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楊強(qiáng)副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體腺瘤（俗稱垂體瘤）是腺垂體細(xì)胞來(lái)源的、顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤,約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%-20%。垂體腺瘤可以發(fā)生于任何年齡,但以30～50歲者居多。垂體腺瘤的主要臨床表現(xiàn)有頭痛、視力視野障礙和相應(yīng)功能性垂體腺瘤癥狀體征。診斷可依據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。治療上以手術(shù)治療為主，部分垂體瘤需藥物治療或放射治療。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科作為我國(guó)最早建立且規(guī)模較大的神經(jīng)外科中心之一，目前共擁有5個(gè)病區(qū)及1個(gè)研究所，科室編制床位276張，年手術(shù)量達(dá)6600余臺(tái)次，病員輻射甘肅、青海、寧夏、內(nèi)蒙、新疆、陜西等地，目前擁有9個(gè)亞專業(yè)學(xué)科，包括顱底神經(jīng)外科、幕上腫瘤神經(jīng)外科、顱腦創(chuàng)傷神經(jīng)外科、脊柱脊髓神經(jīng)外科、顱腦血管外科、功能神經(jīng)外科、小兒神經(jīng)外科、神經(jīng)外科ICU（神經(jīng)外科重癥）及神經(jīng)電生理與神經(jīng)調(diào)控。其中，經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)垂體瘤手術(shù)，年均手術(shù)量300余臺(tái)。該病種無(wú)論從手術(shù)量、手術(shù)技術(shù)水平等方面于省內(nèi)遙遙領(lǐng)先。楊強(qiáng)，副主任醫(yī)師?，F(xiàn)就職于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科四病區(qū)。擅長(zhǎng)利用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)處理顱內(nèi)疾患，如垂體瘤、顱咽管瘤、顱鼻眶溝通腫瘤、高血壓腦出血、腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、腦積水等疾病的神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。2024年02月06日
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 Rathke's囊腫，也叫做垂體膠樣囊腫，是垂體的一種先天性疾病，起源于垂體Rathke's囊，一般會(huì)長(zhǎng)在垂體之間，是先天性良性上皮性囊腫。是胚胎時(shí)期垂體前后葉之間殘留下來(lái)的組織，一般會(huì)在出生后消退。如果染色體或母體出現(xiàn)異常，可能使殘留組織內(nèi)液體不斷增多，最后逐漸形成Rathke's囊腫。Rathke's囊腫在臨床上主要的表現(xiàn)是垂體內(nèi)分泌功能的障礙，以及占位所帶來(lái)的表現(xiàn)，比如劇烈頭痛，視力、視野的受損。部分患者還可能出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，表現(xiàn)為易疲勞、性欲減退等癥狀。通常有癥狀的鞍內(nèi)Rathke's囊腫患者需要采取手術(shù)治療，經(jīng)鼻蝶入路的神經(jīng)外科的手術(shù)是治療Rathke's囊腫的首選方法。手術(shù)治療主要是徹底的清除囊腫內(nèi)容物，緩解囊腫對(duì)垂體組織、鞍隔、視神經(jīng)以及視交叉的壓迫，盡量減少手術(shù)對(duì)周?chē)贵w組織的損傷。2024年02月03日137
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤位于顱底正中的位置，腫瘤導(dǎo)致鞍底下陷，被蝶竇所包繞。鼻腔深部就是蝶竇，二者是人體的的自然腔隙，經(jīng)鼻-蝶竇入路很好地利用了這些自然腔隙，手術(shù)創(chuàng)傷小，不開(kāi)顱，切除徹底、腦組織神經(jīng)保護(hù)好、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，切口在鼻腔內(nèi)，外表看不到任何手術(shù)痕跡，現(xiàn)已成為手術(shù)切除垂體瘤的首選。那么垂體瘤手術(shù)是怎么做的呢？1、術(shù)前清理鼻腔及鼻毛；2、完善術(shù)前檢查，氣管插管全麻；3、單鼻孔進(jìn)入鼻腔，切開(kāi)鼻中隔上端粘膜并分離，折斷骨性鼻中隔，并推開(kāi)，將鼻擴(kuò)張器橫跨鼻中隔，顯露蝶竇并打開(kāi)，然后打開(kāi)鞍底骨質(zhì)，切開(kāi)硬膜見(jiàn)腫瘤，用環(huán)形刮圈配合吸引器、取瘤鑷分塊切除腫瘤。術(shù)畢，人工硬膜貼敷鞍隔。2024年02月03日243
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郭文龍副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 2023年伊始，疫情結(jié)束，也開(kāi)始了忙碌了一年，延續(xù)以往，2023年的工作和手術(shù)重點(diǎn)依然是垂體瘤！幾乎2023年的每天都在和垂體瘤患者打交道，有手術(shù)治療的、有藥物治療的、有觀察的！各式各樣、各種年齡段的垂體瘤和鞍區(qū)病灶紛至杳來(lái)！各種各樣的患者和各不相同的故事，但每個(gè)垂體瘤患者都有相同的擔(dān)憂與焦慮！嚴(yán)重嗎？能不能治好？會(huì)不會(huì)死？能不能生育等等？絕望的很多，坦然和淡定的很少！而我之所以要總結(jié)一下，寫(xiě)這篇文章，也是希望能通過(guò)這些數(shù)據(jù)幫助到垂體瘤的患者，減輕他們的負(fù)擔(dān)，畢竟臨床真實(shí)的數(shù)據(jù)是最能給他們答案的和寬慰的。