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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 抗病毒治療指征：年齡≥50歲；中重度疼痛；嚴(yán)重皮疹；累及面部或眼睛；其他帶狀皰疹并發(fā)癥；免疫缺陷狀態(tài)。藥物：FDA批準(zhǔn)了3種鳥嘌呤類似物用于治療帶狀皰疹——阿昔洛韋、伐昔洛韋（valacyclovir）、泛昔洛韋（famciclovir）。后兩者每天用藥3次比阿昔洛韋每天用藥5次的口服生物利用度更高，抗病毒藥效更強，也更貴。對于需要住院的免疫缺陷患者和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者，推薦靜脈應(yīng)用阿昔洛韋。阿昔洛韋耐藥的免疫缺陷患者應(yīng)用膦甲酸鈉(foscarnet)。（注意：臨床試驗顯示只有在出現(xiàn)皮疹3天內(nèi)開始治療才能獲益。）療程：如果沒有并發(fā)癥，通常7天。免疫正常者阿昔洛韋口服800mg，每天5次，7天（-10天）。副作用：乏力泛昔洛韋口服500mg，TID，7天（腎衰竭者需調(diào)整劑量）。副作用：頭痛、惡心伐昔洛韋口服1g，TID，7天（腎衰竭者需調(diào)整劑量）。副作用：頭痛、惡心Brivudin口服125mg，QD，7天。副作用：頭痛、惡心；應(yīng)用氟尿嘧啶或其他氟嘧啶者禁用需要住院的免疫缺陷患者或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者阿昔洛韋10(-12.5)mg/kg，IV，Q8H，7(-10)天（輸注1小時以上）。副作用：腎功能不全。如果出現(xiàn)腎毒性而患者病情改善，劑量減至5mg/kgQ8H膦甲酸鈉（阿昔洛韋耐藥者）40mg/kg，IV，Q8H，直至病變愈合（26天）。副作用：腎功能不全，低鉀血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，低磷血癥，惡心、腹瀉、貧血、粒細(xì)胞減少、頭痛?糖皮質(zhì)激素?zé)o并發(fā)癥者使用有爭議。沒有抗病毒治療者不能使用。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、老年人慎用。對于免疫功能正常者伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（血管病或Bell麻痹）可應(yīng)用強的松。50歲以上的患者加用潑尼松，以減輕急性期的不適，但不能減少PHN的發(fā)生率。劑量：30mgBIDd1-7；15mgBIDd8-14；7.5mgBIDd15-21。?急性疼痛輕度疼痛：NSAIDs或?qū)σ阴０被樱粐?yán)重疼痛：阿片類，如羥考酮。效果優(yōu)于加巴噴丁加巴噴丁利多卡因貼僅能用于皮膚完整處。阿片類不能控制時，加用三環(huán)類抗抑郁藥（隨機對照試驗中沒有明確效果）。阿片和非阿片類止痛藥羥考酮5mgQ4H，按需給藥；劑量調(diào)整：每2天增加5mg，每天4次；最大劑量：超過每天120mg應(yīng)請?zhí)弁磳＜視\。副作用：嗜睡、頭昏、便秘、惡心、嘔吐曲馬多50mg，每天1至2次；劑量調(diào)整：每2天增加50-100mg，分兩次用；最大劑量：每天400mg；75歲以上300mg。副作用：嗜睡、頭昏、便秘、惡心、嘔吐糖皮質(zhì)激素潑尼松每天60mg，7天，減至每天30mg，7天，減至每天15mg，7天；最大劑量：每天60mg。副作用：胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐、情緒變化、水腫、糖耐量異常、血壓升高抗癲癇藥加巴噴丁300mg睡前或100-300mg，每天3次；劑量調(diào)整：每2天增加100-300mg，每天3次；最大劑量：每天3600mg。副作用：嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫普瑞巴林75mg睡前或75mg，BID；劑量調(diào)整：每3天增加75mg，BID；最大劑量：每天600mg。副作用：嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫三環(huán)類抗抑郁藥去甲阿米替林（nortriptyline）25mg，睡前；劑量調(diào)整：每2-3天增加25mg；最大劑量：每天150mg。副作用：嗜睡、口干、視物模糊、體重增加、尿潴留局部治療利多卡因貼（5%）一貼，僅可用于完整皮膚，可持續(xù)12小時。副作用：局部刺激；吸收后可導(dǎo)致嗜睡、頭昏??眼病三叉神經(jīng)V1分布區(qū)（包括前額和上眼瞼區(qū)域）或鼻尖或鼻側(cè)或新發(fā)視覺癥狀者，應(yīng)行眼科檢查。抗病毒治療外可能還需要其他治療。擴瞳眼水?dāng)U張瞳孔以降低疤痕（粘連）風(fēng)險；角膜炎、鞏膜炎或虹膜炎局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；青光眼應(yīng)用降眼壓藥；免疫缺陷患者視網(wǎng)膜壞死應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射抗病毒藥物。?皰疹后神經(jīng)痛常治療困難。隨機試驗中有效的藥物有利多卡因貼、抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）、阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥（如去甲阿米替林）和辣椒素（capsaicin）。聯(lián)合治療（如加巴噴丁加去甲阿米替林，或阿片類加加巴噴?。└行?，副作用風(fēng)險也更高。??感染控制盡管帶狀皰疹比水痘傳染性低，但帶狀皰疹病毒患者可傳播病毒至易感人群，后者可能發(fā)生水痘。對免疫正?；颊撸瑧?yīng)注意接觸預(yù)防，可能的情況下應(yīng)遮蓋病變。對于播散性病變和免疫缺陷患者，應(yīng)注意空氣和接觸預(yù)防，直至所有病變結(jié)痂。?參考文獻(xiàn)TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy2023,53rdedition.HerpesZoster.NEJM2002;347:340.2024年08月06日548
