產(chǎn)后風(fēng)濕

苗某，女，39歲，生育3孩，2023年8月30日就診于門診，自訴生完老大后出現(xiàn)肢體畏寒，尤其以膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)為重，口中自覺冒涼氣，神經(jīng)性頭痛，脫發(fā)，至今已有八年，生完老三后癥狀加重，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)檢查未見異常，情緒焦慮，容貌焦慮，急躁易怒，身體消瘦，乏力倦怠，面色發(fā)黃，無(wú)光澤，納眠差，便秘，小便正常，月經(jīng)量少，色暗。舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：氣血虧虛，風(fēng)寒濕痹，治法：益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通脈，方以當(dāng)歸四逆湯加減，藥物如下：桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸10g，大棗10g，炙甘草6g，生黃芪30g，北柴胡9g，黃苓9g，黑順片9g，焦神曲20g，7副，9月5日互聯(lián)網(wǎng)門診復(fù)診，自訴服藥后身體發(fā)熱，畏寒減輕，脫發(fā)減少，精神、情緒、進(jìn)食均改善，尚有膝關(guān)節(jié)畏寒疼痛，上方加雞血藤30g行血補(bǔ)血，疏通經(jīng)絡(luò)，鞏固治療。按：《傷寒論》351條：手足厥逆，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。抓病機(jī)血虛寒凝，以當(dāng)歸四逆湯加溫通活血，患者兼有氣虛、肝氣郁滯，故加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，小柴胡湯舒肝利膽。方中桂枝、白芍、大棗、炙甘草、黑順片，實(shí)際上內(nèi)含桂枝加附子湯，溫陽(yáng)固表。綜上標(biāo)本兼治，故取得較好效果。

前言：懷胎十月，一朝分娩，孕育生命的過程是幸福而偉大的，也是艱辛的。寶媽產(chǎn)后在照看寶寶同時(shí)，也不要忽略自身的“產(chǎn)后康復(fù)”，今天，科普小講堂來(lái)跟您聊聊“產(chǎn)后康復(fù)”。一、首先，我們來(lái)講講妊娠給女性帶來(lái)哪些改變？妊娠期人體會(huì)發(fā)生許多解剖結(jié)構(gòu)和生理改變，孕婦不僅必須提供胎兒所需的營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境，還需要適應(yīng)新的體型和激素環(huán)境的改變。妊娠期平均增重25-35斤，出現(xiàn)身體重心轉(zhuǎn)移、多種激素改變，其中對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)是影響最大。具體如下。1.脊柱生物力學(xué)改變：為了代償子宮增大和身體重心改變，通常會(huì)發(fā)生脊柱腰段過度前凸、頸部前屈以及雙肩向下移動(dòng)。腹肌的牽張、無(wú)力和分離進(jìn)一步阻礙正中體位的維持并給脊旁肌群施加更大的張力，腰背痛等疼痛問題隨之而來(lái)。2．韌帶松弛：腰椎的前縱韌帶和后縱韌帶的關(guān)節(jié)松弛可使腰椎更加不穩(wěn)定，且容易發(fā)生肌肉拉傷。也可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)松弛，其持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)。韌帶松弛可影響骨盆至足部所有承重關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。3.腹直肌分離：是常見的產(chǎn)后問題，這會(huì)使她們的脊柱穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致腰背疼痛，通常認(rèn)為側(cè)腹直肌間距離超過2cm提示腹直肌分離，需要臨床治療。4.恥骨聯(lián)合分離:正常人恥骨聯(lián)合間隙4-6mm，孕期恥骨聯(lián)合可增寬2-3mm，一般認(rèn)為恥骨聯(lián)合間隙超過10mm，就會(huì)引起恥骨聯(lián)合疼痛、步履及上樓困難等病癥，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身體健康和生活質(zhì)量。5.骨盆帶疼痛：妊娠相關(guān)骨盆關(guān)節(jié)疼痛包括恥骨聯(lián)合痛和/或分離、單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)痛、骨盆帶綜合征(全部3個(gè)骨盆關(guān)節(jié)痛)。骨盆關(guān)節(jié)的活動(dòng)性增加和/或不對(duì)稱會(huì)使骨盆區(qū)在妊娠期間和/或產(chǎn)褥期易發(fā)生疼痛。6.步態(tài)異常：骨盆前傾程度明顯增加，伴有髖伸肌、髖展肌和踝跖屈肌的使用增加。