癡呆

我相信，最近幾年，大家聽到最多的、關(guān)于癡呆的疾病，是老年性癡呆（也叫老年失憶癥，阿爾茨海默?。?，也知道老年性癡呆的可怕，同時，也引起了為人子，為人女的警惕，不少兒女，帶著老人到門診找我，大多數(shù)情況下，他們的判斷是正確的?？磥恚破?，特別是關(guān)于醫(yī)學的科普，關(guān)于某種疾病的科普，是非常重要的，也是非常有必要的。老年性癡呆的患者，如果及早發(fā)現(xiàn)，及早就診，及早治療，是可以延緩病情發(fā)展速度，讓病人保持更長一點的自知力，讓病人維持好的生活質(zhì)量的時間更長一些。不過，無論如何，老年性癡呆畢竟是一個無法治愈的疾病，總有一天，病人會完全失去記憶，生活無法自理。目前，全世界對此都沒有有效的藥物，也沒有有效的方法。今天，我來談一談另外一種癡呆，血管性癡呆。這種類型的癡呆，其實也不少見，只是程度的輕重不一而已。今天想到它，是因為昨天看了一個回診的病人，在與他交流時，發(fā)現(xiàn)他的情況有了明顯好轉(zhuǎn)，病人的家屬也說，自從給我治療后，情況有明顯的改善。換而言之，這是一種可以通過藥物治療而獲得一定效果的癡呆！先說說，什么是血管性癡呆，對于這樣的疾病的解釋，還是專業(yè)一些比較好?？纯丛趯I(yè)上，是如何描述血管性癡呆的（注意，括號部分，是我特意加上去的，目的是想通俗化一點）。血管性癡呆（英文叫VascularDementia縮寫為VD）是指由缺血性卒中（中風）、出血性卒中（中風）和造成記憶、認知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。大家不知道注意到?jīng)]有，定義中，用了一個“嚴重認知功能障礙綜合征”，也就是說，這種病人，往往情況比較嚴重了，才會引起家屬或者醫(yī)生的重視，否則，一般都按照中風進行處理。中風（缺血性和出血性）和腦血管疾病，為什么會引起癡呆？而且是嚴重的？這里就涉及到一個腦部特別功能區(qū)的問題。大家一聽說中風，腦海里大多想到的是，語言不清，口角歪斜，手腳沒力，癱瘓等等。其實，這是支配這些功能區(qū)的血管受到損害所導致的。而這些血管，是我們大腦眾多的血管中，最容易受到損害的血管。這些血管，正是供應大腦支配語言、面肌活動、肢體活動的功能區(qū)的主要血管，一旦這些血管受損，當然會出現(xiàn)上述所說的表現(xiàn)。但是，大腦的血管非常的豐富，并非僅僅有這些血管。更重要的是，大腦的血管損害，并非僅僅損害一條或者幾條血管，它常常是大腦的大小血管同時受損，只是損害的輕重，時間的先后不同而已。大腦的功能區(qū)也非常多，并非僅僅有語言、面肌活動、手腳活動的功能區(qū)，還有精神活動、情緒、情感、計算、判斷能力、欲望、認知、空間定位等等諸多功能區(qū)。當供應這些部位（功能區(qū)）的血管慢慢受到損害并導致這些血管所供應的部位的腦組織出現(xiàn)壞死時，病人便開始出現(xiàn)不同程度的癡呆表現(xiàn)。導致血管損害的因素很多，除了年齡和遺傳這兩個不可控制的因素外，其它的因素，比如高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、自身免疫性血管炎等，都是腦部血管損害的常見原因。這些“其它”的因素，在診斷明確的前提下，是可以通過合理的治療加以控制，從而使血管不在繼續(xù)受損。部分處于功能受損，但組織仍處于可以修復狀態(tài)的區(qū)域，在這個過程中，很有可能逐步恢復它的功能，這樣，病人的病情自然也會有好轉(zhuǎn)。雖然很難，但畢竟是有希望的。在昨天回來復診的病人身上，便看到可喜的變化，特別是計算能力的恢復，令我大感意外，他的家人看見，也感到高興。這就是血管性癡呆與老年性癡呆的不同之處。當然，這兩者還有一個明顯的差異，那就是，血管性癡呆是可以通過對基礎(chǔ)疾病的及早干預和治療而得到預防，老年性癡呆則做不到這一點。記住，什么時候，預防都是遠遠勝于治療的！2023年4月22日星期六于妙手書齋

血管性癡呆和阿爾茨海默病的區(qū)別如下：1、血管性癡呆多有腦卒中病史，部分甚至是多次，阿爾茨海默病可以沒有。2、血管性癡呆病情加重與腦卒中發(fā)病相關(guān)，所以進展呈階梯式，而阿爾茨海默病病情呈持續(xù)性進行性加重。3、血管性癡呆常伴有頭痛、頭暈、肢體麻木無力、言語障礙等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，阿爾茨海默病一般沒有這些癥狀。4、血管性癡呆認知功能呈斑片狀損害，人格相對保留。阿爾茨海默病認知功能全面下降，人格崩潰。5、頭顱影像學檢查血管性癡呆會發(fā)現(xiàn)腦梗死或出血灶，阿爾茨海默病則會發(fā)現(xiàn)腦萎縮，以雙側(cè)顳葉及海馬明顯。