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陳蒙蒙主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 疼痛科 一、什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹,俗稱：纏腰龍、蛇纏腰、生蛇等，帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒或者兒童表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)進(jìn)入到脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機體免疫功能低下時，潛伏的病毒激活，沿著感覺神經(jīng)纖維向皮膚表面擴散，發(fā)生帶狀皰疹，臨床表現(xiàn)為簇集樣水皰。二、什么是帶狀皰疹后神經(jīng)痛？帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指帶狀皰疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，約30%的帶狀皰疹患者會遺留神經(jīng)痛，其發(fā)病率隨著年齡增長而逐漸升高，60歲以上的患者中約65%會發(fā)病，而70歲及以上則高達(dá)75%。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的性質(zhì)復(fù)雜多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，可以一種疼痛為主，也可以多種疼痛形式并存；可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可以呈間斷性疼痛。三、哪些人容易發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛？帶狀皰疹患者容易形成帶狀皰疹后神經(jīng)痛的因素主要包括：（1）年齡超過60歲；（2）女性較男性更易發(fā)生；（3）皰疹多，范圍廣，疼痛劇烈的患者；（4）先出現(xiàn)疼痛，后長出皰疹的患者；（5）低抵抗力人群，例如糖尿病患者、腫瘤患者、長期口服免疫抑制劑的患者；（6）頭面部、四肢及會陰處等特殊部位的帶狀皰疹；四、帶狀皰疹后神經(jīng)痛該怎樣治？帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。主要治療方法包括藥物治療及微創(chuàng)介入治療。1.藥物治療：藥物是基礎(chǔ)治療，常見的一線用藥包括普瑞巴林、加巴噴丁及外用利多卡因凝膠等治療神經(jīng)痛的藥物及抗抑郁焦慮藥物如阿米替林。鎮(zhèn)痛效果不佳時，可以輔助曲馬多及羥考酮等阿片類藥物，原則是規(guī)律按療程用藥，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。2.微創(chuàng)介入治療：如果藥物治療效果不佳，可聯(lián)合微創(chuàng)介入治療，能夠有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)。常見的微創(chuàng)介入治療如下：（1）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯治療：超聲引導(dǎo)實施可視精準(zhǔn)化的神經(jīng)阻滯治療，復(fù)合應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺及低濃度局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯及皮損區(qū)注射，一方面通過局麻藥的阻滯直接減輕患者的疼痛，抑制中樞敏化，另外一方面也可達(dá)到減輕局部炎癥，營養(yǎng)和修復(fù)受損神經(jīng)的目的，此療法需要按照療程多次治療，才能產(chǎn)生較好效果。（2）影像引導(dǎo)下神經(jīng)脈沖射頻：在Ｂ超或Ｃ型臂透視引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，通過對靶點神經(jīng)的脈沖射頻降低神經(jīng)敏感度實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，脈沖射頻對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)不直接破壞，可用于全身各處神經(jīng)，與神經(jīng)阻滯結(jié)合療效更加確切。