唇癌

口腔癌是世界上最常見的10種癌癥之一，是指發(fā)生在口腔的惡性腫瘤，有舌癌、牙齦癌、腭癌、口咽癌、唇癌等，最常見的是舌癌，主要發(fā)生于40歲以上人群中。早期發(fā)現(xiàn)口腔癌有兩種辦法第一，口腔黏膜變色，出現(xiàn)白斑、紅斑、黏膜下纖維性變，屬于癌前病變。具體來說，口腔如果變成白色、褐色或黑色，提示黏膜上皮細胞可能發(fā)生了變化，尤其是口腔黏膜變粗糙、變厚或呈硬結(jié)，并且出現(xiàn)口腔黏膜白斑、紅斑，出現(xiàn)這些情況時，要盡早到口腔科檢查，以便及時得到處理，避免發(fā)生癌變。第二，口腔潰瘍長時間不愈?？谇粷兊牟〕桃话悴怀^兩周，如果燒灼感、疼痛等癥狀超過兩周仍不見好，要警惕口腔癌的可能?？谇话┏Ｒ婎愋椭痪褪菨冃?，表現(xiàn)為邊緣隆起，中央凹凸不平，并有壞死組織覆蓋，疼痛明顯。那么，怎么區(qū)分口腔潰瘍和口腔癌信號呢？一看大小。普通的口腔潰瘍直徑不大，通常只有2-3㎜，基本不會超過5㎜，如果是口腔癌引起的口腔潰瘍，直徑通常比較大，可以達到1-2㎝。二看疼痛。普通的口腔潰瘍會引起疼痛，尤其是用舌頭舔舐或者受到其他刺激時，疼痛感明顯。相反，口腔癌引起的口腔潰瘍早期并不會有明顯痛感，等到疼痛感明顯的時候，已經(jīng)達到中晚期了。三看質(zhì)感。普通的口腔潰瘍表面光滑、質(zhì)地柔軟；口腔癌引起的口腔潰瘍質(zhì)地堅硬，潰瘍上有輕微的凸起，表面粗糙。四看周期。普通的口腔潰瘍經(jīng)過一般7-10天就可以治愈，治愈之后如果再次出現(xiàn)，也不會在原來的位置重復發(fā)生。而口腔癌引起的口腔潰瘍持續(xù)時間比較長，往往長達幾個星期，久治不愈，可能“扎根”于某個部位，反復出現(xiàn)。哪些原因可能導致口腔癌？第一，長期吸煙。吸煙是導致多種癌癥的重要風險因素，主要是由于長期吸煙使口腔受到長期的刺激，從而導致口腔黏膜癌變。另外，“煙酒不分家”，抽煙的人往往喜歡喝上幾口小酒。酒可以將煙草中的致癌物溶解其中，提高它們穿透口腔上皮的能力，從而進一步促進口腔表皮向癌的轉(zhuǎn)化。第二，愛嚼檳榔。嚼檳榔卻是十分危險的致癌物，早在2004年，檳榔就已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織定為一級致癌物，一方面，檳榔纖維粗糙，長期嚼檳榔會造成口腔黏膜和牙齒的損傷，這屬于物理破壞。另一方面，檳榔中含有多種化合物，包括生物堿，能直接殺死細胞，同時導致炎癥，造成口腔損傷，這屬于化學破壞?！拔锢?化學”雙重破壞，會帶來口腔黏膜的持續(xù)損傷，很容易造成一種癌前病變，醫(yī)學上稱口腔黏膜下纖維性病變，其中20%會最終轉(zhuǎn)化為口腔癌。第三，飲食問題。主要指飲食成分的變化、營養(yǎng)失衡、喜愛吃辛辣刺激類食物，以及冷熱食物等都可能引發(fā)口腔癌。第四，口腔衛(wèi)生不良。沒有良好的口腔衛(wèi)生習慣，長時間不刷牙等不良習慣都會導致口腔內(nèi)細菌滋生、繁殖從而制造出有利于亞硝胺等致癌物的形成的環(huán)境。第五，牙齒問題。臨床研究表明，口腔癌患者大部分都存在牙齒不健康的現(xiàn)象。有的是牙齒受到損壞，有的是存在安裝了不合適的假牙，有的是牙齒邊緣很尖銳，這些因素都會不斷刺激口腔粘膜和舌頭，從而誘發(fā)癌變。口腔癌主要采用以手術根治性切除為主的綜合治療原則，其他治療方法包括放療、化療、免疫治療、基因或靶向治療等?？谇话┠壳暗拇婊盥什⒉桓?，早期的患者5年生存率可達80%，而如果是中晚期則大打折扣，僅為20%~30%。因此，口腔癌的預防、早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)是提高口腔癌預后的關鍵。

