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張治國副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤術(shù)后預(yù)防腦脊液鼻漏需要注意以下兩點(diǎn)：避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力擤鼻涕：這些動作會導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)壓力增高，從而瞬時(shí)升高顱內(nèi)壓力。這種壓力變化有可能撐開修補(bǔ)處的漏口，導(dǎo)致腦脊液鼻漏。如果需要咳嗽或打噴嚏，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并使用藥物進(jìn)行控制。保持鼻腔清潔，防止感冒：鼻腔和顱腔之間的區(qū)域在手術(shù)后可能變得不密封，容易導(dǎo)致腦脊液從鼻腔流出。保持床單位清潔，病室通風(fēng)，可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低腦脊液鼻漏的可能性。患者應(yīng)保暖，避免感冒，因?yàn)楦忻翱赡軐?dǎo)致咳嗽和打噴嚏，增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。2024年10月18日
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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)由華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)經(jīng)鼻手術(shù)（垂體瘤、顱咽管瘤等）的垂體病友們在出院前后經(jīng)常會有很多擔(dān)心的問題，比如出院后如何隨訪復(fù)查、鼻塞何時(shí)會緩解、鼻涕帶血絲怎么辦等。我總結(jié)了病友們常見的問題及其答案，方便病人們在出院前后查閱。請注意，本文內(nèi)容是對于一般病友而言，若個(gè)別病友有特殊注意事項(xiàng)，本組醫(yī)生會在出院前單獨(dú)進(jìn)行宣教或在出院小結(jié)中特別標(biāo)注，個(gè)別建議若和本文有沖突，請以宣教內(nèi)容和出院小結(jié)為準(zhǔn)。????術(shù)后隨訪有3次：出院后1周、出院后1月和出院后3月（以出院當(dāng)天算起）。（1）出院后1周內(nèi)：每隔1天，就近到醫(yī)院抽血查“電解質(zhì)”項(xiàng)目（可以是社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院；掛內(nèi)科外科均可以；不需要空腹），主要關(guān)注兩個(gè)指標(biāo)：“鉀”和“鈉”。●?鉀低的話，其實(shí)大家平時(shí)就可以多吃含鉀高的食物，比如說橙子、香蕉、菠菜等（可以網(wǎng)上搜）。我們有自我調(diào)節(jié)功能：吃的太多了，以至于身體含鉀高的時(shí)候，胃腸就不會吸收了?！?鈉是反應(yīng)身體含水量的指標(biāo)：鈉高提示缺水，鈉低提示水分太多。根據(jù)鈉的水平，調(diào)整每日喝水量。一般來說，只要遵守一個(gè)習(xí)慣：“口渴再喝水”，這樣鈉一般不會有問題。這里的口渴不是嘴唇或者舌頭渴，而是指喉嚨口嗓子眼。復(fù)查一周，“鉀”和“鈉”都沒問題即可。特別注意：出院后1月和出院后3月復(fù)查：功能性垂體瘤、顱咽管瘤、垂體柄增粗等疾病相對病情復(fù)雜，影響全身器官功能比較多會安排內(nèi)分泌科住院復(fù)查，無功能性垂體瘤一般為門診復(fù)查。出院前請和床位醫(yī)生確認(rèn)復(fù)查方式以下為門診復(fù)查流程:（2）出院后1月復(fù)查：至垂體瘤/泌乳素瘤專病門診(周四下午西院門診1樓17診室，或周四下午總院4樓21E診室),復(fù)查內(nèi)容為:抽血化驗(yàn)(晨8:00)血皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、泌乳素、性激素全套?？芍寥A山醫(yī)院APP-門診預(yù)約(推薦)進(jìn)行預(yù)約,或者現(xiàn)場加號。復(fù)查時(shí)帶好出院小結(jié)和所有磁共振影像片。如復(fù)查期間在服用可的松和優(yōu)甲樂,復(fù)查當(dāng)天需待抽血結(jié)束后再服用。(如有出院帶藥，需根據(jù)出院小結(jié)上用藥指導(dǎo)服藥、定期復(fù)查調(diào)節(jié)藥量、不能自行停藥)。（3）出院后3個(gè)月復(fù)查：復(fù)查主要內(nèi)容為垂體磁共振增強(qiáng)，部分術(shù)后一個(gè)月復(fù)查后仍需服用激素的患者需再次復(fù)查內(nèi)分泌激素(同術(shù)后1個(gè)月):復(fù)查時(shí)帶好出院小結(jié)和所有磁共振片。（4）眼科復(fù)查:術(shù)前有視神經(jīng)功能影響的，術(shù)后都要復(fù)查眼底、視力和視野，第一次復(fù)查時(shí)間是出院后1個(gè)月，第二次復(fù)查時(shí)間是出院后3個(gè)月。眼科檢查建議:可當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科檢查，或掛華山醫(yī)院西院眼科普通門診，于門診2樓29號診室復(fù)查視力及視野。檢查完后將視力視野檢查報(bào)告拍照存檔以防丟失，然后攜帶報(bào)告掛神經(jīng)外科垂體瘤泌乳素瘤專病門診復(fù)診。（5）出院后3個(gè)月以后如何復(fù)查：根據(jù)3個(gè)月復(fù)查時(shí)的結(jié)果決定。????可的松：出院當(dāng)天開始：早上8點(diǎn)2片，下午16點(diǎn)1片（同住院期間術(shù)后服用劑量），服用10天；后續(xù)減量至：?早上8點(diǎn)1片，下午16點(diǎn)1片，繼續(xù)服用10天；再減量至：??早上8點(diǎn)1片，下午16點(diǎn)不服用，直出院后1個(gè)月復(fù)查。????優(yōu)甲樂：不是每位病人都需要服用，出院帶藥中有的患者才需要服用。一般是每日早晨8點(diǎn)一片，一直服用至出院后1月復(fù)查。特別注意：出院后如果出現(xiàn)感冒導(dǎo)致發(fā)熱（體溫大于38.5度），發(fā)熱當(dāng)時(shí)應(yīng)服用的可的松的劑量需要翻倍。比如：出院后5天，理應(yīng)早上8點(diǎn)2片，下午16點(diǎn)1片，若出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)該為早上8點(diǎn)4片，下午16點(diǎn)2片。同時(shí)，感冒藥，退燒藥，抗生素等其他藥物正常服用。