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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 病床上一個(gè)老年女性病人，肺部得了怪病，從年輕時(shí)就有咳嗽的毛病，一直以為是咽喉炎，加上家里條件不好，所以沒有做過體檢，也沒有來醫(yī)院檢查過，半年前開始出現(xiàn)胸悶不舒服，做家務(wù)活越來越力不從心，漸漸地連走路都開始?xì)獯谑莵砦议T診檢查。給她做了個(gè)CT，肺上面不得了，周圍一圈都是鈣化，像是給肺穿上了石頭鎧甲，肺里面都是纖維條索陰影，和蠶吐白絲差不多，整個(gè)肺像是被捆綁住了，伸展不開，吸不進(jìn)去氣的同時(shí)，呼氣也受到限制，是個(gè)典型的胸膜鈣化加間質(zhì)性肺病，肺功能已經(jīng)很差了?？吹竭@個(gè)CT我心里已經(jīng)有了計(jì)較，有這個(gè)表現(xiàn)的一般有兩種可能性，一種是年輕時(shí)候得過結(jié)核性胸膜炎，大家知道結(jié)核感染后最容易留下鈣化的后遺癥，間質(zhì)性肺病也屬于一種后遺表現(xiàn)，還有一種可能性就是年輕時(shí)接觸過石棉，石棉是一種礦物，由于耐火耐摩擦，曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用，后來發(fā)現(xiàn)它對(duì)人的肺又嚴(yán)重的傷害作用，甚至可能導(dǎo)致癌癥，所以停用了。詳細(xì)問了患者病史，果然不出所料，患者年輕時(shí)干過一段時(shí)間的石棉加工，當(dāng)時(shí)并沒有勞動(dòng)保護(hù)的觀念，根本不知道危害，等到出現(xiàn)癥狀已經(jīng)來不及了。2024年07月19日
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宋玉果主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科 轉(zhuǎn)自“健康報(bào)”塵肺早期較隱匿 做好防護(hù)更重要 來源： 健康報(bào) □首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒科教授 宋玉果 塵肺是目前在我國(guó)影響面廣、發(fā)病率高、危害較為突出的一類職業(yè)性慢性疾病。由于塵肺早期多無不適癥狀，診斷又較困難，所以重視防護(hù)和定期體檢是塵肺防治的重要工作。 長(zhǎng)時(shí)間吸入粉塵可引起塵肺 粉塵，又稱沙塵、灰塵、塵埃、礦塵、砂塵等，通俗講為懸浮于空氣中的固體顆粒物。粉塵可分為無機(jī)粉塵（礦物性粉、金屬性粉塵等）、有機(jī)粉塵（動(dòng)物毛絲、植物棉麻草木等）和混合性粉塵，也分為生產(chǎn)性粉塵和生活性粉塵。生產(chǎn)性粉塵的來源十分廣泛，如礦山開采、礦石粉碎、清砂、水泥加工、化工顆粒原料加工包裝等過程。生產(chǎn)性粉塵嚴(yán)重影響人體的健康，可誘發(fā)多種疾病。 塵肺是由于長(zhǎng)時(shí)間吸入粉塵引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。在職業(yè)活動(dòng)中，吸入生產(chǎn)性粉塵引起的塵肺稱為職業(yè)性塵肺，這是相對(duì)于我國(guó)西北地區(qū)因長(zhǎng)期接觸沙塵暴吸入粉塵引起的生活性塵肺而言的。當(dāng)然，這也從另一方面說明了防護(hù)沙塵、霧霾，改善環(huán)境，對(duì)健康的重要性。 目前根據(jù)工種、粉塵的種類將塵肺分為13種，包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺以及其他塵肺。 納米顆粒有多種毒性 人體呼吸系統(tǒng)具有很強(qiáng)的粉塵吸入的自我防御能力。當(dāng)粉塵吸入呼吸道后，大部分通過鼻腔濾塵、氣道分泌物、支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，通過咳嗽排出體外。少部分粒徑較小的粉塵顆粒進(jìn)入肺泡部位，其中一部分又通過肺泡表面黏液的黏附作用或巨噬細(xì)胞吞噬作用隨痰液排出，一部分被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入肺間質(zhì)，一部分小顆粒也可直接透過肺泡上皮細(xì)胞進(jìn)入肺間質(zhì)，進(jìn)而進(jìn)入淋巴管和淋巴結(jié)被溶解或進(jìn)入肺的靜脈循環(huán)代謝。所以，進(jìn)入人體的粉塵并不是永久存在于肺內(nèi)。 需要特別重視的是，隨著納米材料廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了粒徑更小的顆粒粉塵及納米級(jí)顆粒，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其具有明顯的多種毒性。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，納米顆?？