癡呆(dementia)是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J知功能損害涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，其分類方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類1、按是否為變性病分類癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類癡呆也可以分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質(zhì)性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質(zhì)下癡呆：類型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等；(3)皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進展速度分類快速進展性癡呆(RPD)通常指在數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉(zhuǎn)移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經(jīng)變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標準癡呆是一類綜合征，需要進行病史分析、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室和影像學檢查等綜合評估來做出診斷。癡呆的診斷主要分3個步驟進行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評估癡呆的嚴重程度。?認知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評估客觀證實，并且至少具備以下5項中的2項：?記憶及學習能力受損；推理、判斷及處理復雜任務等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語言功能受損（聽、說、讀、寫）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對于過去智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見癡呆類型的診斷標準：1、阿爾茨海默?。ˋD）診斷標準阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標準”以病史和檢查證實的認知或行為癥狀為依據(jù)，除符合癡呆診斷標準外，還應具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；(2)報告或觀察有明確的認知惡化病史；(3)病史和檢查證實早期的顯著的認知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學習和近記憶力下降，伴1個或1個以上其他認知域損害；非遺忘綜合征：語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害[3]；(4)符合排除標準；(5)如果有認知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標準是指①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥物過量或濫用證據(jù)。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標準血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險因素導致的認知功能障礙，包括從輕度認知障礙到癡呆的整個過程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見癡呆類型。?VaD的診斷標準如下：(1)首先符合癡呆的標準；(2)確認是否存在認知相關(guān)癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據(jù)；(4)明確血管性腦損傷與認知相關(guān)癥狀的因果關(guān)系；(5)對嚴重程度和臨床亞型進行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標準額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進行性失語（PPA）、合并神經(jīng)退行性運動障礙的FTLD相關(guān)疾病。?