帶退燒后再逐漸減量可的松：每10天減1粒，保持早上比下午多吃1-2粒即可。????如果出院帶藥的可的松量不夠，可就近到醫(yī)院配藥。藥物可以是各種激素，不限于可的松，例如：氫化可的松，醋酸可的松，潑尼松等。換成其他的藥物服用，保持片的數(shù)量相同即可，不用顧慮具體毫克劑量。????可簡單理解為：“菜場買得到的，沒有辛辣刺激的，都可以吃”。雞鴨魚肉均可，沒有忌口。但是中藥、中成藥、補(bǔ)品（例如人參、蟲草等，可能含有活血成分）不建議服用。另外，湯以及水分多的水果不建議吃（“記住口渴喝水”的原則）。建議高蛋白飲食，幫助傷口愈合。????用左氧氟沙星滴眼液，每天4次,每次雙側(cè)鼻腔各2滴，用3周(滴鼻液不夠時(shí)可自行購買生理鹽水鼻噴霧劑代替);手術(shù)3周后開始使用洗鼻器沖洗雙側(cè)鼻腔(可自行網(wǎng)購或至藥房購買)，每天2次，3~6個(gè)月。注意：有一部分患者術(shù)后一直有鼻腔臭味、膿涕等癥狀，建議前往五官科醫(yī)院系統(tǒng)性的檢查和治療。1.準(zhǔn)備工作:清洗雙手，調(diào)配生理鹽水(500ml溫水+4.5g無碘鹽)，水溫控制在35攝氏度左右過熱或者過冷都會刺激損傷鼻腔黏膜，引起不適。裝入洗鼻器后要充分搖勻。也可以在各大藥店購買生理鹽水/海水洗鼻液。2.沖洗方法:站在水槽前，上身前傾，彎腰低頭，洗鼻器沖洗口抵住一側(cè)鼻孔，用嘴巴呼吸切莫緊張。輕壓瓶身，讓半瓶溶液流入鼻腔，并從另一側(cè)鼻腔或者口腔中流出。沖洗過程中不能說話或者吞咽。沖洗完畢后將鼻腔內(nèi)殘留的液體輕輕擤出來，不要按住鼻子擤。重復(fù)上述步驟，對另側(cè)鼻腔進(jìn)行沖洗。兩側(cè)鼻腔都清洗完畢后，可以輕晃頭部，將兩側(cè)殘留液體都輕輕擤出。3.清潔消毒:洗鼻結(jié)束后，需清潔洗鼻器，并放置在通風(fēng)處干燥，避免污染。????經(jīng)鼻手術(shù)術(shù)后鼻腔出現(xiàn)帶血的鼻涕、掉落血塊是屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象，按照《出院小結(jié)》上的醫(yī)囑定期規(guī)律護(hù)理和洗鼻器沖洗即可。鼻涕帶血絲需要與鼻出血鑒別。若為鼻出血，流出液體是鮮紅或暗紅色（即鮮血顏色），若僅是鼻涕帶血（即正常現(xiàn)象），流出液為淡紅色、粉紅色或黃褐色，有明顯區(qū)別。一般術(shù)后1月，會有顯著好轉(zhuǎn)。???鼻出血應(yīng)積極預(yù)防。預(yù)防主要包括2點(diǎn)：1.?控制好血壓：1）有高血壓的患者請及時(shí)監(jiān)測血壓，控制小于140/90mmHg；2）避免升高血壓的動作：情緒緊張、劇烈運(yùn)動、忽冷忽熱等。2.?保持鼻腔濕潤：主要通過戴口罩、加濕器以及滴鼻洗鼻如果發(fā)生鼻出血，應(yīng)該怎么辦：此時(shí)不要驚慌，馬上就近醫(yī)院急診，鼻腔填塞紗條或膨脹海綿暫時(shí)壓迫止血處理，然后聯(lián)系手術(shù)組醫(yī)生，決定是否來華山治療。???術(shù)后有清水鼻涕是鼻腔手術(shù)常見的正常反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻腔流清液，大部分有粘性，但不持續(xù)，也沒有頭痛發(fā)燒等癥狀。但需要與腦脊液鼻漏鑒別：腦脊液鼻漏無粘性的清水樣液體不斷流出，部分患者因混合了少量鼻腔滲血程粉紅色(可用白色紙巾擦拭看顏色、有無粘性；鼻涕的話有粘性)。如果不確定，可以就近醫(yī)院復(fù)診，或聯(lián)系手術(shù)組醫(yī)生。避免用力（包括摒氣，便秘等）能有效預(yù)防腦脊液鼻漏。高蛋白飲食能加快傷口愈合，也能幫助預(yù)防。????術(shù)后2周內(nèi)咳痰咳不出、嗓子眼異物感是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，會逐漸緩解，不需要用力咳嗽嘗試咳出異物。若咳嗽真的難以忍受，可以就近就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用止咳藥物。注意，術(shù)后3月不應(yīng)擤鼻子。關(guān)于打噴嚏：偶爾輕輕打噴嚏是可以的，應(yīng)當(dāng)避免用力打噴嚏。以預(yù)防為主，預(yù)防的方法有：1、勤戴口罩；2、遠(yuǎn)離油煙等污染地區(qū)；3、必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗過敏藥物。????如術(shù)中未行腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)的話（腿上沒有傷口的話）術(shù)后3個(gè)月可坐飛機(jī);術(shù)中如取脂肪修補(bǔ)的患者（即腿上有傷口的話），建議手術(shù)6個(gè)月后坐飛機(jī)。汽車、火車、船都可以正常乘坐。????出院后即可洗頭，可以去理發(fā)店，躺下來洗頭。注意鼻腔不要進(jìn)水（可以拿紙巾擋一下）。到家后可以正常沖淋，確保：1.不低頭；2.鼻腔不進(jìn)水即可。第1-2次洗澡，建議有家屬貼身陪同，以防頭暈摔倒。???如果是體力勞動，建議至少3月以后。如果是辦公文書，術(shù)后1周即可返回，但仍建議休息幾周后再返回工作?；颊叱鲈簳r(shí)會拿到對應(yīng)時(shí)間的病假單。?????建議首先完善術(shù)后3月隨訪，評估垂體激素水平后，再至婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行?？圃u估。????總而言之，出院后一個(gè)月內(nèi)，建議大家平心靜養(yǎng)，保持充足蛋白攝入，避免劇烈活動或情緒波動，逐漸回歸正常生活。????2024年07月26日2086
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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????很多人體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己長了垂體瘤后感到非?？只拧ｋS之而來的就是一系列問題在腦海里盤旋……“啊呀，怎么辦！？”、“這要不要緊？能不能治得好？”、“是不是一定要手術(shù)?。课液煤ε掳?！……嗚”，最后垂體瘤沒把你擊倒，自己先崩潰……為此，就有了我們本期的科普話題——當(dāng)我們在毫無癥狀下，偶然發(fā)現(xiàn)垂體瘤怎么辦？????其實(shí)這種在進(jìn)行與垂體病變無關(guān)的影像學(xué)檢查過程中（譬如，因體檢、車禍、某些因素造成顱腦損傷、頭痛、頭暈等），不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)的垂體腺瘤，我們常稱其為偶發(fā)瘤或意外瘤。那么它值不值得我們憂思過度、郁結(jié)于心呢？???其實(shí)，大可不必如此擔(dān)心。