蛇M(jìn)入人體多器官及其細(xì)胞的細(xì)胞核、線粒體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，由于這些顆粒粉塵的粒徑較小，在空氣中人眼無法發(fā)現(xiàn)，所以對(duì)此類粉塵的防護(hù)也是目前較為關(guān)注和重視的一個(gè)問題和難題。 塵肺早期診斷較困難 進(jìn)入人體的粉塵可引起多種疾病與損傷，除了塵肺以外，粉塵與慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、過敏性鼻炎、免疫性疾病，以及心律失常、心源性猝死等心血管疾病也有關(guān)。雖然這些疾病沒有納入我國(guó)法定職業(yè)病范疇，但其都與粉塵吸入密切相關(guān)，也得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防護(hù)。另外，粉塵吸入與癌癥的發(fā)生也密切相關(guān)。 塵肺可引起多種多樣的臨床不適，但初期可以無任何不適，僅在體檢或者胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。塵肺進(jìn)展后可有咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，后期可引起嚴(yán)重缺氧及致命性全身多器官損傷和癥狀。 由于塵肺發(fā)病隱匿，肺部體征和X線檢查也常缺乏特異性，所以早期診斷常常困難。特別是目前我國(guó)塵肺的診斷遵照的是2015年頒布的《職業(yè)性塵肺病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，塵肺的診斷強(qiáng)調(diào)病變的范圍（兩個(gè)肺區(qū)）和病變的程度（每個(gè)肺區(qū)病變超過2/3），才能診斷為塵肺，這和一般意義上的疾病診斷不同。一般疾病不管病變的范圍、嚴(yán)重程度，只要明確存在病變即可直接診斷，如肺炎、肺癌，不管其病變范圍和病變的嚴(yán)重程度，只要存在就可診斷為肺炎或者肺癌。 目前這個(gè)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，可較好的服務(wù)于工傷、醫(yī)保、賠償?shù)嚷毮?，但?duì)于塵肺病的防治當(dāng)然還是越早越好。因?yàn)樵诜蹓m損傷存在但達(dá)不到兩個(gè)肺區(qū)的時(shí)候，粉塵的損傷即已經(jīng)發(fā)生了。也就是說，即便較輕的塵肺已經(jīng)達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)了，從預(yù)防的角度，可能也不是早期的粉塵損傷了。所以，個(gè)人建議在確診塵肺前，應(yīng)定期查體，對(duì)一些可疑的粉塵損傷病變要引起重視，防止粉塵的持續(xù)性損傷和塵肺的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，在粉塵暴露的環(huán)境作業(yè)時(shí)，使用科學(xué)有效的防護(hù)用品，而普通醫(yī)用口罩、面紗口罩不具備防塵功能。 塵肺病人常合并呼吸系統(tǒng)疾病 塵肺曾被認(rèn)為是不治之癥， 而現(xiàn)在臨床研究發(fā)現(xiàn)并非如此。近些年來對(duì)于塵肺特別是粉塵引起的塵肺的認(rèn)識(shí)和治療都有了許多新進(jìn)展，得了塵肺一樣可以長(zhǎng)壽百歲。目前北京朝陽醫(yī)院治療的塵肺病人中，高齡塵肺患者十分常見，其中有一位102歲的患者仍健在。 另外，多種塵肺，如鑄工塵肺，錫、鐵、銻、鉬、鈦等粉塵吸入引起的金屬粉塵沉著癥或硬金屬肺?。韧y(tǒng)稱為塵肺），脫離粉塵后病變可不再發(fā)展，甚至肺部陰影逐漸消退。即便是出現(xiàn)塵肺矽結(jié)節(jié)鈣化后的患者，病情常變緩和，可長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)然一部分塵肺肺臟纖維化的病人，病變持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命。 還有一些塵肺病人診斷較輕，臨床癥狀卻很重。這是由于粉塵和塵肺、哮喘、慢性支氣管炎、免疫性疾病等多種疾病密切相關(guān)，病人常合并多種呼吸系統(tǒng)疾病，如合并嚴(yán)重或特殊的感染（如肺結(jié)核、曲霉菌等），合并肺栓塞、肺血管炎、氣胸、肺大泡、間質(zhì)性肺炎等多種肺病，需要分別處理，積極治療其他并發(fā)癥。 塵肺治療的目的主要是延緩或者阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，減輕不適癥狀，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量等。所以塵肺病人必須脫離粉塵接觸，增加營(yíng)養(yǎng)（這并不是指生活困難無法提供營(yíng)養(yǎng)支持，主要是病人營(yíng)養(yǎng)耗費(fèi)增高、利用下降，使得許多病人營(yíng)養(yǎng)不良），增強(qiáng)體質(zhì)。同時(shí)病人需要戒煙并避免化學(xué)煙霧吸入，因?yàn)槲鼰熍c粉塵接觸可呈疊加作用，加重病情及癥狀；合理的氧療，包括家庭氧療，使用制氧機(jī)等；預(yù)防感染，包括上呼吸道感染及其他感染，這與粉塵致呼吸道免疫力下降有關(guān)，患者容易感染且恢復(fù)緩慢；定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肺臟康復(fù)。2020年10月06日4424
