植物人

昏迷的病人因為每天長時間臥床導(dǎo)致經(jīng)常發(fā)燒，這是一個普遍現(xiàn)象。一般出現(xiàn)發(fā)熱情況醫(yī)院會用抗菌素去控制，實際上效果也不是特別理想，其實我們應(yīng)該針對病人情況進行鑒別，做到及時注意且正確處理。第一種情況，昏迷病人的發(fā)燒通常情況下是由于并發(fā)癥引起的，可能是誤吸、可能是喂的方法不對，反反復(fù)復(fù)有食物進入到肺里引起的發(fā)燒。其實由于誤吸引起的發(fā)燒不是很嚴重，可能是低熱，所以家屬在照顧病人時要注意小心。喂食要盡量按照少食多餐制原則：每次喂的時候少量、每次喂250ml左右，分多次食用；每天保證1500ml-2000ml左右；喂的時候放慢速度，250ml左右的飯10分鐘喂完，減少誤吸。第二種情況，昏迷病人長時間臥床，有一種中樞性發(fā)熱。經(jīng)過各種檢查，除感染情況外，檢查結(jié)果都無明顯波動，但是體溫波動在37.5°以上；如果是這種情況，經(jīng)過反復(fù)檢查已經(jīng)排除感染因素，就是體溫略高，這類情況不必太刻意用藥物控制，藥物很難徹底根治好。所以使用物理降溫就可以了。最后一種情況，昏迷病人長期臥床，雖然沒有炎癥感染，可以做痰培養(yǎng)。通過檢查能發(fā)現(xiàn)肺部比較頑固的感染菌群，比如肺克、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞等嚴重菌。一般情況下這些都是在ICU被傳染的上的這種重度感染的菌，到病人穩(wěn)定后，基本變成了定植菌。因為定植菌很難清除，只要不引起高熱等是可以不用處理的。今天我們講了有三類情況可能會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)燒，所以在日程護理中，我們要更加注意這些，用心照護昏迷病人！

現(xiàn)代社會中因腦外傷、腦出血等病因產(chǎn)生的植物狀態(tài)病人越來越多，其治療成為很大難題。隨著神經(jīng)科學(xué)研究的深入，神經(jīng)調(diào)控手術(shù)成為昏迷促醒的重要手段。在多種神經(jīng)調(diào)控方式中，腦深部電刺激（DBS），俗稱“腦起搏器”，因其對丘腦核團可產(chǎn)生直接刺激調(diào)控作用，被認為可直接調(diào)控意識網(wǎng)絡(luò)的中央環(huán)路，在昏迷促醒中的潛力和作用被人們寄予厚望。早在上世紀90年代，國外開始嘗試深部腦刺激術(shù)促醒植物人的實驗性治療，取得一定療效。2007年《nature》雜志報道美國醫(yī)學(xué)人員為一名大腦受到嚴重損傷、昏迷6年的病人大腦內(nèi)植入腦起搏器后，病人可以說話、梳頭、刷牙、和家人玩紙牌，并能進行簡單的肢體運動，為此類型患者的治療提供了重要參考。2010年開始，原北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科昏迷促醒團隊在國內(nèi)首次大規(guī)模開展植物人促醒的研究和臨床治療，在國內(nèi)三甲醫(yī)院中率先組建了神經(jīng)調(diào)控治療植物人的獨立科室，于2011年完成了國內(nèi)首例植物人腦起搏器促醒手術(shù)。十余年間共完成植物人DBS手術(shù)二十余例，促醒率大于30%，取得良好效果，積累了豐富的經(jīng)驗。在改革重塑為解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心后，七中心神經(jīng)外科保留精干力量，發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢，在昏迷促醒治療這一領(lǐng)域繼續(xù)深入挖掘。對于植物人的臨床分型、預(yù)后判斷、治療選擇、治療實施細節(jié)等方面的認識均不斷提高。在前期基礎(chǔ)上，又陸續(xù)開展了針對昏迷早期患者的短時程經(jīng)皮穿刺脊髓電刺激、針對兒童和并發(fā)癲癇患者的迷走神經(jīng)電刺激等新技術(shù)手段。在DBS腦起搏器手術(shù)上也優(yōu)化了流程，精準了靶點定位，縮短了手術(shù)時間。近日，七中心神經(jīng)外科促醒團隊再次為一名植物人患者成功實施腦起搏器手術(shù)，接受手術(shù)的是一名中年男性患者。該患者1年余前因腦干梗死突發(fā)意識昏迷，呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救后生命得以挽救，出現(xiàn)清醒-睡眠周期，意識也有所恢復(fù)，能理解簡單指令，被診斷微意識狀態(tài)MCS+，但睜眼困難，肢體活動很弱，肌張力增高。家人為了喚醒他，赴各地求醫(yī)問藥，嘗試多種治療但毫無效果，經(jīng)過多方了解和深思熟慮，為給親屬一次重生的機會，決定接受該手術(shù)治療。患者經(jīng)過一系列嚴格的術(shù)前評估后，接受了雙側(cè)中央丘腦深部電刺激植入手術(shù)，手術(shù)分期進行，2022年10月28日接受電極植入一期手術(shù)，術(shù)后影像學(xué)證實電極準確置入預(yù)定位置，無手術(shù)出血等并發(fā)癥。電極通過外掛延伸導(dǎo)線引至體外，采集大腦核團場電位信號測試，為后續(xù)程控積累數(shù)據(jù)。一周后2022年11月4日完成二期電池植入手術(shù)。值得一提的是，該患者在一期手術(shù)次日晨即出現(xiàn)右手活動明顯靈活的改善表現(xiàn)，這也是在昏迷促醒病人DBS手術(shù)中首次觀察到明確的微毀損效應(yīng)可能。該患者近期開機，進一步的刺激參數(shù)調(diào)整、治療效果評估仍在繼續(xù)觀察中。該患者治療由天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)何江弘主任團隊與七中心神經(jīng)外科昏迷促醒團隊協(xié)作完成，外科治療由七中心神經(jīng)外科夏小雨副主任醫(yī)師在何江弘主任指導(dǎo)下完成，患者篩選評估和術(shù)后程控由天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)楊藝主任主導(dǎo)。夏小雨主任介紹說，腦深部電刺激治療植物人的基本原理，是腦損傷后維持人體意識清醒的喚醒系統(tǒng)受到損害，現(xiàn)有治療方法是通過各種手段調(diào)動機體自身功能達到恢復(fù)，但植物人往往并不能通過自身的潛能來達到這個目的，因此通過植入腦深部電刺激系統(tǒng)，對病人的喚醒系統(tǒng)施加外源的持續(xù)電刺激，提高人腦的生理電活動，從而使其達到維持意識清醒的水平。其治療的最難點在于刺激靶點的確定。與帕金森、特發(fā)性震顫等病人不同，植物人患者腦結(jié)構(gòu)通常都有移位、變形，且植入靶點為核磁不可見靶點，在定位上存在一定難度。在實際臨床應(yīng)用中，通常只有腦干卒中、彌漫性軸索損傷、早期缺血缺氧性腦病這三種病因?qū)е碌幕杳曰颊咭蚰X結(jié)構(gòu)相對變化較小因而適宜采取DBS治療，對于腦外傷特別是去骨瓣的昏迷患者，往往只能接受脊髓電刺激植入術(shù)治療。盡管DBS用于昏迷促醒已有近三十年的歷史，在國內(nèi)開展也有十余年，但客觀的說，目前DBS治療昏迷促醒仍是一種探索性工作，有很多問題有待進一步研究、改進。我們僅建議慢性意識障礙3個月以上，接受其他治療促醒無效，經(jīng)過嚴格術(shù)前評估具有清醒可能，病人家屬知情同意的前提下，DBS可作為一種嘗試性的治療方法。接受手術(shù)治療后，患者不會馬上出現(xiàn)意識恢復(fù)，需要3-6月的持續(xù)刺激才會看到明顯效果。七中心神經(jīng)外科作為國內(nèi)開展此項技術(shù)最早、手術(shù)病例數(shù)最多的中心，會繼續(xù)在此領(lǐng)域深耕，力求取得更大的突破，為昏迷促醒事業(yè)貢獻自己的努力。