1、垂體瘤手術(shù)會(huì)危及生命嗎？手術(shù)幾乎是不能沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的，特別是腦袋的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)必然伴隨，貫穿整個(gè)治療過(guò)程，包括手術(shù)時(shí)、手術(shù)后等等！垂體瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也和他生長(zhǎng)和侵襲的情況相關(guān)，侵襲性和巨大的垂體瘤往往意味著更高的難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此必須有風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)！但也必須正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，需要手術(shù)的患者，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也意味著不手術(shù)也是有風(fēng)險(xiǎn)的！因此醫(yī)生和患者都必須要權(quán)衡利弊，共同協(xié)商！患者和家屬要能承擔(dān)起風(fēng)險(xiǎn)，也要正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)！如果用2023的臨床數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，2023年個(gè)人主刀的垂體瘤手術(shù)患者超過(guò)100臺(tái)，包括巨大的、侵襲的，以及外院手術(shù)完復(fù)發(fā)的、多次復(fù)發(fā)再手術(shù)的等等，未發(fā)生一例手術(shù)死亡的患者，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥比如昏迷、肢體偏癱和生活不能自理的！當(dāng)然，這些數(shù)據(jù)也不能完全否定未來(lái)的垂體瘤患者手術(shù)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能！只是提供給患者和家屬作為參考。2、垂體瘤會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥嗎？除了生命的擔(dān)憂外，垂體瘤手術(shù)的患者擔(dān)憂的另外一方面是嚴(yán)重的并發(fā)癥，很多垂體瘤手術(shù)的患者都會(huì)擔(dān)心術(shù)后會(huì)否發(fā)生嚴(yán)重影響生理機(jī)能的并發(fā)癥，比如能否清醒、能否行走、能否生活自理等！從2023年個(gè)人的手術(shù)臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為零，但如果從十幾年的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，還是會(huì)有少數(shù)患者會(huì)發(fā)生，這些垂體瘤患者多是病情復(fù)雜、存在基礎(chǔ)疾病等問(wèn)題！手術(shù)無(wú)法保證每個(gè)患者都萬(wàn)無(wú)一失，只能幫助到大部分的病人！3、術(shù)后的其他并發(fā)癥？基本絕大部分的垂體瘤手術(shù)都是經(jīng)鼻手術(shù)做的，手術(shù)無(wú)可避免的要對(duì)鼻腔造成損傷，因此術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)鼻腔的不適，比如鼻塞、鼻涕、鼻腔分泌物增多、鼻出血、嗅覺(jué)影響等情況，進(jìn)而導(dǎo)致頭痛等不適，為減少這些并發(fā)癥，我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年的技術(shù)摸索，不斷優(yōu)化，把神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單側(cè)鼻腔入路作為大部分垂體瘤患者的選擇，而不是選擇和其他垂體瘤中心常規(guī)使用的雙側(cè)鼻腔入路進(jìn)行手術(shù)，2023年，我們超過(guò)8成以上的垂體瘤患者使用了單側(cè)鼻腔，我們欣喜的看到，這些患者，手術(shù)切除腫瘤完全達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)術(shù)后鼻腔的并發(fā)癥絕大部分都很輕，雖然有兩例出院后出現(xiàn)了鼻腔出血，但均處理得當(dāng)，余術(shù)后基本沒(méi)有造成嚴(yán)重的鼻腔不適，嗅覺(jué)幾乎都能恢復(fù)正常。這對(duì)垂體瘤患者是一個(gè)巨大的福音，而對(duì)我們團(tuán)隊(duì)是一個(gè)巨大的鼓勵(lì)！說(shuō)明了我們團(tuán)隊(duì)追求最小創(chuàng)傷進(jìn)行垂體瘤手術(shù)的強(qiáng)烈愿望終有成果！當(dāng)然，不管怎么樣的微創(chuàng)，手術(shù)都是會(huì)有創(chuàng)傷的！這是無(wú)法完全避免的，同時(shí)有些困難的或者鼻腔存在問(wèn)題的患者，也可能需要雙側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)以及術(shù)后也仍然可能出現(xiàn)鼻腔的嚴(yán)重并發(fā)癥。其他并發(fā)癥如術(shù)后腦脊液漏、腦出血、顱內(nèi)感染、視力下降等，很幸運(yùn)的在2023年的垂體瘤病人中也沒(méi)有發(fā)生，這真的是非常開(kāi)心的事，看著患者能恢復(fù)良好，永遠(yuǎn)都是我最開(kāi)心愉悅的事情！但是，即使之前的數(shù)據(jù)再好，未來(lái)的患者也仍然要面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的可能，下一個(gè)的結(jié)果永遠(yuǎn)都是未知的，只能戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、勤勤懇懇、盡心盡力為之便是。望都安好！手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是必然的，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的，患者和家屬應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮，醫(yī)患應(yīng)攜手同行，共同抗瘤！2024年01月30日1052