站立時(shí)雙腳間距增寬以維持軀干運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而可導(dǎo)致步態(tài)改變。7.周圍神經(jīng)損傷：液體潴留可引起某些易損傷結(jié)構(gòu)(如正中神經(jīng))受壓迫。除了上述問題，女性盆底功能障礙性疾病等問題也不容忽視。二、女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）PFD表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)等一系列盆底損傷與缺陷。流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆底肌功能：女性盆底肌肉不僅承托、支持和維持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官在正常解剖位置上，且參與控尿、控便、維持陰道的緊縮度、增加性快感等多項(xiàng)生理活動(dòng)。盆底肌組成：盆底肌屬于骨骼肌，受軀體神經(jīng)支配，直接受人的意志控制，故又稱為隨意肌。I類肌纖維又稱為慢肌纖維，收縮較慢、產(chǎn)生的張力較低，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易疲勞，盆底肌中的深層肌大多為此類型肌纖維，對(duì)維持盆底的支撐功能起重要作用。Ⅱ類肌纖維又稱為快肌纖維，其收縮快，產(chǎn)生的張力高，但是易疲勞，是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)的主要?jiǎng)恿ΑＥ璧准〉臏\層肌中含此類型肌纖維較多，在控尿、控便及性功能正常發(fā)揮中起重要作用。妊娠及分娩階段盆底肌改變?cè)谌焉锲陔A段，隨妊娠期進(jìn)展，子宮重度也明顯增加，子宮在盆腔、腹腔所處的位置表現(xiàn)為漸趨垂直狀，進(jìn)而可造成更大的力量對(duì)盆底支持組織構(gòu)成壓迫；在分娩環(huán)節(jié)，肛提肌受損、會(huì)陰撕裂，可對(duì)骨盆底構(gòu)成直接機(jī)械損傷；同時(shí)，對(duì)盆底支持組織神經(jīng)壓迫、牽拉，可引發(fā)尿道括約肌、盆底肌出現(xiàn)部分去神經(jīng)損害，增加直接機(jī)械損害風(fēng)險(xiǎn)，間接對(duì)骨盆肌肉構(gòu)成損傷。盆底肌肉功能評(píng)估：主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評(píng)估肌肉收縮強(qiáng)度、能否對(duì)抗阻力，肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、對(duì)稱性,重復(fù)收縮能力及快速收縮次數(shù)。盆底訓(xùn)練重要性：研究表明，孕期盆底訓(xùn)練可以降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的盆底功能障礙發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療明顯降低產(chǎn)后6-12個(gè)月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：對(duì)于有下述情況者,更應(yīng)及早進(jìn)行盆底肌肉康復(fù):(1)盆底肌力減弱。如無(wú)法對(duì)抗阻力、收縮持續(xù)時(shí)間≤3s(檢測(cè)盆底肌力評(píng)級(jí)≤3級(jí))或陰道收縮壓≤30cmH2O者(1cmH2O=0.098kPa)。(2)產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁,或者尿失禁在產(chǎn)后持續(xù)存在。(3)產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂,如POP-Q系統(tǒng)評(píng)分Ⅰ期或以上,尤其是伴陰道前后壁膨出。(4)會(huì)陰傷口瘢痕疼痛。(5)產(chǎn)后性生活質(zhì)量下降。(6)產(chǎn)后排便異常。(7)產(chǎn)后尿潴留。禁忌證：(1)陰道出血(如晚期產(chǎn)后出血,月經(jīng)期等)。(2)泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥。(3)需要植入心臟起搏器者。(4)合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。(5)癡呆,或不穩(wěn)定癲癇發(fā)作。產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)的主要目標(biāo)和基本原則：提高盆底肌肉收縮能力、預(yù)防和治療PFD、改善性生活質(zhì)量。產(chǎn)后盆底康復(fù)方法1.