有研究統(tǒng)計(jì)，普通人群中“偶發(fā)瘤”的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)16.7%。這是個(gè)什么概念？我們在路上隨機(jī)找6-7個(gè)人做磁共振，就會發(fā)現(xiàn)1個(gè)垂體瘤。數(shù)學(xué)好的朋友們肯定已經(jīng)算好了，全中國總?cè)丝谟?4億，那么“偶然發(fā)現(xiàn)”的垂體瘤病人至少應(yīng)該有2.3億人，可是，那真的有這么多患者需要來手術(shù)嘛？——當(dāng)然不是。其實(shí)，絕大部分的偶發(fā)瘤都是“無功能”的小腺瘤，也就是說它不會有內(nèi)分泌功能，并且影響健康，通常也就不會被檢查發(fā)現(xiàn)。只有極少部分偶發(fā)瘤是“功能腺瘤”或者“大腺瘤”，這種情況下就需要盡早治療啦。因此，找正規(guī)醫(yī)院進(jìn)一步診療，就顯得尤為重要。一、垂體瘤是良性腫瘤嗎？????先給您一粒定心丸：垂體腺瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，絕大多數(shù)是良性的。而且絕大多數(shù)“偶發(fā)瘤”是微腺瘤，生長緩慢，如果沒有相關(guān)癥狀，就不需要治療。另外，從科學(xué)的角度看，垂體瘤的形成是個(gè)體基因突變的結(jié)果，除了極罕見的情況，垂體瘤是不會遺傳的。那么您一定還會問，有沒有提早發(fā)現(xiàn)垂體瘤的辦法呢？還有很多“偶然發(fā)現(xiàn)”了垂體瘤的患者擔(dān)心，它長得快不快？畢竟腦袋里有個(gè)瘤子，真的能聽之任之，不用管它嗎？。二、發(fā)現(xiàn)垂體瘤后，還需要做哪些檢查？????如果發(fā)現(xiàn)患有垂體瘤，無需恐慌，要聽從醫(yī)生的建議，做進(jìn)一步的磁共振（垂體MRI增強(qiáng)）檢查，看瘤體大小和生長形態(tài)，有沒有對周圍正常組織有影響。另一方面，要通過血液、尿液等分析垂體相關(guān)的內(nèi)分泌激素水平（性激素6項(xiàng)、甲狀腺功能5項(xiàng)、皮質(zhì)醇、生長激素和胰島素樣生長因子等），通過化驗(yàn)結(jié)果，可以大致判斷垂體功能有沒有受到影響，從而為醫(yī)生提出下一步治療方案提供依據(jù)。三、還有哪些癥狀可能提示患有垂體瘤？????如果您發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)如下癥狀，也要及早去醫(yī)院就診，讓醫(yī)生幫您排查一下有沒有垂體瘤的可能：1.育齡期女性停經(jīng)、溢乳，男性性功能減退等；2.面容改變，眉弓突出、鼻唇增厚、手足增大等；3.體重明顯增加，滿月臉、水牛背、四肢纖細(xì)、皮膚菲薄等；4.甲狀腺功能亢進(jìn)、眼球突出、易怒暴躁、體重減輕等；5.視力減退、視野變窄、復(fù)視、眼球活動障礙等；6.突發(fā)頭痛、惡心嘔吐等；7.反復(fù)惡心納差，乏力勞累、低鈉血癥等。四、垂體瘤的治療目標(biāo)????許多患者誤以為垂體瘤治療效果以手術(shù)切干凈腫瘤為標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)，垂體瘤的治療目標(biāo)包括：1.使異常升高的激素水平回歸正常范圍；2.避免腫瘤對垂體功能的進(jìn)一步損害；3.改善因病灶壓迫引起的其他神經(jīng)血管癥狀；4.監(jiān)測和維持受垂體瘤影響的器官功能正常；5.隨訪并監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。五、垂體瘤的治療方法有哪些？????對于有內(nèi)分泌功能的垂體瘤一般都須要治療干預(yù)，除泌乳素瘤可以選擇通過藥物來控制其生長外，而其他類型的功能性垂體瘤以手術(shù)切除為主。????而那些“無功能”的垂體瘤，也要根據(jù)它的位置、大小、對周邊結(jié)構(gòu)的影響來個(gè)體化制定治療方案。10mm以下的“微腺瘤”常可以定期隨訪復(fù)查；10mm以上的“大腺瘤”就要評估其對神經(jīng)血管的壓迫影響，盡早采取積極的治療手段。???此外，除了前面提到的藥物和手術(shù)切除，您還能咨詢醫(yī)生，通過放射療法，使用高能放射粒子來控制腫瘤的生長。放射治療可以在術(shù)后進(jìn)行，少數(shù)也可以在不選擇手術(shù)時(shí)單獨(dú)進(jìn)行。這種方式適合：①不能通過手術(shù)完全切除的腫瘤；②不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；③術(shù)后的殘留/復(fù)發(fā)；④存在藥物無法完全緩解的其他癥狀。????如果專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生建議您暫時(shí)無需垂體瘤手術(shù)，仍需要記得每隔半年至一年復(fù)查磁共振影像。在隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤體積增大、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)功能異常，一定要及時(shí)聯(lián)系您的醫(yī)生，評估調(diào)整治療方案哦。????假如通過一系列檢查發(fā)現(xiàn)是“功能性”垂體瘤，或者出現(xiàn)垂體功能低下、壓迫鄰近神經(jīng)出現(xiàn)感官異常等各種情況，外科醫(yī)生便會建議您手術(shù)治療。這時(shí)治療團(tuán)隊(duì)的選擇就尤為重要了，華山醫(yī)院“金垂體”團(tuán)隊(duì)囊括了神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、放射科、放療科、護(hù)理部等十幾個(gè)亞專科的專家教授，以“金質(zhì)的”高水平專家治療團(tuán)隊(duì)，“金質(zhì)的”治愈性綜合治療效果、“金質(zhì)的”人性化患者就醫(yī)體驗(yàn)，為您提供全方位、全療程、全覆蓋的評估治療康復(fù)措施。（備注：文章部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）2024年06月29日1564
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一位34歲的患者因頭痛和左側(cè)面部麻木進(jìn)行了CT/MR檢查。檢查結(jié)果顯示，鞍區(qū)有病變，鞍底骨質(zhì)出現(xiàn)破壞，并且侵入了蝶竇。病變還侵襲了左側(cè)的海綿竇，并經(jīng)過海綿竇到達(dá)顳葉?；颊叩拇偃樗兀≒RL）檢查結(jié)果超過正常值16倍。面對這樣的情況，建議患者首先以藥物治療為主。因?yàn)槟[瘤侵襲的范圍廣泛，手術(shù)很難達(dá)到有效切除腫瘤的目的。即使能夠切除大部分腫瘤，患者需要為此付出的健康代價(jià)也會非常大。因此，建議患者先服用藥物，待腫瘤明顯縮小后再決定下一步的治療方案。如果藥物治療效果不佳，再謹(jǐn)慎討論并決定下一步的處置方案。這樣的處理方式更加安全，也更有利于患者。2023年07月30日101