以下就臨床常見的兩種疾病類型的診斷做一個簡單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見的亞型，占總數(shù)的50%以上。如果在影像學上看到有額顳葉的萎縮為主的表現(xiàn)，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現(xiàn)它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關(guān)的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進行性失語（PPA）①svPPA：又稱語義變異型PPA。其臨床診斷標準包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時必須具有下列其他診斷特征中的至少3項：客體的語義知識障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫；復述功能保留；言語生成(語法或口語)功能保留?；颊唔殱M足以上核心特征。?此外，還有影像學結(jié)果支持的svPPA的診斷，必須同時具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱語法錯亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標準至少具有下列核心特征之一：a.語言生成中的語法缺失；b.說話費力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語音錯誤和失真(言語失用)。?此外，還有影像學檢查支持的nvPPA的診斷，應具有下列的2項：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學檢查必須至少具有以下1個及以上：MRI顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標準DLB是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是波動性認知障礙、帕金森病樣癥狀、反復生動的視幻覺和快速眼動睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標準的簡單概述：(1)診斷的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進行性認知功能減退，且嚴重程度要足以影響患者的日常、社會和職業(yè)功能以及日常生活的活動能力[6]；(2)患者在早期階段可能會出現(xiàn)顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進展，記憶功能障礙越來越明顯；(3)患者的認知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標準PDD指帕金森患者的認知損害達到癡呆的程度。相對于其他認知領(lǐng)域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降，但嚴重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn)，其程度比AD重。?PDD的診斷標準如下，兩項條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國帕金森病的診斷標準（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標準或英國腦庫標準確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進展的認知功能障礙，且此認知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財務管理和藥物服用等）。?當觀察到患者在日常生活中出現(xiàn)顯著的生活自理能力下降、學習能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強烈暗示時，家屬應該及時陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對患者進行個性化的治療外，家屬也應在專業(yè)醫(yī)生的指導下，積極參與到患者的治療中來，學習如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進展，提高生活質(zhì)量。

