“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測(cè)造口成功率，但正常腸系膜長(zhǎng)度和MBO腸系膜攣縮后的長(zhǎng)度變化規(guī)律尚無(wú)研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtualreality,VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動(dòng)功能和剩余腸管長(zhǎng)度，可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長(zhǎng)度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見圖1。?由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。?正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography,PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學(xué)科診斷對(duì)MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診、整合治療、分級(jí)治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期是MBO治療的兩個(gè)主要目標(biāo)，而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大，需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級(jí)”治療路徑，有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營(yíng)養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動(dòng)”六種治療措施。?①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiological?gastrotomy,PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。?經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險(xiǎn)，合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy,PTEG)可以減少上述風(fēng)險(xiǎn)，充分減壓成功率為88%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見圖2。?②“加”指改善營(yíng)養(yǎng)和體能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)未能得出對(duì)患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。?選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是Karnofsky評(píng)分>50分。?完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。?③“抑”指生長(zhǎng)抑素，可抑制多種生長(zhǎng)激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長(zhǎng)效奧曲肽，最大劑量可達(dá)到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。?④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。?⑥“動(dòng)”指運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃腸排空。?腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d?？诜夂４己?4h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預(yù)測(cè)靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對(duì)MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。4.2惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療：①M(fèi)BO患者經(jīng)過(guò)多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強(qiáng)；②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積，對(duì)常規(guī)治療耐受性降低；③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長(zhǎng)無(wú)梗阻生存期創(chuàng)造條件。?因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。?靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。?前期多個(gè)回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒(méi)有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。?KrouseRS等組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn)，共納入199例可評(píng)估的MBO患者：49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間明顯延長(zhǎng))的天數(shù)沒(méi)有差異:隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d,隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無(wú)顯著差異。?但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(zhǎng)(15個(gè)月∶3個(gè)月，圖3)，手術(shù)患者活動(dòng)評(píng)分和工作評(píng)分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo)，減瘤為次要目標(biāo)。?主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營(yíng)養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。?手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合等。?腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會(huì)、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%~32%。?麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分類[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分級(jí)]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex,CCI)評(píng)分]和Henry評(píng)分可用于預(yù)測(cè)MBO30d死亡率。?ASA分級(jí)和CCI評(píng)分主要預(yù)測(cè)術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而Henry評(píng)分主要評(píng)估MBO病情和手術(shù)共同帶來(lái)的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。?Henry評(píng)分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)陽(yáng)性計(jì)1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)意義降低，而預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測(cè)量表，涉及患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個(gè)參數(shù)，具有臨床實(shí)際意義，見圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。?腸瘺是MBO手術(shù)常見并發(fā)癥，全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療?胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來(lái)源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評(píng)分>70分)、無(wú)廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,?HIPEC)。?腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時(shí)間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。?除使用腹腔灌注機(jī)器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3~5次為1個(gè)周期，推薦治療6個(gè)周期。化療藥物可根據(jù)腫瘤種類選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。?也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時(shí)停止治療；治療時(shí)患者體溫會(huì)有上升，但一般≤38.5℃，無(wú)需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染；治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營(yíng)養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療。?營(yíng)養(yǎng)治療是MBO整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：從少量逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從水解蛋白制劑過(guò)渡到整蛋白制劑，從無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則，盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮。?MBO患者需要長(zhǎng)期治療，合理安排治療周期，避免無(wú)效和過(guò)度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時(shí)空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢(shì)，在控制腫瘤生長(zhǎng)、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用，不良反應(yīng)小。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善MBO患者腸功能具有作用。?小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝，是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方；四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動(dòng)外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國(guó)專家共識(shí)(1)MBO定義需要同時(shí)符合4條標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見事件，腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個(gè)惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個(gè)特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級(jí)治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動(dòng)”6字方針實(shí)施，有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當(dāng)應(yīng)用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對(duì)部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo)，減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期患者生存期≥3個(gè)月；②患者及家屬對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備；③ASA分級(jí)≤4分或CCI評(píng)分≤12分；④Henry評(píng)分≤3分；⑤術(shù)前評(píng)估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對(duì)MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)+HIPEC治療可顯著延長(zhǎng)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長(zhǎng)了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長(zhǎng)生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間是目前評(píng)價(jià)MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個(gè)客觀指標(biāo)，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主，高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制，MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長(zhǎng)患者帶瘤生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過(guò)促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應(yīng)較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d,并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長(zhǎng)時(shí)期帶荷瘤生存的機(jī)會(huì)，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。

