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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 該來(lái)的終于來(lái)了，護(hù)士過(guò)來(lái)把我領(lǐng)進(jìn)了檢查室。一個(gè)年輕的醫(yī)生讓我背對(duì)他，左側(cè)臥躺在床上，雙手把膝蓋抱在胸前，屁股往后撅。感覺(jué)醫(yī)生在我的菊花那兒抹了一些涼涼的東西，然后就把管子插了進(jìn)去，像一坨巨大的便便卡在了菊花里，不疼，但是感覺(jué)很奇怪。然后醫(yī)生往我的腸子里面,一邊打氣一邊塞管子。最開(kāi)始進(jìn)去的那一段，幾乎沒(méi)有痛的感覺(jué)，只覺(jué)得肚子有點(diǎn)兒脹。所以我還有心情看看面前的顯示屏，第一次欣賞了自己粉嫩的腸子，由衷感嘆我的腸子洗的真干凈啊！剛放松一會(huì)兒，痛苦就襲來(lái)了，腸鏡到了腸子轉(zhuǎn)彎的地方，過(guò)不去了，肚子又脹又痛，特別難受。這時(shí)候護(hù)士過(guò)來(lái)稍用力推我的肚子，能感覺(jué)到鏡子順利拐過(guò)彎了，疼痛頓時(shí)減輕了很多。因?yàn)槟c子有好幾個(gè)彎，每次拐彎的時(shí)候都會(huì)疼一下，我還被醫(yī)生要求換了一下體位，左側(cè)躺，右側(cè)躺，仰面躺。感覺(jué)鏡子進(jìn)去很長(zhǎng)了，終于醫(yī)生說(shuō)要完事兒。劉正新醫(yī)生：不同患者做腸鏡的體驗(yàn)也不完全相同。這位患者的腹脹和疼痛體驗(yàn)是不多見(jiàn)的，多數(shù)病人只是感覺(jué)有點(diǎn)兒肚子脹，想排便，疼痛只發(fā)生在進(jìn)鏡困難的病例，比如腸道走行曲折或者有腸道窄和腸道痙攣時(shí)。越是緊張的病人越容易出現(xiàn)疼痛的感覺(jué)，盡量放松會(huì)減輕不適。往外拔鏡子的時(shí)候，能聽(tīng)見(jiàn)抽氣的聲音，感覺(jué)不是很痛，速度不太快，之后感覺(jué)肚子也沒(méi)有那么脹了。用屁股下的尿墊擦干凈菊花，穿好褲子我就出去了，在門外等結(jié)果。本來(lái)以為做腸鏡要很長(zhǎng)時(shí)間，但我20分鐘左右就做完了。劉正新醫(yī)生：做腸鏡的時(shí)間與被檢查者的腸道自然條件、檢查者的技術(shù)和手法以及腸道的清潔程度和有沒(méi)有疾病存在有關(guān)。一般一個(gè)沒(méi)有什么異常的腸道檢查平均需要20分鐘左右。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？清腸篇：你一定要知道兩個(gè)技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個(gè)步驟診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 第一步：交申請(qǐng)單和病歷本拉得我都快虛脫了，在床上休息了1個(gè)小時(shí)，肚子還是咕嚕咕嚕響，但沒(méi)有強(qiáng)烈地想大便的感覺(jué)了?？戳丝磿r(shí)間也快到了，一個(gè)人帶著病歷本、腸鏡檢查申請(qǐng)單出發(fā)去醫(yī)院了。劉正新醫(yī)生：除了身體虛弱或年齡較大的患者，做普通腸鏡一般不需要家屬陪同，但如果是做需要麻醉的無(wú)痛腸鏡，最好有家屬陪同。來(lái)到了內(nèi)鏡中心，把化驗(yàn)檢查結(jié)果和病歷本都交給護(hù)士，坐在外面等著叫名字。一上午沒(méi)吃東西，又拉了這么多次，感覺(jué)自己快餓暈了，也不敢吃東西、喝水。劉正新醫(yī)生：如果出現(xiàn)了低血糖的癥狀，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，不能喝糖水，因?yàn)闀?huì)在腸內(nèi)產(chǎn)生氣泡影響腸鏡檢查視野。可以備些糖果巧克力，在檢查過(guò)程中可以含服，不會(huì)影響腸鏡檢查結(jié)果。第二步：換一次性開(kāi)襠褲輪到我接受檢查時(shí)，護(hù)士領(lǐng)著我去腸鏡檢查室旁邊的小屋，給了我一條藍(lán)色的一次性開(kāi)襠褲和一張尿墊，讓我換好褲子等著（捂臉）。不過(guò)這條藍(lán)褲子穿上以后，只有屁股是露出來(lái)的，既方便做檢查又保護(hù)了隱私（偷偷說(shuō)一下，我以為做腸鏡是要光著的）。尿墊一會(huì)兒做檢查時(shí)要用，把白色那面朝上墊在屁股底下。劉正新醫(yī)生：有些醫(yī)院不提供一次性開(kāi)襠褲和尿墊，建議穿寬松的褲子，這樣方便穿脫。另外，可以帶一些比較寬的手紙，檢查時(shí)可能會(huì)用到。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？清腸篇：你一定要知道兩個(gè)技巧檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日34267
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 瀉藥清腸多飲水腸鏡檢查前一天，吃了一天的稀飯，蔬菜、水果等有渣或者帶皮兒的東西都沒(méi)敢吃。檢查前一天晩上和檢查當(dāng)天需要清潔腸道，把糞便拉干凈。按照檢查申請(qǐng)單上寫(xiě)的步驟清腸。劉正新醫(yī)生：如果家里沒(méi)有計(jì)量水的東西，可以用有刻度的飲料瓶來(lái)幫助計(jì)量飲水量。瀉藥一定要在盡量短的時(shí)間內(nèi)喝完才能達(dá)到較好的清腸效果。瀉藥口感極差，又咸又澀，喝第一口差點(diǎn)兒吐出去，很難下咽，喝一點(diǎn)，胃里就撐得想吐。劉正新醫(yī)生：絕大多數(shù)人是能夠順利完成清理潔腸道的工作的，但也有個(gè)別人對(duì)瀉藥的口味不耐受，或者同時(shí)患有其他疾病如糖尿病，冠心病等會(huì)在用藥時(shí)產(chǎn)生嘔吐的癥狀。屁屁要洗不要擦剛喝了一半，肚子就開(kāi)始咕嚕咕嚕地響，特別想上廁所。堅(jiān)持把剩下的一半瀉藥喝完，在床上躺了5分鐘就受不了了，開(kāi)始瘋狂地拉肚子，就像拉水一樣。喝完瀉藥的2個(gè)小時(shí)里，拉了15次，感覺(jué)菊花被紙擦破了，火燒火燎地疼。劉正新醫(yī)生：清腸時(shí)，短時(shí)間內(nèi)排便次數(shù)多，用紙擦屁股很容易損傷肛門黏膜，尤其是有痔瘡的患者，建議便后用偏涼一點(diǎn)兒的溫水沖洗。到最后，幾乎就是一些淡黃色的水了，肚子還是有想排便的感覺(jué)，去廁所也拉不出來(lái)啥了。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？候檢篇：腸鏡檢查前的兩個(gè)步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日37301
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 我從5年前就經(jīng)常腹瀉，尤其是最近飲食不規(guī)律，每天得拉6、7次，吃了幾天止瀉藥也沒(méi)有效果，只好到附近的三甲醫(yī)院找消化科醫(yī)生看看。醫(yī)生建議我做個(gè)腸鏡檢查，看看腸子有沒(méi)有問(wèn)題，于是就開(kāi)了腸鏡檢查申請(qǐng)單，還有幾個(gè)抽血的檢查和清腸的瀉藥。同時(shí)醫(yī)生向我告知了腸鏡檢查的注意事項(xiàng)，大概說(shuō)了一些做腸鏡可能會(huì)出現(xiàn)的情況，比如出血、腸穿孔、感染等。聽(tīng)起來(lái)挺嚇人的，但是這些意外情況出現(xiàn)的概率都很低，就像坐飛機(jī)出事的風(fēng)險(xiǎn)一樣很少發(fā)生，所以不用太擔(dān)心。醫(yī)院人超多，為了早點(diǎn)做上腸鏡，繳費(fèi)后我立馬去內(nèi)鏡中心的護(hù)士臺(tái)預(yù)約，還算幸運(yùn)，約在了一周后的下午1點(diǎn)。護(hù)士囑咐檢查的時(shí)候要帶著抽血的檢查結(jié)果和病歷本，千萬(wàn)要準(zhǔn)時(shí)，過(guò)了預(yù)約的時(shí)間就要排在最后做了。我在當(dāng)天預(yù)約之前抽了血，化驗(yàn)了血乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒和艾滋病等傳染病的指標(biāo)。劉正新醫(yī)生：之所以要在內(nèi)鏡檢查前化驗(yàn)傳染病指標(biāo)，是因?yàn)槟c鏡檢查用的“鏡子”不是一次性的，雖然會(huì)進(jìn)行消毒，但也是大家“共用”，為了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等這些傳染病的人會(huì)用專門的“鏡子”，所以做腸鏡前要查有沒(méi)有傳染病。抽血后去藥房拿了藥，因?yàn)閭魅静z查結(jié)果要隔天出，所以我就先回家了。劉正新醫(yī)生：大家抽完血、取了藥可以先回家，可以在做腸鏡當(dāng)天去拿化驗(yàn)單。在家里一定要仔細(xì)閱讀腸鏡檢查知情同意書(shū)并在上面簽好字，檢查當(dāng)天帶到醫(yī)院交給醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)嚴(yán)格按照清腸指導(dǎo)清洗腸道。其他相關(guān)文章目錄清腸篇：你一定要知道兩個(gè)技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個(gè)步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日33466