我們經(jīng)常看到影視作品里一些場景，長期昏迷患者醒來之后突然有了能正常下地行走、吃飯等行為變成了正常人。但是實際昏迷病人醒來后是個逐漸恢復(fù)的過程，如果真的像電視劇里演的一樣還是比較少的情況發(fā)生?；杳源傩咽紫刃枰獙Σ∪诉M行促醒幫助。初步幫著病人能聽懂一些語言、遵從指令，手腳可以控制。真正清醒后到了可以說話或者可以下床走路。這都需要很多大量的康復(fù)治療。所以作為昏迷的家屬，我們最期待或者能實現(xiàn)目標(biāo)是什么呢？昏迷促醒主要解決病人從昏迷到清醒這段治療，主要涉及到了病人認知功能障礙等，嚴重腦損傷后出現(xiàn)的這種植物狀態(tài)或者長期昏迷實際上損傷由兩部分組成：認知和意識功能的缺陷，就像我們導(dǎo)致的昏迷；還有一部分就是運動功能缺陷，比如出現(xiàn)腦血栓后出現(xiàn)的偏癱或者不會說話等這種運動功能的損傷。對于昏迷很久的病人這兩方面損傷都存在，而昏迷促醒是通過各類電刺激，有創(chuàng)或是手術(shù)方式，提高患者意識和認知方面。所以說對于家屬來說短期目標(biāo)就是提高病人意識，能夠聽懂語言或者自己能做一些簡單的回應(yīng)。至于說病人未來能不能說話或者行動走路等涉及到運動功能的恢復(fù)，還需要后期大量康復(fù)訓(xùn)練。這就是為什么很多病人家屬咨詢的問題？“我都做了這些治療為什么還需要大量康復(fù)呢？”所以說昏迷促醒只是解決意識方面的損傷，而意識恢復(fù)后就可以配合康復(fù)做很多關(guān)于運動、語言等訓(xùn)練。因此像電視劇里所說，病人一旦清醒后立即能夠回憶以前的過往或者下床行走活動，在現(xiàn)實中幾乎是不可能的！所以家屬需要有一個正確的預(yù)期，整個過程是循序漸進的過程。在昏迷促醒這個過程中，如果病人出現(xiàn)聽懂指令或者能夠做出簡單的回應(yīng)，在這個階段的治療，我們就算初步取得成功。未來還需要配合大量語言、運動等一系列康復(fù)訓(xùn)練。我們看到的未必是真的，但是我們也要相信堅持、不放棄才有會有奇跡！