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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 家人被診斷為帕金森，但怎么越看越像老年癡呆？帕金森與癡呆分不清。其實(shí)，帕金森和癡呆并不是截然分開的兩種病，甚至老年帕金森病患者在八年內(nèi)發(fā)現(xiàn)癡呆的幾率高達(dá)78%。帕金森病認(rèn)知功能障礙的起病、發(fā)展都很隱匿，如果及早發(fā)現(xiàn)可在用藥上干預(yù)，適當(dāng)?shù)妮o助活動(dòng)也可減緩癡呆進(jìn)展。帕金森加重？小心是帕金森病癡呆帕金森病和癡呆并不是截然分開的兩種病。首先，帕金森病患者里，總體有30%-40%共患認(rèn)知障礙甚至癡呆。同時(shí)，癡呆癥患者，晚期也可出現(xiàn)顫抖、僵硬、動(dòng)作緩慢、步態(tài)障礙等帕金森樣癥狀。帕金森病癡呆需要引起更多關(guān)注，如果將無法正常使用家用電器、不能獨(dú)自完成炒菜做飯、記憶力下降、無法表達(dá)自己感受等情況誤認(rèn)為只是帕金森病加重，就會錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。教你分辨四種癡呆：(1)帕金森病癡呆這種癡呆，會出現(xiàn)執(zhí)行能力、注意力、記憶力、語言能力、視空間能力下降，以及情緒行為改變。比如，沒辦法組織、策劃、完成一項(xiàng)活動(dòng)，做計(jì)劃沒有連貫性；沒辦法做一頓豐盛的餐食，沒法操控較精密的器械；不能專心做一件事，不能連續(xù)完成相連兩個(gè)動(dòng)作；警覺性下降，注意力時(shí)好時(shí)壞，跟人說話總是有點(diǎn)答非所問，像東拉西扯；剛做過/發(fā)生的事無法馬上記起，易忘記面孔或東西什么形狀，空間記憶力差；不愛主動(dòng)說話，說話時(shí)音量、音調(diào)低了，還不流暢；看東西的感知、定向出現(xiàn)偏差，可能更易跌倒。情緒、行為改變，會有“妄想”情況，比如說自己在房間看到蛇、鬼魂、老虎等特征鮮明的東西；控訴家人或保姆想要傷害自己，誰偷了自己的錢，甚至懷疑老伴對自己不忠。他們可能出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁、焦慮、淡漠等，容易被激惹甚至狂躁。(2)老年性癡呆即這兩年被普及醫(yī)學(xué)正名為阿爾茨海默病的癡呆，比較好辨認(rèn)，因?yàn)槠涮卣魇怯洃洆p害。比如，失語、失用、失讀、失認(rèn)；淡漠、易激惹、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)；晚期可出現(xiàn)顫抖、僵硬、動(dòng)作緩慢等帕金森樣癥狀。與帕金森病癡呆相比，老年性癡呆的注意力、執(zhí)行力損害輕，而且因?yàn)樾畔①A存障礙，失憶就算經(jīng)過提示也沒辦法準(zhǔn)確回答。需要提醒的是，患了帕金森病，進(jìn)展成老年性癡呆的幾率，比普通人群高出4-6倍！(3)血管性癡呆這種癡呆，是由于腦血管因素導(dǎo)致腦組織受損，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，也就是說，記憶力減退、認(rèn)知功能下降等癡呆癥狀，明確與腦血管病相關(guān)。這也是帕金森病癡呆診斷時(shí)首先要排除的。一般來說，血管性癡呆多發(fā)生于腦卒中后的三個(gè)月內(nèi)，呈現(xiàn)認(rèn)知功能障礙急劇惡化，或者呈階梯樣進(jìn)展。(4)路易體癡呆這是一種進(jìn)行性癡呆，合并波動(dòng)性認(rèn)知障礙、反復(fù)發(fā)作的視幻覺、自發(fā)性錐體外系功能障礙，是它的臨床表現(xiàn)三主征。路易體癡呆需要醫(yī)學(xué)?？婆袛?，因?yàn)樯婕暗藉F體外系癥狀。帕金森癡呆須停用抗膽堿能藥物很多帕金森患者及家人都知道，治療帕金森病，藥物金標(biāo)準(zhǔn)是復(fù)方左旋多巴，有六種常用藥。而一旦確診為帕金森癡呆，藥物使用需要調(diào)整。帕金森患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，除藥物治療外，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練同樣重要。首先，可針對性進(jìn)行視覺記憶、地圖作業(yè)、彩色積木排列、排列數(shù)字、物品分類等助記法，計(jì)算機(jī)輔助培訓(xùn)軟件等，多種康復(fù)訓(xùn)練方法可以短時(shí)間內(nèi)改善認(rèn)知功能。其次，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。經(jīng)常打太極拳可以更好的改善帕金森病患者的平衡功能，減少摔倒，改善預(yù)后；每周快走150分鐘，可有助于減緩認(rèn)知下降的程度；游泳，已寫入帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南。此外，舞蹈、音樂療法也是可行的輔助治療。2022年06月21日
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趙倩華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 臨床中，常碰到認(rèn)知癥患者精神行為異常癥狀急性加重的情況，仔細(xì)了解下來，都屬于在各種誘因下發(fā)生的“譫妄綜合征”。盡管不是一個(gè)新概念，但臨床認(rèn)識仍不足，今天來講一講。定義譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識障礙（即對環(huán)境的定向力減弱），在1天內(nèi)癥狀常出現(xiàn)波動(dòng)，并伴其他認(rèn)知障礙（如記憶、語言、視空間功能或感知覺障礙等），可影響睡眠覺醒周期。病因及危害多種因素可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，包括易患因素（高齡、酗酒、高血壓、癡呆）、觸發(fā)因素（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭、代謝行酸中毒、體外循環(huán)）及藥物因素等。譫妄在住院老年人中發(fā)病率為25%~56%，年齡大于65歲以后，每增加1歲譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加2%，而在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）老年人中高達(dá)80%。癡呆患者常并發(fā)感染、腦血管病、骨折、創(chuàng)傷、內(nèi)環(huán)境紊亂等，極易發(fā)生譫妄。作為一種臨床嚴(yán)重的急性或亞急性神經(jīng)精神綜合征，譫妄導(dǎo)致不良臨床轉(zhuǎn)歸、增加治療難度、引起認(rèn)知功能下降、住院時(shí)間延長及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)分3個(gè)亞型，即興奮型、抑制型和混合型。興奮型：以躁動(dòng)、煩躁不安、試圖拔除各種管路為特征；抑制型：以感情淡漠、言語減少、嗜睡為特征；混合型：患者具備兩者的典型特征。