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朱凌宇主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 脾胃病科 腸鏡不僅是檢查很多人為腹瀉所苦，有些人還伴有黏凍和出血。對(duì)于此，有很多可能性，比如慢性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、憩室炎、息肉、放射性腸炎、腸癌、痔瘡等等。醫(yī)生僅僅靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)診斷是有風(fēng)險(xiǎn)的，完善腸鏡檢查有利于開(kāi)展治療。 腸鏡本身也是治療很多人的腹痛是因?yàn)榇竽c形態(tài)發(fā)生了改變，譬如有空間上的扭轉(zhuǎn)，在做腸鏡的時(shí)候有利于它的形態(tài)恢復(fù)，因此不少人腸鏡之后覺(jué)得腹痛好轉(zhuǎn)，勝過(guò)長(zhǎng)期吃藥。 此外，腸鏡下發(fā)現(xiàn)息肉的話還可以當(dāng)場(chǎng)摘除，這也是長(zhǎng)期吃藥達(dá)不到的效果。 腸鏡檢查不可怕很多人害怕腸鏡檢查，這實(shí)際上是來(lái)源于想象力的放大。如果真的怕痛，我們可以在麻醉下來(lái)檢查。還有些人懼怕麻藥，我們可以這么說(shuō)，我們使用的麻藥都是短效麻藥，代謝快，體內(nèi)幾乎沒(méi)有殘留，經(jīng)過(guò)多年的臨床，非常安全可靠。 最后，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡檢查的人群小到十幾歲的，大到90幾歲的都能順利完成，所以請(qǐng)大家不要有太大的心理負(fù)擔(dān)。 本文系朱凌宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月29日17777
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 大腸鏡的適應(yīng)非常廣泛，凡沒(méi)有禁忌癥而愿意接受大腸鏡檢查的任何人都可接受大結(jié)腸鏡的檢查。有下列情況者應(yīng)該早做大腸鏡：1.原因不明的情況下消化道出血，包括便血或化驗(yàn)便潛血陽(yáng)性；2.原因不明的慢性腹瀉、便秘或有排便不盡感；3.原因不明的中下腹疼痛，尤其是漸漸加重時(shí)；4.原因不明的極度疲勞、體重減輕或貧血；5.原因不明的腹部腫塊，疑似大腸或回腸末端病變；6.原因不明的低位腸梗阻；7.疑似良性或惡性大腸腫瘤；8.疑似炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。?.鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步明確診斷；10.大腸癌手術(shù)前確定病變范圍；11.大腸手術(shù)后及大腸鏡治療術(shù)后的定期復(fù)查和療效隨訪；12.大腸息肉、腫瘤、出血等病變需做大腸鏡下治療；13.大腸腫瘤的篩查，尤其是化驗(yàn)血癌胚抗原異常升高時(shí)。2016年01月22日9792
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李國(guó)遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險(xiǎn)防范》一書(shū)寫(xiě)的一個(gè)章節(jié)，目前該書(shū)已經(jīng)公開(kāi)出版，感興趣的讀者可以在書(shū)店購(gòu)買。 炎癥性腸病一、 炎癥性腸病概述 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn’s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），由于病因不明，臨床上患者個(gè)體表現(xiàn)差異較大，又缺乏特異性的臨床檢測(cè)手段，所以在實(shí)際工作中誤診誤治的現(xiàn)象較多，臨床診治風(fēng)險(xiǎn)較大。克羅恩病主要表現(xiàn)為一種慢性非干酪樣肉芽腫性炎癥，病變可累及從口腔到肛門的胃腸道各個(gè)部位，但以回盲部為高發(fā)部位，呈穿壁性炎癥，多為節(jié)段性、“跳躍性”、非對(duì)稱分布；潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，病變多從結(jié)腸遠(yuǎn)端開(kāi)始，可逆行呈“倒灌樣”向近端發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸和末端回腸，呈連續(xù)性分布?？肆_恩病在歐洲白種人中的發(fā)病率較高，在美國(guó)發(fā)病率大約為100/10萬(wàn)人群，而國(guó)內(nèi)較歐美少見(jiàn)，但近些年來(lái)國(guó)內(nèi)的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，這可能與國(guó)內(nèi)近些年經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，導(dǎo)致國(guó)人的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變以及環(huán)境污染等因素有關(guān)?？肆_恩病的病因目前認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（一）遺傳 克羅恩病的發(fā)病有明顯的家族聚集性，通常在一級(jí)親屬中的發(fā)病率顯著高于普通人群，并有一定的遺傳傾向。本病還存在種族差異，白種人發(fā)病率高，黑人和亞洲人發(fā)病率低?？肆_恩病的基因易感點(diǎn)位于第16染色體，參與細(xì)胞因子、炎癥趨化因子和受體的調(diào)控，HLA-DR7等與克羅恩病的發(fā)病呈正相關(guān)，而HLA-DR3呈負(fù)相關(guān)。 （二）感染 克羅恩病的病灶常發(fā)生于細(xì)菌接觸最多的部位。目前在該病患者的病變腸段已檢測(cè)出相關(guān)的細(xì)菌及其產(chǎn)物，包括副結(jié)核分枝桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes）、麻疹病毒等。甲硝唑?qū)肆_恩病有一定治療效果，也提示感染在發(fā)病中起部分作用。 （三）免疫 克羅恩病患者的體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常，血清中可檢出特異性自身抗體，如抗結(jié)腸上皮抗體、抗釀酒酵母菌（ASCA）細(xì)胞壁抗體、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）、可檢測(cè)到循環(huán)免疫復(fù)合體（CIC）及補(bǔ)體C2、C4的升高。組織培養(yǎng)時(shí)，患者的淋巴細(xì)胞具有毒性，能殺傷正常結(jié)腸上皮細(xì)胞，切除病變腸段后細(xì)胞毒作用亦消失?？肆_恩病的病理表現(xiàn)是貫穿腸壁各層的增殖性病變。病變常局限于小腸，特別是末端回腸，其次是結(jié)腸和回腸，偶爾見(jiàn)于胃、十二指腸或食道。病理變化為腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死，腸壁全壁炎，病變節(jié)段樣分布，腸壁充血或增厚僵硬，受累部位腸管外形呈管狀，伴有漿膜纖維蛋白沉著或有臨近腸管粘連；早期黏膜呈淺小潰瘍，后發(fā)展為縱行或橫行潰瘍，深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側(cè)分布，黏膜下層高度增寬，淋巴樣細(xì)胞大量結(jié)集，結(jié)節(jié)病樣肉芽腫形成。由于黏膜下層水腫和細(xì)胞侵潤(rùn)形成小島樣突起，加上潰瘍愈合和瘢痕收縮，使黏膜表面狀似卵石樣改變。腸壁裂溝是貫穿性潰瘍，使腸管與腸管、腸管與臟器或組織間形成粘連和膿腫，進(jìn)而發(fā)展為內(nèi)瘺，病變也可以經(jīng)過(guò)腹壁或肛門周圍組織通向體外，形成外瘺。潰瘍性結(jié)腸炎廣泛分布于世界各地，以北歐和東歐白種人較為常見(jiàn)，猶太人發(fā)病率最高，黑種人和黃種人發(fā)病率相對(duì)較低。我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率較國(guó)外低，但近年來(lái)的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。本病可見(jiàn)于任何年齡段，但以20～30歲最多見(jiàn)，男性略多于女性。與克羅恩病相似，潰瘍性結(jié)腸炎的病因也并不明確，目前認(rèn)為可能與下列原因有關(guān)：（一）遺傳 同卵雙生者可同患本病，發(fā)病率為6%～16%，而異卵雙生者的發(fā)病率僅為0～5%，白人的發(fā)病率為黑人的3倍，猶太人的發(fā)病率為非猶太人的3～5倍。（二）感染 微生物感染與本病的關(guān)聯(lián)一直是目前的研究熱點(diǎn)之一，但直到現(xiàn)在還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直接特異性的病原體。有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎可能與雙鏈球菌、志賀菌、RNA病毒等有關(guān)，某些微生物致病原或其毒素能引起與潰瘍性結(jié)腸炎相似的腸道炎癥反應(yīng)，提示微生物感染可能是病因之一。（三）環(huán)境因素 本病在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國(guó)家發(fā)病率較高，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，本病在我國(guó)的發(fā)病率也在逐年增高。本病在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高、室內(nèi)工作、平時(shí)活動(dòng)較少的人群中發(fā)病率較高，而在貧困地區(qū)、體力勞動(dòng)者中發(fā)病率較低。流病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)后潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率會(huì)降低，目前機(jī)制還不清楚。吸煙對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎似有保護(hù)作用，可能是因?yàn)槟峁哦〗档土四c黏膜的通透性，降低了前列腺素E2的水平，抑制了自然殺傷細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性有關(guān)，但吸煙可使克羅恩病病情惡化?？诜茉兴帯SAID與本病的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。（四） 免疫 本病常有免疫調(diào)節(jié)的異常。