（3）影像引導(dǎo)下神經(jīng)射頻毀損：如果疼痛劇烈，且病程超過三個月甚至更長，則可考慮在Ｂ超，Ｃ型臂透視及ＣＴ引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)毀損治療，常用的方法為射頻熱凝，射頻通過升高射頻針溫度達(dá)60-85度，可不同程度毀損痛覺纖維達(dá)到精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。（4）影像引導(dǎo)下化學(xué)毀損：如果疼痛劇烈，且病程超過三個月甚至更長，則可考慮在Ｂ超，Ｃ型臂透視及ＣＴ引導(dǎo)下用化學(xué)方法(乙醇和阿霉素)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療，可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（5）脊髓電刺激器體內(nèi)植入治療：脊髓電刺激療法是通過將電極置入硬膜外腔，電極將神經(jīng)刺激器產(chǎn)生的微弱脈沖電流傳至脊髓，阻斷疼痛感覺向中樞傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。此技術(shù)可分為短時程和永久性植入兩種模式，對于其他方法治療無效的患者可考慮此種治療方法。（6）周圍神經(jīng)電刺激治療：與脊髓電刺激的原理相似，周圍神經(jīng)電刺激對帶狀皰疹后神經(jīng)痛也有良好的效果。周圍神經(jīng)電刺激是將電極置入支配疼痛區(qū)域的外周神經(jīng)附近，抑制疼痛區(qū)域的感覺神經(jīng)向上傳導(dǎo)，從而緩解疼痛。（7）鞘內(nèi)藥物輸注治療：對于以上微創(chuàng)介入治療效果不佳的患者，可以考慮鞘內(nèi)藥物輸注治療，主要的方式是鞘內(nèi)嗎啡泵的置入，通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，控制疼痛。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴(yán)重疼痛患者的一種治療方法。（8）其他治療：針刺治療、臭氧治療等技術(shù)在臨床上顯示有一定的效果，但需要進(jìn)一步研究證實。五、如何預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生？避免帶狀皰疹后神經(jīng)痛——生命中不可承受之痛，除了患病后及時正規(guī)治療外，最有效的方式就是預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生?。?）提高免疫力：免疫力是我們天然的“盾牌”，強健的免疫系統(tǒng)可以有效抵御帶狀皰疹病毒的再次活躍。以下是幾種增強免疫力的自然方法：均衡飲食：飲食中含有足夠的維生素C和E，有助于免疫系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)。適量運動：定期進(jìn)行中等強度的運動，有助于提升整體健康和免疫力。充足睡眠：每晚確保有足夠的睡眠，睡眠是免疫系統(tǒng)恢復(fù)的關(guān)鍵時間。（2）壓力管理：精神壓力多大和過度疲勞是免疫力的“殺手”，長期的壓力會削弱免疫系統(tǒng)，增加帶狀皰疹發(fā)作的風(fēng)險，也是帶狀皰疹的誘因之一。所以，積極調(diào)整心態(tài)，放松身心，合理安排工作和休息時間，避免過度勞累和壓力過大。（3）接種疫苗：免疫力相對低下的人群，可考慮接種帶狀皰疹疫苗，一次接種可產(chǎn)生10-20年的保護(hù)期，此期間體內(nèi)有一定濃度的抗體，能避免帶狀皰疹的發(fā)生或明顯減輕帶狀皰疹神經(jīng)痛的癥狀，避免后遺癥的發(fā)生。（4）避免接觸：患者皮損皰液或糜爛面含有病毒，具有傳染性，如果你的免疫系統(tǒng)較弱，應(yīng)避免與正在發(fā)病的帶狀皰疹患者密切接觸，以防病毒傳播。通過這些方法，我們不僅可以減少帶狀皰疹的發(fā)生機會，還可以提高生活質(zhì)量。如果你正在遭受帶狀皰疹后神經(jīng)痛的困擾，請及時就診疼痛科門診！2024年06月30日910
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹是一種由水痘—帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。發(fā)疹前常有一些乏力、低熱、食欲不振等前驅(qū)癥狀，發(fā)疹時患處皮膚首先出現(xiàn)潮紅斑，隨后出現(xiàn)成簇狀分布的丘疹，繼而變?yōu)樗?。皮損常沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域分布，一般多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。除了皮損表現(xiàn)，患者還常常伴有不同程度的神經(jīng)痛。帶狀皰疹的鑒別診斷1、發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒別如偏頭痛、青光眼、中風(fēng)等疾病；2、發(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等；3、發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。4、鑒別有困難者可進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。帶狀皰疹的治療方法帶狀皰疹的治療目標(biāo)包括促進(jìn)皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。