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述塵肺是長(zhǎng)期石棉粉塵引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性、不可逆肺間質(zhì)纖維化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，嚴(yán)重?fù)p害患者的肺功能，并可使肺、胸膜惡性腫瘤的發(fā)生率顯著增高。1.病因：塵肺的病因是吸入致塵肺的粉塵，但吸入這類粉塵并不一定會(huì)導(dǎo)致塵肺的發(fā)生。人體呼吸器官本身就有很強(qiáng)的防御粉塵進(jìn)入和沉積體內(nèi)的功能，吸入空氣中的粉塵。首先經(jīng)過鼻毛嚴(yán)格的阻濾，繼而受到鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，氣流方向和速度改變，在鼻腔及咽部形成渦流，塵粒受慣性作用，大于10μm的易撞擊而附著于上呼吸道壁上，這樣一般可阻濾吸入空氣中30～50%的粉塵。氣流進(jìn)入下部呼吸道，隨氣管、支氣管的逐級(jí)分支，氣流速度更加減慢，氣流方向改變，氣流中的塵粒沉降附著于管壁的黏液膜上，黏液膜下纖毛細(xì)胞的擺動(dòng)將黏液推向喉部，隨痰排出體外，此部分阻留的粉塵多在2～10靘大小。能進(jìn)入肺泡的塵粒，多數(shù)小于2μm，大部分被肺內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬，通過覆蓋在肺泡表面的一層表面活性物質(zhì)和肺泡的張弛活動(dòng)，移送到具有纖毛細(xì)胞的支氣管黏膜表面再被移送出去。進(jìn)入肺泡的塵粒只有很小一部分被塵細(xì)胞（吞噬有粉塵的吞噬細(xì)胞）帶入肺泡間隔，經(jīng)淋巴或血液循環(huán)而到達(dá)肺及人體的其他組織，引起生理病理作用。故吸入的粉塵在肺內(nèi)沉積，只發(fā)生于吸入粉塵量過大，人體呼吸器官的防御功能不能將其過濾、附著、阻留，或粉塵沉積于肺泡又不能完全清除時(shí)。因此，保持呼吸器官的良好自御功能有重要的意義。2.發(fā)病機(jī)制：進(jìn)入肺泡不能被清除的粉塵，因其本身的理化性質(zhì)和生物學(xué)作用的不同，引起不同的組織反應(yīng)。通常將吸入粉塵引起的肺組織反應(yīng)概括分為纖維性變和非纖維性變兩種類型，前者除可形成一般粉塵引起的塵灶和塵細(xì)胞灶外，以細(xì)胞纖維性灶、纖維細(xì)胞灶、纖維灶，以及灶的增大、融合，甚而形成團(tuán)塊樣病變?yōu)樘卣?。因此類病變有大量纖維組織增生，可使肺及毛細(xì)血管等組織破壞而形成瘢痕，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張，使肺組織結(jié)構(gòu)變形，這些改變一般不可逆。非纖維性變類型（或稱肺粉塵沉著癥）不形成瘢痕組織，不破壞肺泡和肺的組織結(jié)構(gòu)，一般是可逆性損害。由于生產(chǎn)中的粉塵多是混合存在，影響粉塵的生物學(xué)作用因素較多，因此，粉塵引起的這兩種肺組織反應(yīng)并非決然分開。3.病理變化：①塵肺結(jié)節(jié)眼觀：病灶呈類圓形、境界清楚、色灰黑、觸摸有堅(jiān)實(shí)感。鏡檢：或?yàn)槲Y(jié)節(jié)，即具有膠原纖維核心的粉塵性病灶；或?yàn)榛旌蠅m結(jié)節(jié)，即膠原纖維與粉塵相間雜，但膠原纖維成分占50%以上的病灶；或?yàn)槲Y(jié)核結(jié)節(jié)，即矽結(jié)節(jié)或混合塵結(jié)節(jié)與結(jié)核性病變混合形成的結(jié)節(jié)。②塵肺彌漫性纖維化呼吸細(xì)支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍、胸膜下區(qū)因粉塵沉積所致的彌漫性膠原纖維增生。③眼觀：病灶暗黑色、質(zhì)軟、境界不清、灶周伴有直徑1.5毫米以上擴(kuò)大的氣腔(灶周肺氣腫)。鏡檢：病灶中網(wǎng)織纖維、膠原纖維與粉塵相間雜，膠原纖維成分不足50%。病灶與纖維化肺間質(zhì)相連呈星芒狀，伴灶周肺氣腫。④塵性塊狀纖維化眼觀：病變?yōu)?厘米x2厘米x2厘米以上的灰黑色或黑色、質(zhì)地堅(jiān)韌的纖維性團(tuán)塊。鏡檢：或?yàn)閴m肺結(jié)節(jié)融合成為大片塵性膠原纖維化或?yàn)楦鞣N塵肺病變混雜文織所組成。