病灶黏膜中產(chǎn)生IgA、IgG、IgM的漿細(xì)胞數(shù)量增多，部分患者血清中可檢出特異性抗體、抗結(jié)腸上皮抗體和ANCA，若伴有原發(fā)性硬化性膽管炎的患者檢出率會(huì)更高。血清中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體或通過(guò)淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致黏膜炎癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病是以遺傳因素為背景，感染或環(huán)境因素僅是誘因，使腸道黏膜對(duì)抗原呈高敏狀態(tài)，免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，最終導(dǎo)致患者結(jié)腸黏膜慢性炎癥和組織損傷，且該損傷難以自限。潰瘍性結(jié)腸炎病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸，可逆向延伸到降結(jié)腸甚至整個(gè)結(jié)腸，如累及末端回腸，則稱為“倒灌性回腸炎”。炎癥主要位于黏膜層，亦可累及黏膜下層，較少深達(dá)肌層，病灶呈均勻和連續(xù)分布。最早的病變發(fā)生于腸腺基底部的隱窩，大量炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，形成隱窩膿腫，此后許多細(xì)小的膿腫連接起來(lái)，炎癥和壞死的進(jìn)程加劇，就產(chǎn)生潰瘍。在早期，結(jié)腸黏膜呈水腫、充血、出血和顆粒狀病變，黏膜脆弱，觸之易出血為其特點(diǎn)，接著形成橢圓形淺小潰瘍，先沿結(jié)腸縱軸發(fā)展，繼而融合為廣泛不規(guī)則的大片潰瘍。鏡下可見(jiàn)腸腺隱窩糜爛和潰瘍，邊緣有細(xì)胞侵潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，杯狀細(xì)胞減少；在急性發(fā)作期或有繼發(fā)感染時(shí)，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。病變腸壁固有層血管增生，可見(jiàn)出血和血栓形成。亞急性期炎癥略輕。在修復(fù)過(guò)程中，有肉芽增生，上皮再生和纖維瘢痕形成。慢性期黏膜多萎縮，黏膜下層瘢痕化。潰瘍愈合時(shí)形成大量瘢痕，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短或腸腔狹窄，后期常引起假性息肉甚至癌變。此外，尚有潰瘍穿孔引起腹膜炎、結(jié)直腸周圍膿腫和瘺管形成等并發(fā)癥。二、 克羅恩病的臨床表現(xiàn)克羅恩病的臨床表現(xiàn)多種多樣，與腸內(nèi)病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數(shù)月及數(shù)年以上，活動(dòng)期和緩解期長(zhǎng)短不一，相互交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作過(guò)程中呈漸進(jìn)式發(fā)展。（一）其腸道方面的癥狀主要為：1. 腹痛：絕大多數(shù)患者均有腹痛，性質(zhì)多為隱痛，陣發(fā)性加重或反復(fù)發(fā)作，以右下腹多見(jiàn)，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)?？肆_恩病可能出現(xiàn)的漿膜受累、腸周圍膿腫、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔、急性腹膜炎和中毒性巨結(jié)腸都會(huì)引起腹痛。少數(shù)首診是以急腹癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)為闌尾克羅恩病或克羅恩病所致腸梗阻確診，后面還有詳述。2. 腹瀉：為本病常見(jiàn)癥狀，多數(shù)每日大便2～6次，可為糊狀或水樣，一般無(wú)膿血或粘液，如病變?cè)谥蹦c，可有膿血及里急后重感。3. 便血：與潰瘍性結(jié)腸炎相比，便鮮血者少，一般量不多。4. 腹部包塊：部分病例可有腹部包塊，以右下腹和臍周多見(jiàn)，腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺形成及腹內(nèi)膿腫均可形成腹部包塊，易于腹腔結(jié)核和腫瘤混淆。5. 腸外瘺：可以是部分患者的首發(fā)癥狀，腸外瘺可見(jiàn)于腹壁及會(huì)陰部等多個(gè)部位，但最常見(jiàn)于右下腹，與克羅恩病的好發(fā)部位有關(guān)。患者先是出現(xiàn)皮下膿腫，伴低熱等全身中毒癥狀，膿腫切排后先是流出膿液，以后數(shù)小時(shí)到數(shù)天可見(jiàn)腸液或糞汁流出，此后反復(fù)不愈。6. 肛門癥狀：偶有以肛門內(nèi)隱痛、肛周膿腫和肛瘺形成為首發(fā)癥狀者。（二）其全身癥狀主要為：1. 全身中毒癥狀：發(fā)熱是最典型的表現(xiàn)，活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞毒素吸收均可引起發(fā)熱，1/3患者可有中度熱或低熱，常間歇出現(xiàn)，急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時(shí)，多可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。此外多數(shù)患者還有惡心、嘔吐、納差等全身癥狀。2. 營(yíng)養(yǎng)不良：因腸道吸收不良和消耗過(guò)多，常引起患者消瘦、貧血和低蛋白血癥等。亦有患者在診斷不明的情況下濫用激素控制癥狀引起營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。3. 其他全身性病變：克羅恩病亦可合并其他全身性病變，多與自身免疫及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，包括關(guān)節(jié)痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、炎癥性眼病、活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎、膽管周圍炎、腎結(jié)石、血栓性靜脈炎、強(qiáng)直性脊柱炎、血管炎、白塞病、淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松和杵狀指等，年幼時(shí)就發(fā)病可影響患兒發(fā)育。4. 并發(fā)癥：40%的克羅恩病患者可有程度不同的腸梗阻表現(xiàn)，而且反復(fù)發(fā)作，急性腸穿孔占10%～40%。此外，肛門區(qū)和直腸病變、腸外瘺等亦不少見(jiàn)，克羅恩病有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸及癌變的可能，癌變的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差距較大。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血液檢查：白細(xì)胞常增高，紅細(xì)胞和血紅蛋白常下降，這與失血、營(yíng)養(yǎng)不良、骨髓抑制、以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關(guān)。血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高，但可在疾病進(jìn)展得到有效控制后顯著下降?？捎姓车鞍自黾?，白蛋白下降，血清中鉀、鈉、鈣、鎂也可下降。2. 便常規(guī)：可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)可陽(yáng)性。3. 免疫學(xué)檢查：血清中抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖（phosphopeptide mannan）的抗體（IgG和IgA）陽(yáng)性是克羅恩病較為特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體（antineutrophil cytoplasmic IgG antibodies，ANCA）陽(yáng)性率約為5%～10%，高于正常人群的3%～4%。血清中TNF-α升高與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，其他細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）均有可能增高。（四）影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查對(duì)克羅恩病診斷具有重要意義，特別是當(dāng)腸腔狹窄使內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)的情況下。全消化道和結(jié)腸氣鋇雙重造影能了解末端回腸和其他部位小腸的病變情況，其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、黏膜皺襞破壞、卵石征、假息肉、瘺管形成等，病變呈節(jié)段樣分布，單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則狹窄或擴(kuò)張，氣鋇雙重造影可提高診斷陽(yáng)性率。X線腹平片可見(jiàn)腸段擴(kuò)張和腸外包塊影。腹部CT和磁共振檢查對(duì)確定是否有腸壁增厚且相互分隔的腸袢、腹腔內(nèi)膿腫等有一定的診斷價(jià)值。腹部B超檢查可見(jiàn)程度不等的腸蠕動(dòng)減弱、腸壁增厚與狹窄、近端腸管擴(kuò)張等。（五）內(nèi)鏡檢查和活檢可見(jiàn)黏膜充血、水腫，伴有圓形或線形潰瘍，呈卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變之間黏膜正?；蜉p度充血，呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變的范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。