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心腦昏迷促醒康復(fù)中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側(cè)瞳孔等大，約4.0mm,對(duì)光反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側(cè)切口縫合不佳，右側(cè)切口感染傷口破潰至顱內(nèi)，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無(wú)引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術(shù)后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術(shù)后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內(nèi)血管未見(jiàn)顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢(qián)支持，希望博得一線生機(jī)。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯(lián)絡(luò)廣州到北京急救SOS飛機(jī)，已與主治醫(yī)生確認(rèn)患者情況可上移動(dòng)SOS飛機(jī)。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機(jī)轉(zhuǎn)院。無(wú)論結(jié)果如何，家屬表示都會(huì)接受，懇請(qǐng)?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)區(qū)號(hào):30住星號(hào):85482M13號(hào):20555152024-01-23病情簡(jiǎn)介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復(fù)頭暈4天于2023年10月7日步行入病房?；颊哂?023-10月11日行經(jīng)鼻行垂體囊腫切除術(shù)、術(shù)后7天恢復(fù)出院。2023-10～28發(fā)現(xiàn)腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術(shù)，設(shè)定初始?jí)毫υO(shè)為110毫米汞柱，術(shù)中順利，術(shù)后患者清醒，術(shù)后15天內(nèi)，因?yàn)槟X室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調(diào)壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進(jìn)行多次調(diào)壓，2003年11月21日發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)室擴(kuò)大、顱內(nèi)積氣明顯，考慮鼻瘺，當(dāng)天急診經(jīng)鼻修補(bǔ)引流術(shù)，術(shù)后凌量4:30左右患者出現(xiàn)左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識(shí)不醒，轉(zhuǎn)重癥進(jìn)行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、具內(nèi)較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側(cè)額外低密度影，其內(nèi)積氣較前減少，患者腦水腫出現(xiàn)，引流管堵塞拔出。呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。2023-11-24，雙側(cè)睡禮散大、時(shí)光及射消關(guān)，深成反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無(wú)任何反應(yīng)，瞳孔等大，4mm，對(duì)光反射消失，減壓營(yíng)窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應(yīng)響到顱內(nèi)，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術(shù)后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內(nèi)感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內(nèi)積氣;。2024年1月27日會(huì)診發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡表現(xiàn)，救治困難。分析病情全過(guò)程。從開(kāi)始手術(shù)，感染，鼻瘺出現(xiàn)開(kāi)顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營(yíng)養(yǎng)不良造成。如果手術(shù)前給予人血白蛋白一支術(shù)中給予一支，術(shù)后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現(xiàn)。那為什么不能給輸營(yíng)養(yǎng)藥物呢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為垂體囊腫手術(shù)屬于腦科四級(jí)手術(shù)。就怕鼻瘺感染入腦危機(jī)生命。