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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 前言：懷胎十月，一朝分娩，孕育生命的過程是幸福而偉大的，也是艱辛的。寶媽產后在照看寶寶同時，也不要忽略自身的“產后康復”，今天，科普小講堂來跟您聊聊“產后康復”。一、首先，我們來講講妊娠給女性帶來哪些改變？妊娠期人體會發(fā)生許多解剖結構和生理改變，孕婦不僅必須提供胎兒所需的營養(yǎng)和環(huán)境，還需要適應新的體型和激素環(huán)境的改變。妊娠期平均增重25-35斤，出現身體重心轉移、多種激素改變，其中對肌肉骨骼系統是影響最大。具體如下。1.脊柱生物力學改變：為了代償子宮增大和身體重心改變，通常會發(fā)生脊柱腰段過度前凸、頸部前屈以及雙肩向下移動。腹肌的牽張、無力和分離進一步阻礙正中體位的維持并給脊旁肌群施加更大的張力，腰背痛等疼痛問題隨之而來。2．韌帶松弛：腰椎的前縱韌帶和后縱韌帶的關節(jié)松弛可使腰椎更加不穩(wěn)定，且容易發(fā)生肌肉拉傷。也可能發(fā)生膝關節(jié)松弛，其持續(xù)時間可能較長。韌帶松弛可影響骨盆至足部所有承重關節(jié)的穩(wěn)定性。3.腹直肌分離：是常見的產后問題，這會使她們的脊柱穩(wěn)定性下降，導致腰背疼痛，通常認為側腹直肌間距離超過2cm提示腹直肌分離，需要臨床治療。4.恥骨聯合分離:正常人恥骨聯合間隙4-6mm，孕期恥骨聯合可增寬2-3mm，一般認為恥骨聯合間隙超過10mm，就會引起恥骨聯合疼痛、步履及上樓困難等病癥，嚴重影響孕產婦的身體健康和生活質量。5.骨盆帶疼痛：妊娠相關骨盆關節(jié)疼痛包括恥骨聯合痛和/或分離、單側或雙側骶髂關節(jié)痛、骨盆帶綜合征(全部3個骨盆關節(jié)痛)。骨盆關節(jié)的活動性增加和/或不對稱會使骨盆區(qū)在妊娠期間和/或產褥期易發(fā)生疼痛。6.步態(tài)異常：骨盆前傾程度明顯增加，伴有髖伸肌、髖展肌和踝跖屈肌的使用增加。站立時雙腳間距增寬以維持軀干運動，進而可導致步態(tài)改變。7.周圍神經損傷：液體潴留可引起某些易損傷結構(如正中神經)受壓迫。除了上述問題，女性盆底功能障礙性疾病等問題也不容忽視。二、女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）PFD表現為盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)等一系列盆底損傷與缺陷。流行病學調查顯示，妊娠和分娩是PFD的獨立危險因素。盆底肌功能：女性盆底肌肉不僅承托、支持和維持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官在正常解剖位置上，且參與控尿、控便、維持陰道的緊縮度、增加性快感等多項生理活動。盆底肌組成：盆底肌屬于骨骼肌，受軀體神經支配，直接受人的意志控制，故又稱為隨意肌。I類肌纖維又稱為慢肌纖維，收縮較慢、產生的張力較低，但持續(xù)時間長，不易疲勞，盆底肌中的深層肌大多為此類型肌纖維，對維持盆底的支撐功能起重要作用。Ⅱ類肌纖維又稱為快肌纖維，其收縮快，產生的張力高，但是易疲勞，是高強度運動時的主要動力。盆底肌的淺層肌中含此類型肌纖維較多，在控尿、控便及性功能正常發(fā)揮中起重要作用。妊娠及分娩階段盆底肌改變在妊娠期階段，隨妊娠期進展，子宮重度也明顯增加，子宮在盆腔、腹腔所處的位置表現為漸趨垂直狀，進而可造成更大的力量對盆底支持組織構成壓迫；在分娩環(huán)節(jié)，肛提肌受損、會陰撕裂，可對骨盆底構成直接機械損傷；同時，對盆底支持組織神經壓迫、牽拉，可引發(fā)尿道括約肌、盆底肌出現部分去神經損害，增加直接機械損害風險，間接對骨盆肌肉構成損傷。盆底肌肉功能評估：主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評估肌肉收縮強度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續(xù)時間及疲勞度、對稱性,重復收縮能力及快速收縮次數。盆底訓練重要性：研究表明，孕期盆底訓練可以降低初產婦產后3個月的盆底功能障礙發(fā)生率，產后康復治療明顯降低產后6-12個月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。產后盆底肌肉訓練適應癥及禁忌癥適應癥：對于有下述情況者,更應及早進行盆底肌肉康復:(1)盆底肌力減弱。如無法對抗阻力、收縮持續(xù)時間≤3s(檢測盆底肌力評級≤3級)或陰道收縮壓≤30cmH2O者(1cmH2O=0.098kPa)。(2)產后出現尿失禁,或者尿失禁在產后持續(xù)存在。(3)產后出現盆腔臟器脫垂,如POP-Q系統評分Ⅰ期或以上,尤其是伴陰道前后壁膨出。(4)會陰傷口瘢痕疼痛。(5)產后性生活質量下降。(6)產后排便異常。(7)產后尿潴留。禁忌證：(1)陰道出血(如晚期產后出血,月經期等)。(2)泌尿生殖系統的急性炎癥。(3)需要植入心臟起搏器者。(4)合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。(5)癡呆,或不穩(wěn)定癲癇發(fā)作。產后盆底肌肉康復的主要目標和基本原則：提高盆底肌肉收縮能力、預防和治療PFD、改善性生活質量。產后盆底康復方法1.盆底肌肉鍛煉法：傳統的康復治療方法以“凱格爾運動”為代表，1948年由美國婦科醫(yī)生ArnoldKegel首次描述，方法為做縮緊肛門的動作,每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做l5～30min，每日進行2～3次；或每日做PFME150～200次，6～8周為1個療程。