遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是一種持續(xù)性、不可逆的運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量及日常功能等多方面造成嚴(yán)重影響，正確認(rèn)識(shí)TD并進(jìn)行規(guī)范化治療意義重大。1、定義遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）是與長期使用抗精神病藥（antipsychoticdrugs，APD）等多巴胺受體阻滯劑（dopaminereceptorblockingagents，DRBA）相關(guān)的一種潛在致殘性疾病。，也被稱為遲發(fā)性綜合征（tardivesyndrome，TS）。TD是一種隱匿性，復(fù)雜性和潛在破壞性的醫(yī)源性并發(fā)癥，對(duì)相當(dāng)一部分脆弱患者產(chǎn)生影響。1952年，第一個(gè)抗精神病藥物氯丙嗪?jiǎn)柺溃?957年，Schonecher首次報(bào)道使用氯丙嗪的患者2～8周后出現(xiàn)口唇不自主運(yùn)動(dòng)；1960年，Kruse第一次詳細(xì)描述了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特征；1964年，F(xiàn)aurbye首次使用遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙“tardivedyskinesia”這一術(shù)語及其同事在描述多巴胺受體阻滯（DRBAs）后延遲出現(xiàn)的、持續(xù)性、節(jié)律性、刻板性運(yùn)動(dòng)。TD出現(xiàn)之初，人們認(rèn)為是一種罕見的抗精神病藥物反應(yīng)，但后來發(fā)現(xiàn)其致殘性不亞于精神疾病本身時(shí)才引發(fā)關(guān)注。我國從80年代開始重視TD。2、病因除APD導(dǎo)致TD外，還有抗抑郁藥、抗組胺藥、鋰劑、甲氧氯普胺、含利舍平成分的降壓藥、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）等藥物引起TD的病例報(bào)道。TD是使用多巴胺受體阻滯劑相關(guān)的藥物所引起的一種多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙，其危險(xiǎn)因素還包括患者因素、疾病因素和治療因素，尤其與治療藥物的暴露時(shí)間和累積劑量相關(guān)。3、流行病學(xué)流行病學(xué)研究表明，TD是一個(gè)很常見問題，與除氯氮平外幾乎所有DRBAs相關(guān)。TD的早期研究估計(jì)，暴露于DRBAs的患者的患病率為24％至56％，平均接近20％至30％。典型的（第一代）抗精神病藥物，服用5年后TD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為32％，15年后為57％和25年后為68％。最初的研究顯示非典型（第二代或第三代）抗精神病藥物似乎與較低的TD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（13.1％vs32.4％）；但是，后來的研究并未證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道服用第一代抗精神病藥（FGAs）患者TD年發(fā)病率6.5%；服用第二代抗精神病藥（SGAs）患者TD年發(fā)病率2.6%。一項(xiàng)針對(duì)908例長期服用APD的精神病患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TD的累積發(fā)病率在第1年為5％，第5年為27％，第10年為43％，20年后為52％，表明TD發(fā)病率隨APD使用時(shí)間的延長而增加。Carbon等對(duì)41項(xiàng)關(guān)于典型和非典型APD的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，所有精神病患者的TD平均患病率為25.3％，與高患病率相關(guān)的因素包括APD種類（典型APD的患病率為30％，非典型APD的患病率為20.7％）、精神病持續(xù)時(shí)間、急性錐體外系不良反應(yīng)史。TD最主要的危險(xiǎn)因素是年齡，在服用APD的老年患者中，1年后TD的發(fā)病率約為26％，3年后約為60％，顯著高于年輕患者。2021年，國內(nèi)一項(xiàng)納入901例精神分裂癥患者的研究顯示，中國人群TD發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括男性、高齡、低文化程度、吸煙史、高住院頻率和長病程。4、臨床表現(xiàn)（DSM-5）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙一般是舌頭、下臉龐和下頜，以及四肢（但有時(shí)涉及咽、隔肌或軀干的肌肉）不自主地徐動(dòng)或舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（至少持續(xù)數(shù)周），發(fā)生與至少使用數(shù)月的神經(jīng)阻滯劑藥物有關(guān)。