及時進(jìn)行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合，且可能縮短疼痛持續(xù)時間。1基礎(chǔ)治療注意皮膚清潔，避免發(fā)生繼發(fā)感染。當(dāng)水皰沒有破裂滲出時可用爐甘石洗劑外涂幫助水皰收斂干涸。當(dāng)水皰明顯并伴滲出糜爛時，可用3%硼酸溶液進(jìn)行濕敷，結(jié)痂時再用阿昔洛韋乳膏。2抗病毒藥物治療治療帶狀皰疹常用的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定等。應(yīng)在發(fā)疹24到72小時內(nèi)開始使用。下表為我國2018年版帶狀皰疹專家共識。但為快速控制癥狀、縮短病程、減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生，早期、足量抗病毒治療非常重要。臨床多選擇列表治療劑量的上限量治療：阿昔洛韋：口服阿昔洛韋主要用于免疫功能正?；颊?；對本藥過敏者禁用，腎功能不全及高齡患者需慎用，必要時減量或延長給藥時間，孕婦用藥需權(quán)衡利弊。伐昔洛韋為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍。本藥主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者輕癥病例也可應(yīng)用。對本藥和阿昔洛韋過敏者、2歲以下兒童禁用；腎功能不全者、妊娠<20周的孕婦和哺乳期婦女慎用。泛昔洛韋本品主要用于免疫功能正?；颊?，對本品及噴昔洛韋過敏者和哺乳期患者禁用，孕婦、腎功能不全者應(yīng)慎用。溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療。對本品過敏者、免疫功能缺陷患者、孕婦及哺乳期婦女禁用；肝病活動期慎用。本藥禁與氟尿嘧啶類藥物同服。3鎮(zhèn)痛治療疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，建議對不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林。4中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。采用辯證分型治療，通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證。圖：網(wǎng)絡(luò)（1）肝膽濕熱證：發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片等。2）脾虛濕蘊證：發(fā)病中期，皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出，疼痛或輕或重，治宜健脾化濕止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)丸。?（3）氣滯血瘀證：發(fā)病后期，皮疹色暗、結(jié)痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理氣活血、化瘀止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。5預(yù)防治療提高免疫力、接種疫苗。因為帶狀皰疹病毒通常在免疫力低下時發(fā)作，因此，預(yù)防需注意提高免疫力，這包括規(guī)律起居、合理膳食、適當(dāng)運動等等?；颊呓逃托睦砀深A(yù)帶狀皰疹的后遺性疼痛持續(xù)時間較長，同時心理因素可顯著影響患者對疼痛的感知，故心理干預(yù)已被公認(rèn)是神經(jīng)病理性疼痛治療的重要環(huán)節(jié)。對伴有嚴(yán)重焦慮和恐懼者，需要家庭成員重視并聯(lián)用心理治療，及時關(guān)心開導(dǎo)患者，做好心理情志上的疏通。2024年06月13日541
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 古時候醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)，如果有人皮膚出現(xiàn)皰疹、皮疹的癥狀，人們會認(rèn)為是“身上生了蛇”，被“蛇”圍著腰長滿一圈還會有生命危險，只有采用偏方進(jìn)行“捉蛇治療”才能好轉(zhuǎn)。其實，被稱為“攔腰蛇”、“蛇纏腰”的皰疹，醫(yī)學(xué)名叫帶狀皰疹。今天，我們就一起來了解一下什么是帶狀皰疹。帶狀皰疹是什么？帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，病變以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征，其傳播途徑仍為“皮膚-空氣-呼吸道”。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶邸⒏腥?、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥。常伴有無法抑制的劇痛和顯露在腰、胸和臉部的水泡皮疹。皰疹一般可在兩三個星期內(nèi)恢復(fù)，但如果疼痛并未隨著皰疹消失，則屬于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。病毒侵犯三叉神經(jīng)時，眼支受累最為常見?；紓?cè)支配區(qū)的頭皮、前額、眼瞼可發(fā)生簇集性水皰，并伴有充血、腫脹和劇烈疼痛。若累及角膜，水皰破潰后形成潰瘍性角膜炎，可因瘢痕形成導(dǎo)致失明。嚴(yán)重者可引起全眼球炎、腦炎，甚至死亡。