活檢見(jiàn)裂隙樣潰瘍，非干酪性壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫，固有層和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少。三、 克羅恩病的診斷與誤診防范克羅恩病的診斷尤其是初診是比較困難的，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士在總結(jié)克羅恩病發(fā)病率逐年增高的原因時(shí)，指出在國(guó)內(nèi)該病的診斷水平不斷提高也是一個(gè)重要原因，例如以往節(jié)段性腸炎、特發(fā)性腸炎等診斷目前看來(lái)可能都能歸入克羅恩病的診斷。要診斷疾病，首先頭腦中要有對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，只有想到這種疾病的可能性，才有做出這種疾病診斷的可能。若醫(yī)師僅僅知道闌尾炎，那右下腹痛基本上只可能被診斷為闌尾炎。所以，在臨床中若出現(xiàn)腹瀉、腹痛、尤其是慢性腹痛，伴有腹部包塊的患者，要考慮有克羅恩病的可能，如果還有腸梗阻、肛周病變、腸瘺以及其他免疫性疾病，更應(yīng)該做影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，以資鑒別，具體來(lái)說(shuō)克羅恩病應(yīng)該與以下疾病進(jìn)行仔細(xì)鑒別。（一）潰瘍性結(jié)腸炎臨床上有時(shí)克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎非常難以鑒別，一般來(lái)說(shuō)可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎腹痛特點(diǎn)持續(xù)性腹痛，常見(jiàn)于右下腹，排便后不緩解下腹部痙攣性疼痛，排便后可緩解血便糞便常無(wú)鮮血肉眼血便腹部包塊常有腹部包塊，常見(jiàn)于右下腹無(wú)腹部包塊發(fā)病部位常累及小腸和結(jié)腸，偶見(jiàn)于食管和胃僅見(jiàn)于結(jié)腸，偶有累及末段回腸病理活檢病變累及黏膜全層（部分可見(jiàn)肉芽腫形成）黏膜病變（常無(wú)肉芽腫形成）內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查病變不連續(xù)，呈跳躍式發(fā)展以直腸開(kāi)始的逆行連續(xù)性病變（二）腸結(jié)核與克羅恩病在臨床上有時(shí)較難鑒別。腸結(jié)核病變主要累及腸道回盲部和鄰近結(jié)腸，不呈節(jié)段性分布，同時(shí)瘺管和肛周病變較少發(fā)生。常伴有其他臟器結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血中ADA活性升高，抗結(jié)核治療有效。病理檢查在病變組織中見(jiàn)到干酪樣壞死可以確診。（三）其他感染性疾病細(xì)菌、寄生蟲(chóng)源性腸炎可導(dǎo)致腹痛、腹瀉、粘液血便等癥狀，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病等，可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史以及糞便培養(yǎng)等手段加以鑒別。（四）腫瘤結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤、肉瘤等可在內(nèi)鏡下進(jìn)行組織活檢進(jìn)行確診。由于克羅恩病目前病因不明，仍無(wú)特異性的診斷指標(biāo)，所以該病的診斷仍是以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)上的排他性診斷，所以明確診斷有較高的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上存在較高的誤診率。規(guī)避診斷風(fēng)險(xiǎn)的方法與其他需要排他性診斷的疾病相似，一方面是需要避免漏診，避免漏診的前提是在典型或欠典型的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，能夠想到是否可能是克羅恩病，尤其是在原有治療方案療效欠佳時(shí)，應(yīng)該及時(shí)檢討自己的診斷策略，是否出現(xiàn)了漏診漏判的情況，并按照詢證醫(yī)學(xué)的原則，努力尋找臨床線索，指導(dǎo)自己得出正確的診斷，在這方面天津人民醫(yī)院江濤教授的一句話值得我們年輕醫(yī)生仔細(xì)思考：“差的醫(yī)生只看到自己相信的，好的醫(yī)生卻相信自己看到的”；另一方面是需要避免誤診，誤診的原因往往是因?yàn)獒t(yī)生知識(shí)面欠廣，或者過(guò)于自負(fù)，或者過(guò)于相信某權(quán)威醫(yī)院或權(quán)威專家做出的診斷，由于克羅恩病是一種排他性診斷，所以即使有了較為典型的臨床表現(xiàn)，仍需要進(jìn)行一些排他性的診斷檢查，這里需要提醒注意的是與腸結(jié)核的鑒別，由于兩種疾病的治療策略完全不同，所以若在診斷不明的情況下進(jìn)行克羅恩病的治療，會(huì)有極大的風(fēng)險(xiǎn)，并且兩種疾病有并存的可能性，所以在進(jìn)行針對(duì)克羅恩病的治療前需要排除結(jié)核病存在的可能性，如果最終仍無(wú)法確診，則首先應(yīng)行實(shí)驗(yàn)性抗癆治療較為安全。此外，克羅恩病還需要與一些全身性疾病如免疫球蛋白缺乏癥、腸型白塞病等鑒別，還要與Meckel憩室相鑒別等。四、 克羅恩病的治療與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范由于克羅恩病目前病因尚不明確，所以尚無(wú)根治療法。所以治療原則基礎(chǔ)是通過(guò)阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。原則上是盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療和緩解復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握手術(shù)治療時(shí)機(jī)?？偟膩?lái)說(shuō)，克羅恩病多數(shù)情況下是以藥物治療為主，外科治療主要是解決其并發(fā)癥的問(wèn)題，但國(guó)外有流病學(xué)調(diào)查表明，約78%的克羅恩病患者一生中最少會(huì)經(jīng)歷一次腹部手術(shù)治療過(guò)程，所以作為普外科醫(yī)生應(yīng)該而且必須要了解這種在國(guó)內(nèi)發(fā)病率逐年增高的疾病。有少部分年輕外科醫(yī)生認(rèn)為自己只要了解手術(shù)部分的知識(shí)便已經(jīng)夠了，這種認(rèn)識(shí)是非常錯(cuò)誤的，任何患者的治療都是一個(gè)整體，而且目前越來(lái)越多的疾病的診治已經(jīng)很難界定到底是內(nèi)科保守治療還是外科治療，克羅恩病就是這類疾病中的一個(gè)代表，如果現(xiàn)在正在逐漸成長(zhǎng)的年輕普外科醫(yī)生還以為手術(shù)就是外科的全部或大部分內(nèi)容，那么這即是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)任，也是對(duì)自己極不負(fù)責(zé)，因?yàn)檫@種片面的認(rèn)識(shí)會(huì)對(duì)疾病的治療帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。治療克羅恩病的藥物大致有以下幾類：（一）氨基水楊酸類 水楊酸偶氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SASP）和5-氨基水楊酸（5-ASA）適用于慢性期或輕、中度活動(dòng)期患者。SASP的治療劑量為4g～6g/d，分3～4次服用，一般3～4周見(jiàn)效，病情緩解后逐漸減藥至維持量1g～2g/d，維持用藥約1～2年。小腸型克羅恩病可用5-ASA治療，目前5-ASA劑型有美沙拉嗪、奧沙拉秦、巴柳氮等。對(duì)于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸病變可以用SASP或5-SAS制劑2g～4g/d灌腸，或用栓劑0.5g/只，1～2次/d，直腸給藥。嚴(yán)重肝、腎疾患、嬰幼兒、出血性體質(zhì)以及對(duì)氨基水楊酸類藥物過(guò)敏者不宜應(yīng)用氨基水楊酸類藥物。（二）腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)中、重度克羅恩病活動(dòng)期患者可采用激素治療。常用劑量潑尼松（強(qiáng)的松）30mg～60mg/d，用藥10d～14d，約80%患者癥狀可以緩解，以后可逐漸減藥至5mg～15mg/d，維持2～3月。不能口服的可用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注。對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸病變可采用藥物保留灌腸，如氫化可的松琥珀酸鹽100mg，5%普魯卡因100mg，加生理鹽水100ml，緩慢灌腸，每晚1次，也可以加用SASP、5-ASA或錫類散合用，用藥過(guò)程中應(yīng)警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎和膿腫形成等并發(fā)癥。由于皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用和對(duì)維持緩解療效不確切，因此一般主張?jiān)诩毙园l(fā)作控制后盡快撤除。（三）免疫抑制劑 對(duì)磺胺藥或激素類藥無(wú)效者可改用其他免疫抑制劑。常用硫唑嘌呤，一般3個(gè)月左右起效，若用藥半年無(wú)效可停藥。因有誘發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于腫瘤高危人群，不宜用于妊娠期婦女。其他藥物還有環(huán)孢素A、氨甲喋呤、FK506等。（四）抗生素 腸道細(xì)菌感染與疾病的嚴(yán)重性及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。甲硝唑能對(duì)抗厭氧菌對(duì)腸黏膜的破壞作用，減輕疾病的活動(dòng)指數(shù)，但減量后易復(fù)發(fā)。