重癥譫妄患者中，興奮型譫妄占1.6%，抑制型占43.5%，混合型則占54.1%。相較于其他兩種類型，混合型譫妄持續(xù)時(shí)間最長。診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用DSM-5譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，要點(diǎn)如下：1.注意障礙（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和覺醒障礙（對環(huán)境的定向減弱）。2.該障礙在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時(shí)或數(shù)天），與基線水平相比，存在注意和覺醒程度的變化，具有波動(dòng)行，常在一天中存在嚴(yán)重程度的波動(dòng)。3.除上述表現(xiàn)外，至少一種認(rèn)知功能域的損害，如：記憶力缺陷，定向障礙，語言、視空間能力或知覺障礙。4.以上的第1、3條的障礙，不能用其他已患的、已確立的、或正患的神經(jīng)認(rèn)知障礙來解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴(yán)重降低的情況下（如：昏迷）。5.病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)表明，該障礙的潛在病因是某種軀體疾病、物質(zhì)中毒或戒斷、接觸毒素、或多種病因的共同作用。治療干預(yù)為提高綜合醫(yī)院譫妄的診斷評估水平、規(guī)范治療方案，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會組織國內(nèi)專家就綜合醫(yī)院譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等制定共識。推薦CAM、4AT、DRS用于譫妄評估；建議進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查，以明確病因或觸發(fā)因素。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)教育及譫妄評估量表使用培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合規(guī)范化的診斷流程有助于提高譫妄診斷率。治療以觸發(fā)因素治療為主，對癥治療首選非藥物治療。大部分譫妄癥狀尤其是活動(dòng)抑制型譫妄的癥狀可以通過非藥物治療得到改善，不推薦對譫妄患者常規(guī)使用抗精神病藥物。對譫妄伴行為及情感障礙導(dǎo)致患者極度痛苦、危及患者或他人安全、干擾基本的檢查及治療，且非藥物治療無效時(shí)，可使用抗精神病藥物進(jìn)行治療。治療藥物推薦氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平及利培酮。以上藥物宜自小劑量開始，根據(jù)譫妄改善情況及不良反應(yīng)逐漸增加劑量，一般治療2～4周，譫妄癥狀緩解后逐漸停藥。參考文獻(xiàn)1.MarcantonioER.DeliriuminHospitalizedOlderAdults.NEnglJMed.2017Oct12;377(15):1456-1466.2.重癥患者譫妄管理專家共識.中華內(nèi)科雜志.2019,58(2):108-118.3.綜合醫(yī)院譫妄診治中國專家共識（2021）.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2021.40(10):1226-1233.2022年06月07日824
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天把一個(gè)重點(diǎn)話題作為一個(gè)專題來講，就是帕金森關(guān)于認(rèn)知障礙的問題。大家可能不是很熟悉認(rèn)知障礙這個(gè)概念，說癡呆可能大家就好理解一些，今天講帕金森癡呆的一些問題。癡呆的問題有很多患者考慮說帕金森怎么會癡呆，癡呆以后是不是不認(rèn)人，將來生活質(zhì)量有很明顯的一個(gè)差別，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的難度，在今天這一次講座里面讓大家簡單了解一下。我們首先要了解認(rèn)知障礙和癡呆之間的關(guān)系，兩者是不是一回事。認(rèn)知障礙是帕金森病非常常見的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀。在這段時(shí)間里面我反復(fù)的和大家講帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀。大家都可以考慮到，為什么李教授一直講非運(yùn)動(dòng)癥狀特別重要？因?yàn)樵谂两鹕麄€(gè)發(fā)展的過程中間，尤其是在前期的臨床醫(yī)療過程中間，因?yàn)槲沂且粋€(gè)手術(shù)醫(yī)生，做DBS手術(shù)的。大家往往是對于帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀特別的重視，今天在門診上就有30多個(gè)病人，家屬依然是對運(yùn)動(dòng)癥狀格外的重視，而在運(yùn)動(dòng)癥狀里面又對震顫這種癥狀格外的重視。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家屬和周圍人僅僅對這個(gè)癥狀是以震顫為主，覺得是震顫才帕金森，更別提其它的僵直或者說更難以想象帕金森患者能對非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的了解，非運(yùn)動(dòng)癥狀其實(shí)是影響帕金森患者生活質(zhì)量的一個(gè)非常重要的因素。今天講的認(rèn)知障礙是比較常見的一個(gè)癥狀，大家也不用太擔(dān)心，因?yàn)檎J(rèn)知障礙包括兩大類的癥狀。第一類：帕金森病輕度的認(rèn)知障礙。第二類：帕金森病的癡呆。這兩者你可以看成是一個(gè)疾病不同的過程，有很多患者說是不是說患者有了輕度的認(rèn)知障礙就是癡呆，他將來會不會發(fā)展成帕金森病的癡呆。我們都覺得人在隨著年齡的增長，他的記憶力會逐漸的減退，減退的幅度會越來越明顯，但是對于帕金森病的認(rèn)知障礙，就輕度的認(rèn)知障礙，我們說不能用輕度癡呆來替代，再通俗化也不能用輕度的癡呆來替代，就是輕度的，輕度認(rèn)知障礙在今天這個(gè)講座里面我們簡稱是輕度的，癡呆就叫癡呆，大家一定分清楚，僅僅限于今天這個(gè)講座，為了讓大家能了解疾病本身的一個(gè)情況。輕度的和癡呆應(yīng)該是兩個(gè)獨(dú)立的因素，因?yàn)榕两鹕p度的認(rèn)知障礙發(fā)病率比較高，大部分都是在帕金森病的早期會出現(xiàn)，它的比例能達(dá)到多少呢？在帕金森病的調(diào)查里面，輕度的認(rèn)知障礙能到40%以上，甚至說有的調(diào)查中心能到一半以上。癡呆我們可以理解成嚴(yán)重的，每年發(fā)展為癡呆的情況有10%左右，這個(gè)比例是非常大的。就每年帕金森病里面能發(fā)展成癡呆的，就輕度的認(rèn)知障礙發(fā)展成癡呆的有10%左右，大家可以想象這個(gè)比例是非常高的。