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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科 垂體泌乳素腺瘤是功能性垂體瘤中最常見類型，一般建議口服藥物治療，多數(shù)患者可以獲得較好治療效果。然而，一旦腫瘤卒中或者囊變則建議手術(shù)治療。術(shù)后泌乳素水平，一般認(rèn)為慢性10pg/ml以下，女性，20pg/ml以下，腫瘤治愈率高。由于泌乳素腺瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，囊變垂體腺瘤手術(shù)并不簡單，單純手術(shù)治愈率較低（不到一半），術(shù)后大都需要繼續(xù)小劑量吃藥。目前，臨床上一般建議切除垂體腫瘤同時(shí)，連同腫瘤包膜一并切除，以提高內(nèi)分泌治愈率。本人手術(shù)治療此類患者數(shù)十例，大多可獲得治愈性的結(jié)果。此處介紹一例?；颊?5歲，女性，因“頭痛，月經(jīng)推遲半年”入院。診斷為垂體泌乳素腺瘤合并卒中。行內(nèi)鏡下井鼻腫瘤切除術(shù)，術(shù)后激素完全正常。2023年07月08日71
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 追求患者的平安健康是每一位醫(yī)生的使命！在某位42歲的患者身上，月經(jīng)失調(diào)已經(jīng)持續(xù)了三年，垂體微腺瘤和高水平的血PPL也已經(jīng)成為了她的生活負(fù)擔(dān)。雖然她一直按照所謂的專家共識規(guī)則服藥，但是效果并不盡如人意。疫情的肆虐讓她復(fù)診的規(guī)律變得不可靠，服藥也時(shí)斷時(shí)續(xù)。最近的復(fù)查顯示，腫瘤已經(jīng)明顯增大，向顱內(nèi)生長并侵襲了雙側(cè)海綿竇，血PRL仍然高達(dá)10倍左右。在這種情況下，手術(shù)成為了不可避免的選擇。手術(shù)中，腫瘤質(zhì)地韌，切除較為困難，鞍隔還形成了小包。盡管有一些腦脊液的漏出，但醫(yī)生們通過適當(dāng)?shù)膲浩群凸潭ǔ晒Φ亟鉀Q了這一問題。術(shù)后患者恢復(fù)良好，血PRL也下降了三倍之多。雖然專家共識認(rèn)為服藥是治療泌乳素腺瘤的首選方法，但是在實(shí)踐中，效果并不總是令人滿意。實(shí)際上，旭君臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血PRL高達(dá)100倍以上時(shí)，藥物效果會更加明顯，有少數(shù)年輕患者的腫瘤甚至可以消失，但是泌乳素卻不能恢復(fù)到正常水平。當(dāng)血PRL在30-100倍之間時(shí)，藥物的效果相對較好，可以停藥或腫瘤消失率較高；當(dāng)血PRL在10倍左右時(shí)，藥物的效果通常不理想；而當(dāng)血PRL在10-30倍之間時(shí)，藥物對腫瘤的治療效果則相對不太明顯。雖然北京三博腦科醫(yī)院院長吳斌教授主張?jiān)谟行谐[瘤后再服藥以獲得更好的治療效果，但是專家共識仍然認(rèn)為服藥是首選方案。我們希望這位患者能夠早日康復(fù)，過上健康的生活！2023年04月30日257
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一位55歲的患者出現(xiàn)頭痛癥狀，通過檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，但視力狀況良好，頭痛主要在雙眼眶、額部和顳部。兩年后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯增大，位置偏右且伴隨卒中癥狀，見下【圖-1】。病人非常擔(dān)憂，雖然接受了微創(chuàng)手術(shù)切除垂體腺瘤，但瘤體質(zhì)地堅(jiān)韌，伴有淡黃色清液，見下【圖-2】并侵襲擠壓了右側(cè)海綿竇，但鞍隔完整，手術(shù)切除效果令人滿意，見下【圖-3】。針對此病例，腫瘤大小約2cm，屬于中等大小，可以考慮手術(shù)切除，盡管并沒有對患者的視力產(chǎn)生明顯影響，但由于患者焦慮不安，最終綜合考慮選擇手術(shù)治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好。2023年04月30日49
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劉俊主治醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 催乳素（ＰＲＬ）腺瘤是最常見的功能性垂體腺瘤，約占成人垂體功能性腺瘤的４０％～４５％，以２０～５０歲的女性患者多見，成人患者男女比例約１∶１０。規(guī)范化的診斷和治療垂體催乳素腺瘤對恢復(fù)和維持正常腺垂體功能、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等具有重要的意義。一、臨床表現(xiàn)?垂體催乳素腺瘤的主要臨床表現(xiàn)為性腺功能減退及其繼發(fā)癥狀，可因發(fā)病年齡、性別、持續(xù)時(shí)間及催乳素增高程度的不同而有所差異；還可有垂體占位產(chǎn)生的局部壓迫癥狀；垂體混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病患者，還可出現(xiàn)其他激素水平增高相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。１.高催乳素血癥臨床表現(xiàn)：（１）性腺功能減退：青春期前起病的患者可表現(xiàn)為原發(fā)性性腺功能減退，即女孩原發(fā)性閉經(jīng)，男孩無青春發(fā)育，睪丸容積小。育齡期女性多有月經(jīng)周期的改變，出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，通常影響排卵，引起不孕。血清雌激素水平低落可引起乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少、骨質(zhì)疏松等癥狀。男性患者雄激素水平下降可導(dǎo)致性欲減退、陽萎、射精量及精子數(shù)目減少、不育及骨質(zhì)疏松等。因男性患者癥狀隱匿且特異性低，常被忽視導(dǎo)致就診時(shí)間晚。（２）泌乳：女性高催乳素血癥患者中３０％～８０％發(fā)生自發(fā)或觸發(fā)泌乳，出現(xiàn)性功能低下后由于雌激素水平低下，泌乳的發(fā)生率也降低。男性患者可有輕度乳腺發(fā)育，少數(shù)患者也可出現(xiàn)泌乳。