其他還有環(huán)丙沙星、克拉霉素治療成功的報(bào)道。（五）腸道益生菌 腸道內(nèi)正常菌群，特別是混合型（乳酸桿菌和雙歧桿菌）制劑對(duì)于改善克羅恩病有積極意義。（六）生物制劑治療英夫利西單抗（infliximab）是抗腫瘤壞死因子（TNF-α）單克隆抗體，靜脈滴注一次5mg/Kg體重，4周后緩解率可達(dá)48%，每8周滴注一次可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，它對(duì)肛周和腹腔瘺管也有顯著療效，可減少激素的用量。其副作用主要有：過(guò)敏反應(yīng)；誘導(dǎo)自身抗體；誘發(fā)非霍奇金淋巴瘤和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；感染率明顯升高。其他生物制劑如natalizumab、IFN-α、NF-κB制劑、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等其有效性仍需進(jìn)一步研究。由于免疫調(diào)節(jié)的生物制劑治療克羅恩病針對(duì)性強(qiáng)，副作用小，故其應(yīng)用前景十分廣闊，相關(guān)研究也是目前研究熱點(diǎn)之一。（七）其他 由于克羅恩病是慢性病，在病程中極易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，支持療法十分重要，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝紊亂，改善貧血和低蛋白血癥。近來(lái)對(duì)于克羅恩病的臨床營(yíng)養(yǎng)有了新的認(rèn)識(shí)，有研究表明，克羅恩病患者服用要素飲食其緩解率可高達(dá)85%，與腎上腺皮質(zhì)激素相比，其緩解率和1、3、5年復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯區(qū)別。解痙、止痛、止瀉與控制感染等也有助于疾病緩解，但一定要注意應(yīng)用阿托品等抗膽堿能藥物時(shí)要警惕誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。另外也有關(guān)于單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多甙治療克羅恩病的研究和報(bào)道。關(guān)于克羅恩病的藥物選擇方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用個(gè)體化方案，藥物治療適應(yīng)于急性期與緩解期，應(yīng)根據(jù)病情的輕重、不同病期和不同的病變部位，選擇適宜的藥物進(jìn)行治療。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)期輕型患者可單用氨基水楊酸鹽類藥物，該藥物是活動(dòng)期一線藥物，要注意根據(jù)病變的不同部位選擇不同劑型。而活動(dòng)期中、重型患者往往需要合用類固醇類激素治療，類固醇類激素是活動(dòng)期控制病情活動(dòng)的首選藥物之一，但要注意在應(yīng)用時(shí)起始劑量要足，病情控制后應(yīng)立即開(kāi)始減量，以免激素所致的不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于難治型或并發(fā)瘺管形成的患者，可選用二線治療藥物，即免疫抑制劑或生物制劑。對(duì)伴有感染的患者需要合并應(yīng)用抗生素，抗生素需要根據(jù)病人情況、大便及引流液病原菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)選擇，但甲硝唑目前是明確由較為肯定的療效。維持階段首選藥物之一是5-ASA，類固醇類藥物在控制癥狀后原則上是需要盡快撤藥，但有10%～15%患者撤藥后復(fù)發(fā)，需要激素類藥維持，可用最小劑量維持?jǐn)?shù)月，但盡可能不要長(zhǎng)期服用。亦有用免疫抑制劑及雷公藤維持治療的報(bào)道。這里介紹的是克羅恩病的選藥原則，相關(guān)的書(shū)籍文獻(xiàn)較多，可供查詢，這里不再贅述。近年來(lái)還有提出“降階梯治療”的方案，主張?jiān)诓∽兓顒?dòng)期早期即給予生物制劑英夫利西單抗治療，這是基于英夫利西單抗目前越來(lái)越多的臨床治療有效證據(jù)的基礎(chǔ)上，當(dāng)然應(yīng)用“降階梯治療”方案仍需選擇合適患者，有興趣的讀者可以查閱相關(guān)資料。用如此大段篇幅介紹克羅恩病患者的藥物治療是想提示外科醫(yī)師在治療克羅恩病時(shí)要有整體治療的思路?？肆_恩病是自身免疫性疾病，是一種全身疾病，只是最主要的病變集中反映在消化道上，手術(shù)治療僅僅是其整體治療中的一個(gè)部分。對(duì)于克羅恩病，手術(shù)治療僅僅是解決其并發(fā)癥的問(wèn)題，并不能治療其原發(fā)病，因此，在未發(fā)生需行外科治療的并發(fā)癥前，積極控制病情的發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥經(jīng)手術(shù)治療后仍應(yīng)繼續(xù)給予有關(guān)的藥物治療，以便抑制其復(fù)發(fā)。對(duì)于克羅恩病的外科治療，手術(shù)治療只是是針對(duì)它的并發(fā)癥，如梗阻、出血、穿孔、膿腫、炎性腫塊、腸內(nèi)外瘺等，針對(duì)這些并發(fā)癥施行的手術(shù)術(shù)式雖與其他原因所致的類似情況相似，主要是切除并發(fā)癥的腸段或?qū)η治g成瘺的器官（膀胱、陰道等）進(jìn)行修復(fù)，但需要了解它的一些特點(diǎn)給予相應(yīng)的處理。由于手術(shù)是針對(duì)并發(fā)癥而施行，不能治愈其原發(fā)病，這與另一炎性腸病即潰瘍性結(jié)腸炎不同，后者在全結(jié)腸切除后，不再有腸道病變的復(fù)發(fā)，而克羅恩病腸管病變切除后，其他殘余腸管仍有病變?cè)侔l(fā)的可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，手術(shù)后不再繼續(xù)服藥治療的病例，經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查，1年復(fù)發(fā)率為65% ～90%，3年復(fù)發(fā)率達(dá)80%～100%。根據(jù)臨床癥狀評(píng)定的復(fù)發(fā)率則較低，為每年遞增20%～25%，5年再手術(shù)率為25%～30%，20年再手術(shù)率為45% ～50%，多數(shù)病人最終需要再手術(shù)，25%需要第二次再手術(shù)。2005年第9次國(guó)際小腸移植會(huì)議資料表明，成人因短腸綜合征須行小腸移植者，22%是由于克羅恩病多次手術(shù)所致，僅次于因血管疾病而喪失小腸的短腸綜合征發(fā)生率?？肆_恩病手術(shù)時(shí)如何盡力保存小腸與積極預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是外科治療的重點(diǎn)與特殊點(diǎn)。美國(guó)德克薩斯州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Evers教授在其所著的希氏外科學(xué)小腸章節(jié)中指出：“在手術(shù)治療有并發(fā)癥的克羅恩病時(shí)，應(yīng)只限于有并發(fā)癥的一小段，不能切除更多的腸管，即使是肉眼也能觀察到病變的腸段”，甚至有作者對(duì)已有狹窄的腸管主張行狹窄成形術(shù)（stricturoplasty）和水囊擴(kuò)張術(shù)（hydrostatic balloon dilatation），雖然術(shù)后可能再狹窄，但延緩了腸切除的時(shí)間。這些都說(shuō)明一方面克羅恩病手術(shù)后剩留的腸管有高復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，另一方面則需要盡量保留有功能的腸管，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在這樣的原則指導(dǎo)下，手術(shù)者將會(huì)對(duì)少切或不切病變腸管是否會(huì)影響吻合口的愈合、殘留病變是否會(huì)發(fā)生改變產(chǎn)生疑問(wèn)?？肆_恩病的病理改變有其特殊性，病變雖可累及到腸管的各個(gè)部位，但呈現(xiàn)跳躍狀改變，病變與病變之間可有正常的腸組織，這為局限性切除創(chuàng)造了條件。有研究者指出，距病變遠(yuǎn)、近端5cm切除病變腸段，即可達(dá)到治療并發(fā)癥的目的。文獻(xiàn)對(duì)克羅恩病病變的危害性曾作研究，的確發(fā)現(xiàn)克羅恩病有癌變的病例，但無(wú)流病學(xué)調(diào)查的報(bào)告?；伎肆_恩病的人群是否有較高的癌變發(fā)生率，有待今后的研究結(jié)果說(shuō)明。因此，為克羅恩病患者行剖腹手術(shù)，應(yīng)全面探查腸管，了解病變范圍，但需要手術(shù)切除或做狹窄成形的只是那些有明顯并發(fā)癥的部位。對(duì)克羅恩病而言，外科治療的目的是解決并發(fā)癥給病人帶來(lái)的癥狀，且這些并發(fā)癥都是在病后一段時(shí)間發(fā)生、患者的總體情況是處于較差的狀態(tài)，除伴有大出血外，其他并發(fā)癥的處理都可經(jīng)準(zhǔn)備后施行，不適合作急癥處理，即使是穿孔，也多數(shù)是慢性穿孔，先有炎性腫塊膿腔形成繼而有穿孔、瘺的形成，很少有急性穿孔形成彌漫性腹膜炎者。在有感染的情況也宜先行引流控制感染，再行確定性手術(shù)。否則，在機(jī)體處于炎癥反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況下，手術(shù)創(chuàng)傷的打擊將增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于克羅恩病肛周病變來(lái)說(shuō)，治療的目的是減輕局部癥狀，保護(hù)肛門功能，所以癥狀的有無(wú)是決定治療的重要因素，對(duì)于無(wú)癥狀的患者不需要針對(duì)肛周病變進(jìn)行特殊治療，對(duì)于有癥狀者，主要采用外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療，單純手術(shù)或藥物治療均無(wú)效。