當(dāng)輕度認(rèn)知障礙的時(shí)候，很難被家屬和本人發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇蟛糠峙两鹕∪耸抢先耍阌悬c(diǎn)記憶力的障礙或者說家里人的生日記不住了，或者鍋碗瓢盆放的位置記不住，大家都覺得這是正常的，但是當(dāng)它發(fā)展成一個(gè)帕金森病癡呆的時(shí)候，那就嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響你周圍的親情關(guān)系，可能最后連親人也不認(rèn)識了。最近我們帕金森病專業(yè)學(xué)組也制定了一個(gè)相關(guān)診療指南，就是出現(xiàn)這個(gè)情況怎么來界定他，怎么來判定他是還是不是認(rèn)知障礙。首先我們可以把他輕度的認(rèn)知障礙當(dāng)成一個(gè)正常值，在沒有認(rèn)知障礙的情況下他是一個(gè)正常狀態(tài)，可以當(dāng)成一個(gè)正常的和帕金森癡呆的中間狀態(tài)，其實(shí)這個(gè)中間狀態(tài)，輕度的可以轉(zhuǎn)化的，既可以往重的方向轉(zhuǎn)化，也可以往輕的方向轉(zhuǎn)化，這點(diǎn)我覺得是對大家治療的一個(gè)非常重要的因素。我希望很多帕友了解這一點(diǎn)，就是輕度的認(rèn)知障礙可以變成好的，就是沒有障礙，它和咱們常講的阿爾茨海默癥，就老年癡呆相比較而言的話，它這個(gè)轉(zhuǎn)化率是很高，往輕的轉(zhuǎn)化比較高。輕度的指的是什么樣的一個(gè)概念呢？指患者感覺到自己的認(rèn)知下降了，或者說自己的家屬，或者說臨床醫(yī)生觀察到他有認(rèn)知下降，我們還有一些評測，有一些客觀量表的評測，來評測他有這個(gè)情況。他發(fā)病的一些特點(diǎn)是什么呢？我們從哪些確切的證據(jù)能證實(shí)他有這個(gè)情況，其實(shí)這個(gè)證據(jù)并不是說我們現(xiàn)有的患者能采集的證據(jù)，這是根據(jù)以往患者去世以后，科研部門會做一些尸檢，尸體病理學(xué)的研究，就會發(fā)現(xiàn)這些患者可能存在一些不好的蛋白。當(dāng)然我以前經(jīng)常給大家講帕金森病不好的蛋白叫α-突觸核蛋白，這些不好的、壞的蛋白在帕金森患者腦里廣泛的沉積，這是它的一個(gè)病理學(xué)特點(diǎn)，我們說發(fā)病的一個(gè)基礎(chǔ)。同時(shí)我們說老年癡呆，我們還要知道帕金森癡呆和老年癡呆，就是阿爾茨海默病，它有什么區(qū)別，它病理學(xué)基礎(chǔ)是有的，為什么呢？帕金森癡呆是不好的蛋白叫α-突觸核蛋白的沉積，老年癡呆是β-淀粉樣蛋白的沉積，這是兩個(gè)不同蛋白的沉積，所以大家知道了老年癡呆是叫β-淀粉樣蛋白，而帕金森癡呆是α-突觸核蛋白的沉積，都是壞蛋白，但是壞蛋白的種類是不一樣的，大家知道這一點(diǎn)就可以了。同時(shí)大家一定別忘了，如果帕金森患者有帕金森的癡呆，他會不會合并有我們常見的阿爾茨海默癥的，就老年癡呆的這種癥狀呢，也是可以有的，為什么呢？因?yàn)橥ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的帕金森患者除了有帕金森壞蛋白的沉積，他同時(shí)還伴有老年癡呆壞蛋白的沉積。帕金森的癡呆也可以合并老年的癡呆，我們常講的老年癡呆，這兩種是可以合并的。合并以后他就有多種的臨床表現(xiàn)，所以我們講這兩者是可以共同存在于帕金森癡呆里面的。我們對于這種情況有了解以后，我們就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出現(xiàn)癡呆的這種表現(xiàn)。首先我們講輕度的認(rèn)知障礙這一方面他的危險(xiǎn)因素是什么，首先年齡越大的患者出現(xiàn)概率越高，很多時(shí)候年輕的二三十歲或者四五十歲這類的患者說我腦子的記憶力不好了，是不是我會癡呆，這類患者得認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)相對要低一些，比年齡大的風(fēng)險(xiǎn)低，這個(gè)好理解。我們都講一些不好的蛋白是隨著年齡的增加，體內(nèi)把它清除的能力減退了，它慢慢的出現(xiàn)的概率就多，所以年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明顯比女的要多。還有一點(diǎn)是教育程度，很多人說不能用腦，用腦越多對大腦的損害越壞，其實(shí)這是一個(gè)誤解，相比來講教育程度比較低的這類人群認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)要大一些。同時(shí)我們在臨床也發(fā)現(xiàn)，在我的病人群里也發(fā)現(xiàn)，患者的嗅覺很重要。這次的新冠肺炎大家對嗅覺可能會加深認(rèn)識，這個(gè)病毒會引起對嗅覺的減退，有很多典型的帕金森病患者說會伴有嗅覺減退，越聞味越聞不到，認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。其它的非運(yùn)動(dòng)癥狀之間有沒有關(guān)聯(lián)，比如說睡覺，到了中后期晚上睡覺大喊大叫，這叫RBD（快動(dòng)眼睡眠行為障礙），有這種臨床癥狀的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)就會越高，大家一定要記住這些特殊的表現(xiàn)。并不一定是說我有了這些癥狀就一定會有認(rèn)知障礙或者有癡呆，不是的，它只不過是關(guān)聯(lián)性更密切一些。還有的患者是精神情緒不好，情緒非常低落，早期就有明顯的抑郁或者是嚴(yán)重的抑郁癥狀，這種情況認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會越大。講了這些非運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)，運(yùn)動(dòng)癥狀有沒有關(guān)系，也是同樣的，患者運(yùn)動(dòng)癥狀越重，認(rèn)知障礙的情況越高，也有很多不同的研究中心有很多的報(bào)告，我們有相關(guān)的觀察。運(yùn)動(dòng)癥狀大家都知道有震顫、僵直，主要是這兩大類，還有其它的一些混合型情況。震顫為主的和少動(dòng)僵直的，這兩類中哪一類認(rèn)知障礙發(fā)生的概率比較高，大家可以自己先判斷一下。答案來了，少動(dòng)僵直型的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者覺得我的手不抖，是不是進(jìn)展的就慢，不是的，反而以單純震顫型的，單純抖動(dòng)的這類患者疾病進(jìn)展的要慢，合并認(rèn)知障礙的概率要低，一般進(jìn)展的所有合并的癥狀也要少，大家一定要記住這一點(diǎn)。我們再重復(fù)一遍，認(rèn)知障礙分輕度的認(rèn)知障礙和帕金森癡呆。如果在早期出現(xiàn)了輕度的認(rèn)知障礙，那么這種輕度的認(rèn)知障礙往往不被病人自己所覺察，他的進(jìn)展相對要慢一些，進(jìn)展的慢，所以就容易引起患者家屬的漠視或忽視，這種表現(xiàn)在臨床上各種各樣，每一個(gè)患者都是不一樣的。