老年癡呆癥的危險因素2020年，《柳葉刀》委員會曾提出與癡呆發(fā)生潛在相關(guān)的12個因素，分別為??教育程度、??聽力損失、??創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、??高血壓、??飲酒、??肥胖、??吸煙、??抑郁、??孤獨、??缺乏鍛煉、??糖尿病和??空氣污染。此外，兩大遺傳因素，包括：??阿爾茨海默病家族史、??高風險基因APOEe4/e4也與癡呆的發(fā)生密切相關(guān)。但尚不明確這些風險因素在不同類型癡呆中的作用是否一致，以及不同風險因素之間本身存在的關(guān)聯(lián)作用（如肥胖與糖尿?。┦欠駮绊懓V呆風險？近日，來自哈佛醫(yī)學院的研究人員對上述14種不同風險因素和癡呆的關(guān)聯(lián)差異性進行分析，發(fā)現(xiàn)：??TBI、??APOEe4/e4基因、??高血壓、??抑郁癥、??教育程度低這5個因素與癡呆結(jié)局存在穩(wěn)定的相關(guān)性；不同風險因素的影響在不同癡呆亞型中存在比值比（OddsRatio，OR）差異，其中不可改變風險因素（阿爾茨海默病家族史、高風險基因APOEe4/e4）差異最??；

從基礎(chǔ)到應用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？導讀簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）是目前臨床上應用最廣泛的認知功能篩查量表，主要用于各種類型的認知障礙和癡呆的初步篩查。但兩種認知評估量表具有各自不同的優(yōu)缺點。本文以病例為引導，介紹了MMSE、MoCA的主要特點及評定中的注意事項。病例概要寇XX，男，42歲，右利手，是一名骨科醫(yī)生，因“反應遲鈍、記憶力減退、少語1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右側(cè)額葉膠質(zhì)細胞瘤行手術(shù)治療及放療；治療后患者一直上班，工作、生活無影響。2015年膠質(zhì)細胞瘤復發(fā)，再次行手術(shù)治療，仍未影響生活與工作。2016年3月份再次行放療治療，治療后正常工作、生活。2017年6月份因“言語不清、右側(cè)肢體無力”就診于縣級醫(yī)院，診斷為急性腦梗塞，住院治療后，遺留睡眠多、右側(cè)肢體活動欠靈活。家屬回憶，患者6月份腦梗塞后，就存在輕度的記憶力下降的情況，但基本不影響生活、工作。偶爾開處方時會用錯藥物。2017年6月與9月顱腦MR2017年6月與9月顱腦MR2017-09-28第一次來我院治療。2017-10-23來我院門診復查。2017-12-07第二次來我院認知康復治療。2018-01-15第三次來我院行認知康復治療。檢查結(jié)果如下：問題思考基于上述病例簡介，思考以下問題：1.患者MMSE、MoCA經(jīng)治療后分值正常，但家屬訴患者仍反應遲鈍，記憶力差，懶散，無主動性，不能上班。2.患者MMSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降！？3.MMSE及MoCA同一患者重復評測出現(xiàn)假陰性。4.MMSE及MoCA評定的缺點及注意事項有哪些？5.遇到這種情況怎么辦？是否需要別的量表復測。簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“簡易精神狀態(tài)量表”，內(nèi)容簡練，共六個方面，共30個小題，測定時間短5-10分鐘，易被老人接受，是癡呆篩選的首選量表。該量表由Folstein編制于1975年，是使用最廣泛的認知障礙篩選工具之一，評分易受到文化程度影響。主要用于癡呆的篩查和評估。MMSE量表的條目（共6個方面30小題）MMSE量表優(yōu)缺點補充方案小結(jié)?MMSE以總分為分析指標，不能把單項分值視為相應的認知功能表現(xiàn)。?評價分數(shù)受到年齡和教育的影響，文化程度較高的老年人可能有假陰性，文化程度低的可能出現(xiàn)假陽性。?受語言的影響大，操方言者可能會出現(xiàn)假陽性。?語言測查的項目較多，主要對測查左側(cè)大腦半球病變所致的認知功能障礙較敏感，而對額葉及右半球病變所致的認知功能障礙不敏。MMSE在評估額顳葉癡呆患者中的效力特別微弱。?MMSE在鑒定早期癡呆，特別是輕度認知損傷方面較差。蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）概述蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一個用來對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具。