癥狀可能會(huì)在老年人用藥后的較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。在一些患者中，這種類型的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)在神經(jīng)阻滯劑藥物撤藥后，或改變或減少劑量后出現(xiàn)，在這種情況下，此疾病稱為神經(jīng)阻滯劑戒斷—急性運(yùn)動(dòng)障礙。因?yàn)榻鋽唷毙赃\(yùn)動(dòng)障礙通常在時(shí)間上是有限的，即持續(xù)少于4—8周，運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在超過此時(shí)間段則被考慮為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。遲發(fā)性綜合征涉及其他類型的運(yùn)動(dòng)問題，如肌張力障礙或靜坐不能（遲發(fā)性肌張力障礙、遲發(fā)性靜坐不能），其區(qū)別在于它們?cè)谥委熯^程的晚期出現(xiàn)，可能持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，即使是在神經(jīng)阻滯劑撤藥或劑量減少的情況下。TD會(huì)影響患者多個(gè)維度的功能。TD對(duì)患者的生活自理能力、進(jìn)食能力、日常語言交流、社交活動(dòng)、勞動(dòng)生產(chǎn)力等多方面均會(huì)造成影響，約90.9%的患者因患TD而產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感。TD還可增加患者的痛苦體驗(yàn)，影響患者原發(fā)疾病的預(yù)后，甚至增加患者的死亡率。TD并發(fā)癥包括舌咬傷、口腔粘膜糜爛、不能佩帶假牙、食物從嘴里流出、吞咽困難、呼吸困難，軀干四肢的不自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體重減輕及骨折。5、診斷與鑒別診斷（1）Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月間斷或不間斷抗精神藥物服藥史；經(jīng)AIMS評(píng)估，表現(xiàn)為至少1個(gè)部位的中度到重度不自主運(yùn)動(dòng)（AIM≥3分），或者至少2個(gè)部位的輕度不自主運(yùn)動(dòng)（AIM≥2分）。排除其他可能導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)疾病。Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)已被臨床廣泛接受和使用。兩種特殊表現(xiàn)形式遲發(fā)性肌張力障礙：兒童及成人皆可發(fā)生，其不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為快速、重復(fù)的刻板運(yùn)動(dòng)，類似扭轉(zhuǎn)性肌張力失調(diào)或扭轉(zhuǎn)痙攣，可持久存在。急性戒斷綜合征：于突然停用抗精神病藥物時(shí)發(fā)生的不自主、飄忽性而非重復(fù)性的舞蹈動(dòng)作，與小舞蹈病或Huntington（亨廷頓）病相似，多見于兒童，可自愈。在用抗精神病藥物時(shí)逐漸減少劑量，可使得舞蹈動(dòng)作逐漸消失。遲發(fā)性肌張力障礙（TardiveDystonia,TDt)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1）存在慢性肌張力障礙（持久的不自主的肌肉收縮、以致出現(xiàn)反復(fù)扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或姿勢(shì)異常）(2）肌張力障礙發(fā)生于應(yīng)用抗精神病藥物之時(shí)、或停藥2月之內(nèi)；(3）應(yīng)排除其他繼發(fā)性肌張力障礙（例如環(huán)境或外傷）的可能；(4）無肌張力障礙家族史。TDt的發(fā)病，與所用抗精神病藥的劑量大小無明顯關(guān)系，而與用藥時(shí)間的長短顯著有關(guān)。TDt較少，大約1~5%。TDt可以獨(dú)立存在，或與TDk并存。TDt可以是局部的，也可涉及全身（殃及臉面、頸部、軀干、和一側(cè)上肢或下肢），三分之二的病例表現(xiàn)為斜頸或頸部后仰；涉及軀干時(shí)表現(xiàn)為角弓反張或扭轉(zhuǎn)痙攣。有些病例的癥狀在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)減輕。有些病例卻在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)（actiondystonia)；有的則持續(xù)出現(xiàn)，靜息時(shí)也不減輕（persistentdystonia)。