所以我們強(qiáng)調(diào)，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術(shù)前術(shù)中，術(shù)后身體和傷口的恢復(fù)的順利。我們覺(jué)得醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指南固然重要，也應(yīng)該是符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是也要顧及到臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性，在腦科手術(shù)，尤其是垂體瘤手術(shù)，很多患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂，嗅覺(jué)消失，吃飯無(wú)味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營(yíng)養(yǎng)不良，可以危機(jī)生命，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關(guān)鍵時(shí)刻用七天人血白蛋白。保證手術(shù)順利度過(guò)難關(guān)，確?；颊邆谌怀霈F(xiàn)鼻瘺。你認(rèn)為對(duì)嗎。不能因?yàn)橐粋€(gè)小孔鼻瘺，出現(xiàn)開(kāi)顱手術(shù)后雙側(cè)縫合處潰爛不愈合，顱內(nèi)積氣，腦組織受壓，腦組織膨無(wú)法恢復(fù)。釀成這么大腦死亡，生命危險(xiǎn)，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不容鼻瘺出現(xiàn)。不能因?yàn)樾g(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內(nèi)積氣，小孔引發(fā)生命危險(xiǎn)。2024年01月28日101
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤有多個(gè)亞型，泌乳素型垂體瘤是激素分泌型垂體腺瘤中最常見(jiàn)的?；颊叨酁榕?，年齡多發(fā)在20～40歲之間。患者的主要癥狀是月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、泌乳、性欲減退等。男性患者少于女性，主要癥狀是性欲減退、性功能下降。大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者可以口服溴隱亭治療，男女不同性別之間，溴隱亭的劑量也有較大差異。通常來(lái)說(shuō)，男性患者的劑量要大于女性患者。溴隱亭為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦分泌催乳素釋放抑制因子，阻止?PRL?的釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制?PRL?的分泌。溴隱亭不僅可降低PRL?水平，甚至可縮小腫瘤體積，使患者頭痛減輕，視野改善，抑制泌乳，恢復(fù)性腺功能和生育能力。但缺點(diǎn)是停藥后，PRL?再度升高，腫瘤反彈，癥狀復(fù)發(fā)。作為目前國(guó)內(nèi)治療泌乳素型垂體瘤的主要藥物，我們需要了解它的使用原則及注意事項(xiàng)。1、大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者在服藥2個(gè)月后腫瘤縮小，但是必須堅(jiān)持服藥，不能中斷。2、服用溴隱亭懷孕后建議繼續(xù)服藥三個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3、溴隱亭長(zhǎng)期治療可以使垂體瘤變韌，且與正常垂體組織粘連，影響手術(shù)效果；溴隱停可能會(huì)誘發(fā)垂體瘤卒中。因此如果欲行外科手術(shù)治療，需要在服溴隱亭治療的6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行，或者需要停藥半年后手術(shù)治療。溴隱亭先從小劑量開(kāi)始服用，起初可晚飯后或進(jìn)食中口服半片，以減少惡心嘔吐等因刺激胃腸道的副作用。3天后，如無(wú)明顯副作用可逐漸增加劑量。每1個(gè)月復(fù)查血泌乳素，根據(jù)泌乳素結(jié)果調(diào)整溴隱亭劑量直到泌乳素水平恢復(fù)正常，以后繼續(xù)予以維持泌乳素在正常水平的最小劑量。2024年01月27日363
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是通過(guò)鼻腔切除腫瘤，我們需要切開(kāi)鼻中隔粘膜，達(dá)到鞍底骨質(zhì)（就是垂體瘤下方的骨質(zhì)），去除部分鞍底骨質(zhì)，再切開(kāi)鞍底的硬腦膜，然后切除腫瘤，切除后腫瘤殘腔用明膠海綿等止血材料填塞止血，人工硬膜重建鞍底，再把切開(kāi)的鼻粘膜復(fù)位，油紗條填塞鼻腔，3-5天后拔除。有的腫瘤破壞其上方的鞍隔及蛛網(wǎng)膜，腫瘤切除后，可能有腦脊液漏出，這時(shí)需要行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，防止腦脊液從鼻腔漏出。腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)積氣以及鼻腔內(nèi)細(xì)菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致感染。吸除后的腫瘤殘腔可能會(huì)有滲血。因此手術(shù)最需注意的并發(fā)癥是腫瘤殘腔出血和腦脊液漏。其他還有激素功能低下，需要補(bǔ)充激素。主要為甲狀腺激素（T3，T4）、皮質(zhì)醇（表現(xiàn)為乏力，惡心嘔吐，食欲差）、抗利尿激素（導(dǎo)致多尿，血電解質(zhì)紊亂，低血鈉、血鉀）缺乏。術(shù)后觀察最關(guān)鍵指標(biāo);視力：只要視力無(wú)明顯下降，說(shuō)明手術(shù)部位無(wú)明顯出血。1.視力：大多數(shù)病人一般在術(shù)后視力會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到最佳狀態(tài)。