當(dāng)侵犯三叉神經(jīng)眼支的鼻分支時，鼻梁側(cè)及鼻尖常出現(xiàn)水皰，可伴有患側(cè)鼻黏膜充血性鼻塞、流涕及疼痛等癥狀。捉蛇偏方不可信因傳統(tǒng)迷信，很多老年人患上帶狀皰疹后喜歡使用民間捉蛇偏方，但這根本沒用。一般來說，帶狀皰疹急性期可選用中醫(yī)輔助治療，但出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛最好到正規(guī)醫(yī)院疼痛科就診，神經(jīng)痛往往只對特別的治療方法有反應(yīng)。此外，隨意使用民間捉蛇偏方，不僅難以使疾病好轉(zhuǎn)，還可能因為皮膚感染出現(xiàn)炎癥潰爛，出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。所以，捉蛇偏方不可信，出現(xiàn)帶狀皰疹，建議及時就醫(yī)。得了帶狀皰疹有哪些忌口？因為帶狀皰疹癥狀多樣，所以很多患者會問有沒有什么需要忌口的，特別是吃海鮮會引發(fā)炎癥嗎？關(guān)于這個問題，患者可以放心的是：可以隨意吃，無需忌口。只有身體營養(yǎng)充足，補充好體力，抵抗力才會強，疾病也才會更容易痊愈。但需要注意的是，帶狀皰疹患者應(yīng)保持良好的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，平時幾句運動、不熬夜等?！安∪私?jīng)常會問，有帶狀皰疹可以吃海鮮嗎，喝點兒小酒嗎？”阮祥才表示，西醫(yī)診治帶狀皰疹無需忌口，“反而我會鼓勵病人‘想吃什么就吃什么’，只要你吃了之后沒有不舒服，只有身體的營養(yǎng)充足，才能更快恢復(fù)抵抗力，與病毒對抗?！睅畎捳顣魅締?？病毒有傳染性，但極少會造成傳染。尤其免疫低下的人群如孕婦、老年人、嬰幼兒等屬于帶狀皰疹的易感人群，日常接觸帶狀皰疹被傳染的概率約15%。其他人群因免疫力對病毒有抵抗作用，很少會出現(xiàn)傳染。雖然帶狀皰疹傳染率低，但也要注意防范，建議平時不接觸患者衣物、不近距離和患者說話、不接觸患者皮膚滲液等?？偨Y(jié)：帶狀皰疹雖然癥狀像蛇纏腰，但并不是身上生了蛇，而是感染了病毒。所以，當(dāng)出現(xiàn)帶狀皰疹后，不聽信民間偏方捉蛇，而要及時就醫(yī)。周圍偶帶狀皰疹患者，盡量不近距離接觸，避免感染。2024年06月10日202
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是冬春季節(jié)流行的一種病毒感染性疾病，由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹的并發(fā)癥之一帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia，PHN）是公認(rèn)的世界級疼痛性疾病，指帶狀皰疹皮疹區(qū)臨床愈合后1個月或以上仍然存在的疼痛?；疾÷始s9%～34%，在中國，據(jù)資料顯示約有400萬長期PHN患者。因為PHN患者長期遭受劇烈疼痛的折磨苦不堪言，不僅情緒低落，還嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。由于四處求醫(yī)使得經(jīng)濟(jì)窘迫，工作和社交能力降低甚至喪失，不論對于個人、家庭或社會都會產(chǎn)生不利影響。PHN臨床▎疼痛的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點如下：疼痛部位：常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位<1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，極少數(shù)患者會發(fā)生雙側(cè)皰疹。疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣?？梢砸环N疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。疼痛特征：自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。痛覺過敏：對傷害性刺激的反應(yīng)增強或延長。痛覺超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。感覺異常：疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。▎其他臨床表現(xiàn)PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。患者的情感受到中重度干擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報道，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。超過40%的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中-重度干擾?；颊哌€常出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等?？傊颊咛弁闯潭仍街?，活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴(yán)重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感困擾。