?蔣女士昨天出院了，王先生是上周六出院，但今天上午張先生又住院了。這三個(gè)人都是因?yàn)槟c梗阻住院的，盡管各自的原因不同。我下午查了一下去年住院病人的情況，發(fā)現(xiàn)2023年，我們逸夫醫(yī)院普外科收治了各類腸梗阻病人快70人了，基本上病房里一直都有這樣的病人住著。腸梗阻也是一種高發(fā)的疾病，急性腹痛的病人中有15-20%是由于腸梗阻引起的。那什么是腸梗阻呢？直白的說(shuō)，就是腸管給堵住了，不通了。堵住腸管的原因雖然各式各樣，但癥狀都差不多，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排糞。腸子里的東西排不出去，腸子的平滑肌拼命收縮，想把其內(nèi)的東西往下按擠、往下排，所以病人就會(huì)有一種痙攣樣的絞通，我們老祖宗講的“痛則不通”，就是說(shuō)這個(gè)。下面腸子里的東西排不出去，上面還有胃液、膽汁、胰液流下來(lái)，腸子里的東西就會(huì)越積越多，肚子就會(huì)越來(lái)越脹，脹到一定的程度就會(huì)脹到胃里，引起嘔吐，癥狀就是這么來(lái)的。那腸梗阻是怎么產(chǎn)生的呢？根據(jù)病因來(lái)分，腸梗阻分為機(jī)械性小腸梗阻、動(dòng)力性（麻痹性）小腸梗阻、血運(yùn)性小腸梗阻和不明原因的小腸假性梗阻4類。其中機(jī)械性小腸梗阻是最常見的，又可歸納為腸壁因素，腸管壁增厚導(dǎo)致管腔狹窄（如：腫瘤、炎性腸病、憩室和放射性腸損傷引起的腸管狹窄）、腸腔外因素（腸粘連、疝、腸系膜扭轉(zhuǎn)和腸管外的腫瘤壓迫）及腸腔內(nèi)病變（異物或干硬的糞便等）3類。上周出院的王先生就是因?yàn)楸忝?，一周未解大便，大便干硬引起的腸梗阻。腹部手術(shù)后的粘連是小腸梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹癥患者中有20%為粘連性小腸梗阻。昨天出院的蔣女士和今天上午住院的張先生就是因?yàn)槟c粘連引起的。蔣女士是3年前做的婦科的盆腔手術(shù)，張先生2年前做的是胃癌手術(shù)，都是反復(fù)發(fā)過(guò)了好多次。腹部手術(shù)為什么會(huì)引起腸梗阻呢？主要是手術(shù)的時(shí)候腸管干燥、或表面有損傷、腹腔內(nèi)有炎癥滲出，積血積液等。手術(shù)的時(shí)候腸子表面會(huì)分泌一些液體保護(hù)腸管，這個(gè)液體在后期吸收的時(shí)候就會(huì)引起一個(gè)膜或束帶，把腸子和腸子或者腸子和腹壁粘在一起。開放手術(shù)發(fā)生的比例會(huì)比腔鏡手術(shù)發(fā)生的高一些。腸子與腸子之間成角了，特別是腸管內(nèi)的東西又多又干，腸子里的東西就不容易排下去，就容易引起發(fā)腸梗阻。還有一種情況就是腹腔里的疤痕，形成連接二頭的繩索一樣的束帶，跟邊上的腹壁或者臟器組成了一個(gè)環(huán)，腸子的蠕動(dòng)的時(shí)候就有可能鉆進(jìn)去，這時(shí)候剛好有腸內(nèi)容物被排進(jìn)了環(huán)內(nèi)的腸管，這樣就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)去的時(shí)候細(xì)、現(xiàn)在變粗，腸子就出不來(lái)了，這時(shí)進(jìn)去的東西越來(lái)越多，蠕動(dòng)進(jìn)環(huán)口內(nèi)的腸子越多，腸粘膜再分泌一些腸液，腸管就會(huì)越卡越緊，腸子就更加不容易出來(lái)，就形成了內(nèi)疝，這樣時(shí)間長(zhǎng)了，血循環(huán)會(huì)受到影響，腸子就會(huì)發(fā)生絞窄、腸壞死。如果這時(shí)候及時(shí)去醫(yī)院治療，早期用些藥，減少腸子的蠕動(dòng)，減少腸子粘膜分泌，有可能成角的腸管會(huì)慢慢順一些，環(huán)里面的腸管也有可能轉(zhuǎn)出來(lái)。動(dòng)力性小腸梗阻的病因則包括神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病。一種表現(xiàn)是腸管麻痹，不蠕動(dòng)收縮了，腸內(nèi)容物沒(méi)法往下排，比如彌漫性腹膜炎、急性重癥胰炎等病人。還有一種情況是腸管痙攣性收縮，引起腸管狹窄，腸內(nèi)容物也排不下去。腸梗阻其它的分類方法還包括依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙，可將小腸梗阻分為單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。依據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性和不完全性小腸梗阻、高位和低位小腸梗阻。不明原因的小腸假性梗阻是一類慢性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、以腹脹為主的腸梗阻癥狀，可伴有腹部絞痛、嘔吐、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時(shí)腸鳴音減弱。典型的腸梗阻診斷并不復(fù)雜，一般結(jié)合腹痛、嘔吐、腹脹，肛門停止排便排氣，以及腹部站立位X線平片、發(fā)現(xiàn)階梯狀氣液平，多可以明確診斷。但僅是明確有腸梗阻還不夠，還要明確病因，是什么原因引起的梗阻，更為重要的是腸梗阻有沒(méi)有發(fā)展到絞窄性腸梗阻的程度，腸子有沒(méi)有壞死，是不是需要立即手術(shù)，這時(shí)候就非?？简?yàn)一個(gè)醫(yī)生的判斷能力和經(jīng)驗(yàn)了，雖然血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高、血液炎癥指標(biāo)的改變、腹部的CT影像檢查可以提供一些線索，但是絞窄的腸管是不是已經(jīng)壞死了，術(shù)前很難判斷，術(shù)中也要仔細(xì)甄別，不能誤切、也可能靠?jī)e幸去保留，不然術(shù)后會(huì)引起腸孔。就如同薛定諤的貓，不打開腹腔，根本就很難知曉。而在決定手術(shù)的時(shí)候也要爭(zhēng)分奪秒，盡快手術(shù)、進(jìn)腹，解除梗阻，快一分鐘解除梗阻，就多一分保留腸管的希望。我們逸夫醫(yī)院普外科曾經(jīng)救過(guò)一個(gè)腸扭轉(zhuǎn)的病人，從做好CT到進(jìn)手術(shù)室手術(shù)、打開腹腔、解除腸道梗阻只花了不到40分鐘，雖然腸子已經(jīng)瘀血嚴(yán)重、顔色發(fā)紫，但解除梗阻、腸子復(fù)位后，腸子的色澤在慢慢變淺，最終保住了腸管，避免了大范圍腸管的切除、短腸綜合征。腸梗阻病情變化快，鑒別診斷困難，如診治延誤或不當(dāng)，則后果嚴(yán)重。而粘連性腸梗阻病人部分病人病情不重，經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀是可以緩解的，但有50%可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或10余年，發(fā)作頻繁，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，患者生活質(zhì)量極差，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，最終仍需手術(shù)治療。但是，開腹手術(shù)雖能消除原粘連，由于再粘連發(fā)生率較高，外科醫(yī)生及患者均懼怕手術(shù)治療，因此，粘連性腸梗阻一直是臨床治療上的一個(gè)難題。