不論哪一種類型，睡眠時(shí)必然消失。（2）鑒別診斷TD應(yīng)注意與引起不自主運(yùn)動(dòng)的原發(fā)性疾病包括：亨廷頓病、Wilson‘s病、缺齒性運(yùn)動(dòng)障礙、Meige綜合征等相鑒別。6、治療TD管理和治療難度大，預(yù)防至關(guān)重要，氘丁苯那嗪是一線治療藥物，對(duì)于氘丁苯那嗪禁忌或治療效果不佳者可考慮選擇二線治療藥物，主要包括氯硝西泮、金剛烷胺和銀杏葉提取物。除此之外，肉毒毒素局部注射和GPi-DBS也有助于改善TD患者癥狀。未來研究可向長期服用APD的精神病患者中早期引入VMAT2抑制劑，關(guān)注其療效及進(jìn)展。（1）氘丁苯那嗪2017年4月氘丁苯那嗪獲得FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)，是FDA首次批準(zhǔn)的氘代產(chǎn)品。目前，該藥已經(jīng)在美國和中國兩個(gè)國家獲批，獲批適應(yīng)證包括與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病以及成人TD。氘丁苯那嗪是丁苯那嗪的同位素異構(gòu)體，其中6個(gè)氫原子被氘原子取代，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的增加可降低藥物代謝速率，延長半衰期并使Cmax更穩(wěn)定：并提高耐受性。氘丁苯那嗪主要循環(huán)代謝產(chǎn)物α-二氫丁苯那嗪（α-HTBZ）和β-HTBZ是囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(VMAT2）的可逆性抑制劑，可導(dǎo)致突觸囊泡單胺類物質(zhì)攝取的減少和單胺儲(chǔ)存的耗竭；減少突觸前神經(jīng)元中的多巴胺水平，導(dǎo)致更少的神經(jīng)元向突觸后神經(jīng)元傳遞信號(hào)，減少了異常的不自主運(yùn)動(dòng)，減輕TD癥狀。該藥獲得2018年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）指南A級(jí)推薦，并且已于2020年12月成功進(jìn)入我國國家醫(yī)保目錄（NRDL）。氘丁苯那嗪有望為TD患者帶來長期獲益，改善患者生活質(zhì)量。遲發(fā)性肌張力障礙可考慮肉毒桿菌毒素或苯海索，對(duì)于其他治療方法難以治愈的致殘癥狀可考慮使用深部腦刺激或電驚厥療法。（2）銀杏葉銀杏葉數(shù)據(jù)有限，但157名中國精神分裂癥患者的銀杏葉提取物（EGb-761）近期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)顯示，TD癥狀明顯改善（51.3%，未處理組5.1%)。由于上述發(fā)現(xiàn)，AAN建議EGb-761的試驗(yàn)可能有助于治療TD(B類推薦）7、預(yù)后TD曾被認(rèn)為是不可逆的，后來這種說法逐漸得到糾正，因?yàn)橛斜姸嘌芯拷Y(jié)果顯示TD有不同程度緩解。Smith等綜合5篇文章的97例TD患者，計(jì)算出緩解率為63.3%，與本研究結(jié)果相近。王喜喜，萬新華回顧分析10年間北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的113例TD患者的隨診資料，發(fā)現(xiàn)TD具有一定的可逆性，約60%的患者預(yù)后良好。預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括合并高血壓，F(xiàn)GAs、CCB、氟哌噻噸美利曲辛引起的TD。其中合并高血壓這一危險(xiǎn)因素可能與用藥因素的混雜有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。合理的使用多巴胺受體阻斷劑是預(yù)防遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，減輕疾病負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量和維持緩解的關(guān)鍵。國際指南共識(shí)為預(yù)防、管理及規(guī)范化診療TD提供了重要的依據(jù)。預(yù)防方面，應(yīng)在抗精神病藥物治療期間監(jiān)測(cè)TD的發(fā)生；例如，對(duì)于接受抗精神病藥持續(xù)治療的患者，至少每年進(jìn)行一次TD評(píng)估；診斷評(píng)估方面，應(yīng)進(jìn)行全程、全面評(píng)估，如借助異常不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）進(jìn)行早期識(shí)別與評(píng)估；治療方面，氘丁苯那嗪獲治療TD的A級(jí)推薦。參考文獻(xiàn)：1.王喜喜，萬新華.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者113例預(yù)后影響因素分析.中華神經(jīng)科雜志,2023,56(2):164-1702.HassaanH.Bashir,MD,JosephJankovic,TreatmentofTardiveDyskinesia,https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.01.0043.陸穎,孫楊，朱麗萍.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)制和治療進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志.2017;30(3):237-240