少數(shù)術(shù)前視力很差的患者可能會(huì)變差甚至失明，由于視神經(jīng)長(zhǎng)期受壓或者壓迫太明顯，即使腫瘤切除，視神經(jīng)減壓后也不能恢復(fù)，無(wú)任何藥物可以幫助恢復(fù)。2.鼻腔分泌物：經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無(wú)切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，而且這切口是在潮濕的環(huán)境中修復(fù)，所以長(zhǎng)得比較慢，因此術(shù)后一月內(nèi)有些血跡屬于正?，F(xiàn)象。由于鼻腔內(nèi)切口修復(fù)比較慢，有時(shí)可能有黃色物質(zhì)塊狀物質(zhì)脫落，為手術(shù)時(shí)的填塞物，不用緊張。最關(guān)鍵的是：只要無(wú)清水樣液體流出就關(guān)系不大。腦脊液漏表現(xiàn)為清水樣液體流出或滴出，或者感覺(jué)鼻咽部有咸的液體流進(jìn)嗓子里。清鼻涕也是清水樣液體，但由于含有蛋白成分，清鼻涕是粘的，腦脊液不粘！觀察腦脊液漏方法：術(shù)后可以每天完全左右側(cè)臥位各5分鐘，或低頭3分鐘，觀察有無(wú)清水樣液體從鼻腔流出。同時(shí)注意有無(wú)液體流入咽部，或者夜間無(wú)原因的異?？人?。鼻出血或痰液中帶血絲：經(jīng)鼻手術(shù)切除垂體瘤，表面上看沒(méi)有切口，但實(shí)際上在鼻腔內(nèi)黏膜上是有切口的，由于這個(gè)切口是在鼻腔內(nèi)，而鼻腔內(nèi)一直是濕潤(rùn)的，愈合相對(duì)較慢，因此術(shù)后數(shù)月，尤其是前3個(gè)月偶有鼻涕帶血，或吐痰帶少量血，或者有痂皮脫落、鼻腔有氣味是很正常的現(xiàn)象，不必驚慌。由于鼻腔黏膜血供豐富，由于天氣干燥，或者病人自己挖鼻孔后，有些小血管血痂脫落，可能發(fā)生出血，出血量小的多數(shù)可以自行止血，少數(shù)情況出血不止，比較兇猛，遇到這種情況，及時(shí)就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院五官科就診，請(qǐng)醫(yī)生酌情止血，可以用凡士林紗條填塞鼻孔暫時(shí)止血，再前往當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院進(jìn)一步處理，或者找原手術(shù)醫(yī)師幫忙解決。鼻腔有異味的可以到五官科開(kāi)一些薄荷腦滴鼻液，或者用淡鹽水反復(fù)滴鼻濕潤(rùn)軟化痂皮，等痂皮自行脫落就好了，或者請(qǐng)五官科醫(yī)生清理鼻腔內(nèi)痂皮。最好在術(shù)后一個(gè)月以后進(jìn)行，以防止腦脊液漏。術(shù)后曾有腦脊液鼻漏的要咨詢手術(shù)醫(yī)生！3.防止腦脊液鼻漏問(wèn)題：如果發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后需特別注意：平臥休息為避免臥床過(guò)久發(fā)生下肢深靜脈血栓，臥床時(shí)一定要注意活動(dòng)雙下肢。術(shù)后1月內(nèi)避免用力屏氣、咳嗽、打噴嚏，用力排便等動(dòng)作，以防顱底局部薄弱部位開(kāi)放漏液。一般一月后，手術(shù)部位瘢痕修復(fù)牢固了，再有漏液機(jī)會(huì)極少。一般術(shù)后3月后不再會(huì)發(fā)生腦脊液漏。曾有患者術(shù)后3月內(nèi)過(guò)度運(yùn)動(dòng)，練習(xí)單杠導(dǎo)致少量腦脊液鼻漏，像游泳等這種劇烈屏氣的事情千萬(wàn)不要干！一般散步走路沒(méi)有問(wèn)題的。出院后回家發(fā)現(xiàn)有清水樣液體滴出，注意液體是否是粘的，如果不粘，考慮漏液；或者嗓子有咸的液體流入，考慮漏液，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系咨詢處理，以防繼發(fā)顱內(nèi)感染導(dǎo)致危險(xiǎn)，特別是持續(xù)、漏液量大的，或者有發(fā)熱的都要住院處理。對(duì)于偶爾幾滴漏液的，沒(méi)有發(fā)熱頭痛等顱內(nèi)感染表現(xiàn)的，不少比例患者可以通過(guò)嚴(yán)格臥床（即使大小便也不要下床，并且要保持大便通暢）保守治療自愈。偶爾幾滴漏液的，是否會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染不可預(yù)測(cè)，因患者抵抗力不同而不同，很大程度上看運(yùn)氣。如果偶爾幾滴漏液的，時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱，需要住院考慮腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3月內(nèi)，尤其是術(shù)后1月內(nèi)保持大便通暢非常重要！由于飲食習(xí)慣改變，臥床等因素容易發(fā)生便秘。如何保持通暢？方法：多吃纖維多的蔬菜水果，注意這只是一個(gè)方面，單純靠此方法無(wú)效。如果有便秘，一定要使用開(kāi)塞露，把積存的大便排出，一次可以使用2-3支開(kāi)塞露，擠進(jìn)肛門(mén)后多憋一會(huì)?？梢苑磸?fù)使用，直到解出軟便為止。上述方法無(wú)效，可以灌腸，或者用手指戴手套摳出。可以同時(shí)服用乳果糖或者酚酞軟化大便，防止再次便秘。4.鼻腔填塞物拔除：如果術(shù)中無(wú)腦脊液漏，鞍底缺損不大，術(shù)后2-3天可拔除；如術(shù)中有腦脊液漏，鞍底缺損較大，術(shù)后7-10天拔除5.頭痛：屬于常見(jiàn)現(xiàn)象，經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無(wú)切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，所以會(huì)有疼痛。術(shù)后1月內(nèi)頭痛常見(jiàn)，尤其是術(shù)后2周內(nèi)明顯，只要視力無(wú)明顯下降（與術(shù)后第一天比），食欲，體溫，精神正常，屬于正常現(xiàn)象，可以口服止痛藥物緩解，如：布洛芬0.3每天2次。術(shù)后1-3月偶爾輕微頭痛，無(wú)視力下降等其他特殊不舒服，也不必緊張，屬于正?，F(xiàn)象。部分患者，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，翻身或剛起床時(shí)會(huì)頭暈，逐漸會(huì)好轉(zhuǎn)消失。