有的是表現(xiàn)為注意力不集中，有的覺得我的記憶力不好，還有的是執(zhí)行能力不行，比方說家里人跟帕友講你去拿一個(gè)東西，他就不愿意動(dòng)，懶的動(dòng)或者說對這個(gè)任務(wù)比較模糊。還有的患者是語言能力不行，想表達(dá)一個(gè)東西，找詞困難，找了半天，怎么來描述這個(gè)事呢，想了半天，說了幾句話，也沒能表達(dá)自己的意思，語言能力表達(dá)會降低。還有的是大家最通俗的覺得記憶力下降才是癡呆和認(rèn)知障礙，其實(shí)不是的，單純的記憶力下降僅僅是認(rèn)知障礙其中的一個(gè)方面，并不能以記憶力的減退來評判他是不是存在認(rèn)知障礙。我們在臨床上也會通過一些計(jì)算的模式來判斷是不是有認(rèn)知障礙，在門診或者在我們治療的人群中間我們經(jīng)常會用同樣一個(gè)算術(shù)題給大家來測試，比方說100-7=93，再減7=86，再減7=79，我們需要患者連續(xù)的不間斷的答出它的答數(shù)。比方說100-7=幾，請患者連續(xù)的減7，直接把答案告訴我，患者應(yīng)該做的是什么呢，就告訴醫(yī)生說100-7再減7的答案分別是93、86、79、72，不間斷的去解答。這種算法可以通過患者回答的速度，回答的正確度來提供一方面的，從一個(gè)層面來判斷患者認(rèn)知的問題。當(dāng)然我們有專門的認(rèn)知評估量表，還有一些精神情緒評估量表，這僅僅是其中的一個(gè)方面，包括記憶力的，圖形的，通過這些綜合性的來評估，所以大家一定不要以為記憶力才是認(rèn)知的問題，這也是大家容易對認(rèn)知障礙產(chǎn)生忽視，或者說錯(cuò)誤估計(jì)的一個(gè)原因。有很多帕金森家屬覺得患者記憶力還可以，因?yàn)榧依锶说纳账寄苡涀?，也不是說來了一個(gè)親屬他不認(rèn)識了，所以他就會覺得這個(gè)患者對認(rèn)知沒有問題，其實(shí)從另外一個(gè)全面性的評估來看，這個(gè)患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了認(rèn)知障礙。所以我們可以對認(rèn)知障礙有分型，比如說單純認(rèn)知域的遺忘型認(rèn)知障礙和單純認(rèn)知域非遺忘型的認(rèn)知障礙，還有多認(rèn)知域的，這是專業(yè)的一些分布了，這是專業(yè)的一些命名特點(diǎn)，所以不同的帕金森國際運(yùn)動(dòng)協(xié)會，還有一些組織，對認(rèn)知障礙提供了各種各樣的分布方法。怎么來檢查呢，其實(shí)目前來講是比較困難，因?yàn)槟壳斑€并沒有特別理想的標(biāo)志物。比方說患者感沒感冒，有沒有炎癥，查個(gè)血，看一下血相有沒有變化，這是咱們老百姓通俗的認(rèn)知。但是帕金森病有沒有認(rèn)知障礙，你能不能通過一項(xiàng)檢查去判斷出，比如說抽個(gè)血或者是查尿液或者查影像學(xué)，能不能一下子就判斷出，目前還沒有精標(biāo)準(zhǔn)或者說非常敏感的檢查標(biāo)準(zhǔn)。所以我們在臨床上大部分還是用評估的方法，比方說MOCA評估量表、認(rèn)知評估量表或者是其它整體的一些評估量表，各種各樣的評估量表或者精神狀態(tài)的檢查，這是我們利用的比較廣泛的。并不是說量表評分有問題，就給他判刑了，他就一定有問題，并不是這樣的。因?yàn)樗械牧勘矶加兴徊糠值娜秉c(diǎn)，并不是完美的，目前并沒有完美的一些方案，只不過通過綜合的量表，我這個(gè)量表不完美，另外一個(gè)量表也不完美，但是這幾個(gè)量表我一塊去做，取更加中肯的一些評判。還有一些體液標(biāo)志物，從體液發(fā)現(xiàn)，就腦脊液中間的一些蛋白水平，β-淀粉樣蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，這些可以做一些體液的檢查，但是這種檢查并不具備普適性。不是說來了一個(gè)病人我就給他做腰穿，病人還不愿意，說你抽血可以，別做腰穿，覺得腰穿比較恐懼。所以有一些并不具備普適性，所以量表評估在臨床中間應(yīng)用最廣泛，你就做幾道題或者回答幾個(gè)問題就可以初步排查。那么有沒有一些影像學(xué)，比方說磁共振，磁共振其實(shí)我們臨床應(yīng)用的也是比較多的。打比方說今天在門診上就有一個(gè)患者說我發(fā)病的過程非?？?，非常迅速，兩年的時(shí)間就坐了輪椅，就站立不好，走路不穩(wěn)，頭暈?zāi)蝾l。我說這樣，你這個(gè)癥狀不是一個(gè)典型的帕金森病，我高度懷疑你是帕金森綜合征，我說你有沒有磁共振，他說沒有，我說你做一個(gè)吧。今天做了，做完了以后就直接出結(jié)果了，因?yàn)榻裉焯貏e快，今天排隊(duì)的時(shí)間比較短，出了結(jié)果我一看，他就是一個(gè)非常典型的多系統(tǒng)萎縮，從臨床的癥狀學(xué)和你的影像片子來看，我就可以判斷你是一個(gè)典型的多系統(tǒng)萎縮的疾病，就是一個(gè)疊加綜合征。所以影像學(xué)給我們的指導(dǎo)意義非常的大，十字征、殼核裂隙征都非常典型。影像學(xué)同樣也可以排查一部分癡呆的情況，為什么呢？它對于腦萎縮的一些情況，包括灰質(zhì)皮層厚度的分析，大腦灰質(zhì)的一些結(jié)構(gòu)，都有非常重要的意義和關(guān)聯(lián)性。比方說大腦皮層，大腦是不是萎縮了，小腦是不是萎縮了，對于醫(yī)生來講需要更細(xì)致的認(rèn)知，比方說和認(rèn)知相關(guān)的海馬，可能有些患者會知道海馬和記憶力是相關(guān)的，海馬杏仁核它的這種灰質(zhì)，就表面覆蓋的或者說神經(jīng)元那些結(jié)構(gòu)，灰質(zhì)的體積出現(xiàn)下降，那么我們可能就會判斷他是不是和認(rèn)知下降是相關(guān)的，這些我們可以通過影像學(xué)直接可以判斷，通過一些計(jì)算的方式判斷灰質(zhì)是萎縮的情況，你也可以理解成腦萎縮，老百姓可以理解成腦萎縮的程度和認(rèn)知障礙它也是相關(guān)的。我們講傳導(dǎo)束，大腦里面除了神經(jīng)束，老百姓可以這么理解，除了細(xì)胞還有傳導(dǎo)束，就是纖維束，大家可以說神經(jīng)，可以理解成電線，發(fā)電站和電線之間的關(guān)系，發(fā)電站功能減退了，傳導(dǎo)的電線也出現(xiàn)了功能減退。電線怎么會減退呢？電線分布的廣度或者是電線越來越細(xì)了，或者是分布面越來越少了，原來這個(gè)區(qū)域有電線，現(xiàn)在沒有電線了，你也可以這么理解，或者說電線內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有問題了，這些結(jié)構(gòu)，不管是廣泛的結(jié)構(gòu)還是細(xì)微的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題了，這也說明他可能有認(rèn)知的變化。現(xiàn)在還有一些影像學(xué)，我們說叫功能磁共振，功能磁共振也可以判斷他大腦的活躍程度，比方說正常人的大腦從功能磁共振來看代謝非常旺盛，大腦的活躍度非常旺盛，但是有一些認(rèn)知障礙的患者，他大腦的活躍度是降低的，這些都可以，還有一些比較專業(yè)型的，大家可以了解一下。當(dāng)然還有一些腦電，但是大部分患者來了以后不會讓他們?nèi)プ鲆恍┠X電，但是為了評估，我們就會給患者做一些腦電，就是戴上一個(gè)腦電的記錄儀，看看腦內(nèi)的電活動(dòng)有沒有變化。