醫(yī)生和患者都很糾結(jié)，開刀好呢？還是繼續(xù)等等。蔣女士就是這樣的一個(gè)例子，她反反復(fù)復(fù)發(fā)腸梗阻，住院治療3次了才最終決定手術(shù)的，手術(shù)用的是腹腔鏡做的，分開了粘連，切斷了束帶，這樣對(duì)腸管的刺激小一些，術(shù)后再發(fā)粘連性腸梗阻的機(jī)率會(huì)下降一些，術(shù)后恢復(fù)也快，術(shù)后5天就出院了?，F(xiàn)在，我們逸夫醫(yī)院普外科對(duì)反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻病人，多采取微創(chuàng)腹腔鏡探查及粘連松解手術(shù)，對(duì)重度粘連的病人及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，保證了手術(shù)的安全和治療效果。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后5年復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)，并且明顯縮短住院時(shí)間。特別是腹腔鏡手術(shù)顯著提高了闌尾術(shù)后由束帶引起的小腸梗阻治療的成功率，取得了很好的效果。手術(shù)后怎么預(yù)防腸梗阻復(fù)發(fā)呢？首先，術(shù)后要早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；其次，康復(fù)出院后日常飲食也要注意，要吃其對(duì)容易消化、比較軟的食物，避免進(jìn)食干硬的食物，如堅(jiān)果類的；第三，進(jìn)食少量多餐，避免暴飲暴食，一次大量進(jìn)食會(huì)增加腸道的負(fù)擔(dān)，使腸管容易成角梗阻。第四，要適量飲水，避免腸內(nèi)容物干硬，保證腸內(nèi)容物可以順利通過(guò)；第五，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)烈快速的體位改變，防止腸扭轉(zhuǎn)。最后要說(shuō)的是，如果腸梗阻，腹痛發(fā)作了，肛門不排氣排便了，要及時(shí)去醫(yī)院治療，逸夫醫(yī)院普外科的醫(yī)生會(huì)選擇最優(yōu)的方法解決您的問(wèn)題。?朱峰，南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院普外科（江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)單位）

十二指腸是消化道的“七寸”它是消化道中最關(guān)鍵的一段可想而知一旦十二指腸發(fā)生梗阻后果非常嚴(yán)重！進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐、無(wú)法進(jìn)食等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡??近日，我院消化科張蓉主任為一名因膽囊癌侵犯十二指腸引發(fā)的消化道梗阻患者實(shí)施了十二指腸支架置入術(shù)，成功打通十二指腸這條重要的“營(yíng)養(yǎng)輸送通道”。???患者劉女士，65歲，以“確診膽囊癌3月，腹痛腹脹伴嘔吐3天”之主訴入院，入院后完善相關(guān)檢查診斷為“1.十二指腸梗阻；2.電解質(zhì)紊亂；3.肝轉(zhuǎn)移癌介入術(shù)后”。???經(jīng)消化中心組織MDT討論后考慮為：患者系膽囊癌廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的十二指腸梗阻，因患者年齡較大，體質(zhì)差，已無(wú)手術(shù)根治機(jī)會(huì)，建議在內(nèi)鏡下給予十二指腸支架置入術(shù)。消化內(nèi)科張蓉主任查看病人后，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，在內(nèi)鏡下成功為患者放置了十二指腸支架，迅速緩解了患者的梗阻癥狀，術(shù)后患者惡心嘔吐腹脹癥狀迅速緩解。???相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，腸道支架置入術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，操作也更加方便精準(zhǔn)。十二指腸梗阻患者常因無(wú)法自主進(jìn)食而不得不求助于外科手術(shù)或長(zhǎng)期的全腸外營(yíng)養(yǎng)。但是，長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)不僅費(fèi)用高、生活質(zhì)量低，而且還要面臨長(zhǎng)期靜脈置管所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。?腸道支架的置入作為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診療技術(shù)，就可以很好地解決這一難題。???近年來(lái)，我院消化科已為多例消化道梗阻患者施行了支架置入術(shù)，成功打通患者生命通道，緩解了消化道梗阻癥狀，為擇期手術(shù)以及晚期患者姑息治療贏得時(shí)間，更重要的是提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)經(jīng)口飲食，為患者贏得尊嚴(yán)。溫馨提示：???如果出現(xiàn)腹部不適等情況，切記不可大意，一定要及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情。日常也應(yīng)該做好相應(yīng)的體檢及常規(guī)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。張蓉，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士?擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE）4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）6.內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員；陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專委會(huì)委員；陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員；陜西省抗癌協(xié)會(huì)第二屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)鏡專委會(huì)委員；陜西省健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)第一屆消化專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省醫(yī)學(xué)傳播學(xué)會(huì)消化內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)第一屆委員。

腸梗阻是一類非常棘手的全身性疾病，病因復(fù)雜。一般是由于各種原因引起的腸動(dòng)力減弱或腸道機(jī)械性狹窄所致，保守治療部分有效但不能根治。一般機(jī)械性的腸梗阻最終多手術(shù)解決，不到進(jìn)入腹腔那一刻永遠(yuǎn)不知道是什么情況。甚至有手術(shù)了任然不清楚什么原因的情況。如果曾患腸梗阻的患者，一定要注意腹部保溫，避免禁食難消化食物，如：糯米制品，番石榴，柿子，韭菜，金針等。這些食物可能形成較大的食物團(tuán)，在通過(guò)腸道的狹窄部位時(shí)困難出現(xiàn)腸梗阻。腸梗阻的治療需要患者和醫(yī)生同心協(xié)力，共同面對(duì)。