6.尿量:垂體瘤術(shù)后短暫尿量增多很常見(jiàn)，即在24小時(shí)大于2500ml（尿崩），多發(fā)生在術(shù)后1-2周內(nèi)，一般會(huì)隨著垂體功能恢復(fù)逐漸消失，很少超過(guò)一個(gè)月的，少數(shù)人出現(xiàn)永久性尿崩。24小時(shí)大于2500ml，感覺(jué)口渴的應(yīng)口服去氨加壓素（彌凝）控制小便。輕微尿崩的可以白天停服，僅在睡前服用，減少夜尿次數(shù)，改善睡眠，最后完全停用。注意術(shù)后喝水多、尿量增多、口渴的根本原因是缺乏抗利尿激素，不是喝水多導(dǎo)致的尿量多。因此控制的關(guān)鍵是補(bǔ)充缺乏的抗利尿激素，即去氨加壓素（彌凝），或者注射垂體后葉素，不是過(guò)度限制飲水。當(dāng)然為了減少大量飲水引起的正常反應(yīng)（多尿）的干擾，術(shù)后不建議一次大量飲水?？诳士梢陨倭慷啻物嬎?。7.嗅覺(jué)：經(jīng)鼻手術(shù)，會(huì)對(duì)鼻腔嗅覺(jué)黏膜造成不同程度的損傷，再加上術(shù)后鼻腔內(nèi)傷口結(jié)痂不同程度堵塞，因此術(shù)后嗅覺(jué)減退屬于正常現(xiàn)象，多數(shù)在半年后會(huì)有所改善。8.藥物：最關(guān)鍵的兩個(gè)激素藥物：潑尼松（或醋酸氫化可的松）左旋甲狀腺素鈉片不要自行隨便停用或增減?。?！潑尼松5mg每片，藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無(wú)皮質(zhì)醇降低。皮質(zhì)醇為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會(huì)感到乏力疲軟，食欲不振，抵抗力低下。因此垂體瘤術(shù)后患者如果有皮質(zhì)醇降低，必須服用激素補(bǔ)充，否則，普通的感冒、腹瀉都可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。切忌聽(tīng)信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！術(shù)后化驗(yàn)的皮質(zhì)醇?數(shù)值，只作為潑尼松減量或撤藥的參考，不是潑尼松用量的參考！一般術(shù)后生理服用量是5mg。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果能逐漸恢復(fù)，這個(gè)藥物也可以逐漸停用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或停藥。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果不能逐漸恢復(fù)，必須終身服藥補(bǔ)充治療。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能一般在術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。超過(guò)6個(gè)月不恢復(fù)，再恢復(fù)的幾率很低。術(shù)后皮質(zhì)醇功能低下的患者，如果因其他手術(shù)等各種原因不能口服潑尼松等替代藥物，一定要靜脈使用激素臨時(shí)替代，最常用的是琥珀酸氫化可的松（100-150mg每天2次靜脈滴注）。左旋甲狀腺素鈉片25ug或50ug每片（商品名：優(yōu)甲樂(lè)），藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無(wú)甲狀腺功能激素降低（T3,T4）。甲狀腺功能激素（T3,T4）為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會(huì)感到乏力疲軟，怕冷，胡須及腋毛等體毛脫落。因此，垂體瘤術(shù)后患者如果有甲狀腺功能激素降低（T3,T4），必須服用左旋甲狀腺素鈉片補(bǔ)充。切忌聽(tīng)信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！溴隱亭，在泌乳素垂體瘤患者，術(shù)后如果泌乳素明顯增高（大于35ng/ml），需要繼續(xù)服用，輕微增高不一定是腫瘤有殘留，不需服用，定期復(fù)查即可。9.關(guān)于術(shù)后飲食問(wèn)題：正常飲食，對(duì)自己胃口的飲食即可。不需要特別的補(bǔ)品，如老母雞湯、黑魚(yú)湯、排骨湯等，這些東西全是油，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)價(jià)值不大，常有患者術(shù)后一段時(shí)間經(jīng)常補(bǔ)這些，導(dǎo)致血脂高，頭暈?zāi)X供血不足。當(dāng)然可以吃些瘦肉、如雞鴨魚(yú)肉等都可以適當(dāng)補(bǔ)充，注意吃肉不要喝湯！現(xiàn)在生活條件好，一般正常飲食就可以了。10.出院標(biāo)準(zhǔn)。（1）對(duì)于術(shù)中術(shù)后沒(méi)有腦脊液漏的，體溫正常，自主飲食可以的，電解質(zhì)正常，一般拔除鼻腔填充物觀察無(wú)漏液，就可以出院了。（2）對(duì)于術(shù)中術(shù)后有腦脊液漏的，一般拔除鼻腔填充物觀察無(wú)漏液，就可以出院了?；蛘甙纬匾鳎ㄒ话愠掷m(xù)無(wú)漏液7天）后觀察12-24小時(shí)無(wú)漏液就可以出院觀察了。復(fù)查：所有垂體瘤患者，都應(yīng)該終身隨訪。術(shù)后3個(gè)月，所有患者必查皮質(zhì)醇，甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH）。根據(jù)病情加查泌乳素（PRL），生長(zhǎng)激素（GH，IGF-1）,促腎上腺皮質(zhì)激素型(ACTH)等。術(shù)后3個(gè)做鞍區(qū)磁共振平掃和增強(qiáng)。以后每年復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)決定。垂體瘤手術(shù)時(shí)醫(yī)生盡可能切除垂體瘤，保留正常垂體組織，術(shù)后復(fù)查的影像顯示無(wú)明顯腫瘤殘留，不能保證沒(méi)有實(shí)際的腫瘤細(xì)胞殘留，并且殘存的垂體仍有發(fā)生腫瘤的可能，因此必須定期復(fù)查磁共振，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能復(fù)發(fā)的腫瘤。