（３）體重增加：具體病因不清，可能與鈉水儲留、脂肪分化異常、性功能低下及下丘腦功能異常等有關(guān)。２.腫瘤局部壓迫癥狀：?多見于垂體催乳素大腺瘤。最常見的局部壓迫癥狀是頭痛、視野缺損（最常見為雙顳側(cè)偏盲）。若腫瘤向兩側(cè)生長，可包繞海綿竇，影響第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)及第Ⅴ對腦神經(jīng)眼支功能，引起眼瞼下垂、瞳孔對光反射消失、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、面部疼痛等。若腫瘤破壞蝶竇或篩竇骨質(zhì)還可出現(xiàn)腦脊液漏。大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現(xiàn)，如甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等。３.多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀：合并分泌生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂體前葉激素分泌過多表現(xiàn)，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫欣綜合征等。此外，垂體瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病（ＭＥＮ），特別是ＭＥＮ-Ⅰ型的表現(xiàn)之一，故要注意有無胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌腺體功能異常表現(xiàn)。４.垂體卒中：垂體催乳素腺瘤可能發(fā)生垂體卒中，一般發(fā)生于大腺瘤。急性垂體卒中可表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者可有急性視神經(jīng)障礙、眼瞼下垂及其他顱神經(jīng)癥狀，甚至昏迷。但也有許多為無癥狀的垂體卒中。二、診斷典型臨床表現(xiàn)結(jié)合高催乳素血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查與鞍區(qū)影像學(xué)檢查，可作出催乳素腺瘤診斷。１.高催乳素血癥：對疑診垂體催乳素腺瘤的患者，靜脈取血測催乳素的要求是：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物），于上午１０：３０～１１：００休息０.５ｈ后靜脈穿刺取血。如果血清催乳素＞１００～２００μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥，則支持催乳素腺瘤的診斷。如血清催乳素＜１００μｇ／Ｌ，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷。２.鞍區(qū)影像學(xué)檢查：鞍區(qū)ＭＲＩ增強(qiáng)影像有助于垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強(qiáng)成像有助于垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)。三、鑒別診斷１.病理性高催乳素血癥：多見于下丘腦-垂體疾病，以垂體催乳素腺瘤最為多見。此外，其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤性或炎癥性疾病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等均是由于下丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等ＰＩＦ不能到達(dá)腺垂體所致。由于ＰＲＬ釋放因子（ＰＲＦ）增多引起高ＰＲＬ血癥的情況見于原發(fā)性甲減、應(yīng)激刺激。慢性腎功能衰竭患者由于腎小球?yàn)V過清除催乳素障礙而導(dǎo)致高催乳素血癥。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝臟的滅活障礙致血催乳素升高。２.生理性高催乳素血癥：主要發(fā)生于妊娠、乳頭刺激或應(yīng)激的時(shí)候。在妊娠期間，催乳素的水平呈逐步升高趨勢，至分娩時(shí)達(dá)高峰，但升高的幅度因人而異，其升高原因與孕期的高雌激素水平有關(guān)。３.藥物性高催乳素血癥：很多常用藥物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓藥、阿片制劑及Ｈ２受體阻滯劑等。其中多巴胺受體拮抗劑是一些具有安定、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)吐作用以及抗抑郁、抗精神病類藥物，在常用劑量時(shí)催乳素水平一般不超過１００μｇ／Ｌ；氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃復(fù)安）的作用最強(qiáng)，２５ｍｇ氯丙嗪可使正常人血清催乳素水平增加５～７倍。長期應(yīng)用胃復(fù)安治療時(shí)，催乳素水平可升高１５倍以上。四、垂體催乳素腺瘤的藥物治療１.藥物治療適應(yīng)證：對不同大小的垂體催乳素腺瘤，其治療的目的是不一樣的。對催乳素微腺瘤患者，治療的目的是控制ＰＲＬ水平，保留性腺功能和性功能；對催乳素大或者巨大腺瘤患者，除了控制ＰＲＬ水平、保留垂體功能之外，還要控制和縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，防止復(fù)發(fā)。垂體催乳素腺瘤首選多巴胺受體激動劑治療，推薦的治療方案見圖１。?圖1推薦PRL腺瘤的治療流程藥物治療的適應(yīng)證包括：不孕不育，腫瘤引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（尤其是視力缺失），煩人的泌乳，長期的性腺功能低下，青春期發(fā)育改變，預(yù)防婦女由于性腺功能低下引起的骨質(zhì)疏松。輕度的高催乳素血癥，月經(jīng)規(guī)則，想懷孕的婦女需要治療。２.藥物選擇：多巴胺激動劑（ＤＡ），為ＰＲＬ腺瘤患者的首選治療，目前主要有溴隱亭（ＢＲＣ）和卡麥角林（ＣＡＢ）。藥物能使絕大多數(shù)病人ＰＲＬ水平正常和腫瘤體積顯著縮小，而且藥物治療適用于各種大小的腫瘤。?（１）溴隱亭：服用方法：溴隱亭（２.５ｍｇ／片）治療的初始劑量為１.２５ｍｇ／ｄ，建議晚上睡前跟點(diǎn)心口服。每周間隔增加１.２５ｍｇ直至達(dá)到２片／ｄ或３片／ｄ。通過緩慢加量計(jì)劃和睡前跟點(diǎn)心同服的方法來減少上胃腸道不適和直立性低血壓的不良反應(yīng)。７.５ｍｇ／ｄ為有效治療劑量，如果腫瘤體積和ＰＲＬ控制不理想，則可以逐步加量至１５ｍｇ／ｄ。繼續(xù)加量并不能進(jìn)一步改善治療效果。