⑤粉塵性反應(yīng)指肺、胸膜、肺引流區(qū)淋巴結(jié)粉塵沉積、巨噬細(xì)胞反應(yīng)、輕微纖維組織增生等。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：塵肺病人的臨床表現(xiàn)主要是以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀，此外尚有喘息、咯血以及某些全身癥狀。⑴呼吸困難：呼吸困難是塵肺病最常見和最早發(fā)生的癥狀，且和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。隨著肺組織纖維化程度的加重、有效呼吸面積的減少、通氣/血流比例的失調(diào)，缺氧導(dǎo)致呼吸困難逐漸加重。并發(fā)癥的發(fā)生則明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度，并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病，使之很快發(fā)生心肺功能失代償而導(dǎo)致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，這是塵肺病人死亡的主要原因。⑵咳嗽：咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除氣道分泌物，因此咳嗽的本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。咳嗽受體分布于大支氣管、氣管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而興奮引起咳嗽?？人允菈m肺病人最常見的主訴，主要和并發(fā)癥有關(guān)。早期塵肺病人咳嗽多不明顯，但隨著病程的進(jìn)展，病人多合并慢性支氣管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明顯加重。特別是合并有慢性支氣管炎者咳嗽顯著，也具有慢性支氣管炎的特征，即咳嗽和季節(jié)、氣候等有關(guān)。塵肺病人在合并肺部感染時(shí)，往往不像一般人發(fā)生肺部感染時(shí)有明顯全身癥狀，可能表現(xiàn)為咳嗽較平時(shí)加重。吸煙病人咳嗽較不吸煙者明顯。少數(shù)病人合并喘息性支氣管炎，則表現(xiàn)為慢性長(zhǎng)期的喘息，呼吸困難較合并單純慢性支氣管炎者更為嚴(yán)重。⑶咳痰：塵肺病人咳痰是常見的癥狀，即使在咳嗽很少的情況下，病人也會(huì)有咳痰，這主要是由于呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的清除導(dǎo)致分泌物增加所致。在沒有呼吸系統(tǒng)感染的情況下，一般痰量不多，多為黏液痰。煤工塵肺病人痰多為黑色，晚期煤工塵肺病人可咳出大量黑色痰，其中可明顯地看到煤塵顆粒，多是大塊纖維化病灶由于缺血溶解壞死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中則可檢查到石棉小體。如合并慢性支氣管炎及肺內(nèi)感染，痰量明顯增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。⑷胸痛：胸痛是塵肺病人最常見的主訴癥狀，幾乎每個(gè)病人或輕或重均有胸痛，和塵肺期別以及其他臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或也不呈平行關(guān)系，早晚期病人均可有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多見。胸痛的部分原因可能是纖維化病變的牽扯作用，特別是有胸膜的纖維化及胸膜增厚，臟層胸膜下的肺大泡的牽拉及張力作用等。胸痛的部位不一且常有變化，多為局限性；疼痛性質(zhì)多不嚴(yán)重，一般主訴為隱痛，亦有描述為脹痛、針刺樣痛等。驟然發(fā)生的胸痛，吸氣時(shí)可加重，常常提示氣胸。⑸咯血：咯血較為少見，可由于上呼吸道長(zhǎng)期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，咳痰中帶有少量血絲；亦可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而咯血量較多，一般為自限性的。塵肺大咯血罕見。合并肺結(jié)核是咯血的主要原因，且咯血時(shí)間較長(zhǎng)，量也會(huì)較多。因此，塵肺病人如有咯血，應(yīng)十分注意是否合并肺結(jié)核。塵肺結(jié)核咯血居塵肺結(jié)核死因的第一位。一般認(rèn)為，24h內(nèi)咯血量少于100mL者為少量咯血，100～500mL者為中等量咯血，大于500mL或一次咯血量大于100mL者為大量咯血。⑹其他：除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常見的有消化功能減弱、胃納差、腹脹、大便秘結(jié)等。2.并發(fā)癥：①呼吸系統(tǒng)感染：主要是肺內(nèi)感染，這是塵肺病人常見的并發(fā)癥。