唇癌的手術治療常常會造成不同程度的唇部組織缺損，組織缺損的多少直接影響修復方式的選擇，而不同的修復方式?jīng)Q定了患者術后唇部形態(tài)和功能，影響著患者的身心健康。因此，唇癌術后規(guī)范合理的修復方式對于患者至關重要。 有文獻報道：根據(jù)唇缺損部位及范圍可分為以下兩類：1.根據(jù)解剖部位分類可以分為：①上唇缺損、下唇缺損；②唇中份缺損、偏一側(cè)缺損；③唇紅部缺損、皮膚肌肉缺損、皮膚肌肉及黏膜全層缺損；④唇鼻缺損、唇頦缺損。2.根據(jù)缺損范圍分類可以分為：①1/3 唇寬左右、1/2 唇寬左右、2/3 唇寬左右、4/5 唇寬左右；②全下唇缺損、全上唇缺損；③下唇及頦部聯(lián)合缺損；④上唇及鼻聯(lián)合缺損；⑤唇頰聯(lián)合缺損。（注：兩側(cè)口角之間的距離為唇寬）根據(jù)文獻報道中唇缺損的具體分類設計不同的手術設計及修復方式： 1.上、下唇 1/3 唇寬度左右缺損的手術設計：一般采取“V”形切口，利用唇組織的松弛度，分皮膚、肌層、黏膜直接拉攏縫合。如圖1。 2.下唇 1/3～1/2 缺損的手術設計：下唇的2個附加三角寬度之和，約等于下唇缺損寬度的2/3；將兩側(cè)倒三角形附加切口區(qū)的皮膚肌肉一并切除，保留下方黏膜組織；將雙側(cè)皮瓣向缺損中央滑行，并分黏膜、肌肉、皮膚拉攏縫合。見圖2。 3.波及口角的下唇2/3以下缺損且偏一側(cè)的的手術設計：如圖3，在 Bernard下唇矩形切除術式上進行改良，形成一種新的下唇滑行瓣，然后附加同側(cè)上唇口角外的三角形切口，進一步加大滑行瓣的移動程度。矩形切口在安全邊界外，2個附加三角的寬度之和（L1-C 和 L2-D）等于矩形寬的2/3。鼻唇溝附加三角的底邊長度小于或等于矩形寬的1/2。 4. 上唇 1/2 缺損: 缺損范圍較小時，可利用單側(cè)唇頰組織滑行瓣；若缺損較大（接近1/2上唇寬度），則可考慮使用雙側(cè)唇頰組織滑行瓣。手術設計：在矩形切口外側(cè)鼻唇溝處各設計1個附加三角形切除區(qū)，其寬度之和等于或略小于上唇缺損寬度。然后按照設計，切除2個附加三角區(qū)的皮膚和肌肉，拉攏縫合創(chuàng)口（圖 4）。 5. 下唇類矩形瓣修復上唇1/2缺損的手術設計：于上唇缺損同側(cè)的下唇處設計一類矩形瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，其中組織瓣一側(cè)的唇紅黏膜處黏膜不切開，保留其下方的血管及肌肉組織，確保該皮瓣的血供，防止壞死。按照設計，制作好下唇類矩形瓣，然后將其轉(zhuǎn)移至上唇缺損處，分層縫合創(chuàng)口。患側(cè)的口裂會相應縮小，可待二期（至少21d）開大。見圖5。 6. 上唇正中缺損Abbe瓣修復適用于上、下唇居中、缺損達1/2左右唇寬度的修復。手術設計：用于修復上唇缺損時，在與上唇缺損對應的下唇中部切取與缺損形態(tài)相似的一唇組織瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，在蒂部保留唇動脈、部分口輪匝??；先縫合下唇，再將唇瓣旋轉(zhuǎn)180°，修復上唇缺損，分層縫合。21d后，二次手術斷蒂修整。見圖6。 7. 鼻唇溝瓣修復上唇一側(cè)缺損的手術設計：首先于唇缺損同側(cè)鼻唇溝處設計相應大小的組織瓣,保留組織瓣上、下極之面動脈的分 支-內(nèi)眥動脈或上唇動脈，沿動脈向皮島外潛行分離0.5～1cm，形成雙動脈蒂的鼻唇溝島狀瓣。若組織瓣與缺損部位距離較遠，可將組織瓣上極的動脈蒂離斷，僅保留下極供血動脈，組織瓣亦可成活。如果同側(cè)面動脈因頸淋巴清掃術而離斷，最好是保留上、下極動脈蒂。皮瓣分離應在口輪匝肌深面，以保證皮瓣血供及修復所需的組織量。如有唇紅缺損，可以口內(nèi)黏膜轉(zhuǎn)移修復。見圖7。 8. 一側(cè)扇形組織瓣修復上唇2/3左右缺損的手術設計：圖8A中陰影部分為切除的唇組織，扇形瓣逆時針旋轉(zhuǎn)后遺留的缺損由 A、B 瓣交叉解決。此組織瓣的蒂部含有來自面動脈分支的供血動脈，以及來自對側(cè)的下唇動脈。解剖分離時，注意保護皮瓣外下方進入皮瓣的面動脈血供，外上方離開皮瓣的血管可以離斷。該類皮瓣術后常遺留嚴重的畸形，通常會出現(xiàn)小口畸形、口角圓鈍、口唇歪斜等。