引起PHN的危險因素如下：PHN藥物治療是基礎(chǔ)表1帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物加巴噴丁第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動力學(xué)特征，生物利用度隨劑量升高而降低，療效存在封頂效應(yīng)口服起始劑量為300mg/d，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量，常用有效劑量為900~1800mg/d腎功能不全患者應(yīng)減量。為避免嗜睡和頭暈的不良反應(yīng)，應(yīng)遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則普瑞巴林第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙，起效快，呈線性藥動學(xué)特征，療效可預(yù)估，不存在封頂效應(yīng)口服起始劑量為150mg/d，可在一周內(nèi)增至300mg/d，最大劑量是600mg/d同加巴噴丁阿米替林三環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥物起效慢首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5~25mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用，青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險患者應(yīng)慎用5%利多卡因貼劑阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少PHN患者痛覺。起效快（≤4h）疼痛區(qū)域1~3貼，1貼最多12h使用部位皮膚反應(yīng)，如瘙癢、紅斑和皮炎曲馬多作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果?？娠@著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯起始劑量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg應(yīng)注意選擇控緩釋制劑。不與5-羥色胺藥物同時使用。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘等阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，但需考慮到濫用風(fēng)險和耐藥的產(chǎn)生，該類藥物推薦作為二線治療藥物。阿片類藥物治療PHN時應(yīng)遵循小劑量起始、定期評估療效和安全性、一般使用不超過8周、嚴(yán)格選擇控緩釋劑型等。此外，神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射?？傊?，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風(fēng)險等。藥物選擇應(yīng)個體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應(yīng)注意選擇不同機制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。微創(chuàng)介入治療是輔助微創(chuàng)介入治療是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對其進(jìn)行物理、機械或化學(xué)治療的技術(shù)。▎神經(jīng)介入技術(shù)神經(jīng)介入技術(shù)主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達(dá)到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時必須要考慮以下問題：藥物的作用機制與治療目的；不良反應(yīng)；聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認(rèn)可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等。選擇性神經(jīng)毀損：以手術(shù)切斷或部分切斷，或用化學(xué)方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射頻熱凝和冷凍等)阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療，可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并取得患者的知情同意。鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達(dá)到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1％或口服劑量的1/300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整(滴定)，以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴(yán)重疼痛患者的一種治療方法。▎神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。臨床用于治療PHN的主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術(shù)。