對于認(rèn)知障礙的一些患者，他腦內(nèi)有一些異常的波段或者病理學(xué)波段是增加的，其它的波段活動(dòng)是減少的。并不一定說腦內(nèi)波段的活動(dòng)高了它就是好的，并不一定是這樣，所以說我們一定要注意。所以對于這種判斷我們一定是綜合型的，不是用一種方法去判斷，一定是綜合型去判斷。對于判斷我們講了，那么治療怎么辦，我們最關(guān)心的是治療，首先在我這個(gè)中心來講的話，首先先用一些非藥物的治療意見，為什么說非藥物？在早期的時(shí)候我們可以通過一些認(rèn)知訓(xùn)練，可以加強(qiáng)記憶力。比方說臨床一些老醫(yī)生到了快退休的年齡之后他會說不行，我的記憶力減退了，我怎么辦呢，我經(jīng)常背背唐詩宋詞，或者說記一記新來的年輕同事的名字，因?yàn)樾聛淼耐卤容^多，有一些老年同事我都認(rèn)識，新來的同事不認(rèn)識。因?yàn)殡S著年齡的增長，對新鮮事物的興趣度降低了，我主觀的提高我的興趣度，雖然我不想記，但是我強(qiáng)迫自己去記。我今天記兩個(gè)名字，后天記兩個(gè)名字，以后我看到周圍的同事沒有不認(rèn)識的，我見面就能叫上名字，這是一個(gè)刻意的訓(xùn)練。這個(gè)訓(xùn)練對記憶力、注意力，還有綜合性的一些判斷能力都有幫助，這是簡單的。你也可以去做一些新的興趣愛好，比如說書法，在書法過程中我記住筆順，筆畫的一些記憶力，這樣也可以幫助你的記憶力和認(rèn)知。另外加強(qiáng)記憶力的鍛煉，這是非常有效的。還有重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激，很多患者問我經(jīng)顱磁刺激這個(gè)設(shè)備能不能買，我倒不建議患者去買，一方面比較貴，另外一方面不同的患者對這個(gè)敏感度是不一樣的，你不能說靠設(shè)備，我就不動(dòng)了，設(shè)備給我治療一圈或者給我刺激一圈，我記憶力就飆升，不存在這種可能性。任何癥狀的改善一定要有自己主觀的能動(dòng)性，自己要積極起來，我不但要加強(qiáng)我的記憶力任務(wù)，而且我還要多做運(yùn)動(dòng)，多做一些有氧運(yùn)動(dòng)，跳舞、健身，然后這些方法都不好用，或者說這些方法在作為基礎(chǔ)的情況下我再合并使用設(shè)備，我不能所有的都光依靠設(shè)備，或者聯(lián)合使用，這種是一個(gè)科學(xué)的方法。我倒建議患者可以到你周圍的康復(fù)中心，大的中心醫(yī)院去做一下經(jīng)顱磁刺激，你去做一個(gè)禮拜的經(jīng)顱磁刺激，這個(gè)費(fèi)用是比較低的。經(jīng)過治療之后你發(fā)現(xiàn)我對這個(gè)治療方式是敏感的，我經(jīng)過治療之后我的記憶力包括情緒有了改善，那么我再到醫(yī)院的話不方便，我想買這個(gè)設(shè)備，而且我的經(jīng)濟(jì)條件也能達(dá)到，那你就買。如果你經(jīng)過一到兩個(gè)周試驗(yàn)型的治療，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)東西對我沒有什么幫助，那我就不建議你去購買這個(gè)設(shè)備。我們在臨床有一個(gè)長期的觀察，你用的過程中它可能會有提高，你一天兩天不用它，一下又打回原形，所以說它應(yīng)用的場景是有限的，是比較有局限性的，所以大家對這方面要有一定的認(rèn)知。再有大家比較關(guān)心的是有沒有藥物，這個(gè)藥物也非常簡單，說我服了藥以后就好了。其實(shí)目前的藥物并沒有特別有效的，目前在臨床所有的研究中間有一種藥物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀這個(gè)藥物目前在臨床研究中間發(fā)現(xiàn)它對帕金森的認(rèn)知障礙是有一定的效果，但并不是100%的確切，可以嘗試，如果有這個(gè)癥狀的話可以嘗試去使用，它有透皮貼劑，就和羅替高汀一樣，它可以貼在皮膚表面。另外我們傳統(tǒng)的多奈哌齊對帕金森的認(rèn)知也有一定的改善，對一部分的患者有一定的改善，對于另外一部分的患者改善不明顯，還有一些其它的藥物，叫加蘭他敏，這些藥物經(jīng)過臨床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白這個(gè)有效不是說我吃完藥以后，我用完這個(gè)藥以后，我的認(rèn)知一下子上升了好幾個(gè)數(shù)量級，不是這個(gè)概念，它可能會有輕度的改善，這種輕度的改善可能家屬不一定能覺察出來，但是通過臨床這種量表的評估，綜合的評價(jià)，會發(fā)現(xiàn)這種認(rèn)知的改善，也有極少的患者會發(fā)現(xiàn)這種改善還是比較明顯的，改善很明顯的是比較少的一部分。還有一種，因?yàn)榇蠹覍δ壳艾F(xiàn)有的帕金森藥物做了各種各樣的研究，我們往往是用現(xiàn)有的藥物，比如說雷沙吉蘭，雷沙吉蘭在前兩年我們都把它當(dāng)成一個(gè)神藥，終于來了一個(gè)新藥，終于有新的藥物可以使用了，所以對它寄予了很高的期望，但實(shí)際上從臨床應(yīng)用來看，雷沙吉蘭的確是有一定的作用，但并沒有說和它的價(jià)格相匹配，所以說雷沙吉蘭使用的時(shí)候?qū)δ骋恍┗颊哂幸欢ǖ膸椭?，但并不一定對所有的患者有幫助。在有一些研究中間也發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭可以改善帕金森患者的注意力和執(zhí)行能力，這些能力都是認(rèn)知能力中間的一個(gè)組成部分，也就是說我們變相的可以認(rèn)為它可能會改善帕金森患者的認(rèn)知能力、認(rèn)知狀態(tài)。再之前美金剛是對于老年癡呆比較常用的一種藥物，老年癡呆大家都知道，對于中重度的老年癡呆，用美金剛患者的人群比較多，但是美金剛對于帕金森的這種認(rèn)知障礙，目前并沒有證據(jù)說明它能夠改善癥狀，我想證據(jù)非常重要，臨床研究非常講究臨床證據(jù)。還有很多患者來問我，我用一些零脂之類的藥物有沒有作用。只能是這么講，你吃了可能沒有太多的壞處，但是對于癡呆的幫助幾乎是微乎其微的。我不建議，同時(shí)也不反對。在臨床有很多藥物，比方說艾地苯醌，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的一些藥物，包括輔酶Q10，這些是可以用，但是并沒有足夠的證據(jù)來證明它對認(rèn)知障礙就一定有明顯的效果，但是的確也有一些患者服用了這個(gè)藥物之后，說我用了輔酶Q10或者說艾地苯醌，感覺腦子清楚點(diǎn)了，感覺腦子清亮點(diǎn)了，那么你可以使用。包括我們臨床常用的胞磷膽堿，還有銀杏葉的提取物，這些都有一定的改善作用，因?yàn)榛颊弑硎稣f用了這些藥之后感覺有一定的作用，還有一些丁苯酞之類的藥物，但是缺乏證據(jù)，缺乏臨床的客觀證據(jù)。所以通過各種的指標(biāo)來說，我對大家的建議是即使你發(fā)現(xiàn)了有認(rèn)知障礙，不管你發(fā)現(xiàn)還是沒發(fā)現(xiàn)，最重要的一個(gè)建議就是你多參加運(yùn)動(dòng)，保持一個(gè)比較好的心態(tài)，心情愉悅，積極的去學(xué)習(xí)，積極的去鍛煉，可以輔助一些所謂的保健藥物，但是我不推薦，有很多患者對這個(gè)有執(zhí)念，說我一定得用點(diǎn)藥物，那你就用好了，沒有關(guān)系。不管是輔酶Q10也好，還有一些丁苯酞，包括胞磷膽堿、艾地苯醌這些藥，你可以用，但是不建議用太多，用太多的話可能會產(chǎn)生一些藥物的副作用。對我來講，一定要到你帕金森的診療中心去評估到底存不存在認(rèn)知障礙，如果存在的話是輕度的認(rèn)知障礙還是帕金森的癡呆，然后根據(jù)你的癥狀，由你的主管醫(yī)生來給你提供有效的解決方案。2022年05月26日421