二期修整通常在扇形瓣修復1個月以后，以解決修復后口裂較 小、口角圓鈍等問題。 9. 下唇大部分切除（2/3～4/5）即刻修復的改良手術的手術設計：圖9A中陰影為需要切除的部分。上唇M1與M2對位縫合，N2與 N1對位縫合。矩形切口在安全邊界外L1與L2在中線對位縫合。 線段CA和BD分別與L1A和L2B對位縫合（圖9B）。頦部2個附加三角的寬度之和大于等于矩形寬的2/3，鼻唇溝附加三角的寬度之和小于或等于矩形寬的2/3。 需注意的是，鼻唇溝附加三角的陰影部分僅去除皮膚和肌肉，黏膜的底邊不可切斷，黏膜向前外翻出并修整后，形成新的下唇唇紅。 10. 下唇唇紅黏膜缺損的手術設計：首先切除下唇黏膜病變，深度達口輪匝肌，形成唇紅黏膜缺損創(chuàng)面。根據(jù)切除后造成的缺損，沿舌緣作一弧形切口，長度與下唇缺損黏膜相近。切開黏膜，深度約 0.5cm，在肌層上方將黏膜潛行分離、掀起，制備成舌瓣。將舌瓣與下唇缺損對位縫合：先將舌腹切緣與唇紅創(chuàng)面的舌側(cè)連續(xù)縫合，再連續(xù)縫合舌背切緣與唇紅創(chuàng)面的皮膚切緣。3周后，將舌瓣斷蒂，遺留的舌創(chuàng)面直接拉攏縫合，關閉下唇遺留創(chuàng)面。如下圖。

口腔癌，主要是指發(fā)生在口腔范圍內(nèi)的癌癥，主要包括舌癌、頰黏膜癌、牙齦癌、口底癌等，廣義的口腔癌也包括唇癌。那么口腔癌一般有哪些征兆呢？下面我們根據(jù)不同的發(fā)病部位簡單說一說。舌癌：1.舌體出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊，且伴有疼痛出血的情況下風險更高；2.舌緣、舌尖、舌背或者舌腹往往會出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍、結(jié)節(jié)、腫物，一般都超過2周；3.舌體的疼痛麻木，運動受限。說話進食及吞咽困難；4.舌體與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。唇癌：1.好發(fā)于下唇，好發(fā)人群為老年男性，好發(fā)部位為唇中外三分之一的唇紅緣處；2.唇癌的早期癥狀表現(xiàn)為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。牙齦癌：1.下牙齦癌多見，男性多于女性；2.早期向牙槽突及頜骨浸潤，破壞骨質(zhì)，引起牙松動和疼痛，應區(qū)別于牙周炎引起的牙松動；3.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？诘装?.口底周圍組織的疼痛，口涎增多，舌體運動受限，并有吞咽困難及語言障礙；2.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？偨Y(jié)如下，口腔癌警告標志：①口腔內(nèi)有2周以上未愈合的潰瘍；②口腔黏膜有白色、紅色和發(fā)暗的斑；③口腔與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大；④口腔內(nèi)有不明原因的反復疼痛出血；⑤面部、口腔、咽部、頸部有不明原因的麻木和疼痛。

患者發(fā)現(xiàn)唇部出現(xiàn)經(jīng)久不愈的腫物和潰瘍，因影響美觀，大多都會主動地前來口腔科就診。這種情況常被診斷為唇癌。什么是唇癌、它有怎樣的臨床表現(xiàn)，又該如何診斷、治療呢？顧名思義，唇癌就是指發(fā)生在唇部的癌癥。但若具體細分，唇內(nèi)側(cè)黏膜癌應歸類為頰黏膜癌，唇部皮膚來源的癌癥應劃入皮膚癌，唇癌其實特指發(fā)生于唇紅緣黏膜的癌癥。唇癌病因尚不明確，但其發(fā)生與吸煙尤其是使用煙斗、暴曬有明顯的相關性。唇癌主要為鱗癌，腺癌很少見，男性多于女性，好發(fā)于下唇，上唇少見。唇癌生長較慢，初期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為局限性豆粒大小硬結(jié)，易被疏忽或誤診。