耗時約15分鐘。該量表目前已被翻譯成多種語言，我國流行的版本有北京版、北京-廣州版（普通話版）、長沙版、粵語版、香港版和臺灣版。MoCA量表條目MoCA量表的優(yōu)缺點MoCA量表對各種原因（如血管因素、腦炎、帕金森病、輕度AD）導致的MCI都較敏感，敏感度明顯高于MMSE。補充方案小結(jié)?MoCA量表同樣也會受到教育程度的影響，文化背景的差異、檢查者使用MoCA的技巧和經(jīng)驗，檢查的環(huán)境及被試的情緒及精神狀態(tài)等均會對MoCA的分值產(chǎn)生影響。?MoCA只能作為MCI和AD診斷的篩查工具，對癡呆的病因診斷方面作用有限,MoCA用于癡呆療效的評定尚有待于進一步評價。?MoCA量表的不足主要體現(xiàn)在相較MMSE題目變復雜而帶來的地板效應。?檢測認知功能損害的最早期階段，MoCA量表可能比MMSE量表更合適。MoCA與MMSE的比較MMSE與MoCA評定注意事項環(huán)境準備?安靜、舒適，并盡可能保證以后的測試在相同的環(huán)境中進行?房間中不能有受訪者可看到的鐘表、日歷等，最好使用“請勿打擾”標志?不應讓受訪者看到你對他的評分人物準備?建立良好的關(guān)系?備物齊全(鉛筆、手表、紙張等）?鼓勵受訪者完成測試，提供眼鏡/助聽器?給予正性的反饋?應盡量避免搜集任何關(guān)于不良事件的信息最初的交談?開始前進行5分鐘左右的交談，話題是中性的，比如天氣、最近發(fā)生的事情等?注意：避免談到受訪者的健康、負性的、有壓力的事情測試中注意事項?不應使受訪者感到要求的回答速度過快?每個測試項目只允許嘗試1次?受訪者的反應不正確，測試者應開始下一個項目的檢查?給予受訪者的反饋應當是中性的，而且通常不應當指出受訪者的反應是對還是不對?評價恰當?受訪者特意詢問自己是否做對了，可以給予反饋盡量取得受訪者合作?同受訪者的交流要保持平靜、前后一致和簡明扼要?不要讓受訪者的焦慮或憤怒導致對抗?如果受訪者仍然不合作，那么測試者應當暫時停止測試其它注意事項?向被試者直接詢問?可以由照料者陪伴以緩解緊張?注意避免傷害老人的自尊心問題分析介紹了這么多，對于前文中的問題大家心中是否已經(jīng)有了答案？快來一起看看吧~1.患者3個半月內(nèi)評定4次MMSE及MoCA，評定過于頻繁，出現(xiàn)假陰性。2.患者學歷高，骨科主治醫(yī)師，學習能力強，存在學習效應。3.患者家屬照顧的過于周到，患者的康復能力、鍛煉能力受到影響，基本的穿衣、洗漱、吃飯等都是家人照顧。4.雖然MMSE及MoCA分值恢復正常，但患者的ADL評分增高，客觀說明患者癡呆程度加重。5.當患者需要重復評測時，應至少間隔3個月評定一次，或者換用其他量表進行評測。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）

血管性癡呆（VaD）的診斷標準VaD在臨床上一般占所有癡呆類型的12%-20%，僅次于AD，患者可出現(xiàn)記憶下降、反應遲鈍以及失語等癥狀，病因以卒中較為常見。在診斷VaD的時候，患者需要滿足以下條件：1、通過認知功能評估，明確患者存在認知損傷（達到血管性癡呆或VaMCI閥值，或為局灶性皮層功能障礙）。2、腦血管病與認知損害之間存在關(guān)聯(lián)，即突然起病，認知損害發(fā)生的時間通常與≥1次腦血管事件有關(guān)，并在多次腦血管事件下呈波動樣或階梯樣病程，或在沒有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史情況下，逐漸起病，緩慢進展病程，存在信息處理速度、復雜注意力或額葉-執(zhí)行功能突出損害的證據(jù)，且具備下列特征之一：早期步態(tài)異常；早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的尿路癥狀；人格和性格改變，或其他皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)。3、腦影像學檢查存在與腦血管病和認知損害模式一致的腦影像學證據(jù)，即存在腦血管病定位一致的、符合認知損害模式并足以導致認知嚴重程度的影像學改變。如患者同時滿足上述（2）或者（3）即可診斷很可能的血管性癡呆；如滿足（2）但未行影像學檢查，或影像學改變不足以完全解釋認知損害，則診斷可能的血管性癡呆；若影像學未見異常，則不能診斷可能的血管性癡呆。