簡(jiǎn)稱TD的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙作為一種抗精神病藥導(dǎo)致的惡性不良反應(yīng)所引起的后果非常嚴(yán)重，因此導(dǎo)致的致殘性和持續(xù)終生的運(yùn)動(dòng)障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過精神疾病本身。然而許多TD早期診斷率并不高，常常和另外一種稱為EPS（錐體外系反應(yīng)）的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不良反應(yīng)混淆，特別是對(duì)一些老年人以及涉及紋狀體部位DA受體敏感性患者，在治療早期，甚至早至1月就可能出現(xiàn)TD，而并不像定義闡述的半年至一年。如果在治療開始不久就出現(xiàn)可疑TD而難以確定時(shí)，我發(fā)現(xiàn)一種方法很有效，在治療指南上規(guī)定TD治療嚴(yán)禁使用抗膽堿藥物。因?yàn)門D本身就是因?yàn)镈A受體的超級(jí)敏感性形成，這個(gè)時(shí)候用抗膽堿治療，進(jìn)一步削弱乙酰膽堿對(duì)DA的抑制，使DA的功能更強(qiáng)，敏感度更好，會(huì)加重TD。這個(gè)規(guī)定絕對(duì)是金科玉律，但是反過來想一下，對(duì)于早期的TD我們?yōu)楹尾焕盟幌拢雌涞蓝兄?，通過短期的觀察性治療如果發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)加重，TD典型化，可以迅速明確TD而更改治療方案，即“TD的診斷性治療”。

遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙的致殘性是精神藥物中非致死性不良反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，僅從治療角度看包括兩種，第一，措辭含糊的治療。第二，標(biāo)準(zhǔn)治療。第一個(gè)治療方案在中國更廣泛，但能顯示出來的療效真的......(和諧)，包括各種不疼不庠的，，，......,這里不說了，怕誤導(dǎo)讀者，反正我從來不用這些藥物處理TD。第二種是有確切療效的TD標(biāo)準(zhǔn)治療，也是目前唯一治療方案------氘丁苯那嗪，作用機(jī)制是通過抑制前膜內(nèi)囊泡膜轉(zhuǎn)運(yùn)體V2，對(duì)TD的治療非常有效，但有些患者對(duì)此的副作用可能會(huì)影響到藥物的廣泛使用。為何強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)治療，因?yàn)橹委熤幸坏┌l(fā)生TD必須非?？焖俚拇_診及治療，越早效果越好，但現(xiàn)實(shí)中很大一部分沒有被及時(shí)診斷，更倒霉的是病情加重后終于被確診后開始了一系列的方案一的騷操作，結(jié)果就那個(gè)了（和諧）。國內(nèi)用的氘丁苯那嗪是AnestaLLC公司的Austedo，進(jìn)口原研藥。Dr.孫玉濤------藥物治療是精神科的基石，精神藥物可以改變先天異常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，達(dá)到真正的精神康復(fù)。

TD是精神科藥物常見而可怕的不良反應(yīng)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隨抗精神病藥物服用時(shí)間持續(xù)而增加，最快在三個(gè)月左右就可以出現(xiàn)，慢一些的在服用半年或1年以后出現(xiàn)。由于長期服用具有抗DA作用的藥物，突觸后膜上的DA受體，尤其是DA2受體被阻斷，這種阻斷帶來的好處是降低中腦邊緣區(qū)DA功能，減輕或消除妄想癥狀，但長期的阻斷使后膜受體密度增加，對(duì)DA敏感度升高，這也是人體的一種保護(hù)性改變，但這種改變會(huì)帶來患者錐體系統(tǒng)之外的運(yùn)動(dòng)功能異常，出現(xiàn)以面部不規(guī)則抽動(dòng)為主的異常肌肉運(yùn)動(dòng)，包括典型的口-舌-頰癥狀。一旦出現(xiàn)TD，首先必須停藥，并換用同樣具有抗精神病作用的不引起或極少引起TD的藥物，同時(shí)使用各種改善細(xì)胞功能的藥物處理。今天介紹的VE維生素E是其中一種方案，VE包括a,b,r，德爾塔四種，以aI活性度最高，在細(xì)胞膜中活性高，具有脂溶性抗氧化作用和自由基消除作用，消除突膜后膜脂質(zhì)自由基，改善長期藥物阻滯帶來的膜損害，在VC協(xié)同作用下功能更強(qiáng)，恢復(fù)后膜正常結(jié)構(gòu)，受體敏感度降低。一旦發(fā)現(xiàn)TD，迅速處理，及時(shí)改善還是有可能逆轉(zhuǎn)，如果延誤時(shí)間稍長就會(huì)造成不可逆性改變。VE只有其中一種方案，還包括其它一些處理。后續(xù)更新。Dr，孫玉濤