早期常為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊，潰瘍邊緣隆起，基底硬，易出血，疼痛呈間隙性，痛感較輕。以后腫瘤向周圍皮膚及黏膜擴散，同時向深部肌組織浸潤；晚期可波及頰部、口腔前庭及頜骨，呈現(xiàn)下唇固定、惡臭、組織壞死脫落。隨著癌細胞向鄰近組織器官的深入浸潤，疼痛不斷加劇并呈持續(xù)性劇痛。唇癌還常因腫瘤腫脹、疼痛而影響張口，使進食和言語受阻。當腫瘤破壞到骨組織時，可造成牙齒松動；侵犯下頜關節(jié)及咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌等肌群時，因張口困難，妨礙患者的正常飲食。下唇癌轉(zhuǎn)移晚而少見，轉(zhuǎn)移灶多局限于頦下及下頜下淋巴結(jié)，上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早，且較多見。當腫瘤細胞侵入血管，也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。唇癌的診斷較為容易，結(jié)合病史、臨床癥狀，常規(guī)行活檢即可明確診斷。對于不確定的唇部病變，應早期或定期活檢，以達到早期診斷的目的。早期唇癌一般不需要影像學檢查，但晚期下唇患者，尤其是累及下頜骨的，應結(jié)合影像學檢查明確病變范圍。早期唇癌無論采用外科手術、放療、激光治療或低溫治療，均有良好的療效。但對晚期病例及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則應采用外科治療結(jié)合放療，必要時需行頸淋巴清掃術。原發(fā)灶切除后，可用鄰近組織瓣立即修復。腫瘤累及下頜骨者，須行包括頜骨組織與淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除，缺損可用遠位皮瓣即時修復。上唇中位癌切除后，可利用雙側(cè)鼻唇溝組織瓣或下唇瓣進行修復。唇癌治療的效果取決于病變的范圍，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預后大多較好，上唇癌相對預后不佳。為預防唇癌，應盡早戒煙，避免機械刺激唇黏膜，防止暴曬。

口腔癌是一組病，包括唇，口腔頰粘膜，上下齒齦，舌、口底及硬腭發(fā)生的惡性腫瘤?？谇话┌l(fā)病率高，雖然其位置較為表淺，容易發(fā)現(xiàn)，但其5年總體生存率卻不高，約50%左右。且口腔是我們品嘗美味、加工食物的場所，發(fā)生口腔癌，會直接影響到我們進食與營養(yǎng)，其次顏面部結(jié)構(gòu)緊湊，發(fā)生惡性腫瘤后，常會引起我們強烈不適。因此，了解口腔癌的癥狀、警惕口腔癌的發(fā)生十分必要。1.唇癌 約90%發(fā)于下唇，多見于長期從事戶外運動的淺膚色人種，其早期可表現(xiàn)為局部粘膜增厚或外生性腫物，之后表皮剝脫，或者形成長期不愈合的潰瘍。也有早期表現(xiàn)為長期的局部粘膜過度角化，或局部粘膜白斑，進一步惡變形成潰瘍。2.舌癌 口腔癌中發(fā)病率最高，主要發(fā)生于舌側(cè)緣，其次舌背及舌尖。早期可能就是一些經(jīng)久不愈合的小潰瘍，未加以重視，這些潰瘍可無明顯疼痛，也可能是局部結(jié)節(jié)狀腫物伴或不伴潰瘍。病情進展可出現(xiàn)局部腫物浸潤變硬、固定甚至侵犯舌神經(jīng)，導致患者唾液分泌增加，同側(cè)耳痛，舌活動障礙甚至說話困難。且這類腫瘤患者很多較為消瘦，呈現(xiàn)惡病質(zhì)，并且易病灶大出血而死亡。3.頰粘膜 發(fā)病率相對較低，多見于頰粘膜中后部的咬合線上，鄰近下磨牙區(qū)。多表現(xiàn)為局部外生性的腫物、潰瘍或疣狀突起，伴或不伴局部白斑或扁平苔蘚，晚期可出現(xiàn)疼痛、出血、感染，因其鄰近肌肉，局部侵犯后可出現(xiàn)張口困難。4.