②自發(fā)性氣胸較少見。為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜形成氣胸，分閉合性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸三種。③肺結(jié)核：粉塵作業(yè)工人，特別是矽塵作業(yè)工人，比一般人群易患肺結(jié)核。④肺癌及胸膜間皮瘤：主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。⑤慢性肺源性心臟?。阂娪诓糠滞砥诓∪?，這是因?yàn)槁灾夤苎资箽獾廓M窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，肺動(dòng)脈壓升高，而致慢性肺心病。⑥呼吸衰竭：上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺人呼吸衰竭的原因之一。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：塵肺分為三期，用代號(hào)“I”、“Ⅱ”、“Ⅲ”表示。①無塵肺(“O”)。O：無塵肺的x線表現(xiàn)；O+:線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。②一期(“I”)。I：有密集度1級(jí)的類圓形小陰影，分布范圍至少有兩個(gè)肺區(qū)各有一處，每處直徑大于2cm；或有密集度1級(jí)的不規(guī)則小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)；I’：小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為“Ⅱ”者。⑧二期(“Ⅱ”)。Ⅱ：有密集度2級(jí)的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；Ⅱ’：有密集度為3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，或有大陰影尚不夠?yàn)椤阿蟆闭摺＂苋?“Ⅲ”)。Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑≥2cm，寬徑≥lcm；Ⅲ’有單個(gè)大陰影或多個(gè)大陰影，面積總和超過右上肺區(qū)的面積。2.肺功能檢查：早期通氣功能正常，中、晚期有彌散功能降低。不同程度的限制性或阻塞性通氣障礙。3.血?dú)夥治觯猴@示PaO2低(低氧血癥)，晚期低氧血癥加重，伴有高碳酸血癥。四、診斷依據(jù)1.有從事石棉作業(yè)史。發(fā)病的快慢和嚴(yán)重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、工作性質(zhì)和工齡有關(guān)。一般發(fā)病工齡為l0～15年。2.自覺癥狀有咳嗽、氣短、胸痛。開始為勞力時(shí)氣短，以后逐漸加重，休息時(shí)也感呼吸困難，持續(xù)性胸痛應(yīng)注意并發(fā)癥。兩肺基底部或腋下有捻發(fā)音．偶有胸膜摩擦音，杵狀指較常見。嚴(yán)重者有肺心病的癥狀及體征?？刹l(fā)胸膜間皮瘤及肺癌。3.胸部X線檢查按照《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》(見本章第一節(jié)硅沉著病)。此外由于石棉肺的胸膜改變較突出，故在石棉肺診斷時(shí)有下列補(bǔ)充。以不規(guī)則小陰影為主要表現(xiàn)的石棉肺，肺部改變已定為0+，如有局限性胸膜斑(指厚度大于3ram的局限性胸膜增厚)，見于兩側(cè)胸壁，可定為“Ⅰ”。肺部改變已定為Ⅰ+，如胸膜改變已涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”。肺部改變已定為Ⅱ+，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影出現(xiàn)，而胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂者可定為“Ⅲ”。4.肺功能測(cè)驗(yàn)：肺活量、肺總量呈漸進(jìn)性減少，彌散量降低，殘氣量正?；蜉p度增加。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度降低，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差增大。五、容易誤診的疾病塵肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。六、治療原則無特殊治療，主要為對(duì)癥治療和處理并發(fā)癥。棉屑沉著病一級(jí)的患者可調(diào)換到粉塵濃度較低或不接觸棉塵的工作。棉屑沉著病二級(jí)患者應(yīng)調(diào)離接觸棉、麻等粉塵的工作。癥狀明顯者可給支氣管擴(kuò)張劑和抗組胺藥物。