因此，不建議１５ｍｇ以上的大劑量，而是建議改為卡麥角林治療。由于溴隱亭已經(jīng)證實(shí)其安全有效，且價(jià)格相對便宜，在我國大部分醫(yī)療部門可以提供，因此溴隱亭為我國推薦治療催乳素腺瘤的首選藥物。（２）卡麥角林：服用方法：０.５ｍｇ／片的初始治療劑量為，每周０.２５～０.５ｍｇ，劑量每月增加０.２５～０.５ｍｇ直到ＰＲＬ正常，很少需要?jiǎng)┝砍^每周３ｍｇ。對比溴隱亭，卡麥角林服用更方便，患者的耐受性更好，對溴隱亭耐藥的患者可選用卡麥角林治療，但是在我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買困難。（３）藥物不良反應(yīng)：溴隱亭的不良反應(yīng)包括：頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、消化性潰瘍等消化道癥狀，鼻腔充血，便秘，體位性低血壓，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)休克表現(xiàn)；乏力、焦慮、抑郁、酒精不能耐受；藥物誘發(fā)垂體瘤卒中?？溄橇值牟涣挤磻?yīng)同溴隱亭，消化道不良反應(yīng)比溴隱亭輕，其他包括精神疾病，潛在的心臟瓣膜病。3.催乳素微腺瘤治療：臨床上治療ＰＲＬ微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能，而藥物治療能顯著有效地達(dá)到這一目的，即藥物能有效得控制ＰＲＬ水平，而且經(jīng)過長期有效的ＤＡ治療，微腺瘤經(jīng)?？s小，有時(shí)會消失。由于只有５％～１０％的微腺瘤進(jìn)展為大腺瘤，因此，控制腫瘤體積不是藥物治療的首要目的，對于不想生育的婦女可以不接受ＤＡ治療。停經(jīng)的婦女可以接收雌激素治療，但應(yīng)該對ＰＲＬ水平進(jìn)行定期評價(jià)，包括復(fù)查動態(tài)強(qiáng)化ＭＲＩ以觀察腫瘤大小變化。４.催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治療：治療催乳素大或者巨大腺瘤患者，除控制ＰＲＬ水平、保留垂體功能之外，還要縮小腫瘤體積以改善臨床癥狀。除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓之外，ＤＡ仍然是絕大多數(shù)催乳素大或巨大腺瘤患者的首選治療。對于敏感病例，開始藥物治療后１或２周內(nèi)即可以使ＰＲＬ水平迅速下降，同時(shí)腫瘤明顯縮小，視力改善。ＤＡ治療通常能有效恢復(fù)視覺功能，其效果與外科行視交叉減壓手術(shù)相當(dāng)。所以，視野缺失的大腺瘤患者不再被認(rèn)為是神經(jīng)外科急癥。但在一些耐藥病例，藥物治療幾個(gè)月腫瘤體積也不會明顯縮小。腫瘤的持續(xù)縮小乃至消失需要幾個(gè)月或甚至幾年的時(shí)間。藥物治療后定期的ＭＲＩ復(fù)查是需要的，開始治療后的３個(gè)月１次，之后半年復(fù)查１次，以后可以間隔長一些。?治療的目的是ＰＲＬ水平盡量控制在正常水平，為了能最大程度地縮小腫瘤體積甚至于促使腫瘤消失，最好是降低ＰＲＬ水平到可能的最低值。即便ＰＲＬ水平下降到正常范圍，仍需服用足量的ＤＡ用以進(jìn)一步縮小腫瘤體積。當(dāng)ＰＲＬ水平保持正常至少兩年，腫瘤體積縮小超過５０％，才考慮ＤＡ逐步減量，因?yàn)樵谶@一階段，低劑量能維持穩(wěn)定的ＰＲＬ水平和腫瘤大小。然而，停止治療可導(dǎo)致腫瘤的增大和高催乳素血癥的復(fù)發(fā)?；谶@一原因，對大或者巨大腺瘤患者藥物減量或停用后必需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。五、垂體催乳素腺瘤的外科治療垂體催乳素腺瘤選擇手術(shù)治療需根據(jù)以下情況綜合判斷：腫瘤大小、血催乳素水平、全身情況、藥物治療反應(yīng)，患者的意愿以及對生育的要求。微腺瘤占垂體催乳素腺瘤大部分，且絕大多數(shù)不會生長，所以手術(shù)干預(yù)通常不作為首選。?外科治療目的：（１）迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍。（２）保留正常垂體功能。（３）盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)。（４）腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。絕大多數(shù)手術(shù)可以采用經(jīng)鼻蝶竇入路，只有少數(shù)耐藥的侵襲型巨大垂體腺瘤需要開顱手術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以使經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少。因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)也是垂體催乳素腺瘤患者除藥物治療之外的另一選擇。手術(shù)適應(yīng)證：（１）垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療３～６個(gè)月無效或效果欠佳者。（２）藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者。（３）巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫，藥物治療無法控制血催乳素和縮小腫瘤體積。或經(jīng)藥物治療３～１２個(gè)月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤可能。（４）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者。（５）帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長期服用藥物治療者。（６）藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退者。（７）垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無法縮小腫瘤體積。（８）經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿。手術(shù)幾乎沒有絕對禁忌證，相對禁忌證絕大多數(shù)與全身狀態(tài)差及臟器功能障礙相關(guān)。對于這些患者，應(yīng)在手術(shù)治療之前進(jìn)行治療，改善全身情況。手術(shù)療效與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的大小、侵襲程度及病程有關(guān)。