外科治療最常用的方法仍是非切割掛線治療，即將不吸收縫線或彈性導(dǎo)管穿過(guò)瘺管，從皮膚瘺口穿入，從肛管的內(nèi)口穿出，然后將兩端綁扎在一起，其對(duì)復(fù)雜瘺的療效已得到廣泛的認(rèn)同，盡管會(huì)給患者帶來(lái)不適，但可以保證引流通暢，在聯(lián)合用藥的情況下可有效避免膿腫復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外在此方面研究的熱點(diǎn)之一仍是單用或聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗治療克羅恩病肛周病變。對(duì)于克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的研究表明，再發(fā)病變幾乎均與吻合口有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病術(shù)后約88%的再發(fā)都發(fā)生在吻合口近端或吻合口部位。另一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)，回結(jié)腸吻合后再發(fā)克羅恩病幾乎均發(fā)生在吻合口近端的末端回腸。由此可見(jiàn)，吻合方式可能是克羅恩病術(shù)后再發(fā)的重要因素。在影響克羅恩病術(shù)后再發(fā)的解剖學(xué)因素中，除縫線的異物反應(yīng)外，主要有吻合口寬度、吻合口血供及有無(wú)結(jié)腸內(nèi)容物逆流等。吻合口狹窄造成的上游腸內(nèi)容物滯留是克羅恩病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，吻合口狹窄引起的相對(duì)梗阻可使吻合口近端細(xì)菌過(guò)度繁殖，而腸道菌群與克羅恩病再發(fā)的關(guān)系已經(jīng)得到許多研究的證實(shí)。吻合口狹窄也可使近端腸腔壓力增加，加重腸管缺血，作為二重打擊，加速吻合口近端病變?cè)侔l(fā)，故在克羅恩病的腸道重建時(shí)，目前主張用直線切縫吻合器對(duì)腸道遠(yuǎn)、近兩端進(jìn)行大切口的側(cè)側(cè)吻合，而不是傳統(tǒng)的端端吻合。腸壁缺血也會(huì)加速吻合口再發(fā)，有研究表明，克羅恩病術(shù)后早期再發(fā)可能是局限性血管炎或微血管損傷的結(jié)果，黏膜下血管叢是腸壁重要的側(cè)支循環(huán)，承擔(dān)吻合口50%的血供，克羅恩病腸管中，病變所致的肉芽腫樣血管炎本身就可以引起黏膜下血管叢血流減少，腸管切除和吻合這一過(guò)程又會(huì)降低側(cè)支循環(huán)量，導(dǎo)致吻合口缺血，缺血后繼發(fā)的吻合口狹窄將進(jìn)一步加重腸壁缺血。在動(dòng)物模型上造成吻合口微血管損傷和缺血后，可以出現(xiàn)慢性全層炎癥、潰瘍和肉芽腫的形成，與克羅恩病吻合口再發(fā)非常類似。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者回結(jié)腸切除后，吻合口血供與再發(fā)嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，吻合口血液循環(huán)以單層吻合法最優(yōu)，吻合器法次之，雙層手法縫合造成的血供障礙最為明顯。結(jié)腸內(nèi)容物逆流在回腸CD 再發(fā)中的作用也不容忽視。有研究表明，在克羅恩病術(shù)中行回結(jié)腸吻合后，由于切除了回盲瓣，結(jié)腸內(nèi)大量細(xì)菌及內(nèi)容物逆流，引起回腸黏膜的炎性反應(yīng)，可加速再發(fā)，如果吻合時(shí)加用單向閥瓣防止逆流，再發(fā)率將明顯降低。在克羅恩病的治療中，除上述的幾點(diǎn)需要注意以外，還要關(guān)注克羅恩病患者的整體情況，這主要表現(xiàn)在兩方面，一方面要詳細(xì)了解患者術(shù)前的用藥情況，尤其是類固醇類藥物的應(yīng)用情況，因?yàn)檫@類藥物對(duì)術(shù)后腸壁及傷口的愈合已經(jīng)傷口感染的發(fā)生會(huì)有直接的關(guān)系，在術(shù)前準(zhǔn)備階段需要逐漸將其減量和用其他藥物替換，待術(shù)后傷口愈合后再視患者情況決定是否予以恢復(fù)或停用。另一方面要尤其關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，由于多種原因克羅恩病患者一般在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，在這種狀況下進(jìn)行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大為增加，所以圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療是克羅恩病外科治療的一個(gè)重要方面?？傊?，克羅恩病的外科治療總的來(lái)說(shuō)并非異常困難，但需要在對(duì)克羅恩病有較深理解的基礎(chǔ)上針對(duì)其特點(diǎn)，結(jié)合患者的情況制定個(gè)體化的治療方案，只有這樣才能有效規(guī)避其治療風(fēng)險(xiǎn)。歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)：（一）要有整體治療的概念；（二）謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證；（三）盡量進(jìn)行擇期手術(shù)并進(jìn)行良好的圍手術(shù)期處理和準(zhǔn)備，為確定性手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)；（四）術(shù)中要有愛(ài)護(hù)組織，珍惜患者每一厘米健康腸道的指導(dǎo)思想；（五）了解克羅恩病復(fù)發(fā)的解剖基礎(chǔ)，選擇合適的胃腸道重建方式。五、 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎一般起病緩慢，但也有少數(shù)急性起病，病情輕重不一，容易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作的誘因包括精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、繼發(fā)感染等。潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其病情程度可分為輕、中、重度，輕度最常見(jiàn)，常僅累及結(jié)腸的遠(yuǎn)端部分，起病緩慢，腹瀉及腹痛程度較輕，糞便多成形，全身癥狀和體征少；重度患者起病急，有顯著的便血、腹瀉、貧血、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、厭食和體重下降，甚至發(fā)生脫水和虛脫表現(xiàn)，常有嚴(yán)重腹脹、腹痛和全腹壓痛，可發(fā)展為中毒性巨結(jié)腸；中度則是介于兩者之間，但可在任何時(shí)候發(fā)展為重度潰瘍性結(jié)腸炎。而根據(jù)病情進(jìn)展又可將其分為急性期和緩解期。根據(jù)其病變部位還可將其分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎等。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個(gè)方面：（一）其腸道方面的癥狀主要有：1.血性腹瀉：是本病的最主要表現(xiàn)，糞便中含有血、膿或粘液，輕者每日2～3次，重者每日可達(dá)數(shù)十次，糞便亦可呈血水樣。2.腹痛：性質(zhì)常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部，疼痛后可有便意，排便后疼痛可暫時(shí)緩解。3.里急后重：這是因直腸炎癥刺激的緣故，常有骶部不適感。4.其他：包括上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。（二）其全身的癥狀主要有：一般體溫正常，可有輕度貧血。急性期可有發(fā)熱，重癥時(shí)可有全身毒血癥，水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等從腸道丟失，以致體重減輕，體力下降。（三）其查體體征主要有：輕型或緩解期患者可能沒(méi)有陽(yáng)性體征。在急性活動(dòng)期，除了有發(fā)熱、脈速和脫水表現(xiàn)外，左下腹或全腹可有壓痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)可觸及如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，提示有腸壁增厚，炎癥加重。如果患者有腹部膨隆，叩診鼓音，觸診腹肌緊張和壓痛，伴有發(fā)熱、脫水、心動(dòng)過(guò)速和嘔吐，應(yīng)考慮是否有中毒性巨結(jié)腸，要積極進(jìn)行搶救和治療。肛門指診常有觸痛，肛門括約肌常痙攣，但在急性中毒癥狀較重時(shí)肛門括約肌可呈松弛狀態(tài)，指套染血。（四）其主要并發(fā)癥有：1.中毒性巨結(jié)腸：見(jiàn)于急性暴發(fā)型，病情極為兇險(xiǎn)，多累及橫結(jié)腸或全結(jié)腸，受累結(jié)腸大量充氣致腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失。在結(jié)腸擴(kuò)張的基礎(chǔ)上易引起潰瘍穿孔并發(fā)急性彌漫性腹膜炎。中毒性巨結(jié)腸可能由于鋇劑灌腸、低鉀、應(yīng)用抗膽堿能藥物或麻醉劑等因素誘發(fā)，亦可自發(fā)發(fā)生。2.結(jié)腸狹窄和腸梗阻：修復(fù)過(guò)程中的大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見(jiàn)于結(jié)腸遠(yuǎn)端。3.結(jié)腸息肉：由于反復(fù)腸道炎性刺激，使腸黏膜細(xì)胞增生，形成息肉。對(duì)于炎性息肉一般不需要摘除，對(duì)腺瘤樣息肉一旦確診應(yīng)該摘除。腺瘤與結(jié)腸癌有密切關(guān)系，對(duì)于長(zhǎng)期的潰瘍性結(jié)腸炎患者要注意有無(wú)其他腺瘤或癌的存在。4.