硬腭癌 硬腭早期可僅表現(xiàn)為硬腭處異物感或局部無痛腫塊，該粘膜緊密附著于骨膜表面，容易侵犯該骨造成硬腭穿孔。5.口底癌 常表現(xiàn)為局部潰瘍，并較易侵犯舌肌及周圍組織，晚期者還有口水增加，耳痛、出血及說話困難等。且有相關報道指出，口底癌常同時伴有上呼吸道、消化道第二原發(fā)癌。6.齒齦癌 主要表現(xiàn)為上下牙齦區(qū)出現(xiàn)逐漸增長的潰瘍或外生性腫物，可伴出血或感染，后期可伴有同側(cè)牙齒松動、疼痛。還可侵犯局部下頜骨，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。綜上，各型口腔腫瘤都有其不同表現(xiàn)，平時我們需多注意口腔內(nèi)新發(fā)生的變化，也可以自己觸摸感受一下其硬度、有無觸痛等，有懷疑惡性者建議進一步就診口腔科，畢竟以上僅是一些臨床表現(xiàn)不足以確診。此外，我們還需注意多吃蔬菜水果，避免煙酒、過量的辛辣刺激、咀嚼檳榔，注意口腔衛(wèi)生及及時調(diào)整不適合的義齒等。

唇癌為發(fā)生于唇紅緣粘膜的癌。按UICC分類，唇癌已從口腔癌中獨立出來，應包括自然閉口狀態(tài)下外顯唇紅黏膜組織、口角聯(lián)合黏膜（從口裂向后1cm范圍）發(fā)生的癌。發(fā)生在上下唇內(nèi)側(cè)黏膜的癌應屬頰黏膜癌；發(fā)生在唇部皮膚的癌應劃為面部皮膚癌。唇癌多數(shù)為鱗狀細胞癌，腺癌很少見。唇癌的發(fā)生與長期曬紫外線、吸煙、局部熱刺激等因素有關，約22%的患者有白斑、扁平苔蘚、乳頭狀瘤等癌前病變史。臨床表現(xiàn)：唇癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，男性明顯多于女性。上下唇均可發(fā)生唇癌，但以下唇多見，常發(fā)生于下唇中外1/3部。唇癌生長較慢，平均病程可達2年以上，一般無自覺癥狀。早期為皰疹狀結(jié)痂腫塊或局部粘膜增厚，隨后呈菜花狀腫塊或火山口樣潰瘍，以后腫瘤向周圍皮膚及黏膜擴散，同時向深部肌組織浸潤；晚期腫瘤可侵及全唇、頰部、前庭溝，甚至頜骨。有些患者唇癌周伴有白斑等癌前病損。下唇癌由于影響口唇的閉合功能，可伴嚴重的涎液外溢。唇癌的轉(zhuǎn)移較少見，且轉(zhuǎn)移時間較遲，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%~10%。上唇癌常向下頜下、頸深上或耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于上唇兩側(cè)的淋巴分離，所以上唇癌極少向?qū)?cè)頸部轉(zhuǎn)移；下唇癌常向頦下、下頜下、頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于下唇中部淋巴管可交叉至對側(cè)，下唇癌易向兩側(cè)頸部轉(zhuǎn)移。極少數(shù)晚期唇癌也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。診斷要點：唇癌的診斷比較容易，常規(guī)行活檢即可明確診斷。對于不能明確的唇部慢性病變，應早期或定期活檢，以達到早期診斷的目的。早期唇癌常不需要影像學檢查，但晚期下唇癌患者，特別是腫瘤鄰近、侵及下頜骨或與下頜骨黏連者，則需行影像學檢查。患者有頦部及下唇麻木者，應懷疑下頜神經(jīng)受侵，通過下頜曲面體層片、咬合片等幫助評估下頜骨受累情況。下頜骨中線即正中聯(lián)合部位，由于受技術方面的限制，用曲面體層片顯示不清，下頜骨舌側(cè)骨皮質(zhì)的早期侵犯也不能在曲面體層片中檢出，加拍下頜骨咬合片和牙片可以彌補其不足。CT檢查可以更詳細、準確地評估腫瘤侵及下頜骨和下頜管的范圍、程度等。鑒別診斷：唇癌應注意與慢性唇炎、盤狀紅斑狼瘡、角化棘皮瘤、梅毒性唇下疳、乳頭狀瘤相鑒別。1，慢性唇炎：與維生素缺乏、日光或紫外線照射、吸煙等因素有關，多發(fā)生于下唇，有時亦出現(xiàn)在口角。唇黏膜皸裂、糜爛、滲出、出血。