注意皮質(zhì)醇和ACTH檢查應(yīng)在早晨8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)抽血，其他激素關(guān)系不大。注意：在服用潑尼松替代治療的患者，化驗(yàn)的皮質(zhì)醇具體數(shù)值僅作為術(shù)后能否減撤潑尼松的參考，不是增減潑尼松的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樵谛g(shù)后皮質(zhì)醇功能未恢復(fù)的患者，無(wú)論口服多少潑尼松，檢查的皮質(zhì)醇具體數(shù)值始終是低于正常值的。垂體瘤術(shù)后化驗(yàn)T3,T4，TSH,，可能出現(xiàn)TSH永遠(yuǎn)低于參考值屬于正常現(xiàn)象。減少或者撤用潑尼松的方法何時(shí)停用潑尼松比較合適，應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生的建議，不要隨便停用，否則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)各種不適，最常見(jiàn)的癥狀是渾身乏力，胃口差，整個(gè)人感覺(jué)沒(méi)精神。2024年01月14日121
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于奇副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤為什么會(huì)復(fù)發(fā)，今天跟大家聊一聊這個(gè)話題。最近遇到一位年輕的垂體瘤復(fù)發(fā)的患者，第一次發(fā)現(xiàn)是在2021年，術(shù)前有停經(jīng)泌乳的表現(xiàn)，垂體激素化驗(yàn)顯示泌乳素升高，做垂體增強(qiáng)磁共振發(fā)現(xiàn)腫物，診斷為泌乳素腺瘤。口服藥物治療半年停經(jīng)泌乳沒(méi)有改善，隨后又出現(xiàn)視力模糊的癥狀，復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振發(fā)現(xiàn)腫物增大，壓迫視神經(jīng)。這時(shí)候做了第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤的手術(shù)，術(shù)后效果很明顯，停經(jīng)泌乳癥狀消失，視力也得到改善。一年以后2022年時(shí)復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振顯示垂體大小正常，抽血化驗(yàn)垂體激素也未見(jiàn)異常。2023年7月開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，隨后再次出現(xiàn)視力模糊，但這次沒(méi)有出現(xiàn)停經(jīng)泌乳改變。復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振提示有垂體瘤復(fù)發(fā)跡象，但是腫物大小還未對(duì)視神經(jīng)造成明顯壓迫。垂體激素化驗(yàn)正常。10月份再次復(fù)查顯示垂體瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，伴局部卒中出血，明顯壓迫視神經(jīng)，隨后做了第二次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好（見(jiàn)下圖），順利出院。那么究竟是什么原因?qū)е麓贵w瘤復(fù)發(fā)呢？目前還沒(méi)有明確的致病機(jī)制，但總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)分析：1.對(duì)于有功能的垂體瘤，通俗來(lái)講就是垂體分泌的激素中一種或幾種激素出現(xiàn)異常，這種異常會(huì)反饋性的造成垂體瘤細(xì)胞異常增生，從而導(dǎo)致垂體瘤復(fù)發(fā)。在這種情況下，無(wú)論第一次手術(shù)切除率是否滿意，都應(yīng)監(jiān)測(cè)垂體激素的變化，這種垂體瘤復(fù)發(fā)時(shí)一般生長(zhǎng)較快。2.對(duì)于無(wú)功能性垂體瘤，第一次手術(shù)全切后一般很少?gòu)?fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)腫瘤生長(zhǎng)也很慢。但如果第一次手術(shù)未實(shí)現(xiàn)全切，術(shù)后應(yīng)注意影像學(xué)隨訪監(jiān)測(cè)腫瘤是否復(fù)發(fā)。在這例患者中，雖然第一次為有功能性垂體瘤，但是在第二次復(fù)發(fā)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)垂體激素異常，腫瘤體積變大的主要原因還是因?yàn)榇贵w瘤卒中所致。如果發(fā)現(xiàn)垂體瘤復(fù)發(fā)，我們應(yīng)該采取什么樣的診療策略呢？1.對(duì)于小的，無(wú)功能性的垂體瘤，以觀察為主，可以定期復(fù)查垂體激素以及垂體增強(qiáng)磁共振。這種垂體瘤一般生長(zhǎng)緩慢，可以長(zhǎng)期隨訪。2.對(duì)于小的，有功能性的垂體瘤，比如泌乳素腺瘤或者生長(zhǎng)激素腺瘤，可以應(yīng)用相對(duì)應(yīng)的藥物，溴隱亭或生長(zhǎng)抑素等來(lái)控制腫瘤的生長(zhǎng)。3.對(duì)于腫瘤較大，已經(jīng)壓迫周?chē)窠?jīng)的，可采取二次手術(shù)。絕大多數(shù)復(fù)發(fā)垂體瘤手術(shù)方案首選經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，部分病例需采取開(kāi)顱手術(shù)或者聯(lián)合手術(shù)。復(fù)發(fā)垂體瘤治療有哪些注意事項(xiàng)？由于是二次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)不清晰會(huì)造成手術(shù)困難，造成出血和神經(jīng)副損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加。其次，由于鞍底結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，二次手術(shù)以后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。最后，二次手術(shù)的全切率較第一次也會(huì)降低。建議垂體瘤患者朋友們不要忽視定期復(fù)查的重要作用，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，為下一步治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。也祝大家早日康復(fù)！2024年01月14日401