七、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后：我國(guó)石棉肺患者全死因分析表明，死于肺癌約25%，死于胸式腹膜間皮瘤約7%～10%，死于消化道癌約8%～9%。2.預(yù)防：①工藝改革、革新生產(chǎn)設(shè)備：是消除粉塵危害的主要途徑。②濕式作業(yè)：采用濕式碾磨石英、耐火材料，礦山濕式鑿巖、井下運(yùn)輸噴霧灑水。③密閉、抽風(fēng)、除塵：對(duì)不能采取濕式作業(yè)的場(chǎng)所，應(yīng)采用密閉抽風(fēng)除塵辦法，防止粉塵飛揚(yáng)。④接塵工人健康檢查：包括就業(yè)前和定期健康檢查，脫離粉塵作業(yè)時(shí)還應(yīng)做脫塵作業(yè)檢查。⑤個(gè)人防妒：佩戴防塵護(hù)具，如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。2019年04月28日3432
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毛翎主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 塵肺科 營(yíng)養(yǎng)狀況良好的塵肺病患者的飲食要求與一般人群一樣，比如營(yíng)養(yǎng)均衡，葷素搭配，能量攝入與實(shí)際需要相符；有良好的飲食習(xí)慣，食物多樣化，不偏食、挑食、暴飲暴食；食物新鮮、干凈，質(zhì)量符合食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；少糖、少鹽、少油等。病情較重的塵肺病患者，或合并活動(dòng)性肺結(jié)核或反復(fù)發(fā)生肺部感染的塵肺病患者，長(zhǎng)期低氧血癥導(dǎo)致消化吸收功能障礙，再加上營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，合并感染時(shí)能量需求增加、分解代謝增強(qiáng)，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。很多塵肺患者體重下降，明顯消瘦，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良人群抵抗力下降，原有疾病不易治愈，同時(shí)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，應(yīng)盡快糾正營(yíng)養(yǎng)不良。這樣的患者飲食應(yīng)注意：（1）相對(duì)高蛋白飲食。禽蛋類和肉類的蛋白質(zhì)含量較高，氨基酸種類和比例與人體組織蛋白質(zhì)相近，并有利于消化吸收，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。消化吸收功能不好的患者也可以直接選擇蛋白粉來補(bǔ)充體內(nèi)蛋白質(zhì)的需求；（2）日常飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三者的合理供能比例應(yīng)為2:3:5，而一般飲食中三者供能比為1.5:2.5:6。（3）保證其他營(yíng)養(yǎng)元素的攝取。仍然保持食物多樣化；（4）膳食纖維在調(diào)整胃腸道功能上起著重要作用，應(yīng)注意每天水果、蔬菜類的定量攝入；本文系毛翎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日7251
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毛翎主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 塵肺科 塵肺病期別是根據(jù)胸片上小陰影的數(shù)量（密集度和分布范圍）和程度（大陰影）來確定的，因此，期別越高纖維化程度越重，病情越重。但是有些情況下病情并不完全與期別一致。 塵肺病患者由于抵抗力下降，容易發(fā)生肺結(jié)核、肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，并發(fā)癥越嚴(yán)重，發(fā)生頻率越高，患者癥狀越明顯，病情越嚴(yán)重。而并發(fā)癥的發(fā)生與期別不完全相關(guān)。矽肺叁期患者如果沒有并發(fā)癥，甚至可以沒有明顯肺功能障礙。 因此塵肺病情嚴(yán)重與否，與塵肺期別關(guān)系相關(guān)，與塵肺有無并發(fā)癥（并發(fā)癥）及嚴(yán)重程度相關(guān)。2017年04月25日2524