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈概念：18歲以后（含18歲）大腦已發(fā)育成熟，智能已發(fā)育正常，之后再受各種器質(zhì)性病因?qū)е碌哪X損害，引起智力減退，稱為癡呆。到了80～90歲，有40%的人患癡呆，在精神科接觸的癡呆中，阿爾茨海默癡呆＞路易體癡呆＞血管性癡呆（分布比率分別為60%∶30%∶10%）。⒉機(jī)制：阿爾茨海默癡呆將在全面性癡呆中介紹，血管性癡呆將在部分性癡呆中介紹，這里簡單介紹一下路易體癡呆。腦中的α-突觸核蛋白本來用于合成突觸囊泡，當(dāng)路易體癡呆時(shí)，α-突觸核蛋白被沉積成一個(gè)個(gè)小顆粒，即路易體。突觸囊泡失去合成原料，合成不足，突觸囊泡是將神經(jīng)遞質(zhì)運(yùn)送至突觸前膜的，囊泡不足，運(yùn)送神經(jīng)遞質(zhì)的“小汽車”就不足，神經(jīng)突觸傳導(dǎo)就受到抑制。當(dāng)乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起認(rèn)知障礙、思睡、一過性意識喪失；乙酰膽堿與多巴胺拮抗，乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，多巴胺傳導(dǎo)就脫抑制性興奮，引起幻視；當(dāng)多巴胺傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起帕金森氏癥；當(dāng)去甲腎上腺素傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起交感神經(jīng)功能下降→心輸出量↓→直立性低血壓→昏厥→反復(fù)發(fā)作性跌倒，引起尿失禁。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元本來能抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)受抑制時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫抑制釋放，易感REM睡眠行為障礙。盡管突觸囊泡持續(xù)缺乏，但是運(yùn)輸神經(jīng)遞質(zhì)的需求時(shí)多時(shí)少，需求多則運(yùn)輸不足，需求少則運(yùn)輸充足，故神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)時(shí)而失代償，時(shí)而代償，這就可以解釋，為什么路易體癡呆癥狀具有波動(dòng)性。路易體癡呆病人的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞已經(jīng)不足，用神經(jīng)阻斷劑后，神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞勢必進(jìn)一步不足，故路易體癡呆病人對神經(jīng)阻斷劑的副反應(yīng)極為敏感（用典型抗精神病藥引起50%的類惡性綜合征樣癥狀）。⒊路易體癡呆病例：68歲男性，主訴反復(fù)發(fā)作性情緒低、無力、思睡4年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷抑郁癥，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用藥第6天犯糊涂，洗頭時(shí)不認(rèn)識海飛絲，而用潤膚露洗頭；妻子與他說話，像沒聽見一樣，事后對這些行為都有印象（波動(dòng)性認(rèn)知），4天前改為度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂現(xiàn)象消退，就診時(shí)腿抖、舌頭在口腔內(nèi)快速伸縮（帕金森氏癥）。即使服舍曲林50mg/早、奧氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前沖，診斷帕金森氏病。調(diào)藥為黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,輔酶Q1010mg一日三次。第三天早上不認(rèn)識妻子是誰，也不認(rèn)識照片上的自己（面部失認(rèn)癥），有時(shí)不知道他在對誰說話（幻聽），4次睡眠期間跌下床（REM睡眠行為障礙）。藥物調(diào)整為黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有時(shí)下午四五點(diǎn)鐘還會犯糊涂（波動(dòng)性認(rèn)知）。上午的事下午就記不得了，甚至剛說的話也不記得（近事遺忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子說話（警醒度下降）。診斷路易體癡呆。⒋鑒別：路易體癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別路易體癡呆阿爾茨海默癡呆認(rèn)知障礙波動(dòng)性（50%～75%）平穩(wěn)下降出現(xiàn)幻視早期（13%～80%）晚期帕金森氏征癡呆1年后出現(xiàn)（70%）不明顯發(fā)作性跌到有無對神經(jīng)阻斷劑過于敏感是（50%）否頭顱CT殼核萎縮廣泛性腦萎縮⒌治療：無對因治療方法，只能對癥治療。多奈哌齊起始量1.5mg/早治療認(rèn)知障礙；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治療帕金森氏癥；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治療幻視。2022年04月06日553
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桂雅星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 在我的病人中間呢，其實(shí)八九十歲的，甚至1000幾歲的病人都是比比皆是的，所以呢，我們不要因?yàn)榈昧死夏臧V呆呢，就過多的恐慌，而是應(yīng)該把更多的注意力呢，放在如何去延緩病程上面來。那呢，由于大家對老年癡呆這樣的一個(gè)疾病呢，認(rèn)識已經(jīng)越來越高了，所以呢，很多病人呢，會特別關(guān)注自己的記憶障礙的問題，那其實(shí)呢，并不是所有的記憶障礙呢，都是老年癡呆，有的時(shí)候呢，比如說最近過度疲勞啊，或者是一些其他疾病的干擾啊，或者呢是睡眠障礙，它可能都會引起短期的已過性的記憶障礙，這個(gè)不一定會是老年癡呆，如果說病人確實(shí)出現(xiàn)了記憶的障礙的這樣的情況呢，還是需要及時(shí)的去就診，做客觀的評估，比如說啊，我們講做量表的評估啊，嗯，做一些頭顱磁共振啊，或者做一些抽血的檢查呀，可能也會發(fā)現(xiàn)其他的問題啊，梅毒的感染，或者是甲狀腺功能的減低，或者是急性的腦血管。 事件，它可能都會引起記憶的障礙啊，甚至呢，抑郁啊，也會出現(xiàn)平常日常生活中的一些記憶的障礙，家族中有老年癡呆患者的，那么自己一定要特別注意，可以及早的去進(jìn)行基因的篩查。另外的話呢，我們一直在講，就是一個(gè)動(dòng)蕩的生活環(huán)境以及壓力啊，比如說，呃，工作很好啊，經(jīng)濟(jì)條件也很好，但是呢2022年04月05日788