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）可在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)，是一種不能自行控制的，出現(xiàn)在面部、四肢或軀干的不正常的運(yùn)動(dòng)，長期服用抗精神病藥物的患者更容易產(chǎn)生這種癥狀。正在服用以下藥物的患者更應(yīng)當(dāng)注意是否出現(xiàn)了上述癥狀：1、抗精神病藥物；2、止吐藥；3、含利血平的降壓藥；4、抗帕金森病藥物；5、抗驚厥藥物等。目前關(guān)于這種疾病有多種假說，主流的是“多巴胺受體超敏假說”：通俗地說，就是大部分抗精神病藥物，是通過阻止多巴胺受體結(jié)合多巴胺來治療精神疾病，長期服用后，為了結(jié)合到相同數(shù)量的多巴胺，多巴胺受體的數(shù)目增多、密度增高和親和力增強(qiáng)，更加積極地去結(jié)合多巴胺，表現(xiàn)為“超敏”的狀態(tài)。如果您在長期（3個(gè)月以上）服藥期間出現(xiàn)了以下癥狀，請(qǐng)及時(shí)到我科就診：如頻繁地眨眼、噘嘴；說話吐字不清楚；不受控制的咀嚼、吸氣動(dòng)作；肩膀聳動(dòng)、脖子后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)；手臂、手指或足部不受控制的運(yùn)動(dòng)等。

運(yùn)動(dòng)障礙，并不是單純的運(yùn)動(dòng)不能（癱瘓），而是一個(gè)很大的概念。它包括帕金森綜合征、僵直綜合征，還包括震顫、肌張力障礙、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥等許多癥狀。一般來說，目前主要認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀來自大腦深部結(jié)構(gòu)的損害，最為典型的損害部位是基底神經(jīng)節(jié)。大腦深部損害的原因，可能是神經(jīng)變性（神經(jīng)細(xì)胞逐漸的死亡），也可能是結(jié)構(gòu)性的損傷（如腦積水、腦內(nèi)占位性病變等）。除此以外，還有很多全身性的疾病，也會(huì)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。全身性的疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙，最常見的原因是感染性疾病、自身免疫疾病、副腫瘤綜合征、代謝和內(nèi)分泌疾病等。這可以涉及很多專業(yè)、很多科室，因此有時(shí)候排查起來并不是那么容易。然而，要識(shí)別和治療潛在的全身性疾病，對(duì)于病人來說是很重要的，這可以從根本上改善神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。相當(dāng)于是“治本”而不是“治標(biāo)”了。這也是運(yùn)動(dòng)障礙疾病中能夠“治本”的一個(gè)重要方向。以下列出有運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，但是是全身性疾病的常見病因，供醫(yī)生排查：感染性疾病●Whipple病：眼-咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?神經(jīng)梅毒：帕金森綜合征，舞蹈癥●?中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：震顫、舞蹈癥、肌陣攣、肌張力障礙、帕金森綜合征●?人免疫缺陷病毒感染：偏身舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征、肌張力障礙●?弓形蟲?。浩砦璧?偏身投擲癥●?腦囊蟲?。海ê币姡┡两鹕C合征、偏身舞蹈癥●?萊姆?。号两鹕C合征●?鏈球菌感染：帕金森綜合征、小舞蹈?。▋和?其他病毒感染自身免疫性疾病●?系統(tǒng)性紅斑狼瘡：舞蹈癥、帕金森綜合征（少見）●?干燥綜合征：帕金森綜合征●?抗磷脂抗體綜合癥：（罕見）帕金森綜合征、舞蹈癥●?橋本腦?。赫痤潯⒐矟?jì)失調(diào)、肌陣攣●?僵人綜合癥：脊柱前凸、共濟(jì)失調(diào)●?神經(jīng)白塞?。何璧赴Y、共濟(jì)失調(diào)●?乳糜瀉：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、舞蹈癥副腫瘤疾病●?抗Yo抗體：共濟(jì)失調(diào)、震顫●?抗NMDA受體抗體腦炎：肌張力障礙、口面運(yùn)動(dòng)障礙、投擲癥、肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?