結(jié)腸癌：是潰瘍性結(jié)腸炎的重要并發(fā)癥之一，與潰瘍性結(jié)腸炎的病變范圍和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，而且惡性程度較高，預(yù)后較無(wú)結(jié)腸炎的癌腫患者差。由于潰瘍性結(jié)腸炎患者常將出血或腹瀉視為結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，往往明確診斷已較遲。5.其他少見(jiàn)的全身并發(fā)癥：包括一過(guò)性游走性關(guān)節(jié)痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎、活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎、膽管周圍炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、貧血、血栓性栓塞、強(qiáng)直性脊柱炎等，年幼時(shí)就發(fā)病可影響患兒發(fā)育。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血液檢查：血常規(guī)常有貧血表現(xiàn)，而血小板計(jì)數(shù)可能增高，急性期常有中性粒細(xì)胞增多。凝血功能檢查常提示高凝狀態(tài)，纖維蛋白原增高。蛋白電泳檢查有一定診斷價(jià)值，嚴(yán)重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明顯升高，在緩解期α2球蛋白升高常提示有疾病復(fù)發(fā)，在急性期如果γ球蛋白下降常提示預(yù)后欠佳，另外，白蛋白下降也與疾病活動(dòng)有關(guān)。在免疫學(xué)檢查方面，血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿IgG抗體是診斷潰瘍性結(jié)腸炎較為特異的指標(biāo)之一，陽(yáng)性率約為50%～70%，明顯高于正常人群，能以此監(jiān)測(cè)病情和判斷預(yù)后，另外其他炎性細(xì)胞因子如IL-1 、IL-6、 IL-8等也常增高。在嚴(yán)重病例，電解質(zhì)紊亂也較常見(jiàn)，尤其是有低鉀的現(xiàn)象，活動(dòng)期患者血沉也常加快。2.糞便檢查：肉眼檢查常見(jiàn)血、膿和粘液。涂片鏡檢可見(jiàn)紅、白細(xì)胞。（六）內(nèi)鏡檢查：對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，但在急性期重度患者要慎重，以防結(jié)腸穿孔。急性期可見(jiàn)黏膜呈細(xì)顆粒狀，并有彌漫性充血、水腫，質(zhì)脆易出血、糜爛，可見(jiàn)多數(shù)形狀不規(guī)則大小深淺不一的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性滲出物。晚期有腸壁增厚、腸腔狹窄、假息肉形成，甚至癌變。結(jié)腸鏡及活檢可以明確診斷并確定病變范圍，還可鏡下摘除較大的假性息肉。（七）影像學(xué)檢查：鋇灌腸檢查在早期可見(jiàn)結(jié)腸黏膜紊亂，結(jié)腸袋形加深，腸壁痙攣、潰瘍所引起的外廓小刺或鋸齒狀陰影；晚期可見(jiàn)結(jié)腸袋形消失，管壁強(qiáng)直呈水管狀，官腔狹窄，結(jié)腸縮短，息肉所引起的充盈缺損等。低張氣鋇雙重照影則可以更清楚地顯示病變細(xì)節(jié)，但在急性期或重度患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，以防結(jié)腸穿孔。腹平片有助于發(fā)現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，全消化道鋇餐檢查則可以較全面了解整個(gè)消化道情況，尤其是小腸有無(wú)病變，有助于同克羅恩病鑒別。腹部CT檢查由于其空間分辨力略差，不能顯示結(jié)腸壁上淺表潰瘍，故診斷價(jià)值不如上述幾項(xiàng)影像學(xué)檢查。六、 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與誤診防范潰瘍性結(jié)腸炎的診斷主要還是依靠癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡和影像學(xué)證據(jù)及病理活檢獲得，并沒(méi)有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”存在，其診斷同樣需要排除一些癥狀體征相似的其他疾病，所以其診斷風(fēng)險(xiǎn)主要是誤診和不當(dāng)操作誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸或結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥上。本病的診斷依據(jù)主要包括慢性腹瀉，血、膿和粘液便，以及腹痛和不同程度的全身癥狀，反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)；大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次，無(wú)病原體發(fā)現(xiàn)；內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查顯示結(jié)腸炎存在，伴有潰瘍形成。避免誤診的方法是在給出潰瘍性結(jié)腸炎診斷前，要仔細(xì)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（一）慢性細(xì)菌性痢疾：常有急性細(xì)菌性痢疾病史，從糞便、直腸拭子或內(nèi)鏡檢查所取的滲出物進(jìn)行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。（二）慢性阿米巴腸?。翰∽円越私Y(jié)腸為主，潰瘍的邊緣為潛行性，介于潰瘍之間的結(jié)腸黏膜正常，糞便中可以找到溶組織阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。（三）血吸蟲(chóng)?。河辛餍袇^(qū)疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲(chóng)卵或孵化毛蚴陽(yáng)性。內(nèi)鏡下可見(jiàn)到黏膜下黃色顆粒等典型病變，直腸或乙狀結(jié)腸黏膜活組織壓片低倍鏡下可見(jiàn)蟲(chóng)卵。此外還有肝脾腫大等其他臨床表現(xiàn)，抗血吸蟲(chóng)治療有效。（四）結(jié)腸癌：X線檢查顯示病變部位有黏膜破壞，腸壁僵硬，充盈缺損，腸腔狹窄等腫瘤征象，直腸指診可能觸及腫塊，內(nèi)鏡檢查和活檢可予以鑒別。（五）腸易激綜合癥：糞中可有大量粘液，但無(wú)膿血。X線及內(nèi)鏡檢查可有結(jié)腸痙攣表現(xiàn)，除腸道癥狀外，患者往往還有其他明顯的精神性癥狀。（六）克羅恩?。簝烧叩蔫b別詳見(jiàn)克羅恩病章節(jié)。（七）其他：尚應(yīng)與潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)腸息肉癥、結(jié)腸憩室炎、放射性結(jié)腸炎、偽膜性結(jié)腸炎相鑒別。七、 潰瘍性結(jié)腸炎的治療與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范與克羅恩病相似，潰瘍性結(jié)腸炎的病因目前同樣尚不明了，針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療主要是阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。在治療前，需要對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括病變部位、累及范圍、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度及全身狀況等，根據(jù)評(píng)估給予個(gè)體化和整體化的治療。因?yàn)楸静∈且宦约膊?，故癥狀緩解并非判斷療效的可靠指標(biāo)，治療必需要延長(zhǎng)到結(jié)腸鏡檢和X線檢查所見(jiàn)病變完全消失為止。在急性發(fā)作期和病情嚴(yán)重時(shí)，患者需要臥床休息，飲食以柔軟、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)為原則，要注意補(bǔ)充多種維生素。對(duì)于暴發(fā)型病例，飲食應(yīng)限于無(wú)渣半流質(zhì)飲食。牛乳或乳制品要慎用。針對(duì)腹痛或腹瀉次數(shù)較多的患者應(yīng)用抗膽堿能藥物或止瀉藥時(shí)，需注意大劑量可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的可能，應(yīng)盡量避免應(yīng)用麻醉劑。可按病情需要輸血、補(bǔ)充鐵劑和葉酸。當(dāng)急性發(fā)作，特別是暴發(fā)型，患者常有嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、低鎂和低鈣，應(yīng)及時(shí)糾正。部分患者需要給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于藥物治療方面，氨基水楊酸類藥物和腎上腺皮質(zhì)激素是目前控制本病最有效的藥物，這些藥物及其他藥物的應(yīng)用指征和用量與克羅恩病相同，可參見(jiàn)克羅恩病章節(jié)，或查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書(shū)籍，這里不再贅述。潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療效果要好于克羅恩病，這是因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎的病變范圍基本上局限于結(jié)直腸，手術(shù)切除后可達(dá)到治愈的治療效果，臨床上部分手術(shù)后效果不佳的患者多是因?yàn)榻Y(jié)腸未被完全切除引起，或者有人為了手術(shù)操作方便或從主觀愿望出發(fā)要保留肛門功能，未將全部結(jié)腸切除而殘留部分直腸，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或殘留直腸處病變復(fù)發(fā)。