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葉俏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 葉俏一、2009年塵肺病如何進(jìn)行影像分級(jí)？根據(jù)2009年頒布的國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)—塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，塵肺的具體診斷分級(jí)如下：1. 觀察對(duì)象 粉塵作業(yè)人員的X線胸片有不確定塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者。2. 塵肺壹期 有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。3. 塵肺貳期 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。4. 塵肺叁期 有以下三種表現(xiàn)之一者：（1）有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm；（2）有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；（3）有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。二、如何診斷塵肺??？根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，以胸部影像表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，可以診斷塵肺病。經(jīng)皮穿刺肺部大陰影進(jìn)行活檢，以及經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)支持診斷和鑒別診斷具有一定的價(jià)值。當(dāng)進(jìn)行職業(yè)性塵肺病診斷時(shí)，需要對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片，小陰影總體密集度至少達(dá)到1級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，方可作出職業(yè)性塵肺病的診斷。三、塵肺病的并發(fā)癥有哪些？1. 呼吸系統(tǒng)感染：支氣管炎、肺炎是塵肺病最常見的并發(fā)癥。2. 自發(fā)性氣胸：肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜形成氣胸，可為閉合性氣胸、張力性氣胸或交通性氣胸。采取氧療、胸腔閉式引流或外科胸腔鏡手術(shù)治療。3. 肺結(jié)核：較為常見，矽塵患者較易并發(fā)肺結(jié)核。塵肺結(jié)核患者往往塵肺晉級(jí)時(shí)間縮短，加速呼吸功能惡化。4. 肺癌、間皮瘤：見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者，二氧化硅塵也是I類致癌物。5. 慢性肺源性心臟?。阂娪谕砥趬m肺患者，多因慢性支氣管炎引起氣道狹窄、通氣阻力增加、阻塞性肺氣腫，以及低氧血癥，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓高壓，并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病。6. 呼吸衰竭：塵肺患者肺病病情進(jìn)展、合并肺部感染、氣胸等合并癥是導(dǎo)致發(fā)生呼吸衰竭的主要原因，需要氧療和呼吸支持治療。四、塵肺病的治療策略如何？塵肺病確診后，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定盡快調(diào)離粉塵作業(yè)，對(duì)癥支持治療，以及積極合并癥。1. 一般治療：注意身心健康、合理營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善生活質(zhì)量。積極對(duì)癥治療，減輕咳嗽、咳痰和氣短癥狀。缺氧患者，需要長(zhǎng)程家庭氧療。2. 藥物治療：塵肺迄今尚無有效的藥物或療法，目前應(yīng)用較多的藥物主要由克矽平、哌喹類、粉防己堿、有機(jī)鋁制劑等。目前尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)藥物的安全性和療效。3. 肺移植：治療晚期矽肺的有效手段，有適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早納入等待移植的名單，進(jìn)行規(guī)范的移植前評(píng)估。我國(guó)限于肺移植技術(shù)開展不成熟，供體器官來源有限，費(fèi)用高昂，限制了肺移植的開展。4. 全肺灌洗：早期塵肺患者經(jīng)過全肺灌洗，能夠減輕患者的呼吸道癥狀，降低肺臟粉塵沉積的負(fù)荷。目前的研究發(fā)現(xiàn)，全肺灌洗不能延緩肺功能的降低，對(duì)胸部影像也沒有改善作用。全肺灌洗技術(shù)治療塵肺尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。5. 預(yù)防和治療并發(fā)癥。2016年02月19日5429
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