抗Amphiphysin抗體：僵人綜合征（脊柱前凸、肌肉強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)）●?抗Hu抗體：肌張力障礙、舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征●?抗CV2抗體：舞蹈癥、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)●?抗Ma1/Ma2抗體：帕金森綜合征●?抗VGKC抗體：肌陣攣●?抗Tr抗體：共濟(jì)失調(diào)●?抗Ri抗體：肌張力障礙、帕金森綜合征（類似PSP）、斜視眼陣攣-肌陣攣●?抗VGCC抗體：共濟(jì)失調(diào)代謝性疾病●?肝豆?fàn)詈俗冃裕杭埩φ系K、共濟(jì)失調(diào)、撲翼樣震顫●?獲得性肝腦變性：口頰舌運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森綜合征●?血色素沉著?。汗矟?jì)失調(diào)、震顫、帕金森綜合征●?腎衰竭：姿勢(shì)保持不能、不寧腿綜合癥、帕金森綜合征（罕見）內(nèi)分泌疾病●?非酮癥性高血糖：偏側(cè)舞蹈-偏身投擲征、姿勢(shì)保持不能●?低血糖：陣發(fā)性舞蹈癥●?甲狀腺功能亢進(jìn)癥：震顫、舞蹈癥●?甲狀腺功能減退癥：帕金森綜合征●?甲狀旁腺功能減退癥：帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、震顫血液疾病●?紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥●?舞蹈癥-棘紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥、進(jìn)食性肌張力障礙●McLeod綜合癥：舞蹈癥脂質(zhì)體貯積癥●?戈謝?。号两鹕C合征、肌張力障礙中毒疾病●?一氧化碳：帕金森綜合征●?鎂帕金森綜合征●MPTP：帕金森綜合征●?麻黃堿：帕金森綜合征●?二硫化碳：帕金森綜合征●?氰化物：帕金森綜合征、肌張力障礙、睜眼失用●?乙醇：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征●?鉈：舞蹈癥這樣的列舉，讓我們對(duì)先前解釋過的一類帕金森綜合征，有更多的理解。一個(gè)簡(jiǎn)單的“感染”實(shí)際上背后還有很多可能性。帕金森綜合征的病因參考資料：PoeweW,Djamshidian-TehraniA.Movementdisordersinsystemicdiseases.NeurolClin.2015Feb;33(1):269-97.

1.減少目前抗精神病藥物劑量/如果是多藥聯(lián)合治療則改為單藥治療/或者減緩加藥速度。若有效，則以低劑量繼續(xù)。2.療效不佳時(shí)換用喹硫平/奧氮平（最低有效劑量），如果患者是難治性精神分裂癥，可以換為氯氮平。3.療效不佳時(shí)考慮低劑量普萘洛爾：30-80mg/天(起始量10mgTID)。需要注意哮喘、心動(dòng)過緩、低血壓等。4.療效不佳時(shí)考慮低劑量(15mg)米氮平或米安色林(30mg)(5ht2a拮抗劑)。如果有效，沒有禁忌癥時(shí)則繼續(xù)。5.療效不佳時(shí)考慮一種抗毒蕈堿藥物(如苯扎托品6毫克/天)，對(duì)療效和認(rèn)知和抗膽堿能不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的支持較弱，但在其他EPS存在時(shí)可能有效。如果有效則繼續(xù)，但需在幾個(gè)月后嘗試撤藥。6.療效不佳時(shí)考慮賽康定16mg/日。若有效，在沒有禁忌癥的條件下繼續(xù)。7.療效不佳時(shí)考慮苯二氮卓類藥物，地西泮最大量15mg/日，氯硝西泮0.5-3mg/日。若有效則繼續(xù)，在2-4周后考慮緩慢撤藥。8.療效不佳時(shí)考慮可樂定0.2-0.8mg/日，如果耐受則繼續(xù)，緩慢撤藥?？咕癫∷幬锊涣挤磻?yīng)之EPS·?常與劑量相關(guān)，氯氮平、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑被認(rèn)為發(fā)生EPS的風(fēng)險(xiǎn)很低，但一旦發(fā)生，多為持續(xù)性的?！?從未使用過抗精神病藥物的精神病患者也有可能出現(xiàn)EPS?！?當(dāng)患者出現(xiàn)一種EPS癥狀時(shí)，他們很有可能出現(xiàn)其他癥狀?！?物質(zhì)濫用增加了EPS出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)?！?靜脈注射藥物中，EPS出現(xiàn)最快幾分鐘，肌肉注射則需二十分鐘左右及以上。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）TD與更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、更嚴(yán)重的精神病理和更高的死亡率有關(guān)。使用FGAs的患者TD的年度風(fēng)險(xiǎn)為3.7-12.5%，使用SGAs的患者TD的年度風(fēng)險(xiǎn)為1.7-4.8%，發(fā)生TD的風(fēng)險(xiǎn)可能與D2受體占用程度有關(guān)(占用程度越大，風(fēng)險(xiǎn)越大)。多巴胺部分激動(dòng)劑(如阿立吡唑)可能有最低的TD發(fā)生率。在從未服用過藥物的首發(fā)精神分裂癥患者和已確診的精神分裂癥患者中也觀察到了TD。——《正念生活：心理醫(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》