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前，垂體瘤的治療方法主要以手術(shù)治療為主，放射治療主要用于術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及不適合手術(shù)的患者。藥物溴隱亭可使部分泌乳素腺瘤縮小，使閉經(jīng)泌乳消失，恢復(fù)生育功能，可作為未育婦女首選的治療方法。治療方法的選擇主要依據(jù)垂體腫瘤的類型而定。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路，經(jīng)此入路施行手術(shù)對(duì)人體所造成的影響遠(yuǎn)比經(jīng)顱手術(shù)輕微。隨著神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，腦垂體瘤的手術(shù)方式及手術(shù)理念在不斷改進(jìn)。早期內(nèi)鏡技術(shù)還未發(fā)展成熟時(shí)，腦垂體瘤手術(shù)通常都采用開(kāi)顱手術(shù)，通過(guò)在頭部打開(kāi)切口，掀起腦組織后，到達(dá)蝶鞍處切除腫瘤，但是術(shù)區(qū)有較多盲區(qū)。隨著經(jīng)鼻手術(shù)不斷發(fā)展、完善，以及不斷微創(chuàng)，目前大部分垂體瘤都可以經(jīng)鼻手術(shù)。經(jīng)鼻手術(shù)是指將內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)鼻腔進(jìn)入顱內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下明確腫瘤和周?chē)P(guān)系界面，將腫瘤徹底分離和切除。該手術(shù)對(duì)患者既無(wú)外觀影響，又比顯微鏡更加徹底，無(wú)盲區(qū)切除。因此對(duì)于大部分腦垂體瘤，會(huì)采用內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但某些情況下內(nèi)鏡也存在盲區(qū)，如果腦垂體瘤突破鞍膈，向顱內(nèi)長(zhǎng)得較多，內(nèi)鏡查看不到，通常需聯(lián)合內(nèi)鏡和開(kāi)顱手術(shù)治療。2023年12月26日173
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一位59歲的患者在一年前因頭暈接受MR檢查，發(fā)現(xiàn)了垂體瘤。之后進(jìn)行全麻下的"數(shù)字減影血管造影"（DSA）以排除動(dòng)脈瘤的可能性。之后患者在全麻狀態(tài)下接受了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)來(lái)切除腫瘤。手術(shù)開(kāi)始不久后，患者出現(xiàn)了心率失常，隨后心跳停止，于是緊急進(jìn)行了心臟復(fù)蘇。幸運(yùn)的是，心臟復(fù)蘇成功，但考慮到患者的狀況，手術(shù)中止并與家屬溝通了相關(guān)病情。幾個(gè)月后，患者到省城的一家大醫(yī)院就診。經(jīng)過(guò)多次入院檢查，由于無(wú)法判斷術(shù)中心臟停跳的具體原因，經(jīng)反復(fù)討論，醫(yī)生們不建議進(jìn)行手術(shù)。近期，由于患者雙眼視力下降，復(fù)查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤明顯增大，見(jiàn)下【圖1-2】。回顧首次手術(shù)的資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩次全麻下手術(shù)最大的區(qū)別在于第二次術(shù)中使用了副腎素，可能因?yàn)闈舛冗^(guò)高所致。鼻黏膜對(duì)藥物吸收速度極快，副腎素主要作用于心血管系統(tǒng)，因此易引發(fā)意外。經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)為這可能是引發(fā)異常的主要因素。因此，在與麻醉醫(yī)師商議后，決定在不使用副腎素的情況下，進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)切除垂體瘤手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，成功切除了腫瘤，見(jiàn)【圖3-4】。小結(jié)在旭君的經(jīng)驗(yàn)中，副腎素在手術(shù)中的常用濃度為1：10，即10mg副腎素加入100ml生理鹽水中。不過(guò)，副腎素濃度的使用有多種不同比例，包括1：20、1：30等，所有這些濃度都可能引發(fā)異常反應(yīng)。過(guò)去三四年間，旭君將副腎素濃度降至1：50，直至目前完全放棄使用副腎素。手術(shù)中有效預(yù)防出血的關(guān)鍵并不在于依賴副腎素來(lái)收縮血管或使用雙極電凝止血，因?yàn)楦蹦I素收縮黏膜的止血作用并不可靠，而且容易被黏膜吸收，導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。有效的出血預(yù)防應(yīng)側(cè)重于保護(hù)好組織結(jié)構(gòu)，避免其損傷。2023年12月15日37
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