盆底肌肉鍛煉法：傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法以“凱格爾運(yùn)動(dòng)”為代表，1948年由美國(guó)婦科醫(yī)生ArnoldKegel首次描述，方法為做縮緊肛門的動(dòng)作,每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做l5～30min，每日進(jìn)行2～3次；或每日做PFME150～200次，6～8周為1個(gè)療程。通過指導(dǎo)其正確收縮盆底肌群，來(lái)達(dá)到加強(qiáng)括約肌收縮和恥尾肌支撐功能的目的。2.盆底肌肉電刺激:盆底肌電刺激康復(fù)訓(xùn)練是目前常用的早期盆底康復(fù)治療方法，其不僅能夠增加盆底肌肉收縮力量，提高抵抗能力，而且電刺激治療中將治療儀探頭直接放置在陰道內(nèi)，直達(dá)作用部位，而且能夠通過調(diào)節(jié)電流大小改變電刺激強(qiáng)度，在有效促使盆底肌肉進(jìn)行被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)、喚醒肌肉體生理感受器的同時(shí)，充分保障治療安全，達(dá)到安全、有效改善盆底功能的目的。此外，電刺激能夠通過低頻電刺激啟動(dòng)生物反饋，通過提高盆底肌肉興奮性促進(jìn)盆底肌收縮，從而達(dá)到鍛煉盆底肌的目的。3.盆底生物反饋治療：生物反饋治療通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者,指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練,并形成條件反射。三、其他產(chǎn)后問題康復(fù)策略1.腹直肌分離的治療：對(duì)于腹直肌分離通過電刺激腹部肌肉增強(qiáng)肌肉力量，使腹直肌分離得到改善，一般每周兩次，6次為一療程，可通過測(cè)量腹直肌間隙評(píng)價(jià)療效。需要注意的是，腹部肌肉力量的加強(qiáng)需要在盆底肌肉力量達(dá)到3級(jí)以上方可進(jìn)行，否則會(huì)加重盆底肌肉的損傷。2.骨盆帶疼痛：理療：理療可減輕疼痛和提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。穩(wěn)定性鍛煉是針對(duì)支持骨盆帶的肌肉(如髖內(nèi)收肌群和髖外展肌群、臀大肌、腹橫肌)，且這種鍛煉需在理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)腰帶可以對(duì)骶髂關(guān)節(jié)施壓和使其保持穩(wěn)定，并改善骨盆、背部、髖部和雙腿等部位的承重力分配。護(hù)腰帶的作用是提供支撐，減輕疼痛(包括后部疼痛)，以及治療恥骨聯(lián)合分離。注射：經(jīng)鎮(zhèn)痛藥、理療、支撐裝置等保守治療無(wú)效而有持續(xù)疼痛的患者，可能獲益于局部注射緩釋皮質(zhì)類固醇制劑。3.壓力性尿失禁：壓力性尿失禁(SUI)的癥狀為當(dāng)用力、打噴嚏、咳嗽時(shí)出現(xiàn)的無(wú)法控制的尿泄漏,真性壓力性尿失禁是當(dāng)膀胱內(nèi)壓超過最大尿道內(nèi)壓時(shí),逼尿肌沒有收縮而導(dǎo)致無(wú)法控制的尿液排出。除了結(jié)締組織薄弱,其他病因還可能與多次分娩子宮脫垂后骨盆底部和括約肌的解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)?；謴?fù)盆底肌功能和增加逼尿肌的穩(wěn)定性是治療尿失禁的主要目的。盆底肌鍛煉可在站位、坐位及臥位時(shí)進(jìn)行,每次縮緊不少于3s,然后放松,連續(xù)做15～30min,每日3次,同時(shí)訓(xùn)練間斷排尿,即在每次排尿時(shí)停頓或減緩尿流,以及在任何“尿失禁誘發(fā)動(dòng)作”,如咳嗽、彎腰等之前收縮盆底肌,從而達(dá)到抑制不穩(wěn)定的膀胱收縮,減輕排尿緊迫感程度、頻率和溢尿量。小結(jié)：本文總結(jié)了常見產(chǎn)后康復(fù)問題，您了解了嗎？詳細(xì)病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評(píng)估是制定個(gè)性化產(chǎn)后康復(fù)方案的基礎(chǔ)，需要在專業(yè)的婦產(chǎn)科、康復(fù)科醫(yī)師、治療師指導(dǎo)下開展。如產(chǎn)后遇到上述問題，建議您醫(yī)院就醫(yī)，盡早科學(xué)開展產(chǎn)后康復(fù)，做一個(gè)健康快樂的寶媽！參考文獻(xiàn)1.妊娠期骨骼肌肉適應(yīng)性變化與疼痛–UpToDate2.劉鵬,孫紅霞.不同分娩方式對(duì)盆底功能的影響及產(chǎn)后電刺激對(duì)盆底肌康復(fù)治療效果對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2017,16(5):4.3.劉穎琳,陳少青,王雅賢.產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療原則與個(gè)體化方案[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,024(008):5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