經(jīng)對癥治療后，可好轉(zhuǎn)，但不易徹底治愈。2，盤狀紅斑狼瘡：是一種自身免疫性疾病。病變多見于下唇。早期呈局部增厚的紅斑，以后出現(xiàn)潰瘍，兩側(cè)顴面部可形成蝶形斑。血清免疫學檢查及病理檢查可以確診。3，角化棘皮瘤：多見于唇紅部，初起為一小乳頭狀病損，單發(fā)或多發(fā)，可自行停止生長或自愈。4，梅毒性唇下疳：唇黏膜紅斑，多數(shù)單發(fā)，明顯水腫，潰瘍面有痂皮覆蓋，除去痂皮可見圓形淺潰瘍。梅毒血清學檢查陽性。5，乳頭狀瘤：位于唇部，呈乳頭狀突起，表面高低不平，有或無蒂，周界清楚。治療原則：盡量早期發(fā)現(xiàn)，及早確診，采用以手術為主、輔以放療等的綜合治療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

被診斷為口腔癌后，患者及家屬的第一反應是：該怎么辦？需不需手術？需不需要放化療？ 口腔癌是一籠統(tǒng)的概念，包括多種類型的惡性腫瘤。而不同的腫瘤對放化療的敏感性不樣，所以在考慮選擇何種治療方案時，要先確定腫瘤的病理類型。由于口腔癌大多可直視下觀察到，有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生可根據(jù)病史、病變特征及臨床表現(xiàn)會有一大致判斷。值得注意的是，口腔內(nèi)的淋巴瘤發(fā)病率明顯上升趨勢。而對于口腔內(nèi)淋巴瘤，手術不是第一選擇。 鱗狀細胞癌（下面簡稱鱗癌）是口腔癌中最常見的病理類型，占口腔癌的80%左右。鱗癌的治療以手術為主，放化療為輔。決定是否放化療的因素主要由原發(fā)灶的大小，是否侵及周圍解剖結(jié)構(gòu)；淋巴結(jié)是否累及以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移決定。淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，需將頸清標本中的淋巴結(jié)分區(qū)收集后送病理檢查。 因此，醫(yī)生在患者剛?cè)朐簳r無法回答上述問題。口腔癌需選擇何種治療方案，以及是否需行放化療，是個非常復雜的問題，需等到拿到所有影像資料及病理檢查結(jié)果后，再結(jié)合患者的個體情況綜合判斷。 本文系賈俊醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

65歲的葉老漢平素喜好吸煙斗，在田間地頭勞作了一輩子。半年前葉老漢下唇長了一個綠豆大小的結(jié)痂硬結(jié)，身板硬朗的老漢開始沒在意，但是小硬結(jié)慢慢地長成了一個菜花狀腫物，老人才到醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)腫物長滿老人下唇2/3，取活檢后確診為高分化鱗狀細胞癌。因老人頜面頸部淋巴結(jié)無腫大轉(zhuǎn)移，醫(yī)生為老人施行了唇癌擴大切除＋唇修復術，不僅切除了老人下唇部的腫瘤，還“再造”了老人的下唇。唇癌與吸煙、日曬、局部感染與刺激及化學致癌因素等相關，尤其是吸煙斗者易發(fā)，因此又戲稱“煙斗癌”。好發(fā)于60歲以上的男性，多發(fā)生在下唇中外1/3的唇紅緣黏膜，主要為鱗狀細胞癌。唇癌生長緩慢，一般無自覺癥狀；早期常表現(xiàn)為皰疹狀、結(jié)痂的的腫物，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀的腫物。唇癌的轉(zhuǎn)移時間一般較遲。早期唇癌臨床上無論采用手術切除、放射治療、激光治療或冷凍治療，均有良好的療效；國內(nèi)資料顯示唇癌患者10年生存率可達75％以上。唇癌原發(fā)灶切除后，一般可用鄰近組織瓣立即修復，從而“再造”嘴唇，恢復嘴唇的正常形態(tài)。因此喜好吸煙斗的60歲以上的老年人要警惕“煙斗癌”，如果嘴唇上長有不愈的潰瘍或結(jié)痂的腫物，要及時到醫(yī)院就診，以免癌細胞遠處轉(zhuǎn)移貽誤治療時機。