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桂雅星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 經(jīng)常會有，呃，患者的家屬呢，帶著老人來看病，先讓老人先不進(jìn)來，他自己呢，先進(jìn)來跟我們說啊，家人可能是老年癡呆，但是為要提癡呆這兩個(gè)字，還是一個(gè)概念的問題，因?yàn)槟兀蠹以谶^去呢，認(rèn)為這個(gè)癡呆呢，是一個(gè)非常羞恥的概念，而認(rèn)為一旦得了癡呆，很難以再去面對其他的一些親朋好友，但事實(shí)上現(xiàn)在發(fā)生率是非常非常高的，將來呢，在85歲以上的患者中，每五位患者呢，就有兩位是癡呆病人，所以呢，這種病人呢，他就像我們現(xiàn)在常見的高血壓，糖尿病，心臟病，中風(fēng)一樣的，都是非常常見的，我們需要做到的是如何與這樣的疾病共存，首先呢，我們要從概念上的讓病人去理解，那如果說患者呢，他確實(shí)是沒有辦法去接受的，那么我們能在診斷上面，我們會先打這個(gè)記憶障礙呀，會打認(rèn)知障礙呀，我們會磁共振觀察他腦萎縮的情況，以及給他做一些認(rèn)知的評估的量表。 好，看看他具體情況，往往是一些拒絕這樣診斷的病人呢，他其實(shí)非常在意自己的身體情況的，當(dāng)我們把這些客觀的結(jié)果展示給他看的時(shí)候呢，他還是挺容易接受的，那如果說家屬能夠給予他一個(gè)充分的安慰、支持和鼓勵(lì)，相信更多的病人呢，還是能夠接受這樣的診斷，癡呆不可怕，癡呆不治才可怕，早診早治最重要，他們只是2022年03月23日487
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 看到周圍有人記憶力減退、叫不出人名、口齒不清、走路不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍……看到這一系列的反應(yīng)會想到什么呢？老年癡呆？腦子進(jìn)水太多68歲老太變“癡呆”今年68歲的張老太是河北邯鄲的一個(gè)務(wù)農(nóng)，老人家一輩子勤勤懇懇，不論是在菜地、家中或者接送孫子上學(xué)放學(xué)，總能看到她勤快的身影，也總是喜歡助人為樂！但去年開始，張老太卻像變了個(gè)人似的。她走路變得特別慢，而且步子也邁不大了，像走小碎步一樣，走起來也總是東倒西歪的，除了行動(dòng)不利索，還變得特別健忘，經(jīng)常出了門就忘記要做什么事，燒菜剛剛放過調(diào)料又重新放一遍，甚至還經(jīng)常性出現(xiàn)大小便失禁。張老太的的子女以為她是老年性癡呆，便帶她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦科就診后。接診后，醫(yī)生詳細(xì)了解了她的病史和影像資料，認(rèn)為老太太的毛病符合老年人特發(fā)性常壓性腦積水的表現(xiàn)，這種毛病也叫作可逆性癡呆。這種疾病的癥狀和我們熟知的阿爾茲海默癥，也就是老年癡呆，非常相似，容易誤診。除了癥狀上的細(xì)微區(qū)別，兩者在頭顱CT和磁共振上的表現(xiàn)也有些相似，但是老年癡呆主要表現(xiàn)為腦萎縮引起的腦室擴(kuò)大，而老年人特發(fā)性常壓性腦積水除了腦室擴(kuò)大，還伴有腦室形態(tài)的改變，比如腦室額角變得圓鈍、周邊出現(xiàn)水腫滲出等。正常成年人的顱腔內(nèi)大致有100~150ml的腦脊液，每天會新產(chǎn)生300~500ml的腦脊液，同時(shí)也會吸收這么多腦脊液，保持動(dòng)態(tài)平衡，而如果這種平衡被打破，腦脊液明顯增加，原來儲存腦脊液的腦室和腦池就會變寬大，對正常腦組織形成壓迫，導(dǎo)致產(chǎn)生走路不穩(wěn)、癡呆等一系列癥狀。正常壓力腦積水該不該處理？醫(yī)生在判斷腦積水時(shí)，首先是看片子，其次是做腰穿。一般人腦脊液的壓力為80~180毫米水柱，當(dāng)腦脊液增多時(shí)，必然將導(dǎo)致壓力的增高，但常壓性腦積水患者雖有腦積水，但壓力卻正常。有一些患者因?yàn)槟撤N原因?qū)е履X室擴(kuò)大，但是其腦室擴(kuò)大是在動(dòng)態(tài)平衡下的擴(kuò)大，這種我們不能診斷為腦積水。在臨床當(dāng)中，我們會碰到一種叫常壓性腦積水，這種病人有明顯的癥狀，比如視力減退、智力反應(yīng)遲鈍、步態(tài)行走困難，小便失禁等明顯癥狀。我們給他做腰穿，發(fā)現(xiàn)他的壓力在正常范圍之內(nèi)，這種患者可能就是常壓性腦積水。常壓性腦積水易發(fā)人群？老年人。老年癡呆是老年性腦疾病當(dāng)中最難治的，也難以預(yù)防的一種疾病，但是因?yàn)槌盒阅X積水多發(fā)生于老年人，所以，臨床上診斷為老年性癡呆的患者，有一部分人可能是常壓性腦積水。在神經(jīng)外科，大概有百分之二十左右的患者表現(xiàn)為老年癡呆、記憶力減退、行走不穩(wěn)，這些癥狀可能是因?yàn)槌盒阅X積水引起的，所以在我們神經(jīng)外科當(dāng)中就提出了一個(gè)觀念：可逆性老年癡呆。從醫(yī)學(xué)角度來講,老年癡呆一般是不可逆轉(zhuǎn)的，但是如果我們在對一些患者進(jìn)行篩選，可能有20%多的患者是因?yàn)槌盒阅X積水引起的老年癡呆的表現(xiàn)，我們可以給患者做腦積水的引流手術(shù)，這種手術(shù)使患者的生活質(zhì)量會大大提高。今年，大興醫(yī)院腦科醫(yī)院就要成立可逆性老年癡呆及常壓性腦積水的治療中心，我們相信會給一部分老年癡呆患者帶來一些根本上的改變。當(dāng)然，可逆性癡呆是有一定診斷標(biāo)準(zhǔn)的，要通過核磁、放液試驗(yàn)，有一套嚴(yán)格的流程才能確定是因?yàn)槌盒阅X積水導(dǎo)致的老年癡呆。正常壓力腦積水可以治療嗎？正常壓力腦積水我們也需要治療，治療原則上是要做腦脊液的引流——腦室腹腔分流。當(dāng)然在治療之前一定要對患者自身進(jìn)行詳細(xì)檢查，治療的標(biāo)準(zhǔn)方法便是腦室腹腔分流手術(shù)，此手術(shù)方式的技術(shù)較成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低。此外治療方式還包括腰大池腹腔分流術(shù)：腰大池腹腔分流術(shù)對病因不明的常壓性腦積水患者有明確療效，相對安全，針對患者或家屬不愿意經(jīng)顱手術(shù)的情況，可作為腦室腹腔分流術(shù)的替代治療，操作流程相對簡單，且不進(jìn)行顱內(nèi)侵入性操作，有較低的感染風(fēng)險(xiǎn)，但其分流效果不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高。腦積水常見的治療方法包括還包括腦室心房分流術(shù)、腦室靜脈竇分流術(shù)、腦室胸腔分流等；內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)。正常壓力腦積水可以自愈嗎？常壓性腦積水往往不會自愈。我們知道常壓性腦積水，如果不進(jìn)行治療，患者的各種癥狀會逐漸加重，比如說智力減退、視力減退等。我們知道老年癡呆是沒有特效藥來治療，所以，一旦出現(xiàn)類似于老年癡呆的癥狀，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查，不要錯(cuò)失外科治療的機(jī)會。2022年03月02日499