其他治療針刺治療、臭氧治療等技術(shù)在臨床上顯示有一定的效果，國內(nèi)有報道，5年隨訪臭氧介入治療頑固性PHN療效穩(wěn)定，但還需要更多的研究數(shù)據(jù)。另外，心理治療在PHN的治療中十分重要。PHN病史較長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，表現(xiàn)出悲觀失望，PHN患者大多伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，單用藥物治療或神經(jīng)阻滯對這類疼痛不一定能達(dá)到滿意的治療效果，必須輔助相應(yīng)的心理治療。在加強病理因素治療的同時，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，以醫(yī)學(xué)知識為指導(dǎo)，對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，使患者消除心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2024年06月09日358
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許綱主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復(fù)科 帶狀皰疹是一個非常古老的疾病，更是一種常見病，隨著年齡的增長，很多人都會經(jīng)歷一次它的發(fā)作。臨床表現(xiàn)為單側(cè)軀體某一神經(jīng)節(jié)段上的皮膚有成片紅斑，皮疹以及水皰。其實皮膚的水皰并不可怕，可怕的是帶狀皰疹往往伴有局部劇烈的疼痛。這種疼痛撕心裂肺，會讓人萬念俱灰，痛不欲生，治療上非常棘手，是一個世界難題。少數(shù)患者還會出現(xiàn)受累部位的肌肉無力和肌萎縮。表面上的皮膚病，為什么會出現(xiàn)并遺留神經(jīng)痛和肌無力？帶狀皰疹不僅僅是皮膚病，更是神經(jīng)損傷性疾病。這是潛伏在我們感覺神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒重新激活后，肆虐侵犯我們神經(jīng)的結(jié)果。皮疹、水皰是從神經(jīng)末梢噴發(fā)出來的病毒破壞皮膚所留下的外表痕跡！而疼痛是病毒蠶食感覺神經(jīng)留下的切骨銘心的內(nèi)心感受?。《∪鉄o力是病毒傷及運動神經(jīng)的無奈和絕望?。?！帶狀皰疹是自限性的，一般是在發(fā)病2～3周內(nèi)逐漸結(jié)痂痊愈。不過85%以上的急性期患者就會伴有疼痛，往往劇痛難耐，甚至是撕心裂肺，徹夜無眠，更令人惱火的是這種疼痛可綿延數(shù)年，經(jīng)久不愈，特別是年老體弱者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。所以我們不僅要關(guān)注疼痛，更要關(guān)注被病毒破壞的神經(jīng)，盡早保護(hù)神經(jīng)，修復(fù)神經(jīng)，才能挽救被病毒破壞的神經(jīng)，徹底治療疼痛，逆轉(zhuǎn)肌無力。我們針對病毒導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，采用世界上先進(jìn)的儀器，評估皮下小神經(jīng)的損傷程度；基于周圍神經(jīng)的局部再生機理，采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，通過治痛以徹底止痛。十余年的臨床實踐，我們積累了豐富的經(jīng)驗，惠及了滬內(nèi)外萬余例患者。出版了國內(nèi)首部專著：切記，帶狀皰疹神經(jīng)痛不僅要鎮(zhèn)痛，更要挽救神經(jīng)！我們的理念：修復(fù)神經(jīng)，治痛之本！2024年05月07日259
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2024年03月24日161
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岳劍寧主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 疼痛科 說起帶狀皰疹，很多人不太熟悉，但是被它折磨過的人，應(yīng)該都會沒齒難忘，甚至有的人會被后遺癥折磨到懷疑人生。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”、“蛇盤瘡”等。據(jù)報導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4‰-4.8‰，約有10%的患者會遺留有神經(jīng)痛。帶狀皰疹早期信號帶狀皰疹的早期癥狀主要包括皮膚疼痛和皮膚損傷。皮膚疼痛:患處皮膚會有灼熱感和灼痛感，有的是電擊感，接觸時會出現(xiàn)明顯的疼痛敏感，多數(shù)情況先有皮膚疼痛，過幾天局部才會起皰疹。皮膚損傷:剛開始會出現(xiàn)皮膚紅斑，然后會出現(xiàn)從米粒到大豆大小的丘疹，成群分布，小丘疹不融合，然后會出現(xiàn)皮膚水泡，水泡壁會緊張有光澤，里面的液體澄清。隨著病情的發(fā)展，周圍的皮膚會出現(xiàn)紅腫、水泡、潰瘍等癥狀。為什么帶狀皰疹春季高發(fā)春天，大地回暖，陽光明媚，鳥語花香，是一個非常美好的季節(jié)，也是一個氣候轉(zhuǎn)換的季節(jié)，俗話說“二八月，亂穿衣”，伴隨著忽冷忽熱的氣溫變化，人們?nèi)菀资軟龈忻?。蟄伏了一冬天，身體活動較少，加上天氣干燥，花粉及風(fēng)沙多，容易造成免疫力下降。