對(duì)部分患者來說，長期服用抗精神病藥物，尤其是第一代抗精神病藥（又被稱為經(jīng)典抗精神病藥，如氟哌啶醇、奮乃靜等）后可能引起多種不良反應(yīng)，其中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括急性肌張力障礙、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）、遲發(fā)性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能、惡性綜合征（NMS）等，首先讓我們一起來認(rèn)識(shí)一下前三個(gè)障礙：急性肌張力障礙：常出現(xiàn)于高效價(jià)第一代精神病藥物使用后的第一周，40歲以下男性患者風(fēng)險(xiǎn)較高，常引起頸部、面部、口舌、背等部位的肌肉發(fā)生急性肌強(qiáng)直和震顫，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起關(guān)節(jié)脫臼、喉部痙攣而阻塞氣道，偶爾也會(huì)引起吞咽困難?？鼓憠A能藥物（如苯扎托品注射液2mg）可用于肌張力障礙的快速緩解，如果效果不佳，可試用苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮注射液 1mg），根據(jù)患者的病情可以多次用藥控制。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：長期服用第一代精神病藥物的50歲以上的女性更容易發(fā)生，表現(xiàn)為面部、頸部、口舌、四肢末端、軀干等部位的肌肉組織發(fā)生不自主的運(yùn)動(dòng)，例如早期可出現(xiàn)咀嚼、伸舌、鼓舌（舌頭推動(dòng)面頰或嘴唇）、咂咬嘴唇、做鬼臉等動(dòng)作，還可有像舞蹈一樣的不自主的肢體動(dòng)作。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也可出現(xiàn)在停用或減藥期間（停藥或減藥過快），這時(shí)需要緩慢減藥，必要時(shí)還要恢復(fù)一定劑量的藥物，再試行緩慢減藥；使用第一代藥物的患者要換用第二代精神病藥（奧氮平、利培酮、喹硫平等）。對(duì)于有癡呆、嚴(yán)重腦外傷、精神發(fā)育遲緩、高齡患者慎用精神病藥物，尤其是避免使用第一代抗精神病藥。可以試用維生素E、鹽酸異丙嗪或銀杏葉提取物片等，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；最好避免使用抗膽堿藥物（如鹽酸苯海索等）。遲發(fā)性肌張力障礙：主要表現(xiàn)為身體不同部位的肌強(qiáng)直和震顫，但發(fā)作時(shí)間相對(duì)延遲，多出現(xiàn)于長期服用藥物后，癥狀與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙多有重疊，治療效果不佳，最好以預(yù)防為主。

作者：Chris Aiken博士，美國維克森林大學(xué)（以下僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)）上世紀(jì)九十年代起，第二代抗精神病藥陸續(xù)進(jìn)入精神科臨床。當(dāng)時(shí)有一種樂觀的想法：這些藥物有望消滅甚至治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）。畢竟，這些藥物以氯氮平為原型研發(fā)，而迄今為止氯氮平仍是TD風(fēng)險(xiǎn)最低的抗精神病藥。然而，這種美好的愿望被現(xiàn)實(shí)擊碎了——Meta分析顯示，使用第二代抗精神病藥時(shí)的TD年發(fā)病率為2.6%；這意味著使用此類藥物10年后，每4名患者中就會(huì)有1人罹患TD。這一比例的確比第一代抗精神病藥低（后者為每2人中有1人），但也不能令人滿意。此時(shí)，以下手段有助于防治TD——一、重點(diǎn)關(guān)注TD高危人群。TD風(fēng)險(xiǎn)在50歲后攀升：使用第二代抗精神病藥時(shí)，老年人的TD年發(fā)病率為年輕患者的2倍以上（7% vs. 2.6%）。心境障礙的診斷也可使TD風(fēng)險(xiǎn)升高近一倍。以下特征也提示，你的患者屬于TD高危人群：治療早期出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)（EPS），糖尿病，物質(zhì)濫用史，HIV陽性，腦外傷，女性，非裔美國人。