微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療中心，６０％～９０％的微腺瘤患者術(shù)后催乳素水平可達(dá)到正常，大腺瘤患者達(dá)到正常的比例則較低，約為５０％，而巨大侵襲型垂體瘤的術(shù)后生化緩解率幾乎為零。術(shù)前血催乳素水平與術(shù)后緩解率呈負(fù)相關(guān)，可作為判斷手術(shù)預(yù)后的參考指標(biāo)，患者術(shù)前血催乳素＜２００μｇ／Ｌ的術(shù)后緩解率明顯高于術(shù)前血催乳素＞２００μｇ／Ｌ的患者。多巴胺激動劑能使部分腫瘤纖維化，但是否增加手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)，尚存爭議。近來有作者認(rèn)為術(shù)前藥物治療可以提高腫瘤全切除率。術(shù)后催乳素水平正常的患者中，長期觀察有０％～４０％患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。影響復(fù)發(fā)判斷的因素是術(shù)后緩解標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間和垂體微腺瘤所占比例。術(shù)后５年復(fù)發(fā)率約為２０％。術(shù)后第１天的血ＰＲＬ水平能比較準(zhǔn)確地反映預(yù)后情況，可以作為手術(shù)療效的評價(jià)指標(biāo)之一。有術(shù)者認(rèn)為，術(shù)后即刻催乳素水平降至１０μｇ／Ｌ以下者，術(shù)后５年未見復(fù)發(fā)。垂體大腺瘤復(fù)發(fā)率明顯高于微腺瘤。術(shù)后輕度催乳素升高者，也可能是因?yàn)榇贵w柄偏移或手術(shù)損傷垂體柄導(dǎo)致的垂體柄效應(yīng)有關(guān)系，而不一定表示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。經(jīng)蝶竇手術(shù)的內(nèi)分泌并發(fā)癥包括垂體前葉功能低下、一過性或持續(xù)性尿崩癥以及抗利尿激素（ＡＤＨ）分泌不當(dāng)，術(shù)后持續(xù)性垂體前葉功能減退的發(fā)生率與腫瘤體積大小呈負(fù)相關(guān)。其他并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周圍神經(jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、顱底骨折等，其中罕見的并發(fā)癥包括頸動脈海綿竇段的損傷等，可危及生命。但是，近年來，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降。垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過５％，死亡率＜１％，并發(fā)癥多為一過性尿崩。雖然開顱手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高，但耐藥的巨大垂體腺瘤畢竟少數(shù)，手術(shù)目的為盡可能縮小腫瘤體積，而非全切腫瘤。推薦患者到有豐富垂體瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院完成手術(shù)，這樣可以減少手術(shù)并發(fā)癥，保留殘存垂體功能，提高手術(shù)療效。六、垂體催乳素腺瘤的放療?外照射放療（External?BeamRadiotherapy，ＥＢＲＴ）和立體定向放射外科（StereotacticRadiosurgery，ＳＲＳ）治療１.適應(yīng)證：由于多巴胺激動劑藥物治療對催乳素腺瘤有良好療效，且手術(shù)切除腫瘤、或減壓能夠快速緩解占位性效應(yīng)和臨床癥狀，因此多數(shù)情況下，ＥＢＲＴ和ＳＲＳ僅作為藥物無效、不耐受，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，或一些侵襲性、惡性催乳素腺瘤患者的選擇。?２.方法與劑量學(xué)：目前，ＥＢＲＴ包括調(diào)強(qiáng)放療（Ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ-ｍｏｄｕｌａｔｅｄＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＩＭＲＴ）和影像引導(dǎo)的放療（Ｉｍａｇｅ-ｇｕｉｄｅｄＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＩＧＲＴ）等技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)治療的影像定位和靶區(qū)塑形。一般治療總劑量４５～５４Ｇｙ，１.８～２Ｇｙ／ｄ，每周治療５ｄ，持續(xù)５～６周。用于較大的、或侵襲性生長的腫瘤。ＳＲＳ是放射治療的一種特殊形式，在立體定向頭架的引導(dǎo)下，一次性高劑量射線，或大分割（≤５次）精準(zhǔn)聚焦照射在靶區(qū)上，更有效地殺死腫瘤細(xì)胞。最常見的設(shè)備包括伽瑪?shù)稖模牧嫉闹本€加速器和質(zhì)子束設(shè)備。單次劑量的ＳＲＳ，一般對體積較小的腫瘤，靶區(qū)周邊１２～１６Ｇｙ的劑量，足以控制腫瘤生長。達(dá)到高催乳素正常化需要更高劑量，對小型分泌型腺瘤周邊劑量可高達(dá)２０～３５Ｇｙ，并有一定的療效潛伏期。３.療效評價(jià)：無論ＥＢＲＴ還是ＳＲＳ，單純控制腫瘤生長可達(dá)到８９％～１００％；高催乳激素水平正?；瘍H約３０％。報(bào)道使高分泌激素水平正常化的療效潛伏期為數(shù)月至數(shù)年，ＳＲＳ較ＥＢＲＴ的為短。４.合并藥物治療的問題?：理論上，藥物治療對腫瘤細(xì)胞有保護(hù)作用，可能影響射線作用的發(fā)揮。在放射治療前１～２個(gè)月最好停止激素抑制藥物使用，放射治療１周后，再繼續(xù)這些藥物的治療。５.不良反應(yīng)：常規(guī)放療在治療后１０～２０年中，垂體功能低下的累加風(fēng)險(xiǎn)可超過５０％，甚至有１００％的報(bào)道。ＧＫＲＳ后新的垂體功能低下發(fā)生率約為０～３３％，發(fā)生高峰為４～５年。對視神經(jīng)損傷概率１％～２％。放療后遠(yuǎn)期的腦血管病，神經(jīng)認(rèn)知障礙不可忽視。七、垂體催乳素腺瘤患者的妊娠相關(guān)處理基本的原則是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。溴隱亭對胎兒安全性較高，垂體催乳素腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近；催乳素微腺瘤患者懷孕后瘤體較少增長，而大腺瘤患者懷孕后瘤體增長可能性達(dá)２５％以上。在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)后可以妊娠。但由于黃體功能維持的需要，應(yīng)在孕１２周后停藥；對于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠，妊娠期間，推薦全程用藥。