口腔癌約占頭頸部惡性腫瘤的30％，其治療對臨床醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。由于口腔在語言、咀嚼和吞咽中都發(fā)揮著重要作用，因此口腔癌的治療十分復雜，需要多學科專家的合作。在口腔惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌居多，本文主要針對口腔鱗癌的治療進行討論。過去50年間，盡管口腔癌的診斷和治療技術取得一些新近展，但是口腔癌的死亡率并沒有發(fā)生顯著變化，40%確診患者最終死于該病。迄今為止早期發(fā)現(xiàn)和正確治療仍是口腔癌治療的關鍵。但由于有些口腔癌早期可以沒有癥狀、體積很小時，很難被發(fā)現(xiàn)，而一旦發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)發(fā)展到較晚的階段。因此，提高對口腔癌的重視程度、提高口腔癌早期篩查有著重要的意義。一旦完成對患者的初步評估、資料收集和臨床分期，接下來需要討論的就是患者的治療方案。臨床醫(yī)生和患者需要共同面對的問題是選擇一種治療方法，還是聯(lián)合應用多種治療方法，這不僅影響患者的治愈率，還會影響患者的生活質(zhì)量。在制定治療方案時，生活質(zhì)量問題越來越得到重視。癌癥的治療方法仍局限于三類基本治療方法中：手術、放療和化療，或者是它們的聯(lián)合。治療方法的選擇受多種因素的影響，包括患者的全身健康狀況和醫(yī)生可選擇的治療措施等。1.手術治療仍然是口腔癌治療的基礎手術治療的優(yōu)點包括，可以獲得標本進行組織病理學分析，可以一次徹底切除腫瘤等。一般認為，對大多數(shù)臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，手術切除加術中對切緣的快速冰凍化驗是最佳選擇。盡管對臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，單純放射治療也可以獲得相近的治療效果，但是放射治療對口腔產(chǎn)生的副作用在多數(shù)情況下超過手術治療。此外在頭頸癌患者中，發(fā)生多原發(fā)腫瘤的可能性較高，一旦再次發(fā)生其它腫瘤，需要行放射治療，第一次治療選擇手術對其影響較小?？谇话┗颊呷菀装l(fā)生多原發(fā)腫瘤，因此第一次治療如果選擇了放療將會影響其以后的治療。盡管在一些特殊情況下，可以再次重復給予放射治療，但是再次放療會增加治療并發(fā)癥。對口腔癌患者，切緣陰性對手術治療的效果至關重要，這一點已得到多項研究的證實。如果切緣呈陽性，即使術后給予輔助放療，患者生存率仍然會下降。2.放射治療放射線照射組織可引起一系列的細胞電離，使病理組織受到破壞，特別是分化差的細胞，更容易受到放射線的影響。正常組織細胞雖也可受到一定的損傷，但是仍可恢復其生長和繁殖能力；而腫瘤細胞則被放射所破壞，不能復生。口腔癌放療極為復雜，只有由腫瘤放射科醫(yī)生、物理學家、劑量師和放射技師組成的經(jīng)過特殊培訓的治療小組才能獲得理想的結(jié)果。另外，還需要使用現(xiàn)代化的放療設備和技術。解剖部位、腫瘤情況和臨床情況決定了將放療作主要治療或輔助治療。放射治療在口腔癌治療中最主要的作用是如果手術中懷疑存在腫瘤細胞殘余，術后給予放射治療。術后放療的方案在各個研究機構(gòu)并不一致，但被廣泛接受的術后輔助放療指征是：頸淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)兩個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（也有人認為發(fā)生一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就應進行術后放療）；腫瘤的淋巴結(jié)包膜外擴散；組織病理學因素較差：腫瘤沿神經(jīng)或血管的廣泛擴散，軟組織邊界陽性或距腫瘤較近；原發(fā)腫瘤體積較大（T3或T4）。