但潰瘍性結(jié)腸炎畢竟是良性病變，全結(jié)腸切除手術(shù)會(huì)給患者生活質(zhì)量造成極大影響，所以手術(shù)仍需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，其手術(shù)指征包括：腸穿孔；大量或反復(fù)嚴(yán)重出血；腸狹窄并發(fā)腸梗阻；癌變或多發(fā)性息肉；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科保守治療12 h～24 h無(wú)效；結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成；并發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚或眼部病變藥物治療無(wú)效；長(zhǎng)期治療無(wú)效影響兒童發(fā)育。潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式有數(shù)種，術(shù)前需要結(jié)合患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估和甄選。其手術(shù)方式有：（一）結(jié)腸直腸切除加回腸造口：全結(jié)腸直腸切除、永久性回腸造口術(shù)是治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。該術(shù)式多用于全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎或長(zhǎng)期服用激素、肛門失禁患者、身體狀況較差的老年人及并有直腸癌的病人。其優(yōu)點(diǎn)：既能治愈潰瘍性結(jié)腸炎，又能降低有10年以上病史者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)；能緩解該病的腸外癥狀（如皮損、關(guān)節(jié)炎）；手術(shù)費(fèi)時(shí)少，可以一期完成，尤其是對(duì)年齡較大、體質(zhì)差的患者不失為良好術(shù)式。其缺點(diǎn)為：術(shù)后永久性回腸造口不易管理，患者常難以接受，且有30%的病人還會(huì)出現(xiàn)出血、炎癥、造口旁疝等并發(fā)癥，5%左右的男性患者可能出現(xiàn)性功能障礙。（二）結(jié)腸全切或次全切除直腸保留（回直腸吻合或升結(jié)腸直腸吻合）：全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)對(duì)于少數(shù)病變主要位于結(jié)腸、直腸無(wú)病變者可考慮，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以避免術(shù)后骶前出血、感染及貯便功能、排尿和男性性功能障礙等并發(fā)癥，但有術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，故術(shù)后需內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。因術(shù)前長(zhǎng)期腹瀉，肛門括約肌功能不良，術(shù)后回腸排出物量較大時(shí)會(huì)引起肛周皮膚嚴(yán)重糜爛，患者極為痛苦。會(huì)陰部無(wú)法使用造口袋，會(huì)嚴(yán)重影響病人休息，生活質(zhì)量很差。近年由于回腸貯袋肛管吻合術(shù)恢復(fù)性手術(shù)的發(fā)展，回直腸吻合術(shù)為多數(shù)外科醫(yī)生摒棄。嚴(yán)重直腸炎、合并肛周疾病、肛門失禁及直腸病變不典型增生者為該手術(shù)的禁忌癥。（三）結(jié)腸全切回腸肛管吻合術(shù)：由于保留了肛門括約肌功能，患者的生活質(zhì)量明顯提高，因此受到普遍歡迎。該手術(shù)禁忌證是：肛門失禁、克羅恩病和直腸腫瘤，老年人由于肛門括約肌比較松弛，也不適宜進(jìn)行此種手術(shù)。有報(bào)道指出，該手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎效果良好，短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，患者手術(shù)2年后平均每日大便3.6次。（四）全結(jié)腸直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis， IPAA）：該術(shù)式目前被認(rèn)為是潰瘍性結(jié)腸炎擇期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式。隨著雙吻合器、三吻合器的廣泛應(yīng)用，手術(shù)也變得更快捷，出血減少，貯糞功能提高，減少了感染和夜間大便失禁的發(fā)生率，適用于低位直腸無(wú)癌變、體質(zhì)尚好，且肛門括約肌功能良好者。其優(yōu)點(diǎn)是：既徹底切除了病變部分又保留了肛門排便功能，其貯袋可減少排便次數(shù)，生活質(zhì)量較好。缺點(diǎn)是：術(shù)后盆腔感染或吻合口漏是該手術(shù)最嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥；吻合口狹窄，主要原因是回腸遠(yuǎn)端缺血或吻合口有張力，以及局部感染或吻合口瘺，其發(fā)生率在4%～16%；合并有肛周病變甚至感染或肛門失禁時(shí)貯袋失敗率較高，應(yīng)盡量避免；貯袋相關(guān)并發(fā)癥，貯袋炎最常見(jiàn)，發(fā)生率在31%左右，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，貯袋瘺的發(fā)生率為2.8% ～9.7%，常表現(xiàn)為貯袋肛周皮膚瘺或貯袋陰道瘺。有回顧性研究表明，應(yīng)用吻合器行IPAA，吻合成功率高，出血少，術(shù)后排便功能良好，88%的患者遠(yuǎn)期效果滿意，但對(duì)部分老年患者、貯袋手術(shù)失敗的患者，選擇全結(jié)腸切除回腸造口術(shù)仍不失為一種理想的手術(shù)。需要注意的是，對(duì)于行雙吻合器IPAA手術(shù)治療的患者10年隨訪研究表明，在保留肛管移行區(qū)不典型增生發(fā)生率為5%，所以仍需對(duì)患者言明需每年對(duì)貯袋及保留的肛管移行區(qū)行肛門指診及內(nèi)鏡活檢檢查。（五）次全結(jié)腸切除加回腸造口加Hartmann遠(yuǎn)端封閉或粘膜瘺管成形術(shù)：該術(shù)式多用于急診手術(shù)，手術(shù)切除了大部分病變腸道，同時(shí)避免了盆腔的分離與吻合口的出現(xiàn)，在盡可能恢復(fù)患者健康和減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，保留再次手術(shù)重建消化道的機(jī)會(huì)。與直腸乙狀結(jié)腸殘端放置在腹腔內(nèi)相比，將殘端置于筋膜外可減少盆腔感染且有利于二期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)將標(biāo)本送病理檢查以明確診斷，如為潰瘍性結(jié)腸炎，二期行直腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)以去除殘余病變，恢復(fù)腸道延續(xù)性；如為克羅恩病，則可在腹壁操作，行回腸與直腸乙狀結(jié)腸殘端吻合，納入腹腔。此法操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，污染腹腔機(jī)會(huì)小。2011年12月22日29580
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陳金泉主任醫(yī)師 中山市中醫(yī)院 肛腸科 缺血性腸炎是由于急性或慢性結(jié)腸血運(yùn)不足而引起結(jié)腸粘膜壞死和潰瘍形成的急性或亞急性結(jié)腸疾病。腸血運(yùn)不足可因腸系膜血管阻塞，也可因這些血管的血循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變引起。本病發(fā)病通常在中老年人，少數(shù)也可發(fā)生于青年人或兒童。最常見(jiàn)的癥狀是餐后患者突然發(fā)生輕度或中度下腹疼痛，大便出現(xiàn)鮮血或血性粘液便，少數(shù)病例可出現(xiàn)劇烈腹痛?？砂橛懈篂a或便秘，腹脹，病人極度不安，出汗等癥狀。有的可表現(xiàn)亞急性腹痛以及血便或粘液血便。其原因可能是，餐后人體大量血液集中上消化道，造成原已供血不足的結(jié)腸血液更為減少或絕對(duì)供血不足，產(chǎn)生結(jié)腸粘膜急性缺血性壞死潰瘍而出現(xiàn)便血。本病無(wú)特別的的前驅(qū)癥狀，腹部檢查常僅有輕度壓痛，部位大多位于左腹部。任何結(jié)腸部分均可罹患，但最常累及脾曲與降結(jié)腸。本病多在患者原有動(dòng)脈硬化癥、器質(zhì)性心臟病，心房纖維震顫、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎或其他結(jié)締組織等疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病，也有的在施行手術(shù)后或行結(jié)腸鏡檢查服瀉藥腸道準(zhǔn)備后發(fā)病。本病行結(jié)腸鏡檢查，可明確出血部位和作出診斷。鏡下可見(jiàn)結(jié)腸粘膜發(fā)生單發(fā)、直線型淺且較長(zhǎng)的潰瘍，潰瘍之間常見(jiàn)有正常粘膜組織。本病輕的經(jīng)及時(shí)治療，一般預(yù)后較好。嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至危及生命安全。 一般及時(shí)以西醫(yī)藥擴(kuò)容、抗菌等結(jié)合中醫(yī)藥活血化瘀通脈等治療可較快改善癥狀，治愈此病。本病較易復(fù)發(fā)，應(yīng)積極治療原有關(guān)并發(fā)疾病，平時(shí)或病愈后應(yīng)多飲水，改善血液的粘稠度，防止復(fù)發(fā)。陳金泉復(fù)2011年03月06日24469
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