這時，大多數(shù)人兒時得水痘后留在體內(nèi)休眠的的帶狀皰疹病毒，被激活發(fā)病的幾率就會增加。為什么帶狀皰疹被稱作不死的癌癥？帶狀皰疹真正的危害其實并不在于皮膚表面的皰疹，而在于其遺留的陣發(fā)性針刺樣灼痛，疼痛劇烈，皮膚拒碰，睡眠受累，精神崩潰，醫(yī)學(xué)稱其為皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹發(fā)病期間，患者會出現(xiàn)多種不適癥狀，神經(jīng)疼痛最為明顯，使人寢食難安。帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療難度大，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛不僅外周神經(jīng)敏感，中樞神經(jīng)也發(fā)生變化，疼痛會被大腦記憶不斷強化，治療起來非常棘手。神經(jīng)痛難以自愈，少則年余，多則數(shù)十年，患者將長期忍受痛苦折磨。一人發(fā)病，全家受累，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。帶狀皰疹會傳染嗎？帶狀皰疹具有一定傳染性。水痘-帶狀皰疹病毒主要是通過呼吸道進(jìn)行傳播，易感者接觸帶狀皰疹患者也可能有被傳染的風(fēng)險，一般包括免疫力低下的老人、小孩等。此外，患者要注意不能用手去抓、碰皰疹，或挑破水皰、手撕結(jié)痂，避免手接觸傳播病毒，防止出現(xiàn)感染其它人。如果水皰已破裂，需要進(jìn)行自我隔離，遠(yuǎn)離易感者。建議患者及時在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范處理或治療，以免造成傳染。帶狀皰疹如何治療帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛、縮短皮疹持續(xù)時間、防止皮疹擴散、預(yù)防或減輕并發(fā)癥。系統(tǒng)性的藥物治療有3個層面：抗病毒藥物、止痛和減少并發(fā)癥。早期使用抗病毒藥物可有效地抑制水痘-帶狀皰疹病毒的復(fù)制，降低帶狀皰疹的嚴(yán)重性、降低帶狀皰疹的持續(xù)時間、預(yù)防帶狀皰疹的并發(fā)癥。對于已經(jīng)發(fā)生了帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者，積極采取功能調(diào)節(jié)和微創(chuàng)介入手段，能快速轉(zhuǎn)歸甚至達(dá)到臨床治愈。對于４周內(nèi)的帶狀皰疹，重點是預(yù)防創(chuàng)面感染，局部應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素可以有效降低神經(jīng)末梢的脫髓鞘反應(yīng)，同期進(jìn)行支配神經(jīng)的神經(jīng)阻滯和脈沖射頻治療，結(jié)合交感神經(jīng)阻滯調(diào)節(jié)循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，也是非常有效的方法。如果病程１－６月，后續(xù)的治療可以繼續(xù)采用神經(jīng)阻滯＋皮損區(qū)注射的方法減少末梢神經(jīng)敏化。同時選擇性神經(jīng)根注射＋射頻治療或者短時程脊髓電刺激器植入，都可有效緩解疼痛和降低中樞神經(jīng)敏化的發(fā)生。而病程超過六個月的病人，選擇性神經(jīng)毀損或永久性脊髓電刺激器體內(nèi)植入成為可選方案，同時聯(lián)合藥物治療如神經(jīng)痛藥物普瑞巴林和鎮(zhèn)痛藥曲馬多＋抗焦慮藥物長期口服可能也是不可或缺的。當(dāng)然，同期進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激等理療措施也非常必要。如何預(yù)防帶狀皰疹第一、對于沒有出過水痘或者接種過水痘疫苗的人，要避免和患有帶狀皰疹的患者密切的接觸，避免傳染，尤其是兒童、老年人等免疫力低下的人群，更應(yīng)該注意防護(hù)。第二、在日常生活中，我們需要注意避免直接接觸化學(xué)品和容易損害皮膚的產(chǎn)品。當(dāng)太陽太熱或紫外線強度較高時，還應(yīng)注意遮光或采取保護(hù)措施，防止皮膚曬傷，容易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入身體，引起疾病。第三、要保證睡眠，避免過度勞累、精神緊張、焦慮等等。第四、對于一些高發(fā)的人群，可以使用帶狀皰疹的相關(guān)疫苗來進(jìn)行預(yù)防。帶狀皰疹疫苗經(jīng)過臨床驗證對50歲及以上的人群超過90％的保護(hù)效力，較為安全可靠。接種疫苗后，可以大大減少罹患帶狀皰疹的幾率，即便再次罹患帶狀皰疹，臨床癥狀也會相對減輕。溫馨提醒60歲以上的老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率為最高，可達(dá)50％-75％，且隨年齡增長帶狀皰疹轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈筮z神經(jīng)痛的幾率明顯增加。該病是醫(yī)學(xué)界的疼痛難題，是中老年人健康潛在的殺手。如果懷疑自己患上了帶狀皰疹，可在疼痛科就診，及時就醫(yī)，規(guī)范化的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。2023年08月07日1471
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