目前認為，口腔鱗癌患者在術后6周內(nèi)開始放療，術后100天內(nèi)結(jié)束放療有助于改善口腔鱗癌患者的預后。3. 化學藥物治療 20世紀40年代，化學治療開始進入腫瘤治療領域，50年達開始用于頭頸部惡性腫瘤，但多用于晚期癌癥病例作為姑息性治療。到70年代，化療開始作為輔助性治療手段用于配合頭頸癌的放療和化療，改善局部療效。當前，口腔癌的化療趨勢是把手術或放療前后的輔助化療作為綜合治療的重要手段，其作用主要有：增加局部的控制率、減小腫瘤體積、減少手術并發(fā)癥、輔助治療耐放療腫瘤、增加腫瘤細胞對放療的敏感性、治療遠處轉(zhuǎn)移灶、改善總的治愈率等。但是，目前的化療藥物對大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤呈中低度敏感，其療效尚不能令人滿意。目前，化療的時機成為很多研究討論的焦點，因此對化療時機的定義也是理解化療臨床研究結(jié)果的一個關鍵點。姑息性化療是指對于那些已經(jīng)無法治愈的患者，通過化療能夠暫時使腫瘤縮小，希望以此改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。輔助化療是指對于那些原發(fā)灶接受手術和/或放射治療的患者，進行化療。治療的目的是根除機體內(nèi)的隱匿性病變，尤其是遠處轉(zhuǎn)移灶。由于輔助化療時，腫瘤已經(jīng)看不到或摸不到，無法根據(jù)這一點來判斷化療是否有效，因此所選擇化療藥物一定要對這種類型腫瘤有效。術前輔助化療（又名誘導化療）是指在對原發(fā)腫瘤進行治療前給予的化療。它的原理是通過化療使原發(fā)腫瘤縮小，以提高治愈的可能性。比如對于無法手術切除的腫瘤通過誘導化療使其變?yōu)榭梢允中g切除的腫瘤。但是腫瘤化療后的縮小并不是向心性縮小，也可能有腫瘤細胞殘留在肉眼所見的腫瘤邊界以外。目前對化療的研究主要集中在與放射治療聯(lián)合，避免犧牲器官方面。口腔癌治療的未來生物標志物未來有望成為頭頸癌治療的關鍵。口腔癌的生物標志物不僅是基因治療的潛在靶點，它還可能用于指導選擇合適的治療方案，協(xié)助判斷患者是否適合手術治療、放射治療、化學治療或者聯(lián)合治療。比如對那些P53表達水平較高，Ki-67標志物水平較低的患者在初次治療后發(fā)生復發(fā)的可能性較高，因此對這部分患者應該更加積極的給予聯(lián)合治療。目前手術仍然在口腔癌的治療中起著關鍵作用，放療和化療作為輔助治療方法存在。因此外科醫(yī)生必須充分了解口腔癌的各種診斷和治療方法，必須學會分析自己的貢獻和錯誤，必須用自己的專業(yè)知識，針對每位患者制定出個性化治療計劃。此外還要學會與同事交流，解釋患者的治療效果，同時保證治療計劃中手術治療的準確有效實施。醫(yī)生要為患者和家屬提供有效支持，化解患者和家屬所承受的巨大壓力。我們必須接受這樣的現(xiàn)實，并不是所有患者都能被治愈，因此我們需要從治愈的患者身上獲得鼓勵，從那些雖未治愈，但是也從治療中受益的患者身上獲得鼓勵。此外，我們還需要在口腔癌的預防方面作更大的努力。在高收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的20%，而在低收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%。根據(jù)預測，到2020年每年出現(xiàn)15,000,000例新的癌癥患者，并且有10,000,000例癌癥患者死亡，數(shù)字的增加與全球人口老齡化有關，當然也與致癌因素增加有關。目前，WHO已開始關注口腔健康狀態(tài)并開始行動來預防口腔癌的發(fā)生，口腔癌的早期發(fā)現(xiàn)和公眾教育都將成為重要的方向。本文系單小峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。