路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)論壇導讀：路易體癡呆(LBD)是帕金森病癡呆(PDD)和路易體癡呆(DLB)的總稱，是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第二種最常見的神經(jīng)退行性癡呆。在基于社區(qū)的癡呆人群中，DLB占所有癡呆的4.2%，在臨床人群中占癡呆病例的7.5%；PDD占所有癡呆病例的3.6%，帕金森病患者的點患病率為25-30%。LBD癡呆臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性導致了誤診和診斷不足，可能有超過一半的病例被漏診。目前，診斷依賴于臨床特征，沒有診斷生物標志物。生物標志物的最新進展(例如α-突觸核蛋白的種子聚集試驗和病理性α-突觸核蛋白的免疫組織化學檢測)很有希望，盡管研究隊列缺乏多樣性限制了研究結(jié)果的普遍性。路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)是最常見的神經(jīng)變性病性癡呆之一，僅次于阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)。除癡呆外，其特征性臨床表現(xiàn)還包括：視幻覺、帕金森綜合征、波動性認知障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙，以及對抗精神病藥物敏感。在美國，約有140萬人患有LBD占新增癡呆診斷的3.8%，患病率估計表明，DLB占社區(qū)癡呆診斷的4.2%，占二級護理診斷的7.5%。年齡是DLB最重要的風險因素，大多數(shù)病例在70至85歲之間出現(xiàn)臨床癥狀。在75歲以上的人群中，DLB約占所有癡呆癥病例的5%。發(fā)病率為3.5/10萬人年。DLB在男性身上比在女性身上更常見。最近的一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大約70%的DLB診斷和49%的PDD診斷發(fā)生在男性，DLB比PDD早發(fā)生近5年。DLB的病理學特征是存在胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體(稱為路易體)，內(nèi)含α-突觸核蛋白聚集物，這些積聚形成路易體和路易神經(jīng)突起，路易體癡呆的潛在病理原因是多因素的，導致神經(jīng)儲備的增加或減少。這些α-突觸核蛋白的積聚降低了神經(jīng)元的功能，導致這些神經(jīng)元的死亡。路易體通常分布在全腦深部皮層，特別是前額葉和顳葉、扣帶回及島葉。LBD的預后比AD更差，認知障礙更快，對生活質(zhì)量有顯著的負面影響。通過更好地了解其分子發(fā)病機制，了解LBD的遺傳學將有助于確定DLB和PDD之間的疾病學界限。路易體癡呆是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第二種最常見的神經(jīng)退行性疾病。由于臨床診斷的病例數(shù)與尸檢時通過神經(jīng)病理學診斷的病例數(shù)之間存在顯著差異，因此認為這種疾病的診斷嚴重不足。引人注目的是，許多用于治療其他形式癡呆癥的行為和認知癥狀的藥物治療會加重DLB癥狀。因此，準確診斷DLB至關(guān)重要，因為這些患者需要特定的治療方法。路易體癡呆包括路易體癡呆和帕金森病癡呆，是神經(jīng)退行性癡呆的第二大常見原因。包括DLB和帕金森病伴(路易體)癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)的總稱。越來越多的共識認為DLB是一種獨特的臨床疾病，其特點是早發(fā)癡呆、進展更快速。相比之下，PDD患者出現(xiàn)癡呆的時間要晚得多，有時甚至在帕金森病(Parkinsondisease,PD)發(fā)病后10年才出現(xiàn)。雖然這兩種疾病的臨床特征和病理學類似，但臨床對DLB的認識相對不足且DLB的預后更差，DLB從癥狀出現(xiàn)起平均病程為5-8年。路易體癡呆和帕金森病癡呆是復雜和異質(zhì)的疾??；患者表現(xiàn)出廣泛的認知、神經(jīng)精神、睡眠、運動和自主癥狀。認知障礙：注意力和警覺性水平交替變化的認知波動是DLB的核心臨床特征。PDD和DLB中受損的認知域主要包括注意力、記憶、視覺空間、結(jié)構(gòu)和執(zhí)行功能。從歷史上看，由于毒性代謝疾病過程中存在重疊癥狀，識別和量化認知波動一直是一個挑戰(zhàn)。運動障礙：高達85%的路易體癡呆患者經(jīng)歷運動障礙，盡管靜止性震顫沒有帕金森病患者普遍。相比之下，帕金森病癡呆患者的帕金森綜合征可以是中度至重度的，并且患者經(jīng)常暴露于長期和高劑量的抗帕金森藥物，具有相應的副作用，包括運動波動和精神病。因此，路易體癡呆患者和帕金森病癡呆患者之間的運動癥狀處理可能存在顯著差異。