二、使用最低有效劑量，縮短用藥時(shí)長?？咕癫∷幹委煏r(shí)長及劑量是TD最主要的兩個(gè)高危因素。使用最低有效劑量絕非空話，同時(shí)需要考慮到適應(yīng)證因素。例如，治療雙相障礙及抑郁癥時(shí)，喹硫平劑量較低（如150-300mg/d）；治療躁狂及混合狀態(tài)時(shí)，喹硫平劑量居中（如400-600mg/d，有時(shí)可用到800mg/d）；治療精神分裂癥時(shí)，喹硫平劑量較高（400-800mg/d，經(jīng)常接近800mg/d）。如果患者已經(jīng)罹患TD，減量或停藥可能有幫助。三、嘗試停用抗精神病藥。TD是個(gè)體對(duì)抗精神病藥的一種延遲反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)隨著暴露時(shí)間的增加而升高。對(duì)于一些精神分裂癥患者而言，減?？咕癫∷幙赡懿⒉幻髦牵蝗欢?，對(duì)于一些使用抗精神病藥增效治療心境障礙的患者，停用抗精神病藥則值得考慮。當(dāng)雙相障礙或抑郁癥患者康復(fù)后，如果病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，我會(huì)嘗試緩慢減?？咕癫∷?，每1-2周減量一次。一項(xiàng)納入159名躁狂發(fā)作康復(fù)患者的研究顯示，這個(gè)方法安全有效：病情穩(wěn)定6個(gè)月后停藥，與病情穩(wěn)定1年后停藥，患者的狀況同樣良好。四、避免使用抗膽堿能藥物治療TD。使用抗膽堿能藥物（如苯托品）治療TD是一個(gè)常見的臨床誤區(qū)。苯托品可緩解抗精神病藥所致帕金森征，但卻會(huì)惡化TD。此類藥物還可導(dǎo)致顯著的認(rèn)知問題，后者可能比肌肉僵硬更麻煩。帕金森征的表現(xiàn)可能類似TD，同時(shí)也是TD的高危因素，但兩者的治療方法是不同的。五、TD不再無藥可治。如果無法停用抗精神病藥，則可以考慮正面對(duì)抗TD。嚴(yán)重的TD可對(duì)患者造成痛苦及病恥感，損害進(jìn)食、語言甚至呼吸功能。目前有兩種藥物獲FDA批準(zhǔn)治療TD，即valbenazine和deutetrabenazine。兩種藥物的風(fēng)險(xiǎn)及治療獲益相仿，均衍生自tetrabenazine，一種上世紀(jì)七十年代早期即用于治療TD的VMAT2抑制劑。表1 兩種獲FDA批準(zhǔn)治療TD的藥物對(duì)比使用上述藥物時(shí)，可在達(dá)到治療劑量后持續(xù)用藥6周，觀察TD癥狀的變化。若有改善，則可能需要伴隨抗精神病藥治療而長期使用，否則TD癥狀可能在停藥后1個(gè)月內(nèi)反彈。六、熟悉超說明書治療TD的藥物。VMAT2抑制劑通過TD的其中一種潛在機(jī)制發(fā)揮療效——多巴胺D2受體超敏?；A(chǔ)研究顯示，TD同時(shí)存在其他通路，而一些治療手段或可通過作用于這些通路改善TD，但未正式獲批。其中，證據(jù)最強(qiáng)的一些藥物總結(jié)如表2。表2 部分超說明書治療TD證據(jù)相對(duì)充分的藥物這些藥物作用于谷氨酸能亢進(jìn)（金剛烷胺），神經(jīng)毒性（銀杏葉提取物），或穩(wěn)定多巴胺囊泡（左乙拉西坦）。與抗精神病藥聯(lián)用時(shí)，金剛烷胺還可帶來體重下降的額外獲益。左乙拉西坦的證據(jù)相對(duì)少一些，但我個(gè)人有使用成功的經(jīng)驗(yàn)。七、可更換抗精神病藥。如上所述，氯氮平誘發(fā)TD的風(fēng)險(xiǎn)在第二代抗精神病藥中最低，但第二名仍有爭(zhēng)議。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，喹硫平可能正是這個(gè)第二名，但也僅僅是理論推演——與氯氮平類似，喹硫平的D2受體占有率較低，錐體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也較低，而D2受體占有率高及治療早期出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)都是TD的高危因素。然而，一項(xiàng)2018年發(fā)表于頂級(jí)期刊World Psychiatry、納入了52項(xiàng)頭對(duì)頭研究的meta分析對(duì)這一觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑；該研究顯示，喹硫平是TD風(fēng)險(xiǎn)最高的第二代抗精神病藥，而氯氮平之后真正的第二名和第三名分別是D2受體部分激動(dòng)劑阿立哌唑和另一種平類藥物奧氮平。因此，使用喹硫平治療原發(fā)性失眠之前，務(wù)必認(rèn)真考慮一下。結(jié)論TD癥狀可能很隱匿，容易漏診。此外，即便體征在外人看來已經(jīng)很明顯，患者本人也可能加以否認(rèn)。定期使用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）是早期捕捉TD的最佳手段，而早期干預(yù)則是阻斷神經(jīng)毒性、避免TD遷延為永久性、難治性的關(guān)鍵。