正常人懷孕后ＰＲＬ水平逐漸升高，但最高不超過３００～４００μｇ／Ｌ。對孕前垂體催乳素腺瘤的患者主要應(yīng)注意臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)視野缺損、頭痛、視力下降，特別是視野缺損或海綿竇綜合征，如出現(xiàn)腫瘤卒中應(yīng)立即加用溴隱亭，若１周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療并盡早終止妊娠（妊娠接近足月時(shí)）。八、垂體催乳素腺瘤患者的哺乳期用藥沒有證據(jù)支持哺乳會刺激腫瘤生長。對于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導(dǎo)的腫瘤生長需要治療，一般要到患者想結(jié)束哺乳時(shí)再使用多巴胺受體激動劑。?九、垂體催乳素腺瘤患者的不孕不育相關(guān)治療?１.女性催乳素腺瘤患者的不孕不育相關(guān)治療：（１）藥物治療催乳素水平正常后仍無排卵者?？刹捎每肆_米芬或來曲唑等口服促排卵藥物促排卵，但應(yīng)注意口服促排卵藥只適用于下丘腦－垂體軸有一定功能的患者，即單用孕激素可以有撤退出血者，垂體大腺瘤或手術(shù)破壞垂體組織較嚴(yán)重者無效。（２）低促性腺激素者的促性激素促排卵：垂體腺瘤壓迫或術(shù)后腺垂體組織遭破壞、功能受損而導(dǎo)致低促性腺激素性閉經(jīng)的患者，可用外源性人促性腺激素（Ｇｎ）促排卵。Ｇｎ分為人垂體促性腺激素和人絨毛膜促性腺激素（ｈＣＧ）。人垂體促性腺素又分為促卵泡刺激素（ＦＳＨ）和黃體生成素（ＬＨ）。不育治療時(shí)，可采用人絕經(jīng)后尿促性腺激素（ＨＭＧ）促進(jìn)卵泡成熟后以ＨＣＧ誘發(fā)排卵。２.男性催乳素腺瘤患者不育的相關(guān)治療：垂體催乳素腺瘤經(jīng)藥物治療，血ＰＲＬ水平降到正常后，男性下丘腦－垂體－性腺軸的功能異常一般可以恢復(fù)正常，勃起功能障礙和性欲低下明顯改善，生精能力也逐漸恢復(fù)。部分患者因垂體瘤壓迫或手術(shù)損傷導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，在血清ＰＲＬ水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行雄激素補(bǔ)充治療以恢復(fù)和保持男性第二性征或用促性腺激素治療恢復(fù)生育功能。2023年03月17日144
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤是一種顱內(nèi)常見的腫瘤，近年來垂體瘤發(fā)病率呈上升趨勢，約占顱內(nèi)腫瘤的15%左右。垂體瘤雖為良性腫瘤，但腫瘤生長會壓迫視交叉、海綿竇、正常垂體等結(jié)構(gòu)，引起視力視野障礙、頭痛、垂體功能低下等癥狀；同時(shí)，功能性腺瘤因?yàn)榧に胤置谶^多，可引起閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能減退、肢端肥大癥等臨床癥狀，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。今天給大家科普：垂體瘤伽馬刀治療和手術(shù)有什么區(qū)別？（1）伽瑪?shù)恫皇鞘中g(shù)治療經(jīng)常有人把伽瑪?shù)吨委煼Q為伽瑪?shù)妒中g(shù)，好像認(rèn)為伽瑪?shù)兑彩鞘中g(shù)治療的一種，這是不對的。伽瑪?shù)兜闹饕硎遣捎枚鄠€(gè)小照射野、三維方向集束的伽瑪射線，利用立體定向的原理，選擇性地確定包括正?；虿∽兘M織的顱內(nèi)靶點(diǎn)，大劑量地照射以達(dá)到治療目的，不同于外科手術(shù)的直接切除。因此伽瑪?shù)度匀粚儆诜派渲委煹氖侄?，而不是手術(shù)。（2）伽瑪?shù)渡胁荒苓_(dá)到與手術(shù)相同的治療效果伽瑪?shù)兜氖侄问怯蒙渚€損毀腫瘤細(xì)胞，治療效果是肯定的。但是無論照射的多么精確有效，也不能像外科手術(shù)一樣在切除病灶的同時(shí)重建組織器官功能，所以伽瑪?shù)赌壳安豢赡艽嫱饪剖中g(shù)成為治療垂體瘤的首選。垂體瘤源于垂體前葉和后葉以及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，是鞍區(qū)最常見腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15%。垂體瘤常具有內(nèi)分泌功能，可造成多種內(nèi)分泌紊亂。垂體瘤大部分是良性的，少數(shù)為惡性或呈侵襲性生長。為什么垂體瘤會影響視力？早期的垂體瘤常無視力視野問題，隨著腫瘤慢慢長大，向上伸展，壓迫視交叉神經(jīng)，則出現(xiàn)視野缺損，之后病變增大，壓迫較重，缺損可擴(kuò)大至雙顳側(cè)偏盲。如果未及時(shí)治療，視野缺損可再擴(kuò)大，并且視力也有減退，以致全盲。因?yàn)榇贵w瘤多為良性，初期病變可持續(xù)相當(dāng)時(shí)間，待病情嚴(yán)重時(shí)，視力視野障礙可突然加劇，如果腫瘤偏于一側(cè)，可致單眼偏盲或失明。什么是經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)？隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，對垂體瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)一大進(jìn)展，此入路經(jīng)歷了借助顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷，腫瘤切除程度，具有了革命性進(jìn)展。目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個(gè)小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達(dá)腦垂體，進(jìn)行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底。提醒：當(dāng)你出現(xiàn)視物模糊，視野變窄，重影時(shí)請?jiān)谂懦劭茊栴}抑或短時(shí)間內(nèi)經(jīng)眼科診治無效時(shí)，不要猶豫找神經(jīng)外科醫(yī)生看看，因?yàn)橛绊懷劬σ暳σ曇埃矍蜻\(yùn)動的神經(jīng)都是從顱內(nèi)起源的。一個(gè)頭部CT或MRI可能會讓你更早的發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)問題，盡早的治療。2023年03月13日57
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