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 有人會說：聽過老年癡呆，有中青年癡呆？開玩笑吧！ 隨著健康知識的普及，普通民眾對老年癡呆的認(rèn)知有了明顯的提高，專程能到我們門診來看阿爾茨海默病的人越來越多。傳統(tǒng)上通常把65歲以上的癡呆稱為老年癡呆，65歲以下的稱為早老性癡呆。然而，目前在我們的癡呆門診，年輕患者比比皆是，50多歲的患者十分常見，三四十歲的毫不稀奇，極端的還遇到幾位20多歲的癡呆患者（分別是阿爾茨海默病和額顳葉癡呆）。所以，中青年癡呆并不是什么玩笑話，而是確確實(shí)實(shí)的存在。 中青年癡呆患者的就醫(yī)過程往往十分曲折，大多都跑過多家醫(yī)院而不能確診，甚至使用諸多不恰當(dāng)?shù)乃幬?，原因大概有幾下幾點(diǎn)：1. 這個(gè)年齡段能出現(xiàn)認(rèn)識障礙的病因多種多樣，例如感染、代謝、變性病、腦血管病、腫瘤等等，診斷的確難度較大。2.由于患者相對年輕，很多癡呆類疾病被想當(dāng)然的認(rèn)為“不可能”而被忽視，或者被懷疑為各種腦炎腦病。3.越年輕的患者，精神心理及性格改變越重，易被認(rèn)為是心理問題、精神問題，經(jīng)常有患者被當(dāng)做是精神疾病大量使用精神類藥物，但治療效果不好且副作用嚴(yán)重而來診。4. 不進(jìn)行充分的檢查，滿足于初步檢查的異常結(jié)果而簡單用藥，沒能查明確切的癡呆病因。 中青年癡呆由于年紀(jì)輕，嚴(yán)重的損害社會功能，所造成的后果甚于老年癡呆，患者本人及家屬都可能痛苦不堪。其中部分病人，早期診斷及時(shí)治療可顯著好轉(zhuǎn)。預(yù)后不好的病種，在明確診斷以后也可以少走彎路，避免錯(cuò)誤用藥，減少心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，越年輕的患者，越推薦窮盡各種檢查手段，明確診斷，比如完善頭部MRI、PET，完善各種血液化驗(yàn)，包括自免腦、副腫瘤、病原學(xué)檢查，基因檢測，甚至腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液。經(jīng)過以上檢查，絕大多數(shù)的中青年癡呆患者都可以明確診斷。 癡呆并不是老年人的專屬疾病，中青年的各個(gè)年齡段均有可能，若有認(rèn)知、精神行為、性格等方面的改變，均應(yīng)該積極診治。2022年01月13日744
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祝茗主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)內(nèi)科 在回答這些問題前，我們先看個(gè)病例。鄰居張大伯75歲，最近半年逐漸出現(xiàn)頭暈，行走變慢不穩(wěn)，興趣減退，情緒低落，易怒易抱怨。自己不認(rèn)為有病，以為這幾個(gè)月因?yàn)樾鹿谝咔闆]出去走動(dòng)引起，在家人的勸說下，來神經(jīng)內(nèi)科看病。以往有高血壓、糖尿病史，血糖近來控制不好。在我門診經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及量表評估，給他做了相關(guān)的血液化驗(yàn)及頭部核磁共振檢查(MRI)，發(fā)現(xiàn)廣泛腦小血管病變。抑郁量表評分為中重度抑郁，認(rèn)知量表評分輕度異常，步態(tài)異常診斷帕金森綜合征（血管性）。結(jié)合他本人情況制定了治療方案，并進(jìn)行腦血管病預(yù)防宣教。張大伯了解了自己病情后，心服口服，下決心嚴(yán)格控制飲食，多動(dòng)，聽從醫(yī)師吩咐規(guī)則服藥，按時(shí)復(fù)診，病情得到改善。隨著人口老齡化的加速和腦血管疾病危險(xiǎn)因素的高發(fā)，腦小血管?。–SVD）日益增多。除了引起中風(fēng)外，同時(shí)還更易導(dǎo)致慢性腦血管功能障礙，出現(xiàn)抑郁、認(rèn)知減退，行動(dòng)障礙。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量的腦小血管?。–SVD）被識別和發(fā)現(xiàn)。近年來這一概念得到廣泛重視，最近以“阿爾茨海默?。ˋD）循證預(yù)防”為題，制定了全球首個(gè)AD循證預(yù)防國際指南，引起國際醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。其中有多項(xiàng)均與腦血管病預(yù)防相關(guān)，提出AD可防可控。2022年01月09日408
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 額顳葉變性（FTLD）其實(shí)是并不很少見的癡呆類型，在變性病癡呆中，可能是第二或者第三常見的癡呆類型。但是，國內(nèi)臨床診斷該病的數(shù)量很少，與醫(yī)生們對此疾病認(rèn)識有限有關(guān)，誤診漏診是常態(tài)。 FTLD有三大亞型，行為變異型（bvFTD）、語義性癡呆（SD）、進(jìn)行性非流利性失語（PNFA）。三者所占的比例各家研究結(jié)論不一。下圖為我院癡呆門診近年來診斷FTLD亞型分析： 最常見的是bvFTD，占43%，其次為SD（35%）、PNFA（13%）、合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。ˋLS-FTLD11%）。這個(gè)數(shù)據(jù)是來源于醫(yī)院的樣本，并不能等同于人群中真實(shí)的比例，但也有很大的提示和參考價(jià)值。與國內(nèi)某些單位公布的數(shù)字相比，PNFA的比例有些低，原因可能會有多種解釋。 只有個(gè)別患者是第一次看病就到我們癡呆門診就診，確診道路比較順利，其他90%以上都是在多家醫(yī)院反復(fù)就診不能確診才來我院門診的，經(jīng)歷了曲折的就診過程，下一期將進(jìn)行這些患者就診經(jīng)歷的情況分析。2021年12月25日1011
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癡呆相關(guān)科普號
秦琪醫(yī)生的科普號
秦琪 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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郝勇醫(yī)生的科普號
郝勇 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
神經(jīng)內(nèi)科
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王偉醫(yī)生的科普號
王偉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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