精神癥狀：路易體癡呆患者表現(xiàn)出多種精神癥狀，包括幻視和其他感覺形式的幻覺、系統(tǒng)性妄想、冷漠、攻擊性、焦慮和抑郁。癥狀可能不總是需要治療(例如，幻覺可以被認為是中性的，或者是令人安慰或愉快的，對社會心理功能影響很小或沒有影響)。重復和復雜的幻視癥狀在DLB患者中的患病率為80%,并且是診斷的臨床標志。與男性相比，這種情況在女性中更為常見(82%對66%)。最初，它們是單峰的，耐受性良好，情緒中立，但很少會出現(xiàn)極端的情緒，包括強烈的恐懼。他們的特點是非常詳細，例如，病人想象人或動物。有時，他們描述一種有人走近他們的感覺，或者能感覺到另一個人的存在。自主神經(jīng)：路易體癡呆患者有多種自主神經(jīng)體征和癥狀，這些與疾病進展更快和生存期更短有關(guān)。盡管這些癥狀突出且有影響，但對它們的治療還沒有證據(jù)基礎(chǔ)；因此，關(guān)于最佳治療的觀點很大程度上來自于帕金森病患者中更為成熟的證據(jù)基礎(chǔ)。睡眠障礙：RBD在76%的DLB患者中流行。在將其納入DLB的診斷標準后，DLB診斷的靈敏度已增加到85%。這是一種睡眠障礙，其特征是睡眠時模仿夢境的動作、運動和發(fā)聲。它的發(fā)生是由于缺乏正常的快速眼動睡眠弛緩，這是睡眠期間過度運動活動的原因。在基于臨床的研究中，路易體癡呆占癡呆患者的4~8%,癡呆是帕金森病患者的常見結(jié)果(高達80%)。路易體癡呆和帕金森病癡呆的臨床診斷標準已達成共識，但這兩種疾病之間的聯(lián)系仍有待闡明；這兩種疾病可能代表了路易體疾病連續(xù)體的不同點，具有病理和遺傳重疊。這兩種疾病在臨床上通過所謂的1年規(guī)則相互區(qū)分，該規(guī)則基于相對于認知癥狀的運動發(fā)作時間(即在帕金森氏病癡呆中，運動癥狀先于癡呆發(fā)作至少1年)在存在任何其他身體疾病或神經(jīng)功能障礙(包括腦血管疾病)的情況下，DLB發(fā)生的可能性要小得多，足以說明部分或甚至全部的臨床情況，盡管這些不排除DLB，并且可能表現(xiàn)出歸因于臨床表現(xiàn)的混合或多種病理；或者如果帕金森病征是唯一的基本臨床癥狀，并且在一定程度的嚴重癡呆中首次出現(xiàn)。最近對DLB的指導方針和共識標準進行了審查和更新。實施這些改進的目的是提高疾病檢測的靈敏度，以改善以前被認為低于標準的對DLB患者的準確診斷?；诔醪窖芯?，標準修改包括將臨床特征與生物標記區(qū)分開來，刪除“提示性特征”類別，將快速眼動睡眠行為障礙(RBD)升級為核心臨床特征，并將抗精神病藥(精神抑制藥)過敏降級為支持性成分。臨床醫(yī)生目前基于核心臨床特征以及指示性生物標志物的存在來確定DLB的診斷。雖然DLB診斷標準強調(diào)，在早期階段可能不會出現(xiàn)明顯或持續(xù)的記憶障礙，但患者和護理人員通常會將記憶問題作為一種表現(xiàn)癥狀。DLB的臨床診斷標準在不斷完善，來提高診斷的特異性和敏感性。恰當?shù)脑\斷至關(guān)重要，以提供最佳治療，從而最大程度提高療效和減少不良反應。參考文獻TaylorJP,etal.NewevidenceonthemanagementofLewybodydementia.LancetNeurol.2020Feb;19(2):157-169.doi:10.1016/S1474-4422(19)30153-X.PrasadS,etal.RecentadvancesinLewybodydementia:Acomprehensivereview.DisMon.2023May;69(5):101441.doi:10.1016/j.disamonth.2022.101441.McKeithIG,etal.DiagnosisandmanagementofdementiawithLewybodies:FourthconsensusreportoftheDLBConsortium.Neurology.2017Jul4;89(1):88-100.doi:10.1212/WNL.0000000000004058.?BayramE,etal.RaceandEthnicityinLewyBodyDementia:ANarrativeReview.JAlzheimersDis.2023;94(3):861-878.doi:10.3233/JAD-230207.

癡呆的腦核磁檢查對診斷非常有幫助，在癡呆不同階段、不同癡呆類型中核磁的影像學檢查是有區(qū)別的。如果腦核磁沒有非常明顯的異常是否可以排除癡呆？不可以。雖然絕大多數(shù)癡呆都會出現(xiàn)各種類型的核磁異常，但有一些類型癡呆在早期并沒有明顯核磁檢查異常，這種情況下需要進行臨床癥狀，F(xiàn)18，腰穿等進行綜合診斷和排除診斷，不能因為核磁沒有異常就排除這種早期的癡呆，比如下面這例DLB癡呆就是這種情況。