通過指導其正確收縮盆底肌群，來達到加強括約肌收縮和恥尾肌支撐功能的目的。2.盆底肌肉電刺激:盆底肌電刺激康復訓練是目前常用的早期盆底康復治療方法，其不僅能夠增加盆底肌肉收縮力量，提高抵抗能力，而且電刺激治療中將治療儀探頭直接放置在陰道內，直達作用部位，而且能夠通過調節(jié)電流大小改變電刺激強度，在有效促使盆底肌肉進行被動收縮運動、喚醒肌肉體生理感受器的同時，充分保障治療安全，達到安全、有效改善盆底功能的目的。此外，電刺激能夠通過低頻電刺激啟動生物反饋，通過提高盆底肌肉興奮性促進盆底肌收縮，從而達到鍛煉盆底肌的目的。3.盆底生物反饋治療：生物反饋治療通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者,指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練,并形成條件反射。三、其他產后問題康復策略1.腹直肌分離的治療：對于腹直肌分離通過電刺激腹部肌肉增強肌肉力量，使腹直肌分離得到改善，一般每周兩次，6次為一療程，可通過測量腹直肌間隙評價療效。需要注意的是，腹部肌肉力量的加強需要在盆底肌肉力量達到3級以上方可進行，否則會加重盆底肌肉的損傷。2.骨盆帶疼痛：理療：理療可減輕疼痛和提高關節(jié)穩(wěn)定性。穩(wěn)定性鍛煉是針對支持骨盆帶的肌肉(如髖內收肌群和髖外展肌群、臀大肌、腹橫肌)，且這種鍛煉需在理療師的指導下進行。護腰帶可以對骶髂關節(jié)施壓和使其保持穩(wěn)定，并改善骨盆、背部、髖部和雙腿等部位的承重力分配。護腰帶的作用是提供支撐，減輕疼痛(包括后部疼痛)，以及治療恥骨聯合分離。注射：經鎮(zhèn)痛藥、理療、支撐裝置等保守治療無效而有持續(xù)疼痛的患者，可能獲益于局部注射緩釋皮質類固醇制劑。3.壓力性尿失禁：壓力性尿失禁(SUI)的癥狀為當用力、打噴嚏、咳嗽時出現的無法控制的尿泄漏,真性壓力性尿失禁是當膀胱內壓超過最大尿道內壓時,逼尿肌沒有收縮而導致無法控制的尿液排出。除了結締組織薄弱,其他病因還可能與多次分娩子宮脫垂后骨盆底部和括約肌的解剖結構改變有關?；謴团璧准」δ芎驮黾颖颇蚣〉姆€(wěn)定性是治療尿失禁的主要目的。盆底肌鍛煉可在站位、坐位及臥位時進行,每次縮緊不少于3s,然后放松,連續(xù)做15～30min,每日3次,同時訓練間斷排尿,即在每次排尿時停頓或減緩尿流,以及在任何“尿失禁誘發(fā)動作”,如咳嗽、彎腰等之前收縮盆底肌,從而達到抑制不穩(wěn)定的膀胱收縮,減輕排尿緊迫感程度、頻率和溢尿量。小結：本文總結了常見產后康復問題，您了解了嗎？詳細病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評估是制定個性化產后康復方案的基礎，需要在專業(yè)的婦產科、康復科醫(yī)師、治療師指導下開展。如產后遇到上述問題，建議您醫(yī)院就醫(yī)，盡早科學開展產后康復，做一個健康快樂的寶媽！參考文獻1.妊娠期骨骼肌肉適應性變化與疼痛–UpToDate2.劉鵬,孫紅霞.不同分娩方式對盆底功能的影響及產后電刺激對盆底肌康復治療效果對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2017,16(5):4.3.劉穎琳,陳少青,王雅賢.產后盆底肌肉康復治療原則與個體化方案[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,024(008):576-579.4.盧霞.產后盆底康復鍛煉對女性盆底功能障礙性疾病的預防作用[J].中國婦幼保健,2018,33(1):4.5.張榮玲,王秋菊,趙桂鳳,等.產后盆底康復鍛煉對女性盆底功能障礙性疾病相關研究[J].中華保健醫(yī)學雜志,2015,17(6):4.6.陳汝君,盛嬋,陳亞萍.盆底肌鍛煉對改善產后女性盆底功能臨床療效的Meta分析[J].現代婦產科進展,2019,28(1):4.7.馮艷霞,張潔,張月,etal.產后盆底康復治療研究進展[J].中國計劃生育和婦產科,2016,8(8):4.8.陳玉清,裴慧慧,陳蓓,etal.盆底康復訓練對改善產后盆底肌功能的作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(3):5.9.王曉光,裴兆輝.女性產后壓力性尿失禁康復治療的研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(7):575-576.10.李超,李淵,李芷茹,等.早期盆底肌肉訓練及電刺激治療對產后盆底康復影響的研究[J].中國康復,2019,34(1):4.11.馬樂,劉娟,李環(huán),等.產后盆底康復流程第一部分——產后盆底康復意義及基本原則[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(4):8.12.劉娟,葛環(huán),李環(huán),等.產后盆底康復流程第二部分:康復評估——病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(